肝病科李淑芳副主任医师，师从全国名中医杨震教授，跟师以来对杨老师治肝理论的临床应用体会深刻，精勤不倦，受益良多，积累了丰富的临床经验。临证注重整体观念，杂病辨治重视健运中州，独立实践，每多效验。

疰夏，也称注夏，又称苦夏、夏痿，是由于体质虚弱和天气暑热所产生的一种季节性病症。多由于脾胃虚弱，元气不足，又受暑令之气，湿热困于脾胃而致。《杂病源流犀烛•疰夏》云：“疰夏，脾胃薄弱病也，然虽由脾胃薄弱，亦必因胃有湿热及留饮所致”。

杨震主任医师系第三至第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届全国名中医、陕西省名老中医。提出“相火气机学说”，创新性提出“六型相火”及“治肝五论”。临床经验丰富，尤擅治疗肝胆病，执简驭繁，归纳“治肝十法”。现介绍其“三因制宜”辨治疰夏病一则，与同道学习。

医案实录

张某，男，43岁，入院日期：2016年6月30日，以“反复腹胀纳差、身疲乏力10余年,加重1月”为主诉入院。患者乙肝肝硬化病史20余年，自2003年无明显诱因出现乏力、纳差，曾多方求助中、西医治疗，症状时轻时重。近3年因思想压力重，上述症状加重并反复出现，服用中西药均效不佳，半年前曾查胃镜提示：慢性浅表性胃炎；B超示：肝硬化，胆囊息肉0.9㎝，予胃黏膜保护剂、胃动力药及中药治疗，效不佳，半年来体重减少约5Kg。1月前上诉症状再次加重，遂来我科入院治疗。既往乙肝曾应用“干扰素”治疗1年，2010年起自服“恩替卡韦片”抗病毒治疗。半年前乙肝病毒定量：﹤10³IU/ml，肝功正常。"抑郁症"病史3年，现口服米氮平、硝西泮治疗。2015年肠镜：肠息肉（良性），予手术切除。入院症见：纳差、胃脘部胀满不适，饭后加重，时有恶心、呕吐、呃逆，咽部异物感，睡眠差。无明显反酸、发热及两胁疼痛等。平素怕冷，尿黄，大便不调，偶齿衄。查体：精神差，体型消瘦，营养不良，面色略暗。腹平坦，肝区叩击痛（-），移动性浊音（-）。全腹无压痛及反跳痛，肝肋下未及，脾肋下约3-4cm，质地Ⅱ°，无触痛，双下肢无水肿。舌暗淡，苔薄白，脉弦细长。辅助检查：无创肝纤维E值：8.3Ka，属F2期。胃镜：反流性食道炎、慢性浅表性胃炎。上腹部B超：肝硬化，脾略大，脾门静脉内径1.0cm。入院时按郁病、积聚治疗，予以三才汤合经验方“疏肝化瘀汤”加减，症状缓解不明显，并出现大便稀溏、次数增多，情绪低落，愁苦不乐貌。遂于7月5日请杨震教授会诊，查舌淡紫，舌体胖边有齿痕，苔白满稍厚腻，脉沉弦关大稍滞稍革。

诊断：中医诊断：疰夏（肝郁脾虚湿浊中阻）；积聚（肝郁脾虚）；西医诊断：乙肝肝硬化；抑郁症；反流性食道炎；慢性浅表性胃炎；肠息肉术后。

治疗以补脾化湿，健运中州为法，方选李东垣之升阳益胃汤加减。方药如下：党参15g，黄芪20g，炒白术15g，当归12g，麦冬15g，醋五味子15g，化橘红15g，清半夏10g，焦神曲15g，粉葛15g，麸炒苍术15g，醋北柴胡12g，炒白芍15g，炙甘草6g，干姜8g，大枣18，炒鸡内金15g，茯苓15g，砂仁8g后下，荜茇10g，升麻10g，蜜百合15g，乌药10g。7付，水煎服300ml，分早晚饭前1小时温服。

服完上方7付再诊，患者症状改善明显。效不更方，随症稍有化裁。去麦冬、五味子，佐加羌活、防风、泽泻以化湿泄浊，加荷叶、豆蔻以化湿升阳和胃。继服7付，上述诸症缓解。

按：本案为乙肝肝硬化，入院时为暑令当季，患者症状加重，杨震教授结合患者四诊考虑为疰夏病。长夏季节多暑多湿，阻碍脾阳，加之患者慢性肝病，时至夏至，肝体虚致肝气郁滞，肝郁脾虚，脾阳不升，而至疰夏。病机属肝郁脾虚，湿热中阻。治则当遵李东垣“以辛甘温之剂补其中而升其阳，甘寒以泻其火则愈矣”。方选李氏之升阳益胃汤加减，方中以六君子汤加黄芪健脾益气以培其本；取四逆散疏肝行气，佐以生脉饮益气养阴，以防过用香燥耗气伤阴，以升麻、葛根生发脾胃之清阳，苍术、半夏、化橘红等温燥之性可清解夏季暑邪之气；白术、半夏、茯苓渗湿而降浊阴；当归、白芍、百合养血和营，并能防诸风药辛散太过。神曲、鸡内金、砂仁健脾和胃，干姜、荜茇、乌药温胃降逆。再诊患者症状改善明显，佐加羌活、防风、泽泻以化湿泄浊，取湿浊之邪用药当循“湿邪不去，动之以风”之意。本病与节气有关，夏季多湿，易碍脾胃，治疗当肝脾同调。患者体质虚弱，不能耐受长夏暑湿致使湿邪困阻脾胃，故去麦冬、五味子，佐加荷叶、豆蔻以化湿升阳和胃。全方主要针对脾胃气虚，湿热阻滞，中焦升降失调而设，补中有散，发中有收，升中有降，使正气足、升降谐、阳气生，自然身健病痊。秦伯未谓：“湿能滞气，暑能伤气，夏季暑湿内阻，往往身无大病，疲乏不堪，俗称‘疰夏'”。但若治疗不当，易成变证，不可因其病轻而忽之，虚劳患者复患“痊夏”时，宜从旧病兼治。

辨证思路

“三因制宜”即因人因时因地制宜，这是中医学的整体观念和辨证论治在治疗上的体现。患者为乙肝肝硬化，平素体质弱，此次发病系因脾胃虚弱，元气不足，又受暑令之气，湿热困于脾胃而致。《金匮要略•脏腑经络先后病脉证第一》曰：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾。”又云：“实脾则肝自愈，此治肝补脾之要妙也”。脾胃乃后天之本，主司运化。脾胃虚弱，夏季暑湿之气易乘虚位，困遏中焦脾胃，阻滞气机，导致升降失司,水谷、水液运化无权，患者不能正常饮食，因而日渐消瘦，加之湿热交攻，故而出现不思饮食、泛恶欲吐、头昏乏力、神疲便溏等一系列脾虚湿困之证候。中焦脾胃虚弱是本病的关键，其发病不仅与气候有密切关系,也与人的体质息息相关。具体而言则是内因与心脾虚、体质弱有关，外因则与暑气的湿热两性有关。补脾化湿，健运中州，是防治本病的关键。在选方用药上有一定技巧，清暑不可过于寒凉伤阳，健脾益气亦不可过温以助火，祛湿不可重剂伤阴，补阴不可凉润助湿，必须权衡虚实寒热，不可偏颇。临证治疗注重整体观，肝脾同调，辨证准确而获效捷。

青年医师推介

李淑芳，硕士研究生，副主任医师，中华中医药学会肝胆病分会青年委员，陕西省保健协会母婴感染性疾病委员会常务委员。第六批全国老中医药学术继承人，师从中华中医药肝胆病分会副主任委员常占杰教授。参与发表论文10余篇，主持并完成省中管局科研项目1项，参与省市级科研项目多项。从事临床医教研工作14年，擅长以中西医结合治疗各类急慢性肝炎、肝硬化及其并发症等。