肝病科毛明华主治医师，师从全国名中医杨震主任医师，为黄元御长安学术流派第七代学术传承人。跟师以来对杨老师的“相火气机学说”的应用体悟深刻，研读经典，精勤不倦，临床诊治颇有心得。

鼻衄是因鼻腔毛细血管破裂，从而导致的出血为主要症状的病证，常见原因可分为局部和全身两类。鼻衄最早见于《内经》，有衄、衄血、鼽衄、惊衄等称谓，如《灵枢·百病始生》中记载有：“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血。”《素问·五常政大论》提到：“少阳司天，火气下临，肺气上从……咳嚏鼽衄鼻窒。”《素问·气厥论》：“脾移热于肝，则为惊衄。”明代医家张景岳将出血之因归为气、火二字，《景岳全书》言：“凡治血证，须知其要，而血动之由，惟气惟火耳。”清代著名医家黄元御所著《四圣心源·衄血》载：“肺气逆行，收敛失政，是以为衄，其原因于胃土之不降。”胃气不降，横逆犯肝，肝失疏泄，郁而化火，肝内寄相火，“君相之火，下根癸水，肺气敛之也。肺气上逆，收令不行，君相升泄，而刑肺金，则生上热。”“君相升泄，肺金被刑，营血不敛，故病鼻衄。”

杨震主任医师系第三至第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，首届全国名中医、陕西省名老中医。提出“相火气机学说”，创新性提出“六型相火”及“治肝五论”。临床经验丰富，尤擅治疗肝胆病，执简驭繁，归纳“治肝十法”。现介绍其从相火辨治鼻衄查房案例一则，以飨同道。

医案实录

孙某，男，50岁。2019年3月4日初诊：患者以“间断右胁隐痛、头晕10余年，反复性鼻出血半年加重1周”为主诉入院。患者10余年前饮食不慎后出现右胁隐痛，查B超提示：脂肪肝、胆囊炎，后每于饮食不慎右胁隐痛加重，但未予重视。因感头晕，测血压最高190/110mmHg，诊断为"高血压"，一直口服左旋氨氯地平、贝那普利降压治疗，现血压控制在130/90mmHg左右。半年前无明显诱因出现鼻痛、鼻衄，在某三甲医院治疗，诊断为"鼻出血"，先后予以"焊缝手术"治疗4次，症状缓解。近1周来再次鼻出血，伴头晕、右胁隐痛加重，为中医治疗故来我院。入院症见：右胁隐痛，时有鼻出血，近1周出血2次，量少，头晕，偶有心慌、胸闷，颈肩部疼痛不适，食纳可，偶口干，大小便正常。舌暗红，苔黄膩，舌下络脉粗紫，脉弦长数，两关大。

体格检查：脉搏85次/分，血压136/94mmHg。中年男性，精神尚可，面色晦暗，形体偏胖，鼻腔通气良好，各副鼻窦区无压痛。腹平坦，无压痛及反跳痛，腹壁静脉未见。肝脾肋下未及，肝区叩击痛（—），移动性浊音（—）。患者饮酒20余年，每月饮酒3-4次，每次约2-3两白酒，目前戒酒1年。吸烟20余年，每日1-2支。否认心、脑、肾病及传染病等。近半年空腹血糖升高，波动在6.9-7.3mmol/L，餐后2小时血糖在7.9-8.3mmol/L之间，未予重视。否认药物及食物等过敏史。

辅助检查：肝功：ALT 45U/L，血脂：CHOL 5.44mmol/L。血常规、凝血系列、肿瘤系列、肾功、电解质、糖化血红蛋白、心电图、心脏超声均未见明显异常。无创肝纤维化：肝脏硬度：6.3kPa，属F0F1期；腹部B超：中度脂肪肝，肝囊肿，胆囊息肉，胆囊壁毛糙；胰、脾、双肾未见异常。头颅及颈椎MRI示：颅脑MRI未见明显异常，颈椎退行性改变，C4/5、C5/6椎间盘突出，C3/4、C6/7椎间盘膨出。颈部血管彩超：左侧颈总动脉膨大部软斑形成。（2019年3月本院）

中医诊断：1.胁痛（肝胆湿热）；2.眩晕（肝阳上亢）；3.鼻衄（相火上炎）。西医诊断：1.脂肪肝；2.高血压3级高危险组；3.鼻出血；4.胆囊炎；5.肝囊肿；6.胆囊息肉；7.颈椎病。

本案患者衄血主因相火上炎，治疗以镇肝熄风、滋阴潜阳、凉血止血为法，方以镇肝熄风汤加减。处方：怀牛膝30g，生赭石20g（先煎），生龙骨20g（先煎），生牡蛎20g（先煎），醋龟甲12g（先煎），炒白芍15g，炒麦芽10g，茵陈30g，甘草6g，藕节15g，茜草20g，焦栀子12g，白茅根15g，辛夷6g（包煎），仙鹤草15g，盐泽泻15g，金钱草15g 5剂，水煎400ml，分早晚空腹温服，日一剂。禁食辛辣刺激之品，调畅情志。

二诊：（2019年3月9日）

患者近日未再出现鼻衄、头晕，右胁隐痛不适减轻，略有口干、烦躁感。舌暗红，苔黄略腻，舌下络脉粗紫，脉弦细数，两关大。经过治疗，患者相火妄动、肝阳上亢之势较前平息，故酌加滋肾养肝之品以治病求本，继上方合用二至丸（酒女贞子15g，墨旱莲15g），5剂。

三诊：（2019年3月14日）

服药后患者未出现鼻出血、头晕，右胁隐痛不适明显减轻，无颈肩部疼痛不适。鉴于病情好转，在上方基础上加茯苓15g，砂仁6g健脾助运，继服2月余，未再发生鼻衄。随访一年，病情未反复。

按：

本案患者虽为鼻衄，但其病因病机主要责之于肝。肝以血为体，以气为用，内藏相火。若肝阳上亢，相火失敛，郁生上热，则病吐衄。治疗上，遵丹溪之法：“口鼻出血，皆是阳盛阴虚，有升无降，血随气上越出上窍。法当补阴抑阳，气降则血归经矣。”遣方用药，当镇肝熄风、滋阴潜阳，引妄动之相火回归原位。方用张锡纯《医学衷中参西录》镇肝熄风汤加减。原方中：怀牛膝归肝肾经，入血分，重用以引血下行，并有补益肝肾之效，为君药。代赭石、生龙骨、生牡蛎降逆潜阳，镇肝熄风；白芍、生龟甲滋养阴液，以制阳亢，共为臣药。玄参、天冬以清肺气，肺中清肃之气下行，自能镇制肝木；因肝性喜疏泄条达而恶抑郁，故加入生麦芽、茵陈蒿、川楝子清泄肝火、条达肝气，以上共为佐药。甘草调和诸药，同麦芽合用以和胃安中，以防金石、介类药物碍胃为使药。诸药配伍，引血下行，镇肝潜阳，滋阴疏肝，刚柔相济，标本兼治。临床结合患者病情，随证加减，初始加用清热利湿、凉血止血、通利鼻窍之品，待邪渐退，加大滋养肝肾、健补脾胃之药，治疗当分清标本虚实。

辨证思路：

患者长期大量饮酒史。中医认为酒气剽悍，过量饮酒则湿热酒毒之邪进入人体，湿热蕴结于中焦，脾胃运化功能失调，致脾土壅滞，土壅木郁，肝失疏泄条达，湿热相火之势初起；湿热酒毒之邪仍不解，肝脾俱病，气血运行受阻，湿、热、火、毒互结，日久形成瘀热相火；相火妄动，内生火热，灼伤肝阴，下耗肾水，故而出现阴不潜阳，终致风阳上扰，气血随其上逆，溢出脉络。湿热相火、瘀热相火为杨老师“六型相火”中的两型。临床治疗相火妄动，遵《临证指南医案》“凡肝阳有余，必须介类以潜之，柔静以摄之，味取酸收，或佐咸降，务清其营络之热，则升者伏矣。”方选镇肝熄风汤、三甲复脉汤之类加减。临证辨证准确，遣方用药精当，则效如桴鼓。

毛明华，硕士研究生，主治医师。2011年参加工作至今，现师从西安市首届名中医郝建梅主任医师，曾发表学术论文多篇，主持陕西省中医药管理局课题1项，参与省市级科研项目3项，曾获陕西省保健学会“先进委员”称号。

擅长治疗：各类脂肪肝、酒精肝及相关代谢综合征、各种急慢性病毒性肝炎、肝纤维化、肝硬化腹水及并发症等，尤擅长中医体质辨识及辩证施膳治疗脂肪肝。