曹某，男，37岁，陕西阎良人。

初诊：2016年10月20日以“胸闷、气短1月，心悸、夜间呼吸困难10余天”为主诉就诊。患者原为搏击运动教练，1个月前运动后（搏击）出现胸闷、气短，在当地医院诊治，诊为心包积液、扩心病，EF30%，治疗未好转。10天前出现心悸、夜间呼吸困难。在某军医院住院，诊断为1.扩张型心肌病2.动脉粥样硬化3.高甘油三酯血症4.高尿酸血症5.轻度脂肪肝6.前列腺增生7.前列腺囊肿。建议心脏移植，因患者家属不愿做换心术而特求中医诊治。昨日测血压96/70mmHg。辅助检查：血：Pro-BNP：568.3，心脏B超示：全心扩大(左心房38，右心房42，右心室23，左心室（前后46/59，左右42/48，长径74/86mm），左室各壁运动搏幅减低，肺动脉高压，左室收缩功能减低，心包积液，二、三尖瓣，主动脉瓣少中量反流，肺动脉瓣少量反流，EF30%。颈部超声:右侧颈总动脉粥样硬化斑块形成，左侧颈总动脉内膜欠光滑。腹部B超：脂肪肝。现症：大便先干后稀，舌边尖红，苔黄腻，脉沉细弦弱涩，双手肝掌。中医诊断：1.胸痹真心痛（扩心）心阳不振，痰浊痹阻2.血浊证（高脂血症）湿热阻滞，运化失常3.肝疳4.肾着证。向家属交代病情，注意防止猝死，注意保持情绪平稳，戒酒。紧急情况及时就医。中药以红参生脉散合炙甘草汤、瓜蒌薤白半夏汤加减：

红参12g 麦冬15g 五味子15g 炙甘草20g

桂枝15g 生地15g 阿胶6g（烊化）大枣10枚

三七粉3g（冲服）甘松15g 炒枣仁20g柏子仁20g

火麻仁10g全瓜蒌15g 薤白12g 法半夏12g

7剂，水煎服。

前三天每四小时服1次，24小时服三剂，若好转，三日后改为每日2剂，一周后改为一日1剂。

二诊：2016年10月27日，患者诉左胸心前区发痒，左肩背不适，未再出现呼吸困难，吃饭走路急时出汗，大便偏干，痰多，白色，心慌减轻，阵发性心悸减少。舌紫边尖红，苔白腻中间微黄，络脉红紫，脉沉弱弦涩。 上方加浙贝15g 、百合20g、灵芝30g，14剂，水煎服，日1剂。

三诊：2016年11月10日，时有心前区发痒，左肩背不适，牵扯左上肢不适，无气短，阵发性心悸，1天发作4-5次，持续1分钟左右，饭后吐咖啡色痰，自觉呼吸顺畅，大便时干时稀，喝药时大便稀。舌紫，舌边尖红，苔白腻微黄，脉沉弱伏涩，关大。动态心电图（2016-11-07）：心率减速，力数值为8.0629，ST-T改变。 血压：114/74mmHg。红参生脉散合炙甘草汤加瓜蒌薤白半夏汤加冠心Ⅱ号加减：

红参12g 麦冬15g 五味子15g 炙甘草15g

赤芍12g 丹参15g 赤芍12g 浙贝15g

款冬花20g 瓜蒌30g 薤白30g 肉桂8g

黄连8g 炒枣仁20g 柏子仁30g 百合20g

灵芝30g 桉叶6g 三七粉3g^（冲服）桂枝15g

麻仁10g

14剂，水煎服，日1剂。

四诊：2016年11月24日，患者病情稳定，心前区发痒消失，每天有1-2次心悸，背部不适及左上肢不适消失。前2天出现肠鸣、大便稀，日1-2次，入睡困难，有时凌晨2-3点才入睡，痰减少（周吐2次咖啡色痰）。舌紫，边尖红，苔黄腻，舌下络脉根部粗，脉沉弱，关弦，左寸涩。继服上方。

2016年12月22日，患者病情稳定，继服上方1月，胸前区不适已完全消失，行走1公里足底局部疼痛，大便日1行。舌边紫红，苔黄厚腻，舌下络脉粗紫，脉沉细涩弱伏。今日在某医院复查B超：左心房37，右心房38，右心室22，左心室（前后46/59，左右42/48，长径71/79mm），EF35%。提示：左室大，左室壁搏幅减低，左室收缩功能减低，主动脉瓣返流（中量），三尖瓣返流（少量），二尖瓣返流（少量）。血：Pro-BNP386，心电图：Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、aVF平坦，T波改变，左室高电压。中药：红参三才汤+炙甘草汤（麻仁20g 桂枝15g 甘草15g）+桃红四物汤加炒枣仁20g 甘松12g、降香 2g 、瓜蒌30g、薤白30g、砂仁8g（后下）、 三七粉3g（冲服）、 炒山药15g、炒神曲15g 、柏子仁15g。14剂。

2017年1月15日，患者左侧胸背部有不定点胀滞不舒感，心衰指标：63，心肌酶谱无异常，可轻松上至6楼，无气短，眠差，有时入睡困难，二便调。舌红淡紫，苔白腻微黄，舌下络脉稍粗，脉沉弦弱涩。方药：继上方去神曲、山楂+四逆散+洋参生脉散，14剂。

2017年4月6日，患者病情稳定，守上方治疗3月，偶有心慌、气短，与活动无关。舌淡紫，苔薄腻微黄，脉沉细弦弱涩。

复查心肌酶谱及B型尿钠肽无明显异常。心脏B超：左室大，左房37，右房31，右室24，左室（43/57、40/50、74/84），D22%，EF47%；左室运动搏幅略减低，左室舒张功能减低，收缩功能基本正常。三、二尖瓣少量返流，主动脉瓣少中量返流。心电图提示轻度供血不足。四逆散+冠心Ⅱ号+桃红四物汤+炙甘草汤（去阿胶）加瓜蒌30g、薤白30g、柏子仁15g、三七粉3g 、甘松12g、丹参20g。

患者继续坚持治疗半年，EF 68%，左室（43/57,40/50,71/65），血：Pro-BNP386正常。患者能正常工作、生活，每天晚上行走约2公里，行走后舒适，纳可，大便调。2018年12月随访，患者一切正常。

按语：患者诊断为扩心病，心脏超声EF值仅30%，已被建议前往外科联系心脏移植事宜。因种种原因，患者最终未接受心脏移植，而用中药治疗。治疗2月，EF值由30%上升至38%，治疗5月余上升至47%，治疗半年上升至58%，治疗1年上升至68%，且心脏明显缩小，Pro-BNP已三次正常。症状基本消失。

患者胸闷、气短、平卧困难，属中医胸痹之病，苔薄腻，脉沉细弱涩，苔腻为内有湿热之征，气虚水湿运行不利，湿停日久郁而化热。脉沉，病位在里，脉细弱为气虚，阳气不足之征，弦脉为木象脉，木在脏为肝，脉涩而无力为脉道不通、精亏血少之征，故其病机为心阳不振，痰瘀阻滞。朱丹溪在《格致余论》中提出的“相火论”云：“凡动皆属于火”，“彼五火之动皆中节，相火惟有裨补造化，以为生生不息之运用耳”故亦丹溪之相火理论，由此可以看出该病为心之君相之火不足，造化无权。黄元御重视气机，认为：“人之六气，不病则不变，凡一经病，则一经之气见。”“手厥阴，火也，木气畅遂，则厥阴心主从令而化风，木气抑郁，则厥阴心主自现其本气。”肝脾肾左升，心胆胃右降，故该病总于相火、气机相关，木气不畅，心阳虚弱，升降失职。治疗重点亦在补不足之相火，调郁滞之气机。

方用生脉散加炙甘草汤加瓜蒌薤白半夏汤加冠心Ⅱ号方化裁。生脉散用红参、麦冬、五味子一补一润一敛，益气养阴，使气复津生，气充脉复，《医方集解》云：“人有将死脉者，复此能复生之，其功甚大。”

《伤寒论》中炙甘草汤亦名复脉汤。可益气滋阴，通阳复脉。“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之”“此方以炙甘草为君，故名炙甘草汤。又能使脉复续，故又名复脉汤。甘草生可泻心下之痞，熟能补中气之虚，故以为君。”“宣通百脉，流行血气，则经络自然流贯矣。”黄元御认为：《伤寒论》炙甘草汤“治少阳伤寒，脉结代，心动悸者。以少阳甲木化气于相火，其经自头走足，循胃口而下两胁，病则经气上逆，冲逼戊土，胃口填塞，碍厥阴风木升达之路，木郁风作，是以心下悸动。其动在胃之大络，虚里之分，正当心下。经络壅塞，营血不得畅流，相火升炎，经络渐而燥涩，是以经脉结代。相火上燔，必刑辛金，甲木上郁，必克戊土，土金俱负，则病转阳明，而中气伤矣。甲木之升，缘胃气上逆，胃土之逆，缘中气之虚。参、甘、大枣，益胃气而补脾精，胶、地、麻仁，滋经脉而泽枯槁，姜、桂，行营血之瘀涩，麦冬清肺家之燥热也。”“君相火炎，宫城不清，是以心烦”可见该病病机为少阳甲木化气于相火，木郁风作，法当调其气机，平其相火。炙甘草正可补心之“体”。

瓜蒌薤白半夏汤出自《金匮要略》。治“胸痛不得卧”，具有行气解郁，通阳散结，祛痰宽胸之功效。“君以薤白，滑利通阳；臣以栝蒌实，润下通阴”，“加半夏一味，和胃而通阴阳”。

冠心Ⅱ号由川芎、赤芍、红花、降香、丹参等组成，是上世纪70年代北京市防治冠心病协作组拟定的治疗“胸痹”、“心痛”的代表方。可活血化瘀，通络止痛。上方合用，共奏振奋心阳，温通宣痹，活血利水之效。

该病例表明了运用相火学说、使用经典处方、理清气机升降、分清体用、准确辨证论治的治疗思路。只要认识明确，中医国粹能有效地参与到急危重症的救治中。