姚某，男，59岁，陕西合阳人，牧民。以“反复腹胀、尿少1年”于2014年8月27日初诊。

2013年11月患者劳累后出现腹胀、尿少，当地医院诊断为“乙肝肝硬化合并腹水”。口服“恩替卡韦”病毒控制，但腹水难以消退，多次大量利尿及腹腔穿刺放腹水治疗，腹水控制不佳。1月前无明显诱因出现发热，经检查，诊断为“布鲁菌感染”，予口服“多西环素片”规范治疗。但患者腹胀难忍，身体日益消瘦，西医无特效疗法，为求中医治疗，前来就诊。患者被搀入诊室，精神差，单腹胀大，四肢消瘦，两胁隐痛，午后低热，体倦乏力，语声低怯，双目干涩，口干、口苦，纳食及夜休差，大便干结，小便短赤。查体：双侧巩膜未见黄染，腹部膨隆，按之坚硬，腹壁青筋隐隐，移动性浊音（+），大量腹水，双膝以下中度凹陷性水肿。舌质红绛，体瘦，少苔，根部苔厚色黑，脉沉细。

西医诊断：慢性乙型肝炎 肝硬化腹水并布鲁菌感染

中医诊断：鼓胀

证候诊断：肝肾阴虚

治 法：养阴清热、软坚利水

处 方：拟“甲苓饮”加减

鳖甲15g^（先煎）生地24g阿胶10g^（烊化）生龟板12g^（先煎）

生牡蛎15g^（先煎）炒白芍15g 麦冬15g 泽泻15g

冬葵子15g 夜交藤15g 猪苓20g 茯苓20g

火麻仁20g 百合20g 三七6g^（冲服） 砂仁6g^（后下）

白茅根30g 车前子30g^（包煎）

7剂，水煎服，日一剂。

二诊（2014年9月11日）患者被扶入诊室，精神有所好转。自诉服药后尿量增多，腹胀明显减轻，两胁仍隐痛不适，双目干涩及口干口苦均好转，纳食增加，夜休好转，大便通畅。舌脉基本同前。予上方去冬葵子，猪苓减半，加黄芪30g，鸡内金15g，怀牛膝15g。14剂，水煎服，日一剂。

三诊(2014年9月24日)患者自行步入诊室，精神尚可，腹胀进一步减轻，双下肢轻度水肿，双目干痒，稍有口干、口苦，纳食及夜休可，舌暗红，体瘦，少苔，根部苔略黑，脉沉弦细。上方去白茅根，加三才汤。14剂，水煎服，日一剂。

四诊（2014年10月8日）患者精神明显好转，语声如常，腹水基本消退，双下肢不肿，双目干痒消失，无口干、口苦，纳食可，夜休好，二便调。舌质暗红，体瘦，苔薄少，脉沉弦细。中药效不更方，随证加减治疗2个月，病情稳定。

按 鼓胀一病，夙称四大难治证之一，以其起病之缓，与其治效之迟，断非其它杂症可比。本案患者肝硬化晚期出现腹水，因病情复杂，迁延日久，耗气伤阴，加之利水过度导致肝肾阴虚。若再行大量利尿、放腹水之举，则阴虚益甚，阴虚火起，从而形成阴虚相火，有动血、动风之势。《格致余论》：“相火易起，五性厥阳之火相扇，则妄动矣。火起于妄，变化莫测，无时不有，煎熬真阴，阴虚则病，阴绝则死。”“治病必求于本”，故此时不可再强行利水，而当固护阴精，此正合“本于阴阳”之意。且患者合并布鲁菌感染，本病归属祖国医学温病范畴，因发热已1月之余，温邪易夺阴津，温病后期更需注重固护阴精，所谓“存得一份阴液，便有一份生机”。

综合脉证，四诊合参，辨其为阴虚型鼓胀。治疗原则应该扶正祛邪同用，以扶正为主，兼顾祛邪，扶正即益气养阴，祛邪即软坚利水。处方选用经验方“甲苓饮”化裁。此方是由滋阴潜阳之“三甲复脉汤”与养阴清热利水之“猪苓汤”组合而成。意在滋阴潜阳软坚与清热养阴利水并进，利水不伤阴，滋阴不敛邪，使水气去，邪热清，阴液复，诸症自解。初诊原方基础上，加白茅根、车前子以增强清热利水之功；加冬葵子通利二便，所谓“小关不通通大关，一关通，百关俱通”；加百合、夜交藤以养心安神；三七入肝经，走血分，具有止血不留瘀，化瘀不伤正之功效，加之又可防止上消化道出血；加砂仁化湿醒脾以防诸药滋腻碍脾。二诊患者腹水有所减退，故去冬葵子，猪苓减半，正所谓“衰其大半而止”；加黄芪、怀牛膝扶正以祛邪；加鸡内金消食健胃，通过增加饮食以扶助正气。三诊腹水渐退故去白茅根，加三才汤益气养阴，固护阴精。四诊患者腹水基本消退，精神明显好转，守方治疗以巩固疗效。本例着眼于阴虚相火的病机特点，审证精详，标本同治，阴阳并调，故收效颇速。