文某，女，77岁，陕西西安人，农民。以“发现丙肝18年，腹胀、乏力1月”于2013年7月11日初诊。
18年前发现丙肝抗体阳性，一直未予治疗。1月前劳累后出现腹胀、乏力，查肝功异常，腹部CT提示肝硬化，西医予保肝、提高免疫等治疗，症状未见好转。现症见：腹胀，食后尤甚，乏力，口干，纳少，夜休差，小便黄，大便干，日一行。舌尖红，苔少，脉弦细涩关大。查腹部CT：肝硬化，脾大，多发性肝囊肿；胃镜：慢性萎缩性胃炎伴急性胃窦炎；肝功：TBIL27.3μmol/L、DBIL 13.6μmol/L、ALT383U/L、AST 313U/L、GGT 217U/L、TBA 12.12μmol/L、A/G=36.1/36.6；免疫系列：IgG 43.9g/L、补体C3 0.8 g/L；自身免疫系列：干燥综合征抗体（+）；丙肝抗体：阳性；HCV-RNA 4.92×105IU/ml；血清肝纤维化指标：HA 324.85ng/mL、LN 294.2 ng/mL、PCIII424.06ng/mL、IV-C 451.86 ng/mL。
西医诊断：丙肝肝硬化干燥综合征 慢性萎缩性胃炎伴急性胃窦炎
中医诊断：积聚
证候诊断：阴虚血瘀
治 法：养阴清热，益气通络
处 方：“五参饮”合自拟“疏络化纤汤”加减
党参15g 沙参15g 丹参15g 玄参15g
苦参15g 桃仁10g 茜草15g 海螵蛸12g
地龙10g 鸡内金15g 生黄芪15g 醋鳖甲12g（先煎）
桑椹10g 百合20g 生地15g 生龟板12g（先煎）
火麻仁15g 大枣3枚
7剂，水煎服，日一剂。
二诊（2013年7月19日）患者口干，大便干结较前好转，食纳欠佳，乏力明显，小便正常，睡眠欠佳，不易入睡，情绪不畅。舌质暗红，少苔，脉弦细略数。方药：“五参饮”合自拟“解郁汤”加减。
党参15g 沙参15g 丹参15g 玄参15g
苦参15g 合欢皮15g 夜交藤15g 郁金12g
茜草15g 麦冬15g 佛手10g 炒白芍15g
郁李仁15g 砂仁8g（后下） 百合20g 醋鳖甲15g（先煎）
生地20g 大枣3枚
14剂，水煎服，日一剂。
三诊（2013年8月16日）3周前曾外感已愈。现夜间汗多，心悸，口干，眠差，纳呆，头昏，小便调，大便偏干，舌质红，苔少，脉弦数稍革。方选“洋参三才汤”加“清暑益气汤”加减益气养阴，清暑化湿。
天冬12g 生地15g 西洋参8g（另煎）生黄芪15g
升麻6g 泽泻6g 神曲10g 橘皮15g
麦冬10g 当归10g 炙甘草6g 青皮8g
黄柏12g 葛根6g 五味子15g 醋鳖甲15g（先煎）
火麻仁10g 砂仁8g（后下）
14剂，水煎服，日一剂。
四诊（2013年8月30日）胃胀，食纳增加，出汗多，心悸减轻，口干，舌尖痛，头昏，诉血压偏低，二便调，舌红少苔，脉弦细数。方药：“洋参五参饮”加“疏络化纤汤”加火麻仁10g。服用14剂，水煎服，日一剂。
五诊（2013年9月17日）食纳欠佳，口干，乏困明显，出汗多，二便调，舌质红，苔少，脉弦细稍涩。临时调整治疗以滋养脾阴为主。方药：“滋脾饮”（山药、白扁豆、莲子、炒薏苡仁、鸡内金、葛根、桔梗、神曲、炒麦芽、大枣）加西洋参6g，醋鳖甲15g，火麻仁15g，百合20g，桃仁15g，玄参15g，山楂15g。7剂，水煎服，日一剂。
六诊（2013年9月24日）食纳较前好转，精神尚可，口干好转，大便稍干，舌质红有津液，苔少，舌下络脉可见，脉弦细涩数。方药：“洋参五参饮”合“疏络化纤汤”加山药15g，莲子15g，白扁豆15g，火麻仁15g，百合20g，山楂15g。14剂，水煎服，日一剂。
七诊（2013年10月15日）胃脘胀满不适，无食欲，大便量少，稍干，头晕，血压115/55mmHg，夜间心慌，偶有早搏，睡眠尚可，舌质红，苔少，脉沉弦涩。方药：“洋参五参饮”加“疏络化纤汤”加莲子肉15g，肉苁蓉15g，瓜蒌仁15g。14剂，水煎服，日一剂。
八诊（2013年10月29日）食纳好转，胃脘胀满减轻，大便略干，日一行，舌红苔少，脉细弦涩。复查肝功：GGT 70U/L、TBA（-）、A/G：39.7/36.1；HCV-RNA＜103IU/ml；血清肝纤维化指标：HA 139.3ng/mL、LN 188.05ng/mL、PCIII18.23ng/mL。方药：“五参饮”（西洋参10g）加“疏络化纤汤”加郁李仁15g，肉苁蓉15g，百合20g。病毒控制，肝功能及肝纤维化均明显改善。效不更方，继续治疗。
按 该患者慢性丙肝病程日久，经年不愈，就诊时已发展为肝硬化。加之年老体虚，其病机为郁热相火日久耗伤真阴，导致阴虚血瘀证。治则应为滋阴清热，柔肝养阴，益气通络，治方采用“五参饮”合“疏络化纤汤”治疗取效。“五参饮”是取自孙思邈《千金翼方》“五参丸”，功效养阴清热、益气通络，肝病患者常见相火内盛，日久耗气伤阴，出现气阴两虚之证，用之联合化瘀通络之自拟“疏络化纤汤”，以益气养阴，柔肝通络，切中阴虚血瘀病机要点。期间用西洋参替换人参，旨在加大益气养阴清火之功；同时有因病情变化随证调整的“清暑益气汤”治疗暑热气津两伤证，“滋脾饮”滋养脾阴，“解郁汤”清解肝郁、健脾安神，达到标本兼治之效。
本病例说明，用丹溪相火学说为指导，治疗慢性顽固性疾病，安全有效。同时患者是年迈体弱、多脏器、多病种的病例，临床治疗当紧抓主要病机，辨证施治，守法守方，贵在坚持，方可奏效。
