刘某，女，60岁，干部，陕西渭南人。以“反复呕血、便血1年”于2011年3月11日初诊。

患者1995年行“子宫切除术”，术中有输血。2005年诊断为“丙肝肝硬化”，2010年因脾功能亢进行“脾切除术”，术后反复出现呕血、便血，经治疗好转。此次于2周前因饮食不慎加之生气再发呕血、便血，伴见胃脘隐痛，恶心呕吐，口干喜饮，身困乏力。住院西医予降门脉压、止血、支持治疗，出血控制。但患者胃部胀满，口干欲呕，烦满不思饮食，时有呃逆，为求中医治疗遂来诊。查其舌质红绛，舌体瘦小，少苔，脉沉细数。肝功：TBIL 40.5umol/L、DBIL 20umol/L、A/G：35.5/21.2。血常规：WBC6.12×10⁹/L、RBC 3.21×10¹²/L、HGB 98g/L、PLT 150×10⁹/L。凝血四项、肾功及电解质均正常。

西医诊断：慢性丙型肝炎肝硬化失代偿期并上消化道出血脾切除术后

中医诊断：血证 鼓胀

证候诊断：脾不统血、瘀热伤络、气阴两虚

治 法：健脾和胃止血、滋阴养血益肾

处 方：“滋脾饮”加减

生山药15g 白扁豆10g 莲子肉15g 炒薏苡仁15g

鸡内金15g 葛根15g 炒白芍10g 桔梗10g

炒神曲10g 炒麦芽10g北沙参12g 枸杞子15g

当归12g 生地15g 麦冬10g 三七3g^（冲服）

4剂，灶心黄土煮水煎药300ml，少量频服，日一剂。

二诊（2011年3月15日）上方服用4剂，纳食增加，胃部胀满消失，大便通畅，曾出现黑便一次。考虑为肝疏泄功能不足，致木不疏土。中汤药滋脾饮基础上加佛手、香橼以疏肝理气，并加大益气健脾作用，10剂，仍用灶心黄土煮水煎药，少量频服，日一剂。

三诊（2011年3月25日）患者精神好转，纳食正常，无恶心，二便调，舌质暗红少苔，脉沉细。治疗以滋阴健脾、益气养血、软坚通络为大法，标本兼治，方选“滋脾饮”合“当归补血汤”及“四乌鲗骨一芦茹丸”加减。

生山药15g 白扁豆10g 莲子肉15g 炒薏苡仁15g

鸡内金15g 葛根15g 白芍10g 桔梗10g

炒神曲10g 炒麦芽10g 茜草15g 海螵蛸15g

醋鳖甲15g^（先煎）生龟板10g^（先煎）生黄芪30g 当归12g

砂仁8g^（后下）大枣3枚

14剂，水煎服，日一剂。

上方随症加减服用3月余。患者再未发生出血，身体渐复，各项指标进一步改善。

按 肝主藏血，体阴而用阳。肝硬化患者存在气血瘀滞，疾病日久，耗气伤阴，加之反复胃出血，损耗阴血，相火内生，中伤脾阴。《血证论》曰：“脾阴虚又不能滋养血脉”，脾不统血导致出血发生。同时治疗须顺应肝、脾之生理特性，濡脾不忘疏肝，养阴不忘益胃。方以滋脾饮化裁，方中以山药、莲子肉、扁豆为君滋补脾阴；鸡内金、麦芽、神曲为臣健脾消食；白芍、炒薏苡仁平肝扶脾；桔梗开宣肺气；葛根健脾升提，共为佐药；大枣和胃为使药。全方有补脾而不燥，滋脾而不腻，消导而不伤正之特点。配用灶心黄土仿“黄土汤”之意以健脾摄血，正如《本草便读》“伏龙肝即灶心土，须对釜脐下经火久炼而成形者，具土之质，得火之性，化柔为刚，味兼辛苦。其功专入脾胃，有扶阳退阴散结除邪之意。凡诸血病，由脾胃阳虚而不能统摄者，皆可用之。”取效后予加“当归补血汤”及《内经》中“四乌鲗骨一芦茹丸”以益精补血，止血化瘀。综合本案，临床辨证治疗，标本兼治，同时兼顾肝、脾、胃、肾各脏腑之功能，选药得当，故取得满意疗效。本例及例一患者均为丙型肝炎，列于此处意在说明各型（甲、乙、丙、丁、戊）病毒性肝炎，辩治机理相同，希望能举一反三。