王某，男，49岁。

初诊：2018年6月26日以：“肝硬化反复呕血5年，下肢浮肿疲乏1年余”为主诉前来就诊。患者2013年8月中旬进食花生后出现大量吐血，于西安某医院住院治疗，出血控制后出院。至今多次因吐血、黑便而住院。1年前出现下肢浮肿，双下肢经脉抽搐，全身乏力，纳食差，腹部未见明显胀满，午后稍有低热，大便偏干，日一行，小便偏少。既往史：20年前曾因严重腹泻，进行输血治疗。2013年体检时发现丙肝感染，“干扰素”治疗半年。个人生活史：2000年—2008年有大量饮酒史，查出丙肝感染后戒酒。辅助检查：胃镜示：胃底静脉曲张组织液注射术后，食管静脉曲张（中段，直径0.3cm，胃底经脉曲张3度）。彩超示：肝大小正常，肝硬化，胆囊继发性改变，脾大（厚5.9cm长19.4cm）肝门静脉1.7cm，脾门静脉1.3cm（2015年12月29日 西安某医院）查体：面色淡白，鼻尖红丝缕缕，脾大肋下1cm、质硬，肝肋下未触及，移动性浊音（-），双下肢浮肿（+），肝掌。舌淡紫、边有齿痕，苔薄白，舌下络脉迂曲，脉弦涩无力，西医诊断为丙肝后肝硬化失代偿期，酒精性肝硬化，食管-胃底部静脉曲张，继发性贫血。中医诊断为肝积，证属肝郁脾虚血瘀水停，方以四逆散合圣愈汤合化纤汤加减，具体如下：

醋柴胡15g 白芍12g 枳壳15g 甘草6g

熟地20g 川芎8g 党参20g 当归15g

黄芪18g 白及10g 决明子12g 桑叶12g

百合20g 蜂房10g 砂仁6g^（后下）

7剂，水煎400ml，分早晚两次各温服200ml。

二诊：2018年6月29日，患者诉困乏、双下肢浮肿稍有减轻，仍有抽搐，时常头晕，纳食可，夜休可，大便干，小便黄。舌淡胖大，苔薄白，舌下络脉粗紫，脉细涩无力，尺部尤甚。改用左归饮合圣愈汤合化纤汤加白及12g，蜂房12g，北沙参12g，巴戟天15g，砂仁12g，具体如下：

熟地20g 川芎8g 党参20g 当归15g

黄芪18g 白芍12g 山药20g 枸杞子12g

炙甘草6g 茯苓15g 山茱萸6g 白及12g

蜂房12g 北沙参12g 巴戟天15g 砂仁12g^（后下）

7剂，水煎400ml，分早晚两次各温服200ml。

三诊：2018年7月6日，服用上方后，患者自述双下肢浮肿明显消失，经脉抽动明显消失，头晕明显消失，纳食可，面色较之前红润，夜休差，入睡困难，多梦，二便调。舌淡白、苔薄黄、齿痕消失，舌下仍瘀紫，脉弦细略涩，两关大。效不更方：正元汤合左归饮合化纤汤合圣愈汤加白及15g，北沙参12g，砂仁6g，14剂，水煎400ml，分早晚两次各温服200ml。

四诊：2018年7月20日患者自述服药后双下肢浮肿消失，经脉抽动消失，精神可，面色佳，唯夜休时多梦易醒，余无特殊不适。舌淡红，苔薄黄，无齿痕，舌下络脉仍有粗紫，脉弦细略涩。效不改方，于上方加炒枣仁20g，百合20g，14剂，水煎400ml，分早晚两次各温服200ml。

后以上方为底方加减从初诊治疗至今，精神状态恢复甚好，一直未再出血。

按语：本病例中，患者初诊以四逆散合圣愈汤合化纤汤加减，效果不佳，后以左归饮换四逆散大补真阴，疗效显著，症状改善明显。

左归饮出自《景岳全书》，由熟地、 山药、 枸杞子、 炙甘草、茯苓、 山茱萸（畏酸者少用之)组成，此方为右归饮去肉桂附子而成，用以补益肾阴，治疗真阴不足症见腰酸遗泄，盗汗，口燥咽干，口渴欲饮，舌尖红，脉细数等诸证。方中重用熟地甘温滋肾以填真阴，辅以山茱萸酸以入肝，使子不盗母之气，枸杞子赤以入心，使火不为水之仇，合主药以加强滋肾阴而养肝血之效，佐以茯苓利水，即有形之水不去，无形之水亦不生也。然肾水实仰给于胃，故用炙甘草益气健脾，山药益阴健脾滋肾，从中宫以输水于肾，诸药合而有滋肾养肝益脾之效。