积聚（肝硬化代偿期）中医诊疗方案
一、制定方案的理论依据
肝硬化是临床常见的慢性进行性肝病，由一种或多种病因长期或反复作用形成的弥漫性肝损害。在我国大多数为肝炎后肝硬化，少部分为酒精性肝硬化和血吸虫性肝硬化。病理组织学上有广泛的肝细胞坏死、残存肝细胞结节性再生、结缔组织增生与纤维隔形成，导致肝小叶结构破坏和假小叶形成，肝脏逐渐变形、变硬而发展为肝硬化。早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，
肝硬化代偿期可归属于祖国医学“积聚”范畴。积聚之名首先见于《灵枢·五变》：“邪气留止，积聚乃伤。”并在《素问·至真要大论》中提出：“坚者削之”“结者散之”“留者攻之”等治疗原则。《难经·五十六难》将肥气、伏梁、痞气、息贲、奔豚作为五脏之积的名称。张仲景提出了癥瘕的名称和治疗方药，谓疟久不解“结为癥瘕，名为疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。”在病因病机上，历代医家均认为：情志抑郁，饮食损伤。感受邪毒（湿热或寒湿）是引起积聚的主要原因，而正气虚亏则是积聚发病的内在因素。
治疗积聚的方药很多，如晋·葛洪《肘后方·治卒心腹症坚方》载方16个，《千金要方》载治疗积聚方44个，王寿《外台秘要》载治积聚方38方；明·王肯堂《证治准绳·积聚》里提出了“治疗本病必分初、中、末三法”；李中梓《医宗必读》主张在治疗时把攻、补两大法和初、中、末三期有机结合起来，初期宜攻，中期且攻且补，末期主补；王清任认为，积聚之成无不与瘀血有关，无论脐上部何处有积块，均用膈下逐瘀汤。
本病的发生，多因情志抑郁、风寒外袭、饮食所伤以及病后体虚，或黄疸、疟疾等经久不愈，使脏腑失和，气机阻滞，瘀血内停，或兼痰湿凝滞，而成积聚。《景岳全书·积聚论证》篇曰：“积聚之病，凡饮食、血气、风寒之属皆能致之。”病机关键，乃为气滞血瘀，病变脏器重在肝脾。若失治、误治，常可转为臌胀、合并黄疸。若脾虚不能统血，或瘀血阻络，血行不畅，致血不循经，则可导致出血。
二、方案具体内容
（一）诊断
1.疾病诊断
1.1中医诊断标准：参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第七版（田德禄主编，人民卫生出版社，2002年）。
积聚是由于正气亏虚，脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。
1.2西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫病学分会、肝病学分会联合修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化代偿期的部分（2005年）。
（1）临床诊断
肝硬化代偿期：指早期肝硬化，一般属Child—PughA级。虽可有轻度乏力、食欲减少或腹胀症状，但无明显肝功能衰竭表现。血清白蛋白降低，但仍≥35g/L，胆红素（TB）≤35umol/L，凝血酶原活动度（PTA）多大于60%。血清ALT及AST轻度升高，AST可高于ALT，γ—GT可轻度升高。可有门脉高压症，如轻度食管静脉曲张，但无腹水、肝性脑病或上消化道出血。
①根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：
活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。
静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低。
②肝硬化影像学诊断：B超检查可见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门脉和脾静脉内径增宽，肝静脉变细、扭曲、粗细不均。
（2）病原学诊断
乙肝肝硬化：有以下任何一项阳性者，可诊断：①血清HBsAg阳性；②血清HBVDNA阳性；③血清抗-HBcIgM阳性；④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBVDNA阳性。
丙肝肝硬化：血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCVRNA阳性者可诊断。
其他肝硬化：包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。
（3）组织病理学诊断
①活动性肝硬化：肝硬化伴明显炎症，包括纤维间隔内炎症，假小叶周围碎屑坏死及再生结节内炎症病变。
②静止性肝硬化：假小叶周围边界清楚，间隔内炎症细胞少，结节内炎症轻。
2.证候诊断
①湿热内阻证：皮目黄染，黄色鲜明，恶心或呕吐，口干苦或口臭，胁肋灼痛，脘闷，或纳呆，或腹胀，小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。
②肝脾血瘀证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩。
③肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，口干口苦，或咽部有异物感，纳差或食后胃脘胀满，腹胀，嗳气，乳房胀痛或结块，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。
④脾虚湿盛证：纳差或食后胃脘胀满，便溏或粘滞不畅，腹胀，气短，乏力，恶心或呕吐，自汗，口淡不欲饮，面色萎黄，舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔薄白或腻，脉沉细或细弱。
⑤肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，眼干涩，五心烦热或低烧，耳鸣、耳聋，头晕、眼花，胁肋隐痛，劳累加重，口干咽燥，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。
⑥脾肾阳虚型：五更泻，腰痛或腰酸腿软，阳痿，早泄，耳鸣，耳聋，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质谈胖，苔润，脉沉细或迟。
（二）治疗方案
1.辨治思路
积证可由聚证转化而成，亦可不经聚证而直接成积者。在病机方面，肝脾的功能失调，则直接影响到气、血、津液的正常运行，以致气滞、血瘀、痰凝而成本证。同时，正气的盛衰不仅关系到积聚的形成，而且与其病机演变亦有着密切的关系。对于治疗，当须注意攻补的适宜，须根据病机演变过程中，正邪盛衰的趋势，或攻，或补，或攻补兼施并行，权衡斟酌以治之。妄用攻伐之药，虽可图得一时暂快，但耗气损正，最终必致正虚邪盛，使病情益重。所以《素问·六元正纪大论》提出“大积大聚，其可犯也，衰其大半而止。”
杨震主任医师要求在辨证中注意以下三个要点：①辨积与聚的不同：积——积块明显，固定不移，痛有定处，病程长，病情重，属血难治；聚——积块不明显，时聚时散，痛无定处，病程短，病情轻，属气易治。②辨积块的部位：积块的部位不同，标志着疾病的脏腑不同：一般心下属胃，两胁及少腹属肝，大腹属脾，左右腹属肠。③辨初、中、末三期虚实不同：初期：邪气虽实，正气不虚，积块较小，质地硬，虽有胀痛，但一般尚好。治宜行气活血，软坚消积为主；中期：积块渐大，质渐坚硬，或邪盛正虚，治宜攻补兼施；末期：积块坚硬，形瘦神疲，正气伤残，治宜扶正培本为主，酌加理气、化瘀、消积之品，切忌攻伐太过。
2.辨证选择口服中药汤剂
①湿热内阻证
治法：清热利湿，理气活血
方药：桃红化浊汤加减。药物组成：桃仁10g 、红花6g、香薷10g、佩兰10g 、藿香10g、茵陈15g、茯苓15g、薏苡仁15g 、青皮10g、郁金10g、 白茅根15g、鸡内金15g 、炙鳖甲先煎15g
②肝脾血瘀证
治法：软坚散结，疏肝健脾
方药：疏肝化瘀汤加减。药物组成：柴胡10g、白芍15g、枳实10g、甘草6g、丹参15g、香橼15g、青皮10g、郁金10g、鸡内金15g、炙鳖甲先煎15g、茜草15g。
③肝郁脾虚证
治法：疏肝健脾，扶正活血
方药：四逆散合化纤汤加减。药物组成：柴胡10g、白芍10g、枳实10g、甘草6g、生黄芪15g、炙鳖甲先煎15g、海螵蛸10g、地龙10g、桃仁10g、茜草15g、桑葚15g、鸡内金15g。
④脾虚湿盛证
治法：健脾利湿，益气通络
方药：异功散合金砂散加减。药物组成：党参15g、白术15g、茯苓15g、陈皮12g、甘草6g、鸡内金15g、白蔻仁15g、薏苡仁15g、砂仁后下6g、炙鳖甲先煎15g、生牡蛎先煎15g。
⑤肝肾阴虚证
治法：滋养肝肾，活血通络
方药：柔肝补肾汤加减。药物组成：生地15g、当归12g、川楝子10g、枸杞15g、麦冬15g、白芍15g、沙参15g、鸡内金15g、炙鳖甲先煎15g、大枣3枚。
⑥脾肾阳虚证
治法：温补脾肾，软坚通络
方药：附子理中丸合济生肾气丸加减。药物组成：制炮附子先煎8g、 干姜10g、党参15g、白术15g、猪苓15g、茯苓15、泽泻15g、桂枝10g、熟地黄15g、山茱萸10g、牡丹皮12g、山药15g、牛膝15g、车前子包煎30g、茜草15g、海螵蛸10g。
3.辨证选择中成药
①护肝解毒：和肝理脾丸、复方抗病毒冲剂、肝毒清丸、健肝口服液（自制药）、甘草制剂、水飞蓟制剂等。
②利胆退黄：茵栀黄注射液、清开灵制剂等。
③活血软坚化积：丹参制剂、大黄蛰虫丸、扶正化瘀胶囊、丹红注射液等。
4.中医外治疗法：
根据中医理论，辨证选用中药穴位注射、中药穴位敷贴疗法、中药直肠点滴疗法、中药离子导入治疗、中频脉冲治疗等。
5.其它治法：
主要包括病原学的治疗如抗病毒、杀虫、戒酒、解毒及相关病因的治疗等。
（三）疗效评价
1.评价标准
（1）疗效指标
主要疗效指标：中医症状体征治疗前后的变化情况。
次要疗效指标：实验室指标、肝脾影像学指标。
（2）证候评价标准
显效：症状、体征完全消失，证候积分减少≥70%。
好转：主要症状、体征消失或明显好转，证候积分减少≥30%.
无效：未达到好转标准或恶化者。
（3）实验室指标、影像学指标评价标准。
显效：疗程结束时，①肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛；②肝功能（ALT/胆红素）恢复正常；③以上二项指标保持稳定半年至一年。
好转：疗程结束时，①肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛；②肝功能（ALT/胆红素）下降幅度＞50%而未完全正常。
无效：未达到好转标准或恶化者。
2.评价方法
中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》，实验室指标评价采用检测肝功能、血常规变化的方法进行评价，影像学指标评价采用B超检查肝脾前后变化情况的方法进行评价。
