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慢性乙型肝炎中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）和《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）以及中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制订的诊断标准（2002年）。

本病多因人体正气不足,感受湿热疫毒之邪,侵入血分,内伏于肝,影响脏腑功能,损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行。病情的发生发展可与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。本病病程较久，缠绵难愈。常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症候，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌。

肝病病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。部分病例因病时日久，病史可不明确，而于检查后发现。

2．西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年）。

有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和 (或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。慢性乙型肝炎可分为：

（1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎   血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎   血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

附：病情分度标准：慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标（见表1）：

（1）根据肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为:

轻度：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项目轻度异常者；

中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者；

重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，并排除其它原因，且无门脉高压者。实验室检查血清ALT和（或）AST反复持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/l，胆红素大于5倍正常上限，凝血酶原活动度为＜60%~40%，胆碱酯酶＜2500U/L，4项检测中有1项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。

表1慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标

（2）B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考：

轻度：B超检查肝脾无明显异常改变。

中度：B超检查可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。

重度：B超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。

（二）证候诊断

1．湿热蕴结证：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。

2．肝郁气滞证：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷，腹胀，情志易激惹，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

3．肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，嗳气，口淡乏味，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄。脉弦。

4．肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，胁肋隐痛，眼干涩，五心烦热或低烧，耳鸣、耳聋，头晕、眼花，口干咽燥，劳累加重，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。

5．脾肾阳虚证：食少便溏或五更泻，腰痛或腰酸腿软或阳痿早泄或耳鸣耳聋等，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟。

6．瘀血阻络证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉沉。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂

1．湿热蕴结证

治法：清热利湿

方药：

①传统方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。茵陈、栀子、制大黄、滑石、黄芩、虎杖、射干、连翘等。

②杨震经验方：桃红化浊汤加味。桃仁、红花、香薷、佩兰、藿香、茵陈、茯苓、炒薏仁、青皮、郁金、白茅根、板蓝根等。

2．肝郁气滞证

治法：疏肝理气

方药：

①传统方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、香附、枳壳、陈皮、白芍、苏梗、八月札等。

②杨震经验方：疏肝理气汤加减。柴胡、白芍、枳实、甘草、丹参、香橼、青皮、郁金、川芎、苍术、栀子、神曲等。

3．肝郁脾虚证

治法：疏肝健脾

方药：

①传统方药：逍遥散加减。柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草等。

②黄保中经验方：肝痹汤加味。炒柴胡、枳壳、赤芍、白芍、生甘草、升麻、土茯苓、川芎、苍术、炒白术等；

4．肝肾阴虚证

治法：滋补肝肾

方药：

①传统方药：一贯煎加减。北沙参、麦冬、生地、枸杞子、玄参等。

②常占杰经验方：滋木丹加味。龟板、黄精、山萸肉、牡丹皮、山豆根、炒山药、炒薏苡仁、炙黄芪、党参、炒白术、茯苓、白芍、柴胡、牛膝等。

5．脾肾阳虚证

治法：温补脾肾

方药：

①传统方药：附子理中汤合金匮肾气丸加减。党参、白术、制附子、炙桂枝、菟丝子，肉苁蓉、干姜等。

②杨震经验方：桂附二仙汤加减。制附子、桂枝、仙灵脾、巴戟天、仙茅、炒白术、干姜、甘草、当归、茯苓、石楠叶、砂仁等。

6．瘀血阻络证

治法：活血通络

方药：

①传统方药：膈下逐瘀汤加减。当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、鳖甲等。

②黄保中经验方：肝积汤加味。麸枳壳、炒白术、赤芍、白芍、川牛膝、怀牛膝、丹参、川芎、炙鳖甲、车前草、鸡血藤等。

7.名老中医特色辨治经验

(1)黄保中主任医师经验

黄保中主任医师认为：乙型肝炎病毒携带者，多由正气不足，湿热疫毒之邪乘虚而入内伏肝脏而成。病机为湿热内伏，肝经郁热。临床以神色不变，形体不衰，症状不著，肝脾不大，肝功基本正常，病毒标志阳性为特点，将其称为肝潜。

治法：和肝理脾，凉血活血。

处方：和肝理脾丸（院内制剂）。赤、白芍各15g，冰片3g，肉桂6g，薄荷、连翘各12g，厚朴10g，香附6g。上药研为细末，炼蜜为丸，每丸重6g。

用法：每次一丸，每日三次，嚼服，或捏成小粒温开水送服。

若为儿童，服药不便，可将上方去冰片，加山楂，泡水当茶饮。

和肝理脾丸临证既可作为肝病慢性期的基础治疗药物，也可作为急性期的辅助治疗，可以说是中医治未病思想的具体体现。

(2)杨震主任医师经验

     1.名老中医杨震主任医师认为：乙型肝炎外因湿热毒邪侵入人体，潜伏血分而形成“血分伏邪”；内因多为情志不遂所致的“肝气郁结”，内外相合，导致“肝经血热”，此乃乙型肝炎的主要发病病机。治疗遵从《王旭高医案》“将军之性，非可直制，唯咸苦甘凉，佐微酸微辛，以柔制刚”的原则。

肝经血热证：胁下不适或疼痛（胀痛、刺痛、隐痛交替发作），情绪不安，咽干，尿黄，便秘，舌淡边尖部较红苔薄白，脉弦稍紧。

治法：清肝凉血

方药：茜兰汤（茜草15g，紫草15g，败酱草15g，佛手15g，白芍15g，板蓝根15g）。若HBsAg(+)者，用“白苓茜兰汤”即“茜兰汤”加白花蛇草15g，土茯苓15g，重楼10g，虎杖15g。

2.杨震主任医师认为，肝气肝阳虚证是导致疏泄不及的一个重要病理环节。肝内寄相火，寓一阳生化之气，寄居肾中真阳。正如《相火论》所说“天非此火不能生物，人非此火不能有生”。

肝气亏虚证：疲乏无力，胁下不适或隐痛，情绪低沉，头晕眼花，寐差易惊，纳差，大便不畅，腰痛，畏寒肢冷，女子月经不调，或男子性功能减退，舌淡苔薄白，脉沉弱。

治法：补肝益气

方药：补肝颐气汤（柴胡10g，升麻15g，当归12g，生黄芪15g，山萸肉15g，白芍10g，茯苓15g，陈皮10g，远志15g，夜交藤15g，合欢皮15g）。

(3)张瑞霞主任医师经验

名老中医张瑞霞主任医师认为，肝着病多因人体正气不足，湿热疫毒之邪侵袭而致，故其发病既有正虚的一面，又有湿热留恋的一面，故治疗以扶正、清热解毒并用。

适应症：慢性乙型肝炎无证可辨者。

方药：丹栀补中益气汤：丹皮10g，栀子10g，党参15g，黄芪30g，白术15g，升麻6g，柴胡9g，陈皮10g，当归10g，炙甘草6g。

   （4）成冬生主任医师经验

名中医成冬生主任医师根据“肝体阴用阳”的生理特点，结合长期的临床实践，体会到肝着多病程长且迁延难愈，病久均有不同程度的阴血耗伤。

适应症：慢性乙型肝炎证属肝血亏损者。

方药：补肝汤：熟地黄15g，当归10g，川芎10g，白芍15g，木瓜15g，酸枣仁15g，五味子15g，柴胡10g。

（5）支军宏主任医师经验

名中医支军宏主任医师认为，慢性乙型肝炎是由急性肝炎失治、误治发展而来，病程日久，缠绵难愈。而急性肝炎属于中医肝瘟病，病因为外感湿热疫毒，而湿性粘着，虽然发展为慢性肝炎，而湿热留恋不去。

适应症：慢性乙型病毒性肝炎证属湿热未尽型者。治法清热化湿，利胆退黄。用于慢性乙型肝炎转氨酶升高，或有黄疸，证属湿热未尽型。临床具有胁肋胀痛，口苦口粘，胃胀纳呆，身困乏力，或见黄疸，舌苔黄厚腻者。

方药：复方苦菜汤：败酱草30g，茵陈30g，栀子10g，金钱草30g，夏枯草5g，白扁豆20g，女贞子15g，生甘草10g，丹参10g，叶下珠10g。

（6）常占杰主任医师经验

名中医常占杰主任医师认为，慢性乙型肝炎中晚期，患者因病程久延不愈，湿热疫毒结聚于肝脉，肝疏泄失常，气机不利，继之络脉瘀滞，久则成瘀，同时气虚、阳气不足，运化无力亦可致瘀血。临床辨证属于气血阻滞瘀毒型，以正气亏虚，气机郁滞，血行不畅，瘀毒内结为病机。症见胁肋部刺痛，固定不移，或胁下有痞块，面色晦暗，赤缕红丝，舌质紫暗或有瘀斑点，舌底静脉曲张，脉弦涩。

适应症：慢性乙型病毒性肝炎证属气血阻滞瘀毒型者。

治法：软坚散结，益气化瘀

方药：柔木丹：鳖甲、生牡蛎、三七粉、浙贝、川芎、黄芪、赤芍、丹参、枳壳、皂刺、玄参、山豆根、汉防己等。

（二）中成药

清热利湿解毒类：双虎清肝颗粒、垂盆草冲剂，茵栀黄制剂、清开灵制剂、苦参制剂、肝康宁片、乙肝清热解毒胶囊等。

疏肝解郁健脾类：逍遥丸、丹芩逍遥合剂、甘草酸制剂、五灵胶囊等。

滋补肝肾类：五味子制剂、珍珠灵芝片等。

活血化瘀类：鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸、安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等。

（三）抗病毒治疗：普通IFN-α和PegIFN-α用于治疗CHB；存在干扰素禁忌症及治疗无效时，尽快应用NAS药物治疗，药物有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯，建议首选高耐药基因屏障的药物，恩替卡韦、替诺福韦酯。

（四）中医特色疗法

根据病情辨证选择中药穴位注射、中药穴位敷贴疗法、针灸疗法、肝病治疗仪等、耳穴压豆疗法、中药直肠滴入疗法等。

1.中药穴位注射：穴位注射又称“水针”，是选用中西药物注入有关穴位以治疗疾病的一种方法。

（1）选择用药：黄芪注射液、丹参注射液、清开灵注射液、生脉注射液等。

（2）功效：健脾扶正、活血化瘀、清热解毒、利湿退黄、益气养阴。

（3）适应症：

①气虚症状明显者，黄芪注射液肝俞、足三里穴位注射。

②气阴两虚者，生脉注射液肝俞、三阴交穴位注射。

③湿热瘀毒盛者，清开灵注射液肝俞、阳陵泉穴位注射。

④血瘀症状明显而无出血倾向者，丹参注射液肝俞、血海穴位注射。

（4）禁忌症：

①疲乏、饥饿、精神高度紧张者时慎用；

②局部皮肤有感染、疤痕、出血倾向及高度水肿者禁用；

③有晕针史者慎用；

④对所选药物过敏者禁用。

（5）操作：局部常规消毒后，术者手持加药的注射器（排除空气），常用4～6号普通注射针头，另一手绷紧皮肤，针尖对准穴位迅速刺入皮下，然后用针刺手法将针刺至一定深度，并上下提插，得气后若回抽无血，即将药液缓慢注入。药液注射完毕后拔出针头，用无菌棉签轻按针孔片刻，以防出血，并注意观察用药后反应。

（6）药物剂量：每穴注射0.5-2ml，隔日一次，每10天为1疗程。

2.中药穴位贴敷治疗：敷贴疗法又称外敷疗法，是将药物研为细末，与各种不同的溶剂调制成糊状制剂，敷贴于所需的穴位或患部，以治疗疾病的方法。

（1）选择用药：党参、丹参、柴胡、莪术、牡蛎各30g，冰片1g等研面，可与羊毛脂、凡士林等混合，取适量摊在无纺布胶布上。

（2）功效：疏理肝脾、软坚通络。

（3）适应症：用于肝郁脾虚、瘀血阻络型患者。

（4）禁忌症：皮肤溃破、过敏者，或皮下出血。

（5）操作方法：患者取合适体位，暴露敷药部位（穴位），注意保暖。0.9%生理盐水棉球擦洗皮肤上的药迹。将摊好药物的纱布敷于穴位处。

（6）用法用量：根据患者相关症状体征，酌情选用肝俞穴、肝区及其他相关穴位，每天更换1次，每10天为1疗程。

3.针灸疗法：针灸疗法是针法和灸法的合称。针法是把毫针按一定穴位刺入患者体内，用捻、提等手法来治疗疾病。灸法是把燃烧着的艾绒按一定穴位熏灼皮肤，利用热的刺激来治疗疾病。此法具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪等功效。

慢性肝炎体针可选合谷、外关、阳陵泉、足三里、阴陵泉等，配穴有后溪、太冲、期门、章门、肝俞、胆俞等。每次选5-10穴位，留针20-30分钟。

灸法常取胆俞、肝俞、阳陵泉、太冲。脾胃虚寒或脾胃虚弱的患者，可加中脘、神阙穴；气虚或脾肾阳虚患者可加足三里穴、关元。如：腹胀纳少加足三里、神阙、中脘等；呕吐泛恶加内关；便秘腹胀加天枢；神疲乏力加气海；大便溏泄加关元。每日灸1次，每次灸20分钟。

4.脐火疗法：脐火疗法是在脐部使用火疗，以达到治疗疾病的目的的方法。

（1）适应症：黄疸。

（2）禁忌症：肝病有出血倾向者，昏迷，有脐周皮肤破损、感染者，孕妇，儿童。

（3）药饼组成：由黄芪，党参，白术，丹参，肉桂，炒薏米等加工为细粉，加水调和而成，饼为类圆形，直径约6cm，厚1cm。

（4）操作方法：先将药饼置于脐部，再将药筒（由草纸和蜡组成，中间空心，高7cm，直径2.5cm）置于药饼之上，正对脐中心在上端点燃，自然燃烧，燃尽后换第二根，7根为一次量，每日1次，1月为1疗程，连用三个疗程。

5.耳穴贴压法：是指用硬而光滑的药物种子或药丸。最常用的如中药王不留行籽、磁珠等物在耳穴表面贴压并用胶布固定治疗的一方法。

（1）适应症：用于慢性乙肝各证型。

（2）取穴：主穴可选用：肝、胆、脾、肾、三焦。辅穴可选用：交感、艇中、肾上腺、皮质下。              

（3）禁忌症：

①耳廓局部炎症、溃疡者，可先治外耳疾病；

②习惯性流产者禁忌；妊娠5个月以内者不宜，5个月后可轻刺激，但不宜刺激子宫、盆腔、腹、卵巢、内分泌；

③高度贫血、血友病者禁用；

④严重心脑血管病者不宜强刺激；

⑤过度饥、饱、醉、累及消瘦、年迈、紧张者不宜。  

（4）操作规范：用胶布粘上王不留行籽敷贴在相对应的耳穴上，每贴压一次，可在耳穴上放置3-7天，初诊病人、痛症病人可放置3-4天后更换穴位；病情已好转或巩固疗效，可放置5-7天更换一次，贴压期间患者每日自行按压2-3次，以按压为主，切勿揉搓，以免搓破皮肤造成感染。每5次为一疗程，疗程间休息1-2天后进行下一疗程。

6.肝病治疗仪

（1）适应症：用于肝郁脾虚、瘀血内阻、湿热内蕴患者。

（2）治疗方案：辨证选穴，临床主穴多选期门、足三里、章门、梁门等；公共极为肝俞穴。每天一次，每次20分钟，10天为一疗程。

（3）禁忌症：肝炎急性期、严重心律紊乱、内脏出血倾向者慎用。

绝对禁止与以下医用电子仪器同时使用，同时使用可能导致危险：

①心脏起博器等体内植入式医用电子仪器。

②人工心肺等维持生命的医用电子仪器。

③心电扫描器等体外用的医用电子仪器。

患者有以下情况者应慎用：

①心脏病或心脏虚弱者 ②贫血病者 ③发高烧者（腋下温度38℃） ④月经期、妊娠期及产后虚弱者 ⑤恶性肿瘤 ⑥因其他疾病正在接受治疗者 ⑦急性（疼痛病）发作时 ⑧儿童、无自我意识者。

有以下情况，请立即停止使用。

①使用中感觉不良时 ②过度疲劳时 ③身体潮湿。

7.中药直肠滴入疗法：是指在中医理论指导下，根据肝病患者病机特点，辨证组成特色中药制剂，每剂浓煎250ml放置适宜温度后直肠缓慢滴注，达到治疗疾病的方法。

（1）药物组成：中药大承气汤加减。

（2）功效：通腑泻热、凉血散瘀。

（3）操作方法：将灌肠液放置38.0℃，倒入灌肠袋内，悬挂于床旁备用（肛门距液面40～60厘米）。患者取左侧卧位，退裤至膝部，臀部移至床边，双膝屈曲，垫一次性小臀下，臀部垫高15°。石蜡油润滑肛管前端，排尽管内气体并夹管。左手分开臀部，暴露肛门，嘱患者深呼吸，右手持灌肠管自肛门轻轻插入15～25cm，缓慢注入药液。药液注入完毕，拔出肛管，用卫生纸在肛门处轻揉，嘱病人尽量忍耐，保留药液半小时以上。

（4）适应症：黄疸明显，或有腹胀便秘，甚至神识不清等症者。

（5）禁忌症：月经期禁用、妊娠期慎用、肛门疾病慎用。

（五）护理调摄

1.起居：起居有时，劳逸有节。根据体力适当安排工作与生活，病重者应卧床休息，轻者可适当活动，勿过劳；适寒温，防外感。

2.饮食：宜进清淡而富有营养的饮食，避免暴饮暴食，忌生冷、油腻、辛辣，禁酒，少食人工合成和含防腐剂的食物。

3.情志：调畅情志，避免诱发本病的病因。注意心理疏导的调摄与护理。

4.用药：合理用药，告诫病人不应该随意服药，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。

5.强身：散步、打太极拳、八段锦以增进体质，提高机体抗病能力。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．中医证候疗效

显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。

有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。

无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％。

2．肝功能疗效评价标准（3个月疗程）

显效：ALT、AST、总胆红素降低80％，停药3个月ALT反跳＜50%。

有效：ALT、AST、总胆红素降低50％，停药3个月ALT反跳＜80%。

无效：ALT、AST、总胆红素无变化。

（二）评价方法

1．中医证候疗效：

每2周评价一次，采用尼莫地平法

积分减少（%）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%

总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%

2．肝功能疗效：治疗前后检查一次。

性乙型肝炎中医诊疗方案

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·疾病部分》（GB/T 16751.1-1997）和《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社，2002年）以及中华中医药学会内科肝胆病专业委员会制订的诊断标准（2002年）。

本病多因人体正气不足,感受湿热疫毒之邪,侵入血分,内伏于肝,影响脏腑功能,损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行。病情的发生发展可与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。本病病程较久，缠绵难愈。常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症候，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌。

肝病病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。部分病例因病时日久，病史可不明确，而于检查后发现。

2．西医诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2005年）。

有乙型肝炎或HBsAg阳性史超过6个月，现HBsAg和 (或) HBV DNA仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。慢性乙型肝炎可分为：

（1）HBeAg阳性慢性乙型肝炎   血清HBsAg、HBV DNA和HBeAg阳性，抗-HBe阴性，血清ALT持续或反复升高，或肝组织学检查有肝炎病变。

（2）HBeAg阴性慢性乙型肝炎   血清HBsAg和HBV DNA阳性，HBeAg持续阴性，抗-HBe阳性或阴性，血清ALT持续或反复异常，或肝组织学检查有肝炎病变。

附：病情分度标准：慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标（见表1）：

（1）根据肝功能损害程度，慢性肝炎临床上可分为:

轻度：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项目轻度异常者；

中度：症状、体征、实验室检查居于轻度和重度之间者；

重度：有明显或持续的肝炎症状，如乏力、纳差、腹胀、便溏等，伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、脾大，并排除其它原因，且无门脉高压者。实验室检查血清ALT和（或）AST反复持续升高，白蛋白降低或A/G比值异常、丙种球蛋白明显升高。除前述条件外，凡白蛋白≤32g/l，胆红素大于5倍正常上限，凝血酶原活动度为＜60%~40%，胆碱酯酶＜2500U/L，4项检测中有1项达上述程度者即可诊断为慢性肝炎重度。

表1慢性肝炎实验室检查异常程度参考指标

（2）B超检查结果可供慢性肝炎诊断的参考：

轻度：B超检查肝脾无明显异常改变。

中度：B超检查可见肝内回声增粗，肝脏和/或脾脏轻度肿大，肝内管道(主要指肝静脉)走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。

重度：B超检查可见肝内回声明显增粗，分布不均匀；肝表面欠光滑，边缘变钝；肝内管道走行欠清晰或轻度狭窄、扭曲；门静脉和脾静脉内径增宽；脾脏肿大；胆囊有时可见“双层征”。

（二）证候诊断

1．湿热蕴结证：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。

2．肝郁气滞证：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷，腹胀，情志易激惹，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

3．肝郁脾虚证：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，嗳气，口淡乏味，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄。脉弦。

4．肝肾阴虚证：腰痛或腰酸腿软，胁肋隐痛，眼干涩，五心烦热或低烧，耳鸣、耳聋，头晕、眼花，口干咽燥，劳累加重，小便短赤，大便干结，舌红少苔，脉细或细数。

5．脾肾阳虚证：食少便溏或五更泻，腰痛或腰酸腿软或阳痿早泄或耳鸣耳聋等，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟。

6．瘀血阻络证：胁痛如刺，痛处不移，朱砂掌，或蜘蛛痣色暗，或毛细血管扩张，胁下积块，胁肋久痛，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉沉。

二、治疗方案

（一）辨证选择口服中药汤剂

1．湿热蕴结证

治法：清热利湿

方药：

①传统方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。茵陈、栀子、制大黄、滑石、黄芩、虎杖、射干、连翘等。

②杨震经验方：桃红化浊汤加味。桃仁、红花、香薷、佩兰、藿香、茵陈、茯苓、炒薏仁、青皮、郁金、白茅根、板蓝根等。

2．肝郁气滞证

治法：疏肝理气

方药：

①传统方药：柴胡疏肝散加减。柴胡、香附、枳壳、陈皮、白芍、苏梗、八月札等。

②杨震经验方：疏肝理气汤加减。柴胡、白芍、枳实、甘草、丹参、香橼、青皮、郁金、川芎、苍术、栀子、神曲等。

3．肝郁脾虚证

治法：疏肝健脾

方药：

①传统方药：逍遥散加减。柴胡、当归、白芍、白术、茯苓、薄荷、甘草等。

②黄保中经验方：肝痹汤加味。炒柴胡、枳壳、赤芍、白芍、生甘草、升麻、土茯苓、川芎、苍术、炒白术等；

4．肝肾阴虚证

治法：滋补肝肾

方药：

①传统方药：一贯煎加减。北沙参、麦冬、生地、枸杞子、玄参等。

②常占杰经验方：滋木丹加味。龟板、黄精、山萸肉、牡丹皮、山豆根、炒山药、炒薏苡仁、炙黄芪、党参、炒白术、茯苓、白芍、柴胡、牛膝等。

5．脾肾阳虚证

治法：温补脾肾

方药：

①传统方药：附子理中汤合金匮肾气丸加减。党参、白术、制附子、炙桂枝、菟丝子，肉苁蓉、干姜等。

②杨震经验方：桂附二仙汤加减。制附子、桂枝、仙灵脾、巴戟天、仙茅、炒白术、干姜、甘草、当归、茯苓、石楠叶、砂仁等。

6．瘀血阻络证

治法：活血通络

方药：

①传统方药：膈下逐瘀汤加减。当归、桃仁、红花、川芎、赤芍、丹参、鳖甲等。

②黄保中经验方：肝积汤加味。麸枳壳、炒白术、赤芍、白芍、川牛膝、怀牛膝、丹参、川芎、炙鳖甲、车前草、鸡血藤等。

7.名老中医特色辨治经验

(1)黄保中主任医师经验

黄保中主任医师认为：乙型肝炎病毒携带者，多由正气不足，湿热疫毒之邪乘虚而入内伏肝脏而成。病机为湿热内伏，肝经郁热。临床以神色不变，形体不衰，症状不著，肝脾不大，肝功基本正常，病毒标志阳性为特点，将其称为肝潜。

治法：和肝理脾，凉血活血。

处方：和肝理脾丸（院内制剂）。赤、白芍各15g，冰片3g，肉桂6g，薄荷、连翘各12g，厚朴10g，香附6g。上药研为细末，炼蜜为丸，每丸重6g。

用法：每次一丸，每日三次，嚼服，或捏成小粒温开水送服。

若为儿童，服药不便，可将上方去冰片，加山楂，泡水当茶饮。

和肝理脾丸临证既可作为肝病慢性期的基础治疗药物，也可作为急性期的辅助治疗，可以说是中医治未病思想的具体体现。

(2)杨震主任医师经验

     1.名老中医杨震主任医师认为：乙型肝炎外因湿热毒邪侵入人体，潜伏血分而形成“血分伏邪”；内因多为情志不遂所致的“肝气郁结”，内外相合，导致“肝经血热”，此乃乙型肝炎的主要发病病机。治疗遵从《王旭高医案》“将军之性，非可直制，唯咸苦甘凉，佐微酸微辛，以柔制刚”的原则。

肝经血热证：胁下不适或疼痛（胀痛、刺痛、隐痛交替发作），情绪不安，咽干，尿黄，便秘，舌淡边尖部较红苔薄白，脉弦稍紧。

治法：清肝凉血

方药：茜兰汤（茜草15g，紫草15g，败酱草15g，佛手15g，白芍15g，板蓝根15g）。若HBsAg(+)者，用“白苓茜兰汤”即“茜兰汤”加白花蛇草15g，土茯苓15g，重楼10g，虎杖15g。

2.杨震主任医师认为，肝气肝阳虚证是导致疏泄不及的一个重要病理环节。肝内寄相火，寓一阳生化之气，寄居肾中真阳。正如《相火论》所说“天非此火不能生物，人非此火不能有生”。

肝气亏虚证：疲乏无力，胁下不适或隐痛，情绪低沉，头晕眼花，寐差易惊，纳差，大便不畅，腰痛，畏寒肢冷，女子月经不调，或男子性功能减退，舌淡苔薄白，脉沉弱。

治法：补肝益气

方药：补肝颐气汤（柴胡10g，升麻15g，当归12g，生黄芪15g，山萸肉15g，白芍10g，茯苓15g，陈皮10g，远志15g，夜交藤15g，合欢皮15g）。

(3)张瑞霞主任医师经验

名老中医张瑞霞主任医师认为，肝着病多因人体正气不足，湿热疫毒之邪侵袭而致，故其发病既有正虚的一面，又有湿热留恋的一面，故治疗以扶正、清热解毒并用。

适应症：慢性乙型肝炎无证可辨者。

方药：丹栀补中益气汤：丹皮10g，栀子10g，党参15g，黄芪30g，白术15g，升麻6g，柴胡9g，陈皮10g，当归10g，炙甘草6g。

   （4）成冬生主任医师经验

名中医成冬生主任医师根据“肝体阴用阳”的生理特点，结合长期的临床实践，体会到肝着多病程长且迁延难愈，病久均有不同程度的阴血耗伤。

适应症：慢性乙型肝炎证属肝血亏损者。

方药：补肝汤：熟地黄15g，当归10g，川芎10g，白芍15g，木瓜15g，酸枣仁15g，五味子15g，柴胡10g。

（5）支军宏主任医师经验

名中医支军宏主任医师认为，慢性乙型肝炎是由急性肝炎失治、误治发展而来，病程日久，缠绵难愈。而急性肝炎属于中医肝瘟病，病因为外感湿热疫毒，而湿性粘着，虽然发展为慢性肝炎，而湿热留恋不去。

适应症：慢性乙型病毒性肝炎证属湿热未尽型者。治法清热化湿，利胆退黄。用于慢性乙型肝炎转氨酶升高，或有黄疸，证属湿热未尽型。临床具有胁肋胀痛，口苦口粘，胃胀纳呆，身困乏力，或见黄疸，舌苔黄厚腻者。

方药：复方苦菜汤：败酱草30g，茵陈30g，栀子10g，金钱草30g，夏枯草5g，白扁豆20g，女贞子15g，生甘草10g，丹参10g，叶下珠10g。

（6）常占杰主任医师经验

名中医常占杰主任医师认为，慢性乙型肝炎中晚期，患者因病程久延不愈，湿热疫毒结聚于肝脉，肝疏泄失常，气机不利，继之络脉瘀滞，久则成瘀，同时气虚、阳气不足，运化无力亦可致瘀血。临床辨证属于气血阻滞瘀毒型，以正气亏虚，气机郁滞，血行不畅，瘀毒内结为病机。症见胁肋部刺痛，固定不移，或胁下有痞块，面色晦暗，赤缕红丝，舌质紫暗或有瘀斑点，舌底静脉曲张，脉弦涩。

适应症：慢性乙型病毒性肝炎证属气血阻滞瘀毒型者。

治法：软坚散结，益气化瘀

方药：柔木丹：鳖甲、生牡蛎、三七粉、浙贝、川芎、黄芪、赤芍、丹参、枳壳、皂刺、玄参、山豆根、汉防己等。

（二）中成药

清热利湿解毒类：双虎清肝颗粒、垂盆草冲剂，茵栀黄制剂、清开灵制剂、苦参制剂、肝康宁片、乙肝清热解毒胶囊等。

疏肝解郁健脾类：逍遥丸、丹芩逍遥合剂、甘草酸制剂、五灵胶囊等。

滋补肝肾类：五味子制剂、珍珠灵芝片等。

活血化瘀类：鳖甲煎丸、大黄蛰虫丸、安络化纤丸、扶正化瘀胶囊、复方鳖甲软肝片等。

（三）抗病毒治疗：普通IFN-α和PegIFN-α用于治疗CHB；存在干扰素禁忌症及治疗无效时，尽快应用NAS药物治疗，药物有拉米夫定、阿德福韦酯、替比夫定、恩替卡韦、替诺福韦酯，建议首选高耐药基因屏障的药物，恩替卡韦、替诺福韦酯。

（四）中医特色疗法

根据病情辨证选择中药穴位注射、中药穴位敷贴疗法、针灸疗法、肝病治疗仪等、耳穴压豆疗法、中药直肠滴入疗法等。

1.中药穴位注射：穴位注射又称“水针”，是选用中西药物注入有关穴位以治疗疾病的一种方法。

（1）选择用药：黄芪注射液、丹参注射液、清开灵注射液、生脉注射液等。

（2）功效：健脾扶正、活血化瘀、清热解毒、利湿退黄、益气养阴。

（3）适应症：

①气虚症状明显者，黄芪注射液肝俞、足三里穴位注射。

②气阴两虚者，生脉注射液肝俞、三阴交穴位注射。

③湿热瘀毒盛者，清开灵注射液肝俞、阳陵泉穴位注射。

④血瘀症状明显而无出血倾向者，丹参注射液肝俞、血海穴位注射。

（4）禁忌症：

①疲乏、饥饿、精神高度紧张者时慎用；

②局部皮肤有感染、疤痕、出血倾向及高度水肿者禁用；

③有晕针史者慎用；

④对所选药物过敏者禁用。

（5）操作：局部常规消毒后，术者手持加药的注射器（排除空气），常用4～6号普通注射针头，另一手绷紧皮肤，针尖对准穴位迅速刺入皮下，然后用针刺手法将针刺至一定深度，并上下提插，得气后若回抽无血，即将药液缓慢注入。药液注射完毕后拔出针头，用无菌棉签轻按针孔片刻，以防出血，并注意观察用药后反应。

（6）药物剂量：每穴注射0.5-2ml，隔日一次，每10天为1疗程。

2.中药穴位贴敷治疗：敷贴疗法又称外敷疗法，是将药物研为细末，与各种不同的溶剂调制成糊状制剂，敷贴于所需的穴位或患部，以治疗疾病的方法。

（1）选择用药：党参、丹参、柴胡、莪术、牡蛎各30g，冰片1g等研面，可与羊毛脂、凡士林等混合，取适量摊在无纺布胶布上。

（2）功效：疏理肝脾、软坚通络。

（3）适应症：用于肝郁脾虚、瘀血阻络型患者。

（4）禁忌症：皮肤溃破、过敏者，或皮下出血。

（5）操作方法：患者取合适体位，暴露敷药部位（穴位），注意保暖。0.9%生理盐水棉球擦洗皮肤上的药迹。将摊好药物的纱布敷于穴位处。

（6）用法用量：根据患者相关症状体征，酌情选用肝俞穴、肝区及其他相关穴位，每天更换1次，每10天为1疗程。

3.针灸疗法：针灸疗法是针法和灸法的合称。针法是把毫针按一定穴位刺入患者体内，用捻、提等手法来治疗疾病。灸法是把燃烧着的艾绒按一定穴位熏灼皮肤，利用热的刺激来治疗疾病。此法具有疏通经络、调和阴阳、扶正祛邪等功效。

慢性肝炎体针可选合谷、外关、阳陵泉、足三里、阴陵泉等，配穴有后溪、太冲、期门、章门、肝俞、胆俞等。每次选5-10穴位，留针20-30分钟。

灸法常取胆俞、肝俞、阳陵泉、太冲。脾胃虚寒或脾胃虚弱的患者，可加中脘、神阙穴；气虚或脾肾阳虚患者可加足三里穴、关元。如：腹胀纳少加足三里、神阙、中脘等；呕吐泛恶加内关；便秘腹胀加天枢；神疲乏力加气海；大便溏泄加关元。每日灸1次，每次灸20分钟。

4.脐火疗法：脐火疗法是在脐部使用火疗，以达到治疗疾病的目的的方法。

（1）适应症：黄疸。

（2）禁忌症：肝病有出血倾向者，昏迷，有脐周皮肤破损、感染者，孕妇，儿童。

（3）药饼组成：由黄芪，党参，白术，丹参，肉桂，炒薏米等加工为细粉，加水调和而成，饼为类圆形，直径约6cm，厚1cm。

（4）操作方法：先将药饼置于脐部，再将药筒（由草纸和蜡组成，中间空心，高7cm，直径2.5cm）置于药饼之上，正对脐中心在上端点燃，自然燃烧，燃尽后换第二根，7根为一次量，每日1次，1月为1疗程，连用三个疗程。

5.耳穴贴压法：是指用硬而光滑的药物种子或药丸。最常用的如中药王不留行籽、磁珠等物在耳穴表面贴压并用胶布固定治疗的一方法。

（1）适应症：用于慢性乙肝各证型。

（2）取穴：主穴可选用：肝、胆、脾、肾、三焦。辅穴可选用：交感、艇中、肾上腺、皮质下。              

（3）禁忌症：

①耳廓局部炎症、溃疡者，可先治外耳疾病；

②习惯性流产者禁忌；妊娠5个月以内者不宜，5个月后可轻刺激，但不宜刺激子宫、盆腔、腹、卵巢、内分泌；

③高度贫血、血友病者禁用；

④严重心脑血管病者不宜强刺激；

⑤过度饥、饱、醉、累及消瘦、年迈、紧张者不宜。  

（4）操作规范：用胶布粘上王不留行籽敷贴在相对应的耳穴上，每贴压一次，可在耳穴上放置3-7天，初诊病人、痛症病人可放置3-4天后更换穴位；病情已好转或巩固疗效，可放置5-7天更换一次，贴压期间患者每日自行按压2-3次，以按压为主，切勿揉搓，以免搓破皮肤造成感染。每5次为一疗程，疗程间休息1-2天后进行下一疗程。

6.肝病治疗仪

（1）适应症：用于肝郁脾虚、瘀血内阻、湿热内蕴患者。

（2）治疗方案：辨证选穴，临床主穴多选期门、足三里、章门、梁门等；公共极为肝俞穴。每天一次，每次20分钟，10天为一疗程。

（3）禁忌症：肝炎急性期、严重心律紊乱、内脏出血倾向者慎用。

绝对禁止与以下医用电子仪器同时使用，同时使用可能导致危险：

①心脏起博器等体内植入式医用电子仪器。

②人工心肺等维持生命的医用电子仪器。

③心电扫描器等体外用的医用电子仪器。

患者有以下情况者应慎用：

①心脏病或心脏虚弱者 ②贫血病者 ③发高烧者（腋下温度38℃） ④月经期、妊娠期及产后虚弱者 ⑤恶性肿瘤 ⑥因其他疾病正在接受治疗者 ⑦急性（疼痛病）发作时 ⑧儿童、无自我意识者。

有以下情况，请立即停止使用。

①使用中感觉不良时 ②过度疲劳时 ③身体潮湿。

7.中药直肠滴入疗法：是指在中医理论指导下，根据肝病患者病机特点，辨证组成特色中药制剂，每剂浓煎250ml放置适宜温度后直肠缓慢滴注，达到治疗疾病的方法。

（1）药物组成：中药大承气汤加减。

（2）功效：通腑泻热、凉血散瘀。

（3）操作方法：将灌肠液放置38.0℃，倒入灌肠袋内，悬挂于床旁备用（肛门距液面40～60厘米）。患者取左侧卧位，退裤至膝部，臀部移至床边，双膝屈曲，垫一次性小臀下，臀部垫高15°。石蜡油润滑肛管前端，排尽管内气体并夹管。左手分开臀部，暴露肛门，嘱患者深呼吸，右手持灌肠管自肛门轻轻插入15～25cm，缓慢注入药液。药液注入完毕，拔出肛管，用卫生纸在肛门处轻揉，嘱病人尽量忍耐，保留药液半小时以上。

（4）适应症：黄疸明显，或有腹胀便秘，甚至神识不清等症者。

（5）禁忌症：月经期禁用、妊娠期慎用、肛门疾病慎用。

（五）护理调摄

1.起居：起居有时，劳逸有节。根据体力适当安排工作与生活，病重者应卧床休息，轻者可适当活动，勿过劳；适寒温，防外感。

2.饮食：宜进清淡而富有营养的饮食，避免暴饮暴食，忌生冷、油腻、辛辣，禁酒，少食人工合成和含防腐剂的食物。

3.情志：调畅情志，避免诱发本病的病因。注意心理疏导的调摄与护理。

4.用药：合理用药，告诫病人不应该随意服药，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。

5.强身：散步、打太极拳、八段锦以增进体质，提高机体抗病能力。

三、疗效评价

（一）评价标准

1．中医证候疗效

显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。

有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。

无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％。

2．肝功能疗效评价标准（3个月疗程）

显效：ALT、AST、总胆红素降低80％，停药3个月ALT反跳＜50%。

有效：ALT、AST、总胆红素降低50％，停药3个月ALT反跳＜80%。

无效：ALT、AST、总胆红素无变化。

（二）评价方法

1．中医证候疗效：

每2周评价一次，采用尼莫地平法

积分减少（%）=（疗前积分-疗后积分）/疗前积分×100%

总有效率=（临床痊愈+显效+有效）例数/总例数×100%

2．肝功能疗效：治疗前后检查一次。