2积聚（慢性肝炎、肝硬化）中医诊疗方案（2018年1月修订）

2.1诊断

2.1.1疾病诊断

（1）中医诊断标准：（参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第9版（吴勉华主编，中国中医药出版社，2012年），以及2016年《肝纤维化中西医结合诊疗指南》。

积聚是由于体虚复感外邪，情志、饮食所伤以及他病日久不愈等原因引起正气亏虚、脏腑失和，气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致，以腹内结块，或胀或痛为主要临床特征的一类病证。

（2）西医诊断标准：（参考2015年版中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝纤维化非侵袭性诊断、肝硬化代偿期的部分）。符合慢性肝炎或肝硬化的诊断标准，B超/CT检查肝脏或/和脾脏增大，同时无腹水。

A.临床诊断

肝硬化代偿期：指早期肝硬化，一般属Child-Pugh A级。如按五期分类法评估肝硬化并发症情况，属1期：无静脉曲张，无腹水；和2期：有静脉曲张，无出血及腹水。

①根据肝脏炎症活动情况，可将肝硬化区分为：

活动性肝硬化：慢性肝炎的临床表现依然存在，特别是ALT升高；黄疸，白蛋白水平下降，脾进行性增大，并伴有门脉高压症。

静止性肝硬化：ALT正常，无明显黄疸，脾大，伴有门脉高压症，血清白蛋白水平低。

②肝硬化影像学诊断：B超/CT、MRI确诊为肝硬化。

③肝硬化非侵袭性诊断

APRI评分：成人APRI评分＞2分，预示患者已经发生肝硬化。

瞬时弹性成像（Transient elastography, TE）：肝硬度测定值（LSM）≥17.5kPa诊断肝硬化（肝功能异常者），LSM≥12.0kPa诊断肝硬化（肝功能正常者）。参考2013肝脏瞬时弹性成像诊断专家意见。

慢性肝炎西医临床诊断标准参见胁痛-肝痹（慢性肝炎），伴肝脏或/和脾脏增大。

B.病原学诊断

乙肝肝硬化：血清HBsAg阳性；丙肝肝硬化：血清抗-HCV阳性可诊断。

其它肝硬化：包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。

（3）组织病理学诊断

肝小叶结构紊乱，肝细胞结节性再生，形成假小叶结构，即肝硬化。

2.1.2证候诊断

（1）湿热内阻证：口干苦或口臭，胁肋灼痛，脘闷，小便黄赤，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。

（2）肝脾血瘀证：胁下积块，胁痛如刺，痛处不移，面色晦暗，舌质紫暗，或有瘀斑瘀点，脉涩。

（3）肝郁脾虚证：胁肋胀痛，急躁易怒，喜太息，纳差，腹胀，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

（4）脾虚湿盛证：纳差或食后胃脘胀满，便溏，腹胀，乏力，面色萎黄，舌质淡，舌体胖或齿痕多，苔白或白腻，脉沉细或细弱。

（5）肝肾阴虚证：腰酸腿软，双目干涩，五心烦热或低烧，胁肋隐痛，口干咽燥，小便短赤，舌红少苔，脉细或细数。

（6）脾肾阳虚型：五更泄泻，腰酸腿软，形寒肢冷，小便清长或夜尿频数，舌质淡胖，苔润，脉沉细或迟。

（7）气阴两虚型：乏力身困，不耐疲劳，可有腹胀、纳差，大便稀溏，双目干涩，两胁隐痛，口燥咽干，腰部酸困，舌质暗红，或边有齿痕，脉沉细或弦细。

2.2治疗方案

2.2.1辨证选择口服中药汤剂

（1）湿热内阻证

治法：清热利湿，理气活血

方药：桃红化浊汤加减（桃仁、红花、香薷、佩兰、藿香、茵陈、茯苓、薏苡仁、青皮、郁金、白茅根、板蓝根、鸡内金、炙鳖甲）

（2）肝脾血瘀证

治法：软坚散结，疏肝健脾

方药：疏肝化瘀汤加减（柴胡、白芍、枳实、甘草、丹参、香橼、青皮、郁金、鸡内金、炙鳖甲、茜草）

（3）肝郁脾虚证

治法：疏肝健脾，扶正活血

方药：四逆散合化纤汤加减（柴胡、白芍、枳实、甘草、生黄芪、炙鳖甲、海螵蛸、地龙、桃仁、茜草、桑椹、鸡内金）

（4）脾虚湿盛证

治法：健脾利湿，益气通络

方药：异功散合金砂散加减（党参、白术、茯苓、陈皮、甘草、鸡内金、白蔻仁、薏苡仁、砂仁、炙鳖甲、生牡蛎）

（5）肝肾阴虚证

治法：滋养肝肾，活血通络

方药：柔肝补肾汤加减（生地、当归、北沙参、枸杞子、麦冬、炒白芍、阿胶、黄精、炙鳖甲、生龟甲、鸡内金、制首乌、炙甘草）

（6）脾肾阳虚证

治法：温补脾肾，软坚通络

方药：附子理中丸合济生肾气丸加减（制附片、干姜、党参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、牛膝、车前子、茜草、海蛸）

（7）气阴两虚型：

治法：益气养阴，软坚通络

方药：三才化纤汤加减（党参、天冬、生地、生黄芪、海螵蛸、地龙、桃仁、茜草、桑椹、鸡内金、炙鳖甲等）

或甲苓饮加减（炙鳖甲、龟板、生牡蛎、白芍、麦冬、生地、阿胶、鸡内金、麻子仁、炙甘草、猪苓、茯苓、生黄芪）

2.2.2辨证选择院内中药制剂及中成药口服或静点

（1）调理肝脾类：和肝理脾丸、快胃舒肝片等。

（2）调补气血类：黄芪当归口服液、生脉制剂、黄芪制剂等。

（3）调补肝肾类：健肝口服液、肝毒清浓缩丸等。

（4）利胆退黄类：消石片、清开灵制剂、茵栀黄制剂、苦黄注射液等。

（5）活血软坚类：丹参（丹红）制剂、大黄蛰虫丸、血府逐瘀口服液、扶正化瘀胶囊、鳖甲煎丸等。

（6）清热解毒利湿类：复方抗病毒颗粒、清开灵制剂、茵栀黄制剂、苦参制剂等。

2.2.3其他中医特色治疗

（1） 病证结合配穴中药定向透药疗法：

根据病情选择穴位：肝俞、期门、关元、中脘、章门等。

A.肝气郁结、痰瘀阻络者使用用导液1号。

B.湿热中阻、瘀血阻络者使用导液2号。

（2）辨证选穴中药穴位贴敷治疗：选用活血止痛，化瘀消癥中药或随证加减，粉碎研末后加甘油调匀，采用巴布贴外敷；选取肝区或章门、期门、日月等穴位。患者取坐位或平卧，穴位局部常规消毒后，取药贴于相应穴位，每日一贴，每次12小时，1周为1个疗程，连续1～2个疗程。

A.肝络瘀阻证的患者使用软肝贴贴于肝俞穴、肝区。

B.痰瘀阻络证的患者使用化肝贴贴于肝俞穴、肝区。

C.腑气不通、大便秘结者，予消鼓散神阙穴外敷以利水逐饮行气通便。

D.黄疸、胆结石、胆囊炎、胆囊息肉等，使用利胆贴贴于章门穴、期门等。

E.局部疼痛明显，予散结止痛膏局部贴敷以软坚散结、解毒止痛。

（3）特色中药制剂直肠滴入治疗/特色中药直肠滴入配合结肠透析疗法：选用通腑泄下、活血解毒中药或随证加减，适用于黄疸明显，或有神识不清、呕血便血、腹胀便秘等症者，予通腑泻热灌肠液直肠点滴或结肠透析机辅助进行灌肠，每次1小时，隔日1次。

（4）耳穴埋豆疗法：

针对患者的胁痛、胃痛、恶心、呕吐、呃逆、便秘、高血压、失眠、腹痛等，均可根据中医辨证选穴治疗。

（5）隔物灸疗法：

A.兼有脾胃虚寒或脾胃虚弱的患者，可选用中脘、神阙穴。

B.气虚或脾肾阳虚患者可选用足三里穴。

（6）中药熏洗疗法（双足）：

A.虚证患者予Ⅰ号方：益气养阴、通阳活血。

B.实证患者予Ⅱ号方：活血通络、清热利湿。

2.2.4其他治疗

主要包括病原学的治疗如抗病毒、杀虫、戒酒、解毒及相关病因的治疗等。

根据2015年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合发布的《慢性乙型肝炎防治指南》、《慢性丙型肝炎防治指南》、《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》、《酒精性肝病诊疗指南》、《自身免疫性肝炎诊治专家共识》和《原发性胆汁性肝硬化的诊断和治疗共识》规范应用抗病毒药物（乙肝、丙肝），戒酒、解毒和营养支持（酒精性），或熊去氧胆酸（自身免疫性），以及吡喹酮杀虫等病因治疗。活动期可予以抗炎保肝治疗，同时积极控制危险因素和并发症，如门脉高压症等。

2.2.5护理调摄

（1）起居：起居有时，劳逸有节，适寒温，防外感。

（2）饮食：避免暴饮暴食，忌生冷、油腻、辛辣，禁醇酒，少食人工合成和含防腐剂的食物。肝硬化患者应少渣饮食。

（3）情志：调畅情志，避免诱发本病的病因。

（4）用药：合理，告诫病人不应该随意服药，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。

（5）强身：散步、打太极拳、八段锦以增进体质，提高机体抗病能力。

2.3疗效评价

2.3.1评价标准

（1）疗效评定标准 参考《中药新药治疗病毒性肝炎临床研究指导原则》。

显效：①疗程结束，肝功正常，肝纤维化指标检查正常或较治疗前下降≥50%，②自觉症状消失或体征积分较治疗前下降≥60%。

有效：①疗程结束，肝功、肝纤维化指标较治疗前下降30～50%。②主要症状、体征积分值较治疗前下降30～59%。

无效：疗程结束后，自觉症状改善不明显，肝功、肝纤维化指标下降未达到有效标准者。

2.3.2评价方法

（1）中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》，观察主要症状(身困乏力、肝脾肿大)、次要症状（精神疲惫、食欲减退等）的变化，将其分为无、轻、中、重4级 , 分别予以0、2、4、6及0、1、2、3评分。临床症状积分即为上述指标计分值之和。以考察其症状改善情况。

积聚常见症状分级量化表

程度 主症	0分	2分	4分	6分
身困乏力	无	劳则即乏	动则即乏	不动亦乏
肝脾肿大	无	肋下	肋下1-2cm	肋下>2cm
程 度 次 症	0分	1分	2分	3分
精神疲惫	无	精神不振，劳则明显	精神疲惫，动则更甚	精神萎靡，不愿活动
食欲减退	无	食欲减退，食量尚未减少	食欲差，食量减少在1/3	食欲极差，食量减少在1/2以上
胁肋刺痛或胀痛	无	疼痛较轻，不影响正常工作	疼痛较重，影响生活	剧烈疼痛，难以忍受
面色晦暗无华	无	略晦暗而有光泽	略晦暗略有光泽	晦暗无光泽

（2）实验室指标、影像学指标评价标准：检测治疗前后肝功能 ( ALT、AST、TBil、Alb) 及肝纤维化指标的变化的方法进行评价。

A.显效：疗程结束时，①肝脾肿大稳定不变，无叩痛及压痛；②肝功能（ALT、胆红素、A/G）恢复正常；③LSM≥2.0kPa。

B.好转：疗程结束时，①肝脾肿大稳定不变，无明显叩痛及压痛；②肝功能（ALT、胆红素、A/G）下降幅度＞50%而未完全正常。

C.无效：未达到好转标准或恶化者。

（3）影像学指标评价采用B超、CT检查肝脾前后变化情况的方法进行评价。