3胁痛（慢性肝炎）中医诊疗方案（2018年1月修订）

3.1诊断

3.1.1疾病诊断

（1）中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》新世纪第二版（周仲瑛主编）中国中医药出版社，2007年。

胁痛是指以一侧或两侧胁肋部疼痛为主要表现的病证，是临床上比较多见的一种自觉症状。其主要病因为情志不遂、饮食不节、跌扑损伤、久病体虚等。

胁痛一证，最早见于《内经》，《素问·脏气法时论》说：“肝病者，两胁下痛引少腹，令人善怒”。《灵枢·五邪篇》说：“邪在肝，则两胁中痛”等记载。孙思邈《千金方》有“左手关上脉阴实者，足厥阴经也。病苦心下坚满，常两胁痛，息忿忿如怒状，名曰肝实热也”。说明对胁痛的辨证已有更多的实践经验。李东垣《脾胃论》说：“肝木妄行，胸胁痛，口苦舌干，往来寒热而呕，多怒，四肢满闭，淋溲便难，转筋，腹中急痛，此所不胜乘之也”。朱丹溪《丹溪心法》说：“胁痛，肝火盛，木气实，有死血，有痰流注”。并提出了证治方药。李梴认为“胁痛本是肝家病，宜分左右审实虚”，“实者，肝气实也，……虚者，肝血虚也”，“左为怒火与死血，右食痰饮七情居”。张景岳指出“胁痛之病，本属肝胆二经，以二经之脉皆循胁肋故也”。“胁痛有内伤外感之辨”，并指出辨在气在血，“但察其有形无形可知之也，盖血积有形而不移，或坚硬而拒按。气痛流行而无迹，或倏聚而倏散”。叶天士对胁痛之久病入络者，善于用辛香通络、甘缓理虚、辛泄宣瘀等法，对后世颇有影响。林珮琴《类证治裁》分胁痛为肝郁、肝瘀、痰饮、食积、肝虚诸类，对叶氏治法亦颇多发明。

临床上，胁痛并不一定都是肝病，而胁痛这一病名并不能完全反映慢性肝病的本质。因此我们根据多年临床的研究，结合古代文献，提出“肝痹”这一病名，“痹”者，气血痹阻也。古有“肺痹”、“肝痹”、“痹证”、“肠痹”、“关节痹痛”等病名，《症因脉治·肝痹》“肝痹之症，即筋痹也。夜卧则惊，多饮，数小便，腹大如怀物，左胁凝结作痛。”但其“肝痹”的内涵与现在慢性肝炎辨治中肝痹的内涵不完全相同。在此为湿热内蕴，肝郁气滞，横逆犯脾，致肝郁脾滞。其特点为胁肋疼痛或不适，或肝区叩痛，脘腹胀满，乏力身困，可有纳差，舌质红，苔白腻，脉弦或弦滑。

（2）西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于慢性肝炎的部分（2005年）。

临床诊断

急性肝炎病程超过半年，或原有乙型、丙型、丁型肝炎或HBsAg携带史，本次又因同一病原再次出现肝炎症状、体征及肝功能异常者可以诊断为慢性肝炎。发病日期不明或虽无肝炎病史，但肝组织病理学检查符合慢性肝炎，或根据症状、体征、化验及B超/CT检查综合分析，亦可作出相应诊断。

本病属慢性肝炎轻度或中度：临床症状、体征轻微或缺如，肝功能指标仅1或2项轻度异常。可有轻度的肝炎症状，如右胁疼痛或不适、乏力、纳差、腹胀、尿黄、便溏等，可伴有肝病面容、肝掌、蜘蛛痣、肝区叩击痛等，但无脾大、门静脉高压症者。实验室检查血清ALT和/或AST反复或持续升高，白蛋白无明显降低，A/G比值基本正常、丙种球蛋白无明显升高。慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标见表1。B超/CT检查结果可供慢性肝炎诊断的参考：(1)轻度：B超/CT检查肝脾无明显异常改变。(2)中度：肝脏和/或脾脏轻度肿大，B超可见肝内回声增粗，肝内管道（主要指肝静脉）走行多清晰，门静脉和脾静脉内径无增宽。

表1 慢性肝炎的实验室检查异常程度参考指标
项 目	轻 度	中 度	重 度
ALT和/或AST（U/L）	≤正常３倍	＞正常３倍	＞正常３倍
TBil(μmol/L)	≤正常2倍	＞正常２～5倍	＞正常５倍
白蛋白(A)(g/L)	≥35	＜35～＞32	≤32
A/G	≥1.4	＜1.4～＞1.0	＜1.0
γ球蛋白(γEP)（%）	≤21	＞21～＜26	≥26
凝血酶原活动度（PTA)（%）	＞70	70～60	＜60～＞40
胆碱酯酶（CHE)(U/L)	＞5400	≤5400～＞4500	≤4500

病原学诊断标准

慢性乙型肝炎：有以下任何一项阳性，可诊断为现症HBV感染：①血清HBsAg阳性；②血清HBV DNA阳性；③血清抗-HBc IgM阳性；④肝内HBcAg和/或HBsAg阳性，或HBV DNA阳性。

慢性丙型肝炎：临床符合慢性肝炎，除外其他型肝炎，血清抗-HCV阳性，或血清和/或肝内HCV RNA阳性。

慢性丁型肝炎：临床符合慢性肝炎，血清抗-HDV IgG持续高滴度，HDV RNA持续阳性，肝内HDV RNA和/或HDVAg阳性。

组织病理学诊断标准

基本病变：小叶内除有不同程度肝细胞变性和坏死外，汇管区及汇管区周围炎症常较明显，常伴不同程度的纤维化，主要病变为炎症坏死及纤维化。

慢性肝炎病变的分级、分期（见表2）：将炎症活动度及纤维化程度分别分为1～4级（G）和1～4期（S）。炎症活动度按汇管区、汇管区周围炎症及小叶内炎症程度分级，当两者不一致时，总的炎症活动度（G）以高者为准。见表2。

表2 慢性肝炎分级、分期标准
炎症活动度(G)						纤维化程度(S)
级	汇管区及 周围	小叶内		期		纤维化程度
0	无炎症	无炎症		0		无
1	汇管区炎症	变性及小数点、灶状坏死灶		1		汇管区纤维化扩大，局限窦周及小叶内纤维化
2	轻度PN	变性，点、灶状坏死或嗜酸小体		2		汇管区周围纤维化，纤维间隔形成，小叶结构保留
3	中度PN	变性、融汇坏死或见BN		3		纤维间隔伴小叶结构紊乱无肝硬化
4	重型PN	BN范围广,累及多个小叶(多小叶坏死)		4		早期肝硬化

注：轻度慢性肝炎：G1-2，S0-2。①肝细胞变性，点、灶状坏死或凋亡小体；②汇管区有（无）炎症细胞浸润，扩大，有或无限局碎屑坏死（界面肝炎）；③小叶结构完整。

中度慢性肝炎：G3，S1-3。①汇管区炎症明显，伴中度碎屑坏死；②小叶内炎症严重，融合坏死或伴少数桥接坏死；③纤维间隔形成，小叶结构大部分保存。

重度慢性肝炎：G4，S2-4。①汇管区炎症严重或伴重度碎屑坏死；②桥接坏死累及多数小叶；③大量纤维间隔，小叶结构紊乱，或形成早期肝硬化。

3.1.2证候诊断

（1）肝经血热证：胁下不适或疼痛（胀痛、刺痛、隐痛交替发作），情绪不安，咽干，尿黄，便秘，舌淡边尖部较红苔薄白，脉弦稍紧。

（2）湿热中阻证：胁胀脘闷，纳食减少，身目发黄而色泽鲜明，尿黄，口苦口黏，舌苔黄腻，脉弦数或弦滑数。

（3）肝郁气滞证：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

（4）肝郁脾虚证：精神抑郁，性情急躁，纳食减少，脘痞腹胀，四肢倦怠，舌质淡，有齿痕，苔白，脉沉弦。

（5）肝肾阴虚证：右胁隐痛，腰膝酸软，口燥咽干，失眠多梦，舌质红，少津，花剥苔或少苔，脉细数无力。

（6）瘀血内阻证：面色晦暗，两胁刺痛，舌质暗或有瘀斑，脉沉细涩。

（7）脾肾阳虚证：畏寒喜暖，四肢不温，面色不华或萎黄，食少脘痞，腹胀便溏，舌淡胖，有齿痕，苔白，脉沉细弱或沉迟。

（8）肝气亏虚证：两胁胀闷，情绪低沉，疲乏气短，头晕眼花，舌淡脉弱。

3.2治疗方案

3.2.1辨治思路

肝痹即病邪侵袭肝脏，肝脏的气血失常而致胁肋部疼痛、不适或叩痛的一类病症。故治疗上应以调和肝脾，清热解毒为主。气机不畅是本期的主要病机，故

治疗需从调理气机入手，肝主疏泄，调畅气机，脾主运化，乃升降之枢，肝脾气机不畅，则全身之气机升降失常，且肝脾功能相互影响，故应重视肝脾气机的调畅。同时，湿热邪气是引起本病的根本原因，且其胶痼不解，粘滞难化，故应在用药时加以兼顾。同时应根据辨证灵活用药。

3.2.2辨证选择口服中药汤剂

（1）肝经血热证

治法：清肝凉血

方药：茜兰汤加减（茜草、紫草、败酱草、佛手、白芍、板蓝根），若HBsAg(+)者，用白苓茜兰汤即茜兰汤加白花蛇草15g、土茯苓15g、重楼10g、虎杖15g。若血分瘀毒较重的丙型肝炎患者，可予“红虎汤”（红花6g、虎杖15、重楼10g、土茯苓15g、蜂房6g、山慈菇10g）加减解毒活血。

（2）湿热中阻证

治法：清热利湿

方药：桃红化浊汤（桃仁、红花、香薷、佩兰、霍香、茵陈、茯苓、炒薏仁、青皮、郁金、白茅根、板蓝根）

（3）肝郁气滞证

治法：疏肝理气

方药：疏肝理气汤（柴胡、白芍、枳实、甘草、丹参、香橼、青皮、郁金、川芎、苍术、栀子、神曲）

（4）肝郁脾虚证

治法：疏肝健脾

方药：四逆散合六君子汤（柴胡、白芍、枳实、甘草、党参、白术、茯苓、法半夏、陈皮、木香、砂仁）

（5）肝肾阴虚证

治法：滋补肝肾

方药：柔肝补肾汤（生地、枸杞子、沙参、麦冬、当归、白芍、阿胶、制首乌、黄精、鸡内金、甘草）

（6）瘀血阻络证

治法：活血通络

方药：疏肝化瘀汤（柴胡、白芍、枳实、甘草、丹参、香橼、青皮、郁金、鸡内金、炙鳖甲）

（7）脾肾阳虚证

治法：健脾益气、温肾扶阳。

方药：桂附二仙汤（制附子、桂枝、仙灵脾、巴戟天、仙茅、炒白术、干姜、甘草、当归、茯苓、石楠叶、砂仁）

（8）肝气亏虚证

治法：补肝益气

方药：补肝颐气汤（柴胡、炒白芍、升麻、郁金、当归、生黄芪、茯苓、陈皮、远志、菖蒲、夜交藤、合欢皮）

3.2.3辨证选择院内中药制剂及中成药口服或静点

（1）调理肝脾类：和肝理脾丸、快胃舒肝片等

（2）调补气血类：黄芪当归口服液、生脉制剂、黄芪制剂等。

（3）调补肝肾类：健肝口服液、肝毒清浓缩丸等。

（4）利胆退黄类：消石片、清开灵制剂、茵栀黄制剂、苦黄注射液等。

（5）活血软坚类：丹参（丹红）制剂、大黄蛰虫丸、血府逐瘀口服液、扶正化瘀胶囊、鳖甲煎丸等。

（6）清热解毒利湿类：复方抗病毒颗粒、清开灵制剂、茵栀黄制剂、苦参制剂等。

3.2.4其他中医特色治疗

（1）病证结合配穴中药定向透药疗法：

根据病情选择穴位：肝俞、期门、关元、中脘、章门等。

A.肝气郁结、痰瘀阻络者使用用导液1号。

B.湿热中阻、瘀血阻络者使用导液2号。

（2）辨证选穴中药穴位贴敷治疗：

选择穴位：肝俞穴、肝区。

A.肝络瘀阻证的患者使用软肝贴贴于肝俞穴、肝区。

B.痰瘀阻络证的患者使用化肝贴贴于肝俞穴、肝区。

C.腑气不通、大便秘结者，予消鼓散神阙穴外敷以行气通便。

D.黄疸、胆结石、胆囊炎、胆囊息肉等，使用利胆贴贴于章门穴、期门等。

E.肝区疼痛明显，予散结止痛膏局部贴敷以软坚散结、解毒止痛。

（3）耳穴埋豆疗法：可根据中医辨证选穴治疗。

（4）特色中药制剂直肠滴入治疗/特色中药直肠滴入配合结肠透析疗法：选用通腑泄下、活血解毒中药或随证加减，适用于黄疸明显，或有腹胀便秘等症者，予通腑泻热灌肠液直肠点滴或结肠透析机辅助进行灌肠，每次1小时，隔日1次。

（5）隔物灸疗法

A.兼有脾胃虚寒或脾胃虚弱的患者，可选用中脘、神阙穴。

B.气虚或脾肾阳虚患者可选用足三里。

（6）中药熏洗疗法（双足）：

A.虚证患者予Ⅰ号方：益气养阴、通阳活血。

B.实证患者予Ⅱ号方：活血通络、清热利湿。

（7）中药穴位注射：

A.气虚症状明显者，黄芪注射液肝俞、足三里穴位注射。

B.气阴两虚者，生脉注射液肝俞、三阴交穴位注射。

C.湿热瘀毒盛者，清开灵注射液肝俞、阳陵泉穴位注射。

D.血瘀症状明显而无出血倾向者，丹参注射液肝俞、血海穴位注射。

3.2.5护理调摄

（1）起居有时，劳逸有节，适寒温，防外感。注意起居有时、寒温适度、劳逸得当、生活有节。急性期以卧床休息为主。待黄疸减轻，肝功能好转时，逐步开始轻度活动，但以不疲劳为原则。

（2）饮食：避免暴饮暴食，忌生冷、油腻、辛辣，禁醇酒，少食人工合成和含防腐剂的食物。忌饮酒，忌生冷、油腻、辛辣刺激性食物。饮食宜清淡，以营养丰富、易消化、易吸收的食物为主，多吃水果，少食多餐，食勿过饱，餐次餐量分配为早、午多食，晚饭少进。

（3）情志：调畅情志，避免诱发本病的病因。针对患者存在的恐怖紧张、忧虑悲观、怀疑过敏和急躁不安的不良情志，因势利导，改善患者情绪，解除顾虑和烦恼，增强患者战胜病疾的信心。

（4）用药：合理服药，以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损伤。

3.3疗效评价

3.3.1评价标准

疗效评定标准主要是根据临床证候的改善情况、肝功、B超/CT、病毒定量等相关检查结果，参照1988年制定的《抗肝炎药物疗效综合评价标准》及《中医病证诊断疗效标准》、《中药新药临床研究指导原则》﹙中国医药科技出版社，2002年﹚制定。

①显效：症状消失，肝功正常，B超/CT肝、脾正常或回缩，肝区无叩击痛或压痛，病毒复制指标好转或正常。

②有效：症状改善，肝功明显好转但未正常，B超/CT肝、脾正常或回缩，肝区无明显叩击痛或压痛，病毒复制指标无变化。

③无效：未达到上述标准者。

3.3.2评价方法

（1）中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》，观察主要症状(胁肋疼痛)、次要症状（身困乏力、纳差等）的变化，将其分为无、轻、中、重4级 , 分别予以0、2、4、6及0、1、2、3评分。临床症状积分即为上述指标计分值之和，以考察其症状改善情况。见下列中医症状量化分级表1-6

（2）实验室指标评价采用检测治疗前后肝功能各项指标( ALT、AST、TBil、Alb) 的变化的方法进行评价。