1鼓胀（肝硬化腹水）中医诊疗方案

1.1诊断

1.1.1疾病诊断

（1）中医诊断标准：

参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015年）、中国中西医结合学会消化疾病专业委员会发布《肝硬化腹水的中西医结合诊疗共识意见》（2011年）。

鼓胀是指肝、脾、肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中，以腹大胀满、绷急如鼓、皮色苍黄、脉络显露为特征的一类病证。

鼓胀病名，最早见于《内经》，《灵枢·水胀篇》说：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀，身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。” 并对鼓胀的病因病机、临床表现及治疗方法作了介绍。张仲景在《金匮要略》中进一步阐明其病机与肝脾肾三脏的功能障碍密切相关。晋·葛洪在《肘后备急方》中记载了放腹水治疗鼓胀的方法：“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，入数分令水出，孔合须腹减乃止。”隋·巢元方认为鼓胀病出现腹水，是由于腹内有结块在两胁肋部。 明·李梴《医学入门》说：“凡胀初起是气，久则成水，……治胀必补中行湿，兼以消导，更断盐酱、音乐、妄想。”对鼓胀的病理过程及治法有精辟的认识。张景岳在病因方面，明确指出“少年纵酒无节，多成水鼓”，并指出“治胀当辨虚实”。后世医家进一步认识到面部红点、红纹、蟹爪纹等外部体征，和鼓胀之间有密切的内在联系。《杂病源流犀烛》指出血胀可出现“烦躁漱水，迷忘惊狂”的症状。《医宗金鉴》认为“腹胀身热，阳盛胀也，若吐衄泻血，则阴亡矣”。说明鼓胀可出现神志异常及出血等严重并发症。

现代研究认为鼓胀病因复杂，概括为酒食不节、情志刺激、虫毒感染、病后续发等四个方面。病机重点为肝、脾、肾三脏功能失调，气滞、血瘀、水饮互结于腹中；病机特点为本虚标实，为肝郁脾肾气阴（血）虚，气、血、水互结。初起腹部胀大但按之柔软，逐渐坚硬，以至脐心突起，四肢消瘦，腹色苍黄，甚至出现胸水而致心悸、胸闷、不能平卧，动则咳嗽、气喘等；晚期可出现下肢浮肿，甚则呕血、昏迷等。舌暗红或暗紫，苔薄白或薄腻，脉多细滑或弦细。

（2）西医诊断标准：参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。

临床诊断

失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。可有明显的乏力、身困、食欲减退、腹胀、尿少等症状，有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度＜60%。患者以腹水为主要体征，腹水（2～3级）的定义：2级腹水指可见明显对称性腹部膨隆的中量腹水；3级腹水指可见显著腹部膨隆的大量或严重腹水。可有肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血等。

影像学诊断

B超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区；CT见肝脏各叶比例失常、密度降低，呈结节样改变，肝裂增宽，脾大，腹腔积液。

1.1.2证侯诊断

1.气滞湿阻证：脘腹胀满，两胁下胀痛，小便短少，或见青筋暴露，下肢浮肿，舌苔白腻，脉弦。

2.湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌边尖红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。

3.水湿困脾证：精神困倦，怯寒懒动，小便短少，大便稀溏，腹大胀满，按之如囊裹水，舌苔白腻，脉缓。

4.肝脾血瘀证：腹大坚满，按之不陷而硬，青筋怒张，胁腹刺痛拒按，面色晦暗，头颈胸臂等处可见红点赤缕，唇色紫褐，肌肤甲错，口干饮水不欲下咽，舌质紫暗或边有瘀斑，脉细涩。

5.气阴两虚证：腹大胀满，甚则青筋暴露，形体消瘦，乏困易外感，面色晦滞，五心烦热，小便短少，舌质红绛少津，脉弦细数。

6.脾肾阳虚证：腹大胀满，神疲怯寒，肢冷或下肢浮肿，小便短少，面色萎黄或晄白，舌胖淡或带紫，脉沉细无力。

1.2治疗方案

1.2.1辨治思路

本病病机特点为正虚邪实，正虚为气、血、阴、阳、脏腑之亏虚，邪实为气机不畅，瘀血阻滞，水湿内停。正虚临床可有脾虚、肝肾两虚、脾肾两虚、气阴两虚等不同情况。因而本病的治疗原则为“扶正固本，化瘀软坚，利水渗湿”。其中扶正固本应以健脾益气为主，因“脾为后天之本，气血生化之源”，同时又据各个病例不同的虚损情况，施以不同的补法；化瘀软坚和利水渗湿应根据不同的病人，不同的时期，灵活掌握。要“补虚不忘实，泄实不忘虚”。切忌一味攻伐，导致正气不支，邪恋不去，而出现危候，也不能只顾扶正，而不祛邪，使患者症状迟迟不能缓解。在治疗中，应始终“法随证变”，充分发挥中医辨证论治的针对性与灵活性。

1.2.2辨证选择口服中药汤剂

（1）气滞湿阻证

治法：疏肝理气，化湿利水

方药：疏肝五皮饮（柴胡、白芍、枳实、茯苓皮、甘草、丹参、香橼、大腹皮、青皮、郁金、桑白皮、大枣、陈皮、生姜皮、炙鳖甲）

（2）湿热蕴结证

治法：清热利湿，通络利水。

方药：桃红化浊汤加减（桃仁、郁金、佩兰、炒薏仁、藿香、茵陈、茯苓、板蓝根、青皮、白茅根、猪苓、泽泻、鸡内金、金钱草、泽兰叶、炙鳖甲、车前子、路路通、葶苈子）

（3）水湿困脾证

治法：温运脾阳，健脾行水

方药：实脾饮合五皮饮加减（生黄芪、党参、白术、甘草、木瓜、木香、草蔻、干姜、制附片、茯苓皮、腹皮、桑白皮、厚朴、生姜皮、炙鳖甲）

（4）肝脾血瘀证

治法：活血化瘀，行气利水

方药：四苓化纤汤（化纤汤合四苓散）加减（生黄芪、海螵蛸、地龙、桃仁、茜草、桑椹、鸡内金、炙鳖甲、猪苓、茯苓、泽泻、炒白术等）

（5）气阴两虚证

治法：益气养阴，软坚利水

方药：三甲复脉汤合猪苓汤（甲苓饮）加减（炙鳖甲、生龟板、生牡蛎、白芍、麦冬、生地、阿胶、鸡内金、麻子仁、炙甘草、猪苓、茯苓、泽泻、生黄芪）

（6）脾肾阳虚证

治法：温补脾肾，化气行水

方药：桂附二仙汤合五苓散加减（桂枝、制附片、仙茅、仙灵脾、巴戟天、当归、猪苓、茯苓、盐泽泻、炒白术、炙鳖甲）

1.2.3辨证选择院内中药制剂及中成药口服或静点

（1）调理肝脾类：和肝理脾丸、快胃舒肝片等。

（2）调补气血类：黄芪当归口服液、生脉制剂、黄芪制剂等。

（3）调补肝肾类：健肝口服液、肝毒清浓缩丸等。

（4）利胆退黄类：消石片、清开灵制剂、茵栀黄制剂、苦黄注射液等。

（5）活血软坚类：丹参（丹红）制剂、大黄蛰虫丸、血府逐瘀口服液、扶正化瘀胶囊、鳖甲煎丸等。

（6）清热解毒利湿类：复方抗病毒颗粒、清开灵制剂、茵栀黄制剂、苦参制剂等。

1.2.4其他中医特色治疗

（1）中药脐敷疗法：腹水患者或腑气不通、大便秘结者，予“消鼓散”神阙穴外敷以利水逐饮，行气通便。消鼓散组成：大戟3g、芫花3g、甘遂3g、乌药3g、木香3g、冰片1g，上药混合均匀后，取适量，黄酒调成丸，敷脐上，用纱布覆盖，胶布固定，1次/日。皮肤敏感者应减少敷药时间。

（2）耳穴疗法：常用穴：腹胀区、肝、脾、肾、角窝中、交感、内分泌、三焦、胆等。一般采用常规消毒后用胶布将王不留行籽固定于耳穴上，每天按5～7遍，每次每穴按压15～20次。每次贴压单侧耳穴，3天/次，两侧交替使用。换贴10次为1个疗程。

（3）辨证选穴中药穴位贴敷治疗：选择穴位：肝俞穴、肝区。

A.肝络瘀阻证的患者使用软肝贴贴于肝俞穴、肝区。

B.痰瘀阻络证的患者使用化肝贴贴于肝俞穴、肝区。

C.局部疼痛明显，予散结止痛膏局部贴敷以软坚散结、解毒止痛。

（4）特色中药制剂直肠滴入治疗：

黄疸明显，或有神识不清、呕血、便血、腹胀便秘等症者，予通腑泻热灌肠液直肠点滴。

（5）隔物灸疗法：

A.兼有脾胃虚寒或脾胃虚弱的患者，可选用中脘、神阙穴。

B.气虚或脾肾阳虚患者可选用足三里穴。

C.腹水患者可选用神阙、关元、气海穴。

（6）中药熏洗疗法（双足）：

A.虚证患者予Ⅰ号方：益气养阴、通阳活血。

B.实证患者予Ⅱ号方：活血通络、清热利湿。

1.2.5其他治疗

主要包括病原学的治疗如抗病毒、杀虫、戒酒、解毒及相关病因的治疗等。参考《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第14版）》（复旦大学上海医学院编著，人民卫生出版社）及《2012年美国肝病学会成人肝硬化腹水指南》、《2010年欧洲肝病研究学会临床实践指南：肝硬化腹水、自发性腹膜炎、肝肾综合征处理》等。根据病因及肝功能异常程度给予相应病因治疗及保肝治疗；2级腹水应限制钠的摄入和使用利尿剂，3级腹水可腹腔穿刺放液、限制钠的摄入和使用利尿剂；评估白蛋白水平，必要时补充白蛋白；对于顽固性腹水，治疗上可根据病情予心得安、奥曲肽等降低门静脉压力以促进腹水消退。

1.2.6护理调摄

（1）心理护理：加强宣教，保持乐观心态，减少焦虑及情绪波动；嘱家属关心患者，提供安静舒适的生活环境。

（2）饮食护理：少渣饮食，饮食规律，饮食多样化，清淡、易消化、优质蛋白、丰富维生素、软食。宜食新鲜蔬菜、水果，忌辛辣、油腻、甘甜及粗糙之品，忌烟酒。每天钠盐摄入量约80～120mmol/天（相当于4.6～6.9g/d），大量腹水患者应进一步限制钠盐摄入。对于可能并发肝性脑病患者应限制蛋白质摄入。

（3）起居护理：保障睡眠，注意保暖，适度活动。避免剧烈体育运动及重体力劳动。重症病人应卧床休息。

（4）腹水护理：

A.腹部压力较高者，起卧轻柔，避免疝气。

B.大量放腹水时可考虑应用腹带。

C.每日测体重、腹围、出入量并记录。

D.注意皮肤的清洁护理。

1.3疗效评价

1.3.1疗效评价标准

（1）综合疗效评价标准

参考中华中医药学会脾胃病分会发布《肝硬化腹水中医诊疗规范专家共识意见》（2015）。

①临床缓解：腹水及肢体水肿完全消退，B超/CT检查阴性；主要症状消失，每日尿量1200ml以上，体重、腹围恢复至腹水出现前水平；并能稳定三个月及以上；

②显效：腹水及肢体水肿大部分消退，B 超/CT检查腹水减少≥50%；症状明显改善，腹胀明显减轻，每日尿量1000ml以上，体重减轻2kg以上，或腹围缩小>5cm；

③有效：腹水及肢体水肿有所消退，B 超/CT检查腹水减少