肾水（原发性肾病综合征）

肾水由多种原因损及肾脏。以长期浮肿，大量蛋白尿，低蛋白血症，高脂血症为主要表现的水肿类疾病。肾病综合征是一组临床症候群，用来概括因多种肾脏病理损害所致的严重蛋白尿，及其相应的一组临床表现。病理检查为本病最重要及诊断的手段。本病最基本的特征是大量蛋白尿。而原发性肾病综合症是指排除继发性肾病综合症。引起原发性肾病综合征的病理类型也有多种，以微小病变肾病、系膜增生性肾炎、膜性肾病、系膜毛细血管性肾炎及肾小球局灶节段性硬化五种临床-病理类型最为常见。

诊     断

一、中医辨证诊断依据

结合临床，分为风水泛滥，水湿浸渍， 脾阳虚衰，气阴两虚，肾阳衰微, 瘀血阻滞证，各型之间可以相互转换，兼夹存在。

1.风水泛滥证

证候：眼睑浮肿，继则四肢及全身皆肿，来势迅速，多有恶寒、发热、肢节酸楚、小便不利。偏于风热者，伴咽喉红肿疼痛，舌质红，脉浮滑数。偏于风寒者，伴恶寒，咳喘，舌苔薄白，脉浮滑或浮紧。

2.水湿浸渍证

证候：全身水肿，按之没指，小便短少，身体困重，胸闷，纳呆，泛恶，苔白腻，脉沉缓，起病缓慢，病程较长。

气阴两虚证

3.证候：水肿经久不愈，身疲乏力，五心烦热，午后潮热，自汗盗汗，面色恍白，舌质光淡，边有齿痕，苔薄，脉细弱而数。

4. 脾阳虚衰证

证候：水肿，腰以下为甚，按之凹陷不易恢复，脘腹胀闷，纳差便溏，面色无华，神卷肢冷，小便短少，舌质淡，苔白腻或白滑，脉沉缓或沉弱。

5. 肾阳衰微证

证候：面色浮肿，腰以下尤甚，按之凹陷不起，心悸，气促，腰部酸重，尿量减少，四肢厥冷，怯寒身疲，面色恍白或灰滞，舌质淡胖，苔白，脉沉细或沉迟无力。

6. 瘀血阻滞证

证候：水肿日久，口唇青紫，舌暗红或见瘀点瘀斑，脉涩或结代。

二、西医诊断标准：①尿蛋白大于3.5g/d；②血浆蛋白低于30g/L；③水肿；④血脂升高。其中①②两项为诊断所必需。

治    疗

一、一般治疗

凡有严重水肿、低蛋白血症者需卧床休息。水肿消失、一般情况好转后，可起床活动。给予正常量0.8-1.0/（kg·d）的优质蛋白，热量应保持充分。尽管患者丢失大量蛋白尿，但由于高蛋白饮食增加肾小球高滤过，可加重蛋白尿并促进肾病进展，故一般不主张应用。水肿时应低盐（＜3g/d＝饮食。为减轻高脂血症，应少进富含饱和脂肪酸（动物油脂）的饮食，而多吃富含多聚不饱和脂肪酸（如植物油、鱼油）及富含可溶性纤维的饮食。

   二、中医辨证治疗

1.分证论治

（1）风水泛滥证

治法：疏风宣肺行水。

代表方剂：越婢加术汤加减。

常用药物：麻黄，生石膏，白术，甘草，生姜，大枣等。偏风热加连翘、桔梗、板蓝根等；偏风寒加苏叶、桂枝、防风等。

（2）水湿浸渍证

治法：健脾化湿，通阳利水。

代表方剂：五皮饮合胃苓汤加减。

常用药物：桑白皮，陈皮，大腹皮，茯苓皮，生姜皮，白术，茯苓，苍术，厚朴，猪苓，泽泻，肉桂，车前子等。

（3）气阴两虚

治法：益气养阴

代表方剂：参芪地黄汤加减

常用药物：人参，黄芪，生地，山药，山萸肉，茯苓，丹皮，泽泻，等。

(4)脾阳虚衰证

治法： 温运脾阳，清利水湿

代表方剂：实脾饮加减。

常用药物：干姜，附子，草果仁，白术，茯苓，炙甘草，大枣，大腹皮，木瓜，木香，厚朴等。

（5）肾阳衰微证

治法：温肾助阳利水

代表方剂：真武汤加减

常用药物：附片，茯苓，白术，白芍，生姜，桂枝，泽泻，车前子，大腹皮等。

（6）瘀血阻滞证

治法：活血利水

代表方剂：桃红四物汤加减

常用药物：熟地，川芎，赤芍，当归，桃仁，红花，穿山甲，水蛭，泽兰，益母草等。

2.中医特色治疗：（1）. 轻松泡浴剂疏风散邪消水肿

（2）. 消水膏敷脐以行气逐水消肿。

（3）.甘遂粉1g冲服以泻水逐饮。

（4）. 黄芪注射液穴位注射益气固摄。

三、西医治疗

1.对症治疗：主要为利尿消肿，可选用利尿剂及提高血浆胶体渗透压的药物。减少蛋白尿ACEI或ARB类药物的选用。

2.主要治疗：抑制免疫与炎症反应。

1.）糖皮质激素：可能是通过抑制炎症反应、抑制免疫反应、抑制醛固酮和抗利尿激素分泌，影响肾小球基底膜通透性等综合作用而发挥其利尿。消除蛋白尿的疗效。使用的原则一般是：①起始足量：常用药物为泼尼松1mg（kg·d），口服8周，必要时可延长至12周；②缓慢减药：足量治疗后每1-2周减原用量的10%，当减至20mg/d左右时症状易反复，应更加缓慢减量；③长期维持：最后以最小有效剂量（10mg/d）再维持半年左右。

2.）其他药物如：环磷酰胺、来氟米特、霉酚酸酯等药物。