消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案

消渴病肾病诊疗方案参考“国家中医药管理局十一五重点专科协作组消渴病肾病（糖尿病肾病）诊疗方案”，消渴病肾病继发于“消渴病”的肾脏疾病，包括“消渴病”继发的“水肿”、“肾劳”、“关格”等，与古代文献中的“肾消”密切相关，相当于现代医学的糖尿病肾脏疾病。其早期症状不突出，仅表现为尿蛋白排泄率增加；中期可以表现为尿多浊沫、水肿等，化验肾功能指标尚正常，尿常规检查出现蛋白；晚期肾功能损害不断加重，失代偿期可以表现为乏力、腰腿酸痛、夜尿频多、水肿、食欲减退、面色无华、爪甲色淡等，甚至可以表现为恶心呕吐、大小便不通，出现多器官、多系统损害，酸碱平衡失调，水电解质乱，终成中医“关格”危候。

一、诊断

1.疾病诊断：参照《肾脏病学》第二版（王海燕主编，人民卫生出版社，2009年）。

（1）有确切的糖尿病史。

（2）尿白蛋白排泄率（UAER）：3个月内连续尿检查三次UAER介于20～200μg/min（28.8～288mg/24h），且可排除其他引起UAER增加原因者，可诊断为早期糖尿病肾病。

（3）持续性蛋白尿：尿蛋白＞0.5g/24h连续2次以上，并能排除其他引起尿蛋白增加的原因者，可诊断为临床期糖尿病肾病。

临床上凡糖尿病患者，尿白蛋白排泄率、尿蛋白定量异常增高，或出现水肿、高血压、肾功能损害，或伴有糖尿病视网膜病变，都应考虑到糖尿病肾病。同时应注意排除泌尿系感染和多种原发性、继发性肾脏疾病以及心功能衰竭、高血压病引起的尿白蛋白排泄率和尿蛋白增高的原因。

治疗：

（一）、辨证论治：

1、脾虚胃热，肾络瘀阻证

症状：水肿，脘腹痞闷，呕恶厌食，气短懒言，肢体困重，自汗、五心烦热、手足麻木、夜尿频多；大便溏薄或便秘；舌质暗红，舌下脉络瘀曲，舌苔薄白，脉象弦滑无力兼有涩象。

治法：运脾清胃，益肾消瘀

方剂：运脾清胃化瘀通络汤

药用：黄连6g  赤芍10g  生白术45g  生山药30g  川牛膝15g  蒲公英15g 楮实子30g 生水蛭6g 芡实30g 桃仁10g  红花10g  炒大黄6g  枳壳10g

加减：①脾虚便秘者生白术加至60g；②血瘀水停而水肿严重加穿山甲6g；③肺有郁热，口渴明显者加生石膏15g；④食入不化者：加鸡内金10g；⑤恶心呕吐者：加生姜10g。

2、阴虚燥热，气虚血瘀证

症状：神疲气短，口干咽燥，手足心热，烦渴多饮，多食消瘦，尿频清长，腰酸乏力，舌质暗红苔干，脉细带数。

治法：益气养阴，清热活血。

方剂：知柏地黄丸加减。

药用：知母10g，黄柏10g，生地15g，山茱萸12g，茯苓15g，丹皮6g，山药15g，泽泻10g，桃仁15g，玉竹15g，丹参30g，葛根15g。

加减：夜尿加黄精、覆盆子以缩尿。蛋白多加黄芪、制僵蚕、蝉衣、苍术以益气袪风燥湿。

3、肝肾阴虚，气虚血瘀证

症状：双目干涩，五心烦热，口干欲饮，腰酸腰痛，大便干结，舌红少苔，脉沉细而数。

治法：滋养肝肾，益气活血。

方剂：六味地黄丸加减。

药用：生地30g，山药30g，丹皮6g，泽泻6g，山茱萸12g，茯苓15g，丹参10g，赤芍15g，川芎15g，当归12g，葛根15g，女贞子12g，旱莲草20g。

加减：心烦加竹叶以清心火。夜寐不安加首乌藤、合欢皮以养心安神。

4、脾肾气虚，浊瘀内蕴证

症状：气短乏力，纳少腹胀，四肢不温，腰膝酸软，夜尿清长，舌体胖大，质淡齿痕，脉虚弱。

治法：培补脾肾，益气活血。

方剂：参芪地黄汤加减。

药用：黄芪12g，太子参30g，山茱萸12g，生地10g，山药15g，茯苓15g，丹皮10g，泽泻10g。当归12g，川芎12g，赤芍15g。

5、脾肾阳虚，气虚血瘀证

症状：畏寒肢冷，少气懒言，口淡不渴，高度浮肿，腰酸腿软，动则气喘，面色萎黄或苍白，神疲乏力，尿少，夜尿多，舌淡胖，脉沉弦。

治法：温肾利水，化瘀泄浊。

方剂：温脾汤合金匮肾气丸加减。

药用：炮附子6g，肉桂3g，熟地12g，山茱萸12g，山茱萸15g，茯苓15g，丹皮6g，泽泻6g，牛膝15g，车前子10g，仙灵脾15g，巴戟天12g，，桃仁10g，红花10g，，制大黄6g，当归12g，干姜6g。

加减：胸闷气急不能平卧者加葶苈子、红参以补益心气；腹胀加荔枝核、木香以行气消胀；恶心呕吐者加紫苏、川连、半夏、姜竹茹、煅瓦楞以和胃止呕；肤痒于方中加地肤子、白癣皮、首乌以养血祛风。

（二）辨证选择静脉滴注中药注射液

根据病情，可选用补气活血的中药注射液。

（三）其他疗法

根据具体病情，可选择针灸、中药穴位注射、药浴疗法等，可根据临床表现应用穴位注射疗法、中药药浴疗法、肾病电针治疗等。

外用法：腹水明显者，用艾条温灸腧穴法温阳行水；用消水膏敷脐法行气泄水；用甘遂粉口服法逐除水邪；轻松泡浴剂熏蒸疏风散邪消水肿。