慢性肾衰（慢性肾衰竭）诊疗方案

慢性肾衰病久正衰之肾衰。肾衰可由暴病及肾，损伤肾气，或肾病日久，致肾气衰竭，气化失司，湿浊尿毒不得下泄，以急起少尿甚或无尿，继而多尿，或以精神萎靡，面色无华，口有尿味为常见症状的脱病类疾病。慢性肾衰竭是各种原因引起的慢性病理性肾脏损害，并导致肾功能逐渐恶化，最后出现以代谢废物潴留，水、电解质何酸碱平衡紊乱及肾脏内分泌功能障碍为主要表现的临床综合征。

诊   断

一．中医诊断和证候分类

临床辩证，分为本则正气虚，标则邪气实。正虚诸证常见脾肾两虚，精血不足，气阴两虚，阴阳两虚；邪实多见湿浊、血瘀证，正虚与邪实常相兼致病。

1.脾肾两虚  湿热中阻

临床表现：面色晦滞，疲乏无力，腰膝酸软，脘闷呕恶，烦躁，口臭，便秘，舌红苔黄或黄燥，脉细滑数。

2. 脾肾两虚   湿瘀互结

临床表现：面色萎黄或苍黄，倦怠无力，腰酸腿软，纳呆不食，恶心腹胀，大便不畅，舌质暗，苔白腻，脉细滑。

3.气阴两虚  湿瘀阻络

临床表现：神疲乏力，五心烦热，纳差，夜尿增多，舌淡红暗，苔薄腻或厚腻，脉细沉。

4.脾肾阳虚  浊毒瘀阻

临床表现；面色萎黄或黧黑或晦滞，腰酸腿软，畏寒怕冷，夜尿清长，或尿少浮肿，恶心，皮肤瘙痒，舌淡白胖嫩而暗，或有瘀斑,舌下脉络瘀滞，脉沉细涩。

二.西医诊断依据和分期

1.病史及症状.

有慢性肾脏病史；有长期服用药物史；有糖尿病、高血压病、高尿酸血症病史；有系统性红斑狼疮、过敏性紫癜病史；出现头痛，倦怠乏力，嗜睡，消瘦，食欲不振，恶心，呕吐等。

2.体征

当病人某一系统损害时，就可有改系统的体征，如浮肿，贫血貌，心动过速，心包摩擦音等。不明原因的高血压，贫血等，应考虑本病可能。

3.辅助检查

血常规可有不同程度的贫血。

尿常规可有蛋白尿，血尿。

血肌酐，尿素氮，血尿酸升高，二氧化碳结合率降低并可出现水，电解质紊乱。

双肾彩色B超可见双肾缩小，肾血流量减少。

4.慢性肾衰的分期诊断标准

肾功能不全代偿期    临床无症状，Scr133～177µmol/l，Ccr80～50 ml/min。

肾功能不全失代偿期   临床尚可出现乏力、轻度贫血、食欲减退等症状，Scr186～442µmol/l，Ccr50～30 ml/min。

肾功能衰竭期   病人出现贫血、代谢性酸中毒及水、电解质紊乱等症状，Scr451～707µmol/l，Ccr30～10ml/min。

尿毒症期   病人酸中毒明显，Scr＞707µmol/l，Ccr＜10ml/min。

三.鉴别诊断

急性肾功能衰竭：既往无肾脏病史，此次有引起急性肾衰的原因（如肾缺血或中毒等）；B超检查双肾增大或正常大小，肾实质（或皮质）厚度不薄；血红蛋白一般不低于80g/L；常伴有少尿或无尿。

治   疗

一.一般治疗

1.急性加重时注意休息，相对稳定时适当运动。

2.采用优质低蛋白、低磷饮食。水肿，高血压明显应给予低盐饮食，并且严格控制水的入量。同时保证能量和维生素的供给。

二.中医治疗

中医治疗原则为标本兼治，以内服药物固本和外治疗法治标同步治疗，结肠透析、皮肤熏蒸疗法泄浊排毒适用于各型。

一）.中汤药辨证分型治疗

1. 脾肾两虚  湿热中阻

治则：急治其标，清化湿热，降浊和胃。

方药：黄连温胆汤加减

黄连6g   竹茹9g   清半夏12g   陈皮12g   云苓15g   枳实12g    

大黄9g   紫苏叶6g  晚蚕沙15g  炒白术15g

2. 脾肾两虚  湿瘀互结

治则：补肾健脾,  化瘀泄浊

方药：益肾健脾泄浊方加减

首乌15g  楮实子15g   女贞子15g  川牛膝15g 怀牛膝15g  鹿衔草15g  

炒白术15g   土茯苓30g   晚蚕沙30g  泽泻10g  焦玉片10g   枳壳10g  

桃仁10g     红花10g

3.气阴两虚  湿瘀阻络

治则：健脾益气，补肾养阴，化湿消瘀。

方药：参芪地黄汤加减。

太子参15g  黄芪15g  生地15g   山药15g  山萸肉15g  泽泻12g  

茯 苓15g  丹皮12g   苍术15g   白术15g   地龙15g   大黄9g

4.脾肾阳虚  浊毒瘀阻

治则：温补脾肾,泄浊排毒，祛瘀通脉。  

方药：济生肾气汤加减。

附子12g  肉桂6g   地黄12g  山药15g  山萸肉12g  茯苓24g 泽泻12g      丹皮12g  川牛膝15g 车前子30g 生水蛭6g   桃仁15g  大黄12g  生牡蛎24g   土茯苓30g  

二）.自制中成药治疗：

1.肾衰清宁胶囊：2－4粒/次，日3次，口服，通腹泄浊，解毒活络。

2.肾衰复原胶囊：4粒/次，日3次，口服，平补肾元，化湿泻浊，消瘀通络。

3.降氮排毒液：150—250ml/次，泄浊排毒，邪从下走。

三）.外治及穴位疗法：

 1.中药药浴疗法：轻松泡浴剂足部或全身药浴，邪走肌腠，促进毒素、水分从皮肤排泄。  

 2.中药结肠透析：降氮排毒液 150-250ml/次，日1-2次，肠道灌注，用于高氮质血症。

 3.穴位注射疗法：黄芪注射液益气扶正；川芎嗪注射液活血通络。胃复安注射液

 4.中药敷贴疗法：消水膏行气消胀，驱除水邪。

 5.肾病电针疗法：和胃降逆，疏通经络。

6.中药蒸汽浴治疗（皮肤透析）：邪走肌腠，促进毒素、水分从皮肤排泄。

四）.辩证使用中药注射剂：

灯盏细辛注射液、红花注射液等。

三.西医治疗

一）去除加重肾功能损害的诱因如感染、高血压、脱水、失血等。

二）原发病的治疗，特别是肾盂肾炎、糖尿病、痛风、系统性红斑狼疮等。

三）非透析疗法

1.营养治疗  保证足够的热卡摄入，一般30kal/(kg.d)，低蛋白饮食大约0.6g/(kg.d)，其中高生物价蛋白应占50%以上。在低蛋白饮食的基础尚可加必须氨基酸及几种氨基酸的响应酮酸以及羟基蛋氨酸的钙盐。酮酸或羟基氨基酸能被酶的氨基转移酶的氨基转移作用变为相应的必需氨基酸，以合成蛋白质，又不增加氨的负荷。长期服用不仅可改善营养状况，亦有益于延缓肾功能衰竭的进展。有消化道症状者，可以短期静脉注射必需氨基酸。

2.纠正水、电解质紊乱及代谢性酸中毒   水要量出为入；根据血压、水肿及尿量情况调整钠的入量；预防并积极处理高血钾；限制磷的摄入，必要时加用磷的结合剂如碳酸钙、醋酸钙等；根据代谢酸中毒的程度，可采用静脉或口服碳酸氢钠治疗。

3.控制血压 在低盐饮食基础尚可适当应用利尿剂。当肾功严重受损时，噻嗪类利尿剂常无效，需选用效果强的襻利尿剂如速尿、丁脲氨等，对于与容量有关的血压增高常有较好的效果。另外根据患者血压情况可考虑应用其他降压药物。钙离子通道阻滞剂能直接松弛血管平滑肌，扩张周围小动脉，时比较理想的控制血压药，长期应用以其缓释剂或控释剂为好。此外，还有血管扩张剂等，需要根据病人的具体情况及药物特点、适应证、禁忌证酌情选用。

4.贫血的治疗   重组人红细胞生成素的应用能够纠正绝大多数慢性肾衰病人的贫血。用药前需将血压控制在正常或接近正常的水平，除外存在铁、叶酸及维生素B12的缺乏。应用红细胞生成素过程重要密切监测血压的变化，及时调整药物以控制血压。

5.透析疗法   当肾功能不全进展道尿毒症阶段、保守治疗无效时，应采取透析治疗或肾移植术。透析疗法包括血液透析和腹膜透析。

6.肾移植术   是治疗慢性肾衰竭并改善病人生存质量的有效方法。

四. 护理：

1.饮食护理：优质低蛋白饮食、低盐、低脂、低磷饮食。

2.生活护理：慎起居、适劳逸、避风寒。

3.情志护理：保持心情舒畅，避免烦躁、焦虑等不良情绪