贺某某 男 45岁汉族 2019年11月30日09时53分入院。
主诉：肛周脓肿术后会阴部及腹部肿痛5天。
现病史：患者5天前因“肛周脓肿”于当地医院行手术治疗（具体术式不详），术后出现会阴部及腹部肿痛，无恶寒发热，给予抗炎、补液、专科换药等治疗，此后病情呈进行性加重。1天前于“西安市唐都医院”就诊，辅助检查：血常规结果示：白细胞 20.62X109/L、血红蛋白 86g/L、中性粒细胞83.3%；白蛋白：22g/L;肛周CT检查结果示：肛周大面积坏死感染，腹壁下有感染灶，诊断为“肛周脓肿、局限性腹膜炎、感染性休克”，给予抗炎、补液等对症治疗，症状未见明显缓解。今患者为求系统诊治，遂来我院急诊就诊，急诊以“肛周坏死性筋膜炎”收治入院。
入院症见：推入病房，神志清，精神差，会阴部及腹部红肿、疼痛，会阴部破溃流脓，伴低热、乏力，发病以来大便未解，小便色黄，量少，饮食及睡眠欠佳。否认咳喘、心慌、等不适症状。
既往史：2019年11月10日从70cm高床上摔下致骶尾骨骨折，未行手术，保守治疗。“2型糖尿病“病史8年，平素间断口服二甲双胍，2片/次，3次/日，血糖控制不理想。
专科检查（截石位）：视诊：肛周3点、5点可见未愈合的手术切口，大小约10cmx8cm，最深处约6cm，有恶臭、浑浊、发黑渗出液，边缘有坏死组织，肛周皮肤及会阴部皮肤呈暗红色，阴囊处皮肤破溃有恶臭灰黑色渗出液，左侧自下逐渐向上蔓延至前胸部红肿，右侧自下逐渐向上蔓延至腹部平脐红肿；指诊：肛旁切口处边缘质软，触痛阳性，阴茎水肿，阴囊肿胀，有一脓性破溃口，腹部、右侧前胸部附近肿块质韧，触痛明显，皮下按压有捻发音。
辅助检查（西安唐都医院2019.11.29）：肝功：谷草转氨酶AST：45U/L, 谷丙转氨酶ALT:31U/L, 总蛋白TP：52.1g/L，白蛋白ALB:24.6 g/L；电解质四项：钾K 3.07mmol/L, 钙Ca 1.87 mmol/L；凝血四项：D-二聚体（D-D ）2.14ug/ml，凝血酶时间测定（TT）15.7sec，凝血酶原时（PT）14.2sec，凝血酶原时间活动度（PT-%）64.4%, 纤维蛋白（原）降解产物测定（FDP）9.20ug/ml，纤维蛋白原测定（Fbg ）7.750g/L。血常规结果示：白细胞数目WBC 20.62X109/L、血红蛋白浓度HGB 86g/L、中性粒细胞百分比NEUT% 89.3%。
中医诊断：肛周烂疔（气血两虚证）。
西医诊断：1.肛周坏死性筋膜炎 2.肛周脓肿术后；3.脓毒血症4.电解质紊乱5.2型糖尿病 6.低蛋白血症。
入院后积极完善各项检查，经科内疑难病例讨论后，于当日13时20分行手术治疗。
手术名称：肛周坏死性筋膜炎清除术。
麻醉方法：全麻
体位：截石位
手术步骤：①麻醉满意后，取截石位，常规消毒，铺无菌手术巾，取安尔碘Ⅲ型棉球肛内消毒三次。术区可见：肛门后侧切口处有大量脓性分泌物，指诊伤口深达骨盆直肠间隙，脓腔向两侧及向上蔓延至阴囊，阴囊表面坏死、破溃。腹壁及右侧胸壁皮肤色红，按压肿胀，有捻发音。②扩大清除原切口处感染坏死组织，直至新鲜无感染筋膜，沿坏死部分逐渐向上切除至阴囊，（尿管导尿通畅），保护双侧睾丸，分离皮下脂肪至筋膜层，并在引流不畅的臀部增加切口，搜刮剔除坏死组织及筋膜，并在各切口间挂橡皮筋引流条使各切口间引流通畅。③沿左侧腹股沟肿块处逐渐向上至左侧前胸部清除坏死筋膜及脂肪组织，并间断性做多处切口，搔刮剔除坏死组织，并在各切口间挂橡皮筋以利引流。同法处理右侧腹股沟逐渐向上蔓延至腹部平脐部的坏死筋膜及脂肪组织，切除范围直至新鲜无感染组织。④修剪创缘，充分止血，观察无渗血后给予双氧水、生理盐水反复冲洗创面，观察创面无渗血后，油纱条加压包扎，清点器械及纱布准确无误。⑤整个术程顺利，麻醉效果满意，术中患者出血量约30ml，生命体征平稳。
术后处理：
⑴ 术后转入ICU给予抗感染、补液、纠正低蛋白、护肝、纠正电解质紊乱及专科换药等治疗，因再次复发、感染，于2020年12月04日09时55分在手术室全麻下行“坏死性筋膜炎清创术，术后于ICU继续给予上述对症处理，待病情稳定后于2019年12月11日转入我科继续治疗。
⑵ 我科继续抗感染、止血、对症支持治疗、中药塌渍（消肿促愈汤）及专科换药。
⑶ 并给予中汤药口服以益气养血，生肌收口。
具体方药：黄芪20g，白术12g，陈皮6g，人参9g ，当归6g，熟地黄15g ，赤芍9g，川芎9g，黄柏6g，野菊花6g，黄芩6g 焦山楂9g，焦麦芽9g，焦神曲9g，甘草6g。7剂，水煎，每日1剂，分两次早晚温服。
⑷出院情况：经治疗后于2020年12月31日出院。出院后建议择期行植皮手术。出院时患者精神佳，生命体征平稳，自主体位，自述术区无明显疼痛。专科检查：胸腹部、肛门及会阴部术区创面新鲜，肉芽组织生长良好，创面引流通畅，创缘可见少量上皮组织生长，未见异常分泌物及异常组织增生。
按：本病多见于体弱多病，又有外伤者，本患者2型糖尿病病史多年，且因外伤致久卧于床，卫外不固，气血虚弱，又外伤染毒，故易“内陷”，即出现脓毒血症。如不能及时治疗，病变继续扩大，则皮色紫暗，随之坏死。坏死性筋膜炎应早期诊断，尽早清创处理并保证引流通畅，术后予以整体综合支持治疗。脾胃乃后天之本，全身气机升降枢纽，人体气血生化之源。故术后给予黄芪、人参、白术、甘草以益气补中为主，配陈皮、川芎以调畅气机，使补而不滞 ，予黄芩、黄柏、野菊花以清热解毒，同时加入消食健胃之药物，促进脾胃的消化吸收，恢复机体正气，以促进创面的恢复。
