患者，李某某，男，50岁，以“肛旁疼痛10天，破溃流脓性分泌物1天。”为主诉,门诊以“肛周坏死性筋膜炎”为诊断，于2018年11月13日10时入院。
入院症见：轮椅推入病房，神志尚清，精神较差，肛旁肿块，疼痛明显，不能端坐，行走困难，伴破溃流脓，伴有发热（最高达37.8℃），3日未行大便，小便排出不畅，量少，自诉约500ml/日。纳食差，寐差，乏力，无胸闷、气短、咳嗽咳痰等症状。
既往史：“风湿性心脏病”5年，平素一般活动后有心慌、气短，胸闷等症状，现口服：地高辛 0.125mg/日；螺内酯片日1片，华法林日1片。“高血压病”病史6年，血压最高：150/110mmHg，平素口服“卡维地洛片 1片/次，2次/日；苯磺酸氨氯地平片 5mg/次，日1次；血压控制于120-130/80-90mmHg”。“2型糖尿病”病史6年，平素间断口服阿卡波糖片，3次/日，未规律监测血糖，血糖控制不佳。“乙肝携带”病史5年。否认其它急慢性内科病史。
专科检查（截石位）：视诊：肛周红肿明显，以右侧为著，向上至阴囊下部，大小约9cmx12cm，色潮红，7-12点肛缘外皮肤灰黑，面积约4cmx7cm，伴有灰色水样渗出物。指诊：肿块质软，触痛明显，有棉絮感，波动感（+-）；肛门疼痛明显，食指顺利通过，肛门括约肌松弛，肛内6点肛窦处毛糙，压痛（+），直肠环弹性可，指套退出未见染血及染脓。
辅助检查：（西安市中医医院 2019.11.13）：血常规：白细胞WBC 2.7X109/L、中性粒细胞百分比 NEUT% 85.50%、淋巴细胞百分比LYM%6.30%、中性粒细胞数目NEUT# 20.7X109/L、C-反应蛋白246.42mg/L,超敏C反应蛋白 >10.00mg/L。心电图示：异位心律，电轴不骗，心房纤颤。肾功：尿素测定：Urea 22.3+7mmol/L, 血清尿酸测定：UA 529umol/L,肝功：血清白蛋白测定：ALB 28.20g/L,降钙素原检测：B-PCL 4.31ng/ml。凝血：D-二聚体1.90ug/ml,活化部分凝血活酶时间APTT76.00sec, PT国际标准化比值 PT-INR 8.03 INR,凝血酶原时间PT 69.30sec。胸片提示：心影增大。
中医诊断：肛周烂疔（火毒炽盛证）。
西医诊断：1.肛周坏死性筋膜炎 脓毒血症 急性肾衰？低蛋白血症；2.风湿性心脏病 心房纤颤；3.2型糖尿病 4.高血压病3级。
患者肛周坏死性筋膜炎诊断明确，因病情凶险，进展迅速，应及时行手术治疗，但患者有风心病病史，房颤，双下肢水肿，平素一般活动后即出现心慌、胸闷、气短等不适症状，患者凝血提示出血倾向明显，且肾功仍异常，经过科内疑难病例讨论及多学科（肾病科、心内科、ICU）综合会诊后，评估病情，做好术中及术后应急预案，积极术前准备，并充分告知患者及家属病情，于2018年11月13日17时45分行手术治疗。
手术名称：肛周坏死性筋膜炎清除术。
麻醉方法：椎管内麻醉
体位：截石位
手术步骤：①麻醉满意后，取截石位，常规消毒，铺无菌手术巾，取安尔碘Ⅲ型棉球肛内消毒三次。②用电刀沿12点破溃口做一弧形切口，逆时针通向7点距肛缘约3cm处，脓腔内充满黑褐色坏死筋膜组织及脓液，予以彻底搔刮清除，食指深入脓腔清除坏死纤维脂肪隔，沿7点创面可探得脓腔平行直肠通向距肛缘10cm处，在此置一引流管，于肛旁缝合固定。沿12点创面向上可探得有一脓腔沿肛缘通向12点距肛缘5cm阴囊下处，在此处做一切口，与12点创面相通，并贯穿一引流橡皮筋。搔刮剔除增生腐败组织及黑褐色坏死筋膜组织，修剪创缘，形成约2cmx1.5cm大小的创面。③沿7点创面向下可探得有一脓腔沿肛缘通向6点距肛缘约2.5cm硬结处，在6点距肛缘约2.5cm处做一放射状切口，与7点创面相通，并贯穿一引流橡皮筋。搔刮剔除增生腐败组织及黑褐色坏死筋膜组织，修剪创缘，形成约2cmx2.5cm大小的创面。④用电刀沿3点破溃口做一弧形切口，顺时针通向5点距肛缘约3cm处，脓腔内充满黑褐色坏死筋膜组织及脓液，予以彻底搔刮清除，食指深入脓腔清除坏死纤维脂肪隔。⑤沿3点创面逆时针向上可探得有一脓腔沿肛缘通向1点距肛缘约6cm及2点距肛缘约5cm处，在此处各做一切口，与3点创面相通，并互相贯穿一引流橡皮筋。搔刮剔除增生腐败组织及黑褐色坏死筋膜组织，修剪创缘，各形成约2cmx1.5cm大小的创面。⑥双氧水、生理盐水及庆大霉素注射液反复冲洗所有脓腔，观察创面无渗血后，清点器械及纱布准确无误，外敷安尔碘纱条，无菌辅料加压包扎后，安返ICU病房。⑦整个术程顺利，麻醉效果满意，术中患者出血量约30ml，生命体征平稳。
术后处理：
⑴ 术后于11月13日20点44分转入ICU病房。
⑵ 术后给予广谱抗生素联合用药直至血象正常。给予止血、抗心衰、控制血糖、生命支持等处理；
⑶ 专科换药，日1-2次，及时清除不新鲜及再次感染的坏死组织及筋膜。
⑷ 给予透脓散合仙方活命饮中汤药加减口服以清热消肿，解毒透脓。
具体方药：生黄芪15 g，当归9g，赤芍9g，川芎9g，皂角刺6g，穿三甲6g，金银花12g，乳香6g，没药6g，焦山楂9g，焦麦芽9g，焦神曲9g，甘草6g。7剂，水煎，每日1剂，分2次早晚温服。
⑸ 患者病情平稳后，于11月19日转回肛肠科病房，继续给予抗感染、止血、对症支持治疗、中药塌渍（消肿促愈汤）及专科换药等治疗。
⑹ 于11月26日出院。出院情况：患者生命体征平稳，一般情况可，无心慌、胸闷气短等不适。专科检查：创面新鲜，引流通畅，创缘无水肿、红肿，未见异常分泌物。遂转当地医院继续治疗。3月后来我院复查，完全愈合，随访半年，无异常。
按：《外科证治全生集》：“脓之来，必由气血。”疮疡痈疽，化脓外溃，为正胜邪之兆，邪毒可随脓外泄。《灵枢经·痈疽》：“热盛则腐肉，肉腐则为脓，脓不泄则烂筋脉，筋烂则伤骨，骨伤则髓消”。术后方中应用”疮家之圣药”黄芪以托毒排脓，川芎、当归与之相伍以补益气血，通畅血脉，穿山甲、皂角刺通行经络，溃坚透脓，金银花、乳香、没药以清热解毒、散瘀止痛，同时加入“焦三仙”健脾和胃的药物，使驱邪而不伤正。诸药合用，共奏清热消肿，解毒透脓之效。中药塌渍法属于传统中医特色外治疗法，药物从皮肤如腠理，通经贯络，较服药尤有力。其优点有以下几点：①药物有效成分直接作用于病变部位，直达病所，疗效显著且迅速；②避免肝脏的“首过效应”，降低肝肾功能损伤；③塌渍液可反复使用，降低医疗支出。中药消肿促愈汤是我院名中医沙静涛教授的经验方，药物组成为马齿苋，侧柏叶，苍术，防风，枳壳，土茯苓，黄柏，蒲公英，延胡索，白及、地榆等。方药中马齿苋、黄柏、土茯苓具有清热燥湿，泻火解毒之效；蒲公英疏散风热，消肿解毒；侧柏叶消肿散毒、凉血止血；苍术、防风祛风除湿，消肿止痛；枳壳、延胡索行气止痛；白及、地榆生肌止血。诸药合用，具有清热燥湿、消肿止痛、收敛生肌的功效。中药消肿促愈汤药理作用：①抑制细菌作用；②提高非特异性免疫功能；③改善血液微循环，调整血管功能；④加速血管新陈代谢。综上所述，中药消肿促愈汤不仅可清洗肛门及肛周的污垢及分泌物，抑制多种致病菌，减少伤口感染、水肿，还能显著改善局部血液循环，促进创面痂皮软化，促使坏死组织脱落、肉芽组织新生，使创面快速填充修复，加速创面的愈合。
