患者张某,女,45岁,2019年11月15日就诊

主诉：大便排出困难5年余。

现病史：患者述5年前因便时出血就诊于外院诊断为混合痔，并行“微创手术治疗”，术后不久出现以大便排出困难，稀便时尚可正常排出,一旦大便成形则排便费力,粪便成细条状,经常性排便困难,影响正常的生活作息，自觉便意感明显，到肛门后解出困难。专科检查（截石位）：视诊：肛门未见畸形，指诊：肛门括约肌功能正常,距肛缘5cm直肠内可触及狭窄,成环形,食指通过困难，小指可顺利通过。退指指套未见染血。行直肠镜检查可见距离肛门5cm处狭窄环。影像诊断:直肠肛管部狭窄。排粪造影检查示肛门直肠狭窄,符合临床。

中医诊断：谷道狭小（气滞血瘀证）

西医诊断：1.混合痔术后

2.肛门直肠狭窄（中度）。

治疗方案：硬膜外麻醉下行肛管直肠狭窄纵切横缝术

手术过程：术前清洁灌肠,排尽大便。患者截石位,待麻醉成功后,指扩肛门,置人肛门镜,暴露肛门直肠交界处的狭窄口,用电刀在后位6点处切开狭窄口附近的粘膜组织,暴露肌层,置人食指可以通过后触及上端仍有一狭窄环,然后在3点、9点处再次切开狭窄环处的粘膜组织,扩肛时可置入四指,然后用000可吸收线横行缝合切口上下粘膜组织,充分止血,确认无活动性出血点。予置入排气管,凡士林纱条填塞,纱布加压包扎,丁字带固定。术后嘱患者卧床休息,禁食并控制大便5天,术后第6天予流质饮食,并逐渐恢复正常饮食。配合杭炎、止血、营养支持治疗,每天专科换药,12天后出院。出院时患者一般情况良好,大便日行1次,成形,量中等,排便通畅,无出血,术后每隔1周复查，三周后创面恢复，患者痊愈，排便通畅，指诊食指通过顺利。

按：医源性肛门直肠狭窄多由于治疗错误,手术操作不当或术后继发感染未能及时处理所致。其中与痔瘘手术有关的较多,占19例(73.1%)。治疗多个混合痔或环状内痔时,或在复杂性肛瘘手术中等,一次性过多切除肛缘皮肤、肛管上皮或直肠黏膜,则术后瘢痕过多,创面挛缩、弹性减弱而致狭窄。又如内痔注射疗法中注射部位、剂量、浓度的不当,可导致肛管皮肤和直肠下端黏膜组织的出血坏死,引起狭窄。近年来随着应用吻合器治疗痔和直肠黏膜脱垂患者的增多,有个别患者术后也能引起轻至中度直肠吻合口狭窄,多是由于吻合口处炎症严重或吻合不理想,使瘢痕形成范围较宽并较深所致。严重的病例则需行手术治疗。手术方法有:(l)肛门扩张(2)纵切横缝术(3)狭窄松解术等,手术治疗后仍需扩肛,一般术后2周开始,持续3一6月,直至肛管能通过食指,排便通畅为止,防止瘫痕挛缩而再度狭窄。