脾肾两虚证

患者王某某，男，46岁，于2019年02月10日初诊。

主诉：排便困难2年。

现病史：患者2年前无明显诱因出现排便困难，1-2天/次，排出不畅，先干后稀，伴有排不尽感，大便较干燥时伴有肛门疼痛不适，偶见出血，手纸染血，量少，色红，无粘液脓血。自行使用“果导片”等药物治疗，症状反复发作。平素纳差，腰膝酸软，口干，手足心热。舌质红，苔少，脉细数。

既往史：既往体健。

辅助检查：电子结肠镜及排粪造影检查均无明显异常。结肠传输试验阳性。

诊断:

中医诊断：便秘（脾肾两虚证）。

西医诊断：功能性便秘。

辩证：脾肾两虚，肠失濡润，大便秘结。

治则：健脾滋肾、培本通便。

处方：六位地黄汤加减。

方药：熟地30g，生地20g，麦冬20g，山药15g，山萸15g，焦山楂15g，焦麦芽15g，焦神曲15g，当归12g 酒女贞子12g，墨旱莲12g，盐知母12g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎分2次早晚温服。辅助疗法及注意事项同前讲述。

二诊：诉大便1-2天/次，大便质软成形，排出较前顺畅，纳差较前明显好转，口干，手足心热减轻。无便血，舌淡红，苔白，脉细。原方去盐知母，加酒川牛膝12g，给药10剂。

三诊：患者大便1次/天，质软成形，无其它明显不适，继续二诊时方药口服7剂，2-3天1剂，逐渐停药治疗。随访半年，大便无异常。

按：《素问•玉机真脏论》：“脾不足，其人九窍不通”^[15]。患者便秘日久不思饮食，脾胃虚弱，气血生化乏源，致气虚推动无力，大便不行。故见大便困难，纳差。《景岳全书•秘结》云：“凡下焦阳虚，则阳气不行……此阳虚阴结也。下焦阴虚能致精血枯燥……此阴虚阳结也”。由此可以看出大肠的正常传导功能，还有赖于肾阳的温煦和肾阴的滋润^[15]。《杂病源流犀烛•大便秘结源流》：“大便秘结者，肾病也。经曰：北方黑水，入通于肾，开窍于二阴。盖以肾主五液，津液盛则大便调和。肾为先天之本，其精气有懒于水谷精微的培育和充养，脾胃虚弱日久，精微不化，肾失滋养，肾阴不足，虚热内生，可见腰膝酸软，苔少，脉细数；故予以六位地黄汤佐以生地、当归、酒女贞子，墨旱莲以滋肾养阴通便。气虚不摄血，故见便血；糟粕排出不畅，积聚可生内热，故予盐知母以清热通腑。二诊时患者内热已除，故去盐知母，加牛膝善于下行且补肝肾，以助滋肾养阴之功。