患者贺某某,男,66岁, 于2018年09月12日初诊。

主诉：反复大便排出困难4年，加重1月余。

病史：患者4年前无明显诱因出现大便排出困难，3-5日一行，解出费力，大便质干，无粘液脓血，无明显腹胀腹痛等不适，平素经常自行口服“番泻叶或芦荟胶囊”等药物以维持大便顺畅。4年来上述症状反复发作且逐渐加重。近1月余上述症状明显加重，大便5-7日一行，且伴有腹胀、汗出、神疲乏力、纳差。舌质淡红胖大、苔白稍腻、脉细弱。自用上述药物效果不佳。遂来我院就诊。

检查：给予电子结肠镜检查及排粪造影检查未见明显异常。结肠传输试验：结肠排空时间明显延长。

诊断：

中医诊断：便秘（肺脾气虚证）。

西医诊断：功能性便秘。

辩证：肺脾气虚，推动无力，肠腑不通，糟粕积聚不下。

治则：补肺健脾，益气通腑。

处方：补中益气汤加减。

方药：炙黄芪20g，党参20g，生白术60g，当归12g，醋北柴胡12g，陈皮12g，升麻6g，焦山楂15g，焦麦芽15g，焦神曲15g， 瓜蒌仁15g，炒柏子仁12g，麸炒枳壳12g，厚朴20g，炙甘草6g。7剂，每日1剂，水煎分2次早晚温服。

辅助治疗：嘱患者改变饮食习惯，三餐有节，多食粗粮、水果、蔬菜，多饮水，少食或勿食辛辣刺激性食物。作息规律，畅情志，多活动，养成定时排便的好习惯，每天可双手顺时针按摩腹部半小时，以促肠蠕动。停掉口服中汤药前自行使用的各种通便药物，必要时可清洁灌肠或是开塞露纳肛。

二诊：诉服上药第2天即排便，2-3 天一次，但仍排出不畅，大便仍较干，腹胀较前明显缓解，舌淡，苔白，脉沉细。上方加枳实20g，炒桃仁12g，杏仁12g，继续服药7剂。

三诊：来诊时患者大便1-2天/次，质软成形，无腹胀不适，无乏力，纳食可。继续连服上方1周后舌淡红、苔薄白，脉沉。去厚朴，加肉苁蓉30g以调补脾肾。

四诊：患者大便基本1次/天，质软成形，无其它适，嘱患者继续口服三诊时方药7剂，每2-3天1剂，逐渐减量停服。随访1年，大便基本正常。

按：《谢映庐医案·便秘》：“治大便不通，仅用大黄，巴豆之药，奚难之有？但攻法颇多，古人有通气之法，有逐血之法，有疏风润燥之法，有流行肺气之法，气虚多汗，则有补中益气之法……”。《素问·阴阳应象大论》云：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣。”又提出五十“肝血渐衰”，六十“心气始衰”，七十“脾气虚”，八十“肺气虚”，九十“肾气焦，四肢经脉空虚”。由此可见，随着年龄的增长，人体脏腑功能日渐减退，气血阴阳，日渐虚馁。患者66岁，年老体衰，气血阴阳日渐虚衰，再加劳倦伤气，致脾肺气虚，发为本病。患者因长期便秘而食少,兼长久口服泻药，致使脾胃虚弱，气血乏源，日久则血虚，血虚失润则加重便秘；糟粕存积日久，导致气机阻滞，日久则瘀而化热。故于补中益气基方中重用生白术，增强健脾补气之效，加焦山楂、焦麦芽、焦神曲以健脾和胃。柏子仁、瓜萎仁质润以润肠通便,通下作用较缓，以免峻下之后过度耗气伤津之弊出现。患者一诊后症状明显缓解，加麸炒枳壳、枳实以下气宽肠导滞增加通腑之力，同陈皮共奏健脾行气之功，使补气而不滞；桃仁以增行气润肠通便之力；杏仁味苦降泄，肃降且宣发肺气，兼能润肠通便。三诊时去易耗气伤津药物厚朴，加肉苁蓉以补肾助阳，润肠通便，具有“以补药之体，作泻药之用”的特点。