张某,女,37岁,2017年4月就诊。以“肛旁硬结伴反复流脓水6年”为主诉。初诊:患者6年前因饮食辛辣刺激食物及劳累久坐出现肛旁肿块,红肿热痛,无发热,于当地卫生所诊断为“肛周脓肿”,行“排脓术”后症状缓解。此后间断肛旁硬结破溃,反复流脓水。现肛旁硬结,时有疼痛,有脓水流出,潮湿不爽。大便正常。舌淡红,苔薄黄,脉沉细。专科检查:(截石位)视诊:肛门外观未见畸形;肛门外3点位距肛缘3 cm处可见一溃口,色红,高出皮面。触诊:肛管直肠环弹力可,肛内齿线附近3点位可触及肛窦凹陷,压痛阳性,可触及条索状硬结通向肛门外3点处,指套退出无染血。肛门镜检查:齿线附近3点位可见肛窦红肿,按压有脓性分泌物流出。

手术过程:

1、麻醉满意后,截石位于床,常规消毒后,铺无菌手术单,取新Ⅲ型安尔碘棉球肛内消毒三次。

2、用探针从3点位外口处探入,顺利从相对应的肛窦内穿出。从感染肛腺所对应肛缘外3 cm处纵行切开,直到感染肛腺处,深约0.5 cm左右,并根据肛腺感染范围切除感染肛腺,高度、深度、宽度以不超过1 cm为度。从肛瘘外口处用探针沿瘘管走行方向探查,直到感染肛腺处或肛腺外切口处,沿探针走向作放射状切口,以切开外口及瘘管主管的一部分,扩创后用刮匙瘙刮或用纱布条擦拭管腔,以清除腐败坏死组织。

3、先后用双氧水、生理盐水冲洗术区。结扎所有出血点,修剪皮缘。观察无渗出后,肛内置普济痔疮栓1枚及梭形引流管，油纱条加压包扎,清点手术器械及纱布准确后返回病房。

术后处理：创面每日行消肿促愈汤(马齿苋30 g,侧柏叶15 g,苍术12 g,防风12g,枳壳12,土茯苓20 g,黄柏20 g,蒲公英20 g)坐浴三次,每次15~20分钟。具体方法如下:完整的消肿促愈汤方药,送至煎药室,煎药机煎药并封袋成袋(250ml/袋)。使用时,嘱患者将一袋熬制好的药物倒入专用的坐浴盆中,加开水至2000—2500ml。待药液温度晾至39—40℃时坐浴为宜,过热易致皮肤烫伤,过冷则达不到疗效。术后每日在常规换药基础上对伤口搔刮治疗。具体操作：术后第三天换药,换药时用1%过氧化氢+0.9NaCl%冲洗创面,碘伏消毒，用特制刮勺或弯钳从内口由内向外搔刮伤口并清理创面分泌物及增生组织,操作过程中杜绝“猛擦、猛捅、猛塞”，康复新液纱条放至伤口底部,覆盖创面。

按：

1、中药坐浴法使中药直接作用于肛门部,在热力的作用下,使肛门及肛周皮下血管扩张,加速局部新陈代谢,促进血液及淋巴循环,进而消肿散瘀、祛腐生肌、清热解毒、消炎止痛,加速创口愈合。自拟方消肿促愈汤是沙静涛主任医师根据其从事肛肠科多年的临床经验总结研制的经验方。方中马齿苋、黄柏、土茯苓具有清热燥湿,泻火解毒之效;蒲公英疏散风热,消肿解毒;侧柏叶消肿散毒、凉血止血;苍术,防风祛风除湿,消肿止痛;枳壳行气止痛。诸药合用,具有消肿止痛、清热燥湿、收敛生肌之功效。不仅可以清洁肛门污垢及创面的分泌物,抑制多种致病菌,并预防及减少伤口感染、水肿,还能显著改善局部血液循环,促进创面痂皮软化, 促使肉芽组织新生、坏死组织脱落,促使创面快速填充修复,加速创面的愈合。该治疗办法能够促进肛瘘术后创面愈合,提高临床治疗效果,最大限度地减轻患者的痛苦,提高患者的生活质量,缩短疗程,促进患者早日康复。值得临床推广。

2、搔刮祛腐法是沙静涛主任医师在多年临床工作中总结出的针对肛瘘术后换药的经验之法。中医学认为,肛瘘术后肛周血脉受损,气滞血瘀,兼有湿、热邪毒浸染,其主要病机为湿、热、瘀、毒间杂为病,肛门局部气血运行不畅,经络瘀滞,秽邪留恋,创面疼痛、浊湿渗出,有碍气血生化、组织生长。现代医学则认为肛瘘开放性创面内由于CO2逸散至空气中,可使创面pH值呈碱性,碱中毒可以使组织细胞呈缺氧状态,不利于愈合;创面内的腐肉和微生物经尿素酶分解而产生的氨在碱性环境下形成组织毒也会影响愈合,此外肛瘘创面一般多采取开放性伤口,神经暴露,血管淋巴循环不畅易滞,肉芽水肿,坏死组织引流排出,排便刺激及精神心理等因素,影响了创面的愈合速度。另外术前诊断不准确,术中内口的寻找错误甚至盲目暴力的制造内口;瘘管处理不当;创面引流不畅,感染物遗留;引流纱布条、线头异物残留等是临床常见的导致肛瘘术后创面难于愈合及复发因素,尤其内口的正确处理为预防肛瘘术后复发的首要问题。创面修复主要包括炎性渗出期,细胞增殖期,瘢痕修复期三个阶段,它在机体的调控下呈现高度的有序性,协调性,完整性和网络性,炎性反应启动并贯穿创面修复的全过程,是创面愈合的关键。肛瘘术后伤口内仍有坏死组织存留,在创面修复过程中首先要使坏死组织脱落健康组织才能生长,因此治疗也要相应进行去腐治疗,排出脓液,使之再生愈合。基于此,采用搔刮祛腐法可保持创面引流通畅,使创面从基底部开始生长,防止表面过早粘连,形成假性愈合,符合中医“祛腐生肌”的治疗原则。改法操作简单易行,疗效显著,有利于组织结构正常状态再生修复,能促进创面肉芽组织生长,值得推广运用。