黄疸（急性病毒性肝炎）中医诊疗方案
一、诊断
（一）疾病诊断
1.中医诊断标准
参照中国中医药学会内科肝病专业委员会修订的《病毒性肝炎中医辨证标准》，中华人民共和国国家标准《中医临床诊疗术语·证候部分》，《中医内科学》（田德禄，蔡金主编，上海科学技术出版社，2006年）。
（1）病史及发病特点：
急性起病，发病前可有诱因（如不洁饮食、劳累、饮酒等）。
（2）临床表现：
主要症状：纳呆腹胀，身目发黄，小便黄赤，倦怠乏力。
次要症状：口干，口苦，恶心，厌油，呕吐，头身困重，脘腹痞满，胁肋疼痛。
具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，并结合起病、诱因、肝功能检查等可确诊。
2.西医诊断标准
参照《病毒性肝炎防治方案》（中华医学会肝病学分会传染病与寄生虫病学分会，2000年修订）。
主要标准：
（1）病史：既往无肝炎病史，急性起病。近期有与确诊的病毒性肝炎患者（特别是急性期）密切接触史或不洁饮食史，或经常接触肝炎病毒污染物（血液、粪便等），或半年内有输注血制品史或消毒不严格的注射、手术史。
（2）主要症状：病初可有发热，随即出现乏力、纳差、恶心、厌油腻、尿黄等症状，注意有无牙龈出血、鼻衄、皮肤瘀斑等出血倾向，有无精神改变、头晕、意识障碍等肝性脑病症状。
（3）主要体征：全身皮肤及巩膜黄染，肝脏肿大并有压痛、肝区叩击痛阳性。
（4）辅助检查：血清谷丙转氨酶及总胆红素升高；病毒学检测：指甲、乙、丙、丁、戊型肝炎病毒学指标阳性。
（二）证候诊断
1.肝胆湿热证：口干，口苦，恶心，纳呆，脘腹痞满，乏力，或身目俱黄，色泽鲜明，大便干，小便黄赤，苔黄腻，脉弦滑数。
2.湿阻脾胃证：恶心厌油，呕吐不止，纳呆腹满、头身困重，倦怠乏力、或身目发黄，大便溏薄，舌质淡红，苔腻微黄，脉濡。
3.肝郁气滞证：胁肋胀满或者胀痛，偏于右胁，胸部满闷，精神抑郁，时时太息，或烦躁易怒，恶心纳呆，厌食油腻，咽中如有物梗阻，经行乳房胀痛，或者月经不调，舌苔薄白，脉弦。
4.肝郁脾虚证：胁肋隐痛，乏力，纳差，脘腹胀满，少气懒言，面色萎黄，大便溏泄，舌质淡，体胖，边有齿痕，苔薄白，脉沉弦。
二、治疗方法
（一）辨证论治
1.肝胆湿热证
治法：清热利湿
推荐方药：龙胆泻肝汤加减。药物组成：龙胆草、黄芩、栀子、泽泻、当归、生地、柴胡、茵陈等。
经验方药：
①肝瘟汤加减。药物组成：茵陈15〜30g，苍术15〜30g，龙胆草6〜12g，升麻15g，车前草15g，半夏曲15g，金钱草30g等。（黄保中主任医师经验方）
②桃红化浊汤加减。药物组成：桃仁10g，红花6g，香薷10g，佩兰15g，藿香10g，茵陈15g，茯苓15g，炒薏仁15g，青皮10g，郁金10g，白茅根15g，板蓝根15g，金钱草30g等。（杨震主任医师经验方）
2．湿阻脾胃证
治法：醒脾除湿
推荐方药：三仁汤加减。药物组成：藿香、黄芩、杏仁、橘红、生薏苡仁、白蔻仁、荷叶、苏梗、苏叶等。
经验方药：
①肝瘟汤加减。药物组成：茵陈15g，苍术30〜45g，龙胆草6g，升麻15g，车前草15g，半夏曲15g，炒白术15g等。（黄保中主任医师经验方）
②茵陈四苓散加减。药物组成：茵陈15g，白术15g，茯苓15g，猪苓15g，泽泻15g，生薏苡仁15g，白蔻仁15g（后下），砂仁8g（后下），鸡内金15g等。（杨震主任医师经验方）
3．肝郁气滞证
治法：疏肝理气
推荐方药：柴胡疏肝散加减。药物组成：柴胡、制香附、枳壳、郁金、白术、茯苓、白芍、炙甘草等。
经验方药：
①肝痹汤加减。药物组成：醋柴胡12g，枳壳12g，赤芍15g，白芍15g，生甘草9g，升麻15g，土茯苓15g，川芎15g，半夏曲15g，厚朴10g等。（黄保中主任医师经验方）
②疏肝理气汤加减。药物组成：醋柴胡15g，炒白芍15g，枳实10g，炙甘草6g，丹参15g，香橼12g，青皮10g，郁金10g，川芎15g，麸炒苍术15g，焦栀子10g，焦神曲15g等。（杨震主任医师经验方）
4.肝郁脾虚证
治法：疏肝健脾
推荐方药：柴芍六君子加减。药物组成：柴胡、白芍、党参、茯苓、炒白术、陈皮、半夏、焦三仙等。
经验方药：
①肝痹汤加减。药物组成：醋柴胡12g，枳壳12g，赤芍15g，白芍15g，生甘草9g，升麻15g，土茯苓15g，川芎15g，炒白术15g，防风10g等。（黄保中主任医师经验方）
②四逆散和六君子汤加减。药物组成：醋柴胡10g，枳实10g，炒白芍10g，陈皮10g，法半夏10g，党参15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，木香10g，砂仁8g（后下）。（杨震主任医师经验方）
辨证论治同时应根据不同季节的气候特点（时）、不同的地域环境特点（地）以及患者的年龄、性别、体质（人）等不同特点来进行选择用药。
（二）其他中医特色疗法
（1）中药穴位注射：应用清开灵注射液肝俞、阳陵泉穴位注射以清热解毒、利湿退黄。
（2）中医定向透药疗法：应用中药使局部微循环得到改善，从而达到清热利湿、活血通络的目的，使得肝炎得到治疗。
（3）特色中药制剂直肠滴入治疗：黄疸明显、腹胀便秘者应用特色中药制剂直肠滴入治疗。
（4）中药熏洗疗法：应用中药通过对足部的熏洗、浸泡，将药物透过皮肤、孔窍等部位直接吸收，进入经脉穴络，从而达到活血通络、清热利湿的目的。
（三）西药治疗
参照《病毒性肝炎防治方案》（中华医学会肝病学分会传染病与寄生虫病学分会，2000年修订）。病毒性肝炎治疗原则是根据不同病原、不同临床类型及组织学损害区别对待，根据不同病原，必要时给予抗病毒治疗。可酌情应用保肝利胆药物，如甘草酸类制剂、S-腺苷蛋氨酸等。各型肝炎病人有明显食欲不振、频繁呕吐并有黄疸时,除休息及营养外,可静脉滴注10%〜20%葡萄糖液及维生素C等。若出现病情转重,应及时按重型肝炎处理。
（四）护理调摄要点
1.情志调护：针对患者存在的恐惧紧张、忧虑悲观、怀疑过敏和急躁不安的不良情志，因势利导，改善患者情绪，解除顾虑和烦恼，增强患者战胜病疾的信心。
2.生活调护：注意起居有时、寒温适度、劳逸得当、生活有节。急性期以卧床休息为主；待黄疸减轻，肝功能好转时，逐步开始轻度活动，但以不疲劳为原则。
3.饮食调护：忌饮酒，忌生冷、油腻、辛辣刺激性食物。饮食宜清淡，以营养丰富、易消化、易吸收的食物为主，多吃水果，少食多餐，食勿过饱，餐次餐量分配为早、午多食，晚饭少进。
三、疗效评价
（一）评价标准
1. 中医证候疗效：
显效：中医临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70％。
有效：中医临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30％。
无效：中医临床症状、体征无明显改善，甚或加重，证候积分减少＜30％。
2. 肝功能：通过谷丙转氨酶和总胆红素的变化评价肝功能的改善情况。
治愈：肝功能正常。
显效：谷丙转氨酶有效：谷丙转氨酶和总胆红素有所下降。
无效：谷丙转氨酶和总胆红素无改善或加重。
（二）评价内容
1. 对主要症状进行动态观察，记录主要症状改善和消失的情况。
2. 每周复查肝功能，评价肝功能改善情况
四、病案分析
李某，男，43岁。
主诉：乏力、纳差、小便黄6天，身、目发黄4天。
现病史:患者6天前大量饮酒后出现发热、恶寒，伴乏力、纳差、小便黄，测体温37.4℃，在外院查血常规提示白细胞、血小板偏低，余正常。尿常规:URO+3。甲型流感病毒抗原(-)。汉坦病毒抗体(-)。肺炎支原体抗体、乙型流感病毒抗原检测均阴性。给予“奥司他韦颗粒”口服，“泮托拉唑”、“维生素B6、维生素C、氧化钾”静脉滴注。4天前出现恶心、呕吐，身目发黄，外院查肝功示胆红素、转氨酶明显升高。腹部B超:脾大。用药2天症状无明显改善，遂来我院。
刻下症见:身目尿黄，纳差，胃胀，恶心，呕吐，全身乏力，无发热，无腹胀腹痛，夜休可，大便量少，1次/日。
既往史:对青霉素、黄连素过敏，其它无特殊。
查体：体温：36.4℃，脉搏：78次/分，呼吸：20次/分，血压:
118/78mmHg。神志清，精神尚可，全身皮肤及巩膜中度黄染。各浅表淋巴结未触及肿大。未见肝掌及蜘蛛痣。心肺(-)。 腹平软，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛及肌紧张，肝上界位于右侧第五肋间，肋下未及，脾肋下未及，肝区叩击痛(+)、双肾区叩击痛(-), 墨菲征(-),移动性浊音(-),双下肢无水肿。舌质暗红稍紫，苔黄厚腻，脉弦滑。
辅助检查：
肝功:TBIL 170.3umol/L，DBIL 131.6umol/L，IBIL 38.7umol/L，ALT 1626U/L，AST 1163U/L，AKP 160U/L，GGT 147U/L，A/G=41.5/24.8。
上腹部CT：胆囊壁增厚，密度增高，建议进一步检查；副脾。
抗-HEV-IgG阳性(+)。
乙肝六项:乙肝表面抗体(+)，余(-)。
丙型肝炎抗体、甲型肝炎抗体测定:均(-)。
肝抗原谱系列:(-)。
(以上2019.5.10 本院)
中医诊断：黄疸（肝胆湿热）
西医诊断：急性戊型肝炎
治法：清热利湿
方药：桃红化浊汤加减
桃仁10g 红花6g 藿香10g 佩兰15g
茵陈15g 茯苓15g 炒薏苡仁15g 青皮10g
郁金10g 白茅根15g 板蓝根15g 金钱草30g
3付，水煎300ml, 分早晚温服，日一剂。
其他中医特色治疗：
1.中医定向透药疗法：使用科室协定方导液2号以清热利湿、活血通络。
2.特色中药直肠滴入治疗：科室自拟方通腹泻热灌肠液直肠滴入治疗以通腑泻热、凉血散瘀。
西药可给予甘草酸二铵以保肝，维生素C以营养支持等。
牵头人：郝建梅（西安市中医医院肝病科）
主要完成人：
吴文平（西安市中医医院肝病科）
吕文哲（西安市中医医院肝病科）
