2积聚(慢性肝炎、肝硬化)中医诊疗方案(2018年1月修订)
2.1诊断
2.1.1疾病诊断
(1)中医诊断标准:(参照全国高等中医药院校教材《中医内科学》第9版(吴勉华主编,中国中医药出版社,2012年),以及2016年《肝纤维化中西医结合诊疗指南》。
积聚是由于体虚复感外邪,情志、饮食所伤以及他病日久不愈等原因引起正气亏虚、脏腑失和,气滞、血瘀、痰浊蕴结腹内而致,以腹内结块,或胀或痛为主要临床特征的一类病证。
(2)西医诊断标准:(参考2015年版中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝纤维化非侵袭性诊断、肝硬化代偿期的部分)。符合慢性肝炎或肝硬化的诊断标准,B超/CT检查肝脏或/和脾脏增大,同时无腹水。
A.临床诊断
肝硬化代偿期:指早期肝硬化,一般属Child-Pugh A级。如按五期分类法评估肝硬化并发症情况,属1期:无静脉曲张,无腹水;和2期:有静脉曲张,无出血及腹水。
①根据肝脏炎症活动情况,可将肝硬化区分为:
活动性肝硬化:慢性肝炎的临床表现依然存在,特别是ALT升高;黄疸,白蛋白水平下降,脾进行性增大,并伴有门脉高压症。
静止性肝硬化:ALT正常,无明显黄疸,脾大,伴有门脉高压症,血清白蛋白水平低。
②肝硬化影像学诊断:B超/CT、MRI确诊为肝硬化。
③肝硬化非侵袭性诊断
APRI评分:成人APRI评分>2分,预示患者已经发生肝硬化。
瞬时弹性成像(Transient elastography, TE):肝硬度测定值(LSM)≥17.5kPa诊断肝硬化(肝功能异常者),LSM≥12.0kPa诊断肝硬化(肝功能正常者)。参考2013肝脏瞬时弹性成像诊断专家意见。
慢性肝炎西医临床诊断标准参见胁痛-肝痹(慢性肝炎),伴肝脏或/和脾脏增大。
B.病原学诊断
乙肝肝硬化:血清HBsAg阳性;丙肝肝硬化:血清抗-HCV阳性可诊断。
其它肝硬化:包括酒精性、血吸虫性、肝吸虫性、自身免疫性及代谢性肝硬化等。
(3)组织病理学诊断
肝小叶结构紊乱,肝细胞结节性再生,形成假小叶结构,即肝硬化。
2.1.2证候诊断
(1)湿热内阻证:口干苦或口臭,胁肋灼痛,脘闷,小便黄赤,大便秘结或粘滞不畅,舌苔黄腻,脉弦滑或滑数。
(2)肝脾血瘀证:胁下积块,胁痛如刺,痛处不移,面色晦暗,舌质紫暗,或有瘀斑瘀点,脉涩。
(3)肝郁脾虚证:胁肋胀痛,急躁易怒,喜太息,纳差,腹胀,便溏,舌质淡红,苔薄白或薄黄,脉弦。
(4)脾虚湿盛证:纳差或食后胃脘胀满,便溏,腹胀,乏力,面色萎黄,舌质淡,舌体胖或齿痕多,苔白或白腻,脉沉细或细弱。
(5)肝肾阴虚证:腰酸腿软,双目干涩,五心烦热或低烧,胁肋隐痛,口干咽燥,小便短赤,舌红少苔,脉细或细数。
(6)脾肾阳虚型:五更泄泻,腰酸腿软,形寒肢冷,小便清长或夜尿频数,舌质淡胖,苔润,脉沉细或迟。
(7)气阴两虚型:乏力身困,不耐疲劳,可有腹胀、纳差,大便稀溏,双目干涩,两胁隐痛,口燥咽干,腰部酸困,舌质暗红,或边有齿痕,脉沉细或弦细。
2.2治疗方案
2.2.1辨证选择口服中药汤剂
(1)湿热内阻证
治法:清热利湿,理气活血
方药:桃红化浊汤加减(桃仁、红花、香薷、佩兰、藿香、茵陈、茯苓、薏苡仁、青皮、郁金、白茅根、板蓝根、鸡内金、炙鳖甲)
(2)肝脾血瘀证
治法:软坚散结,疏肝健脾
方药:疏肝化瘀汤加减(柴胡、白芍、枳实、甘草、丹参、香橼、青皮、郁金、鸡内金、炙鳖甲、茜草)
(3)肝郁脾虚证
治法:疏肝健脾,扶正活血
方药:四逆散合化纤汤加减(柴胡、白芍、枳实、甘草、生黄芪、炙鳖甲、海螵蛸、地龙、桃仁、茜草、桑椹、鸡内金)
(4)脾虚湿盛证
治法:健脾利湿,益气通络
方药:异功散合金砂散加减(党参、白术、茯苓、陈皮、甘草、鸡内金、白蔻仁、薏苡仁、砂仁、炙鳖甲、生牡蛎)
(5)肝肾阴虚证
治法:滋养肝肾,活血通络
方药:柔肝补肾汤加减(生地、当归、北沙参、枸杞子、麦冬、炒白芍、阿胶、黄精、炙鳖甲、生龟甲、鸡内金、制首乌、炙甘草)
(6)脾肾阳虚证
治法:温补脾肾,软坚通络
方药:附子理中丸合济生肾气丸加减(制附片、干姜、党参、白术、猪苓、茯苓、泽泻、桂枝、熟地黄、山茱萸、牡丹皮、山药、牛膝、车前子、茜草、海蛸)
(7)气阴两虚型:
治法:益气养阴,软坚通络
方药:三才化纤汤加减(党参、天冬、生地、生黄芪、海螵蛸、地龙、桃仁、茜草、桑椹、鸡内金、炙鳖甲等)
或甲苓饮加减(炙鳖甲、龟板、生牡蛎、白芍、麦冬、生地、阿胶、鸡内金、麻子仁、炙甘草、猪苓、茯苓、生黄芪)
2.2.2辨证选择院内中药制剂及中成药口服或静点
(1)调理肝脾类:和肝理脾丸、快胃舒肝片等。
(2)调补气血类:黄芪当归口服液、生脉制剂、黄芪制剂等。
(3)调补肝肾类:健肝口服液、肝毒清浓缩丸等。
(4)利胆退黄类:消石片、清开灵制剂、茵栀黄制剂、苦黄注射液等。
(5)活血软坚类:丹参(丹红)制剂、大黄蛰虫丸、血府逐瘀口服液、扶正化瘀胶囊、鳖甲煎丸等。
(6)清热解毒利湿类:复方抗病毒颗粒、清开灵制剂、茵栀黄制剂、苦参制剂等。
2.2.3其他中医特色治疗
(1) 病证结合配穴中药定向透药疗法:
根据病情选择穴位:肝俞、期门、关元、中脘、章门等。
A.肝气郁结、痰瘀阻络者使用用导液1号。
B.湿热中阻、瘀血阻络者使用导液2号。
(2)辨证选穴中药穴位贴敷治疗:选用活血止痛,化瘀消癥中药或随证加减,粉碎研末后加甘油调匀,采用巴布贴外敷;选取肝区或章门、期门、日月等穴位。患者取坐位或平卧,穴位局部常规消毒后,取药贴于相应穴位,每日一贴,每次12小时,1周为1个疗程,连续1~2个疗程。
A.肝络瘀阻证的患者使用软肝贴贴于肝俞穴、肝区。
B.痰瘀阻络证的患者使用化肝贴贴于肝俞穴、肝区。
C.腑气不通、大便秘结者,予消鼓散神阙穴外敷以利水逐饮行气通便。
D.黄疸、胆结石、胆囊炎、胆囊息肉等,使用利胆贴贴于章门穴、期门等。
E.局部疼痛明显,予散结止痛膏局部贴敷以软坚散结、解毒止痛。
(3)特色中药制剂直肠滴入治疗/特色中药直肠滴入配合结肠透析疗法:选用通腑泄下、活血解毒中药或随证加减,适用于黄疸明显,或有神识不清、呕血便血、腹胀便秘等症者,予通腑泻热灌肠液直肠点滴或结肠透析机辅助进行灌肠,每次1小时,隔日1次。
(4)耳穴埋豆疗法:
针对患者的胁痛、胃痛、恶心、呕吐、呃逆、便秘、高血压、失眠、腹痛等,均可根据中医辨证选穴治疗。
(5)隔物灸疗法:
A.兼有脾胃虚寒或脾胃虚弱的患者,可选用中脘、神阙穴。
B.气虚或脾肾阳虚患者可选用足三里穴。
(6)中药熏洗疗法(双足):
A.虚证患者予Ⅰ号方:益气养阴、通阳活血。
B.实证患者予Ⅱ号方:活血通络、清热利湿。
2.2.4其他治疗
主要包括病原学的治疗如抗病毒、杀虫、戒酒、解毒及相关病因的治疗等。
根据2015年中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合发布的《慢性乙型肝炎防治指南》、《慢性丙型肝炎防治指南》、《非酒精性脂肪性肝病诊疗指南》、《酒精性肝病诊疗指南》、《自身免疫性肝炎诊治专家共识》和《原发性胆汁性肝硬化的诊断和治疗共识》规范应用抗病毒药物(乙肝、丙肝),戒酒、解毒和营养支持(酒精性),或熊去氧胆酸(自身免疫性),以及吡喹酮杀虫等病因治疗。活动期可予以抗炎保肝治疗,同时积极控制危险因素和并发症,如门脉高压症等。
2.2.5护理调摄
(1)起居:起居有时,劳逸有节,适寒温,防外感。
(2)饮食:避免暴饮暴食,忌生冷、油腻、辛辣,禁醇酒,少食人工合成和含防腐剂的食物。肝硬化患者应少渣饮食。
(3)情志:调畅情志,避免诱发本病的病因。
(4)用药:合理,告诫病人不应该随意服药,以免服药不当而加重肝脏负担和肝功能损害。
(5)强身:散步、打太极拳、八段锦以增进体质,提高机体抗病能力。
2.3疗效评价
2.3.1评价标准
(1)疗效评定标准 参考《中药新药治疗病毒性肝炎临床研究指导原则》。
显效:①疗程结束,肝功正常,肝纤维化指标检查正常或较治疗前下降≥50%,②自觉症状消失或体征积分较治疗前下降≥60%。
有效:①疗程结束,肝功、肝纤维化指标较治疗前下降30~50%。②主要症状、体征积分值较治疗前下降30~59%。
无效:疗程结束后,自觉症状改善不明显,肝功、肝纤维化指标下降未达到有效标准者。
2.3.2评价方法
(1)中医症状体征治疗前后的变化情况采用《中医四诊资料分级量化表》,观察主要症状(身困乏力、肝脾肿大)、次要症状(精神疲惫、食欲减退等)的变化,将其分为无、轻、中、重4级 , 分别予以0、2、4、6及0、1、2、3评分。临床症状积分即为上述指标计分值之和。以考察其症状改善情况。
积聚常见症状分级量化表
程度
主症
| 0分
| 2分
| 4分
| 6分
|
身困乏力
| 无
| 劳则即乏
| 动则即乏
| 不动亦乏
|
肝脾肿大
| 无
| 肋下
| 肋下1-2cm
| 肋下>2cm
|
程 度
次 症
| 0分
| 1分
| 2分
| 3分
|
精神疲惫
| 无
| 精神不振,劳则明显
| 精神疲惫,动则更甚
| 精神萎靡,不愿活动
|
食欲减退
| 无
| 食欲减退,食量尚未减少
| 食欲差,食量减少在1/3
| 食欲极差,食量减少在1/2以上
|
胁肋刺痛或胀痛
| 无
| 疼痛较轻,不影响正常工作
| 疼痛较重,影响生活
| 剧烈疼痛,难以忍受
|
面色晦暗无华
| 无
| 略晦暗而有光泽
| 略晦暗略有光泽
| 晦暗无光泽
|
(2)实验室指标、影像学指标评价标准:检测治疗前后肝功能 ( ALT、AST、TBil、Alb) 及肝纤维化指标的变化的方法进行评价。
A.显效:疗程结束时,①肝脾肿大稳定不变,无叩痛及压痛;②肝功能(ALT、胆红素、A/G)恢复正常;③LSM≥2.0kPa。
B.好转:疗程结束时,①肝脾肿大稳定不变,无明显叩痛及压痛;②肝功能(ALT、胆红素、A/G)下降幅度>50%而未完全正常。
C.无效:未达到好转标准或恶化者。
(3)影像学指标评价采用B超、CT检查肝脾前后变化情况的方法进行评价。