一、肝病临证经验

1．病毒性肝炎

1.1 急性病毒性肝炎

病毒性肝炎临床主症，早期表现在气分，后期表现在血分。外因湿热毒邪侵入人体，潜伏血分而形成“血分伏邪”；内因多为情志不遂所致的“肝气郁结”，内外相合，导致“肝经血热”，此乃病毒性肝炎的主要发病病机；气郁日久，阻滞脉络则致肝络瘀滞；邪留日久，耗气伤阴，乃致肝脏虚损，常常累及脾肾。总之，病变基础是“肝郁”，主要病因为湿﹑热﹑毒﹑瘀﹑虚 ，而中转环节为“肝经血热”。临床将其分为肝胆湿热证、湿阻脾胃证、肝郁气滞证、肝郁脾虚证四型。治疗以清热解毒、疏肝理气、健脾化湿、行气活血、清热利湿、利胆退黄等为法遣方用药。

1.2 慢性乙型病毒性肝炎

慢性乙型病毒性肝炎当属于中医“肝痹”、“胁痛”、“积聚”等范畴。乙肝致病类似温病伏邪。乙肝病毒为湿热毒邪，邪入人体则如油裹面，缠绵不解，可长期潜于肝体。其侵袭肝脏，具有潜伏性、反复发作、迁延不愈的特点。正气不足是发病重要因素。伏邪致病多为病邪郁积日久，其势力聚积到一定程度而暴发，或因外邪引动内伏之邪而发病。无论何种发病，正气不足皆是其必要条件。中西合参辨治疾病。在诊治乙肝中应注重中西合参，各取所长。在诊治乙肝患者时详细询问病情，认真查体，完成中医四诊，同时完善相关的实验室检查，在此基础上制定治疗方案。在治疗中，除临床症状改善外，还将实验室检测指标作为病情好转的重要标志。此外，还结合现代药理学研究选择用药。中医、西医虽思维方式不同，但都有其相应的辨病与辨证方法。只有将两者有机地结合起来，应用整体观念的思维模式才能更好认识和治疗疾病。诊病要重视舌脉。我们在乙肝的诊治中必须重视舌诊与脉诊。“有诸内,必形于外”，舌象、脉象与人体脏腑、经络、气血及津液均有密切的关系，能够反映机体生理、病理上的细微变化。相火妄动，诸火辨治。我们认为乙肝的病变基础是“肝郁”，病势缠绵，随着病情进展，可以出现郁热、血热、湿热、阴虚等病机，出现湿、热、毒、瘀、虚这些病理因素，这些因素均可导致肝脏局部产生内生火热。根据疾病的发生发展进程将病理性相火分为六种，即郁热相火、血热相火、湿热相火、瘀热相火、阴虚相火与相火虚衰。而中转环节为“肝经血热”。这种辨证方法在很大程度上提高了对乙肝病因病机的理解和认识。同时用相火辨治的观点还在于提示时时重视阴液，防止火邪伤阴。天人合一，与四时相应。在慢性乙肝的调治中，毒邪伏于肝络，胶结难解，病程较长，所以治疗时间也较长。临床中注重辨证论治的同时，注重天人合一，因地、因时论治。

2．脂肪肝

脂肪肝一般认为属于中医“积聚”、“瘀证”、“痰浊”、“痞满”等范畴。命名为“肝疳”，可明确地反映其病位和病性。脂肪肝主要为痰、湿、瘀等病理产物共同损伤肝脾，使痰湿、瘀热结于肝络而发病。采用中医辨证治疗取得较好疗效，为本病的治疗提供了思路。治疗脂肪肝可从肝经郁热论治、从肝郁夹湿论治、从肝郁气滞血瘀论治、从痰论治。除此之外，治疗时当注意给邪出路。应注重润肠通便，清肝泻浊，使瘀浊油疳自大便而出。

3．慢性肝病肝纤维化

纤维化和痹证都可以引起全身性改变，均可波及脏腑，其病理发展过程也类似，故 “肝纤维化”似应属于中医“肝痹”范畴。病机为湿、热、毒、瘀、虚的病理进展过程；病位在肝，涉及脾肾。本病基本病机特点为肝络瘀阻，病性属虚实夹杂。治疗原则以通络为大法，根据病情的发展及病邪的不断深入，通络之法有行气通络、活血通络、补虚通络、利水通络等，临床当灵活变通。治疗时注意补虚不碍邪，攻邪不伤正。临床采用辨病与辨证相结合进行治疗，临床辨证分为肝郁脾虚型、肝胆湿热型、气滞血瘀型、气阴两虚型、肝肾阴虚型。五型，辨病则在经验方基础上，选用具有靶向性中药以提高疗效。

4．自身免疫性肝病

自身免疫性肝病是指由于机体的免疫系统攻击自身的肝组织所造成的一组疾病，包括：原发性胆汁性肝硬化、自身免疫性肝炎和原发性硬化性胆管炎。原发性胆汁性肝硬化。原发性胆汁性肝硬化存在先天肝阴不足之本因，但起病多以烦躁易怒之肝气郁结为始，且多不自知，郁而化热，更伤其阴，阴伤则热显，变生他证。故治疗原发性胆汁性肝硬化时，强调必须顾及肝体之阴不足之根本，滋阴养血之品应贯穿疾病治疗始终以化生肝阴，达到初病杜渐，已病防传，并可配合疏肝、清肝等法以利肝之疏泄助肝用。如是则肝得血而气柔，气柔则疏泄遂其用。自身免疫性肝炎。自身免疫性肝炎好发于中老年妇女，易发生在绝经期前后，而绝经期的女性由于肝肾渐衰，冲任二脉渐渐虚惫，气血阴阳失调，因此容易表现为头昏耳鸣、心悸失眠、烦躁易怒、烘热汗出等一系列肝肾不足、相火虚衰的表现。本病病位涉及脾、肝、肾；病性为“本虚标实”，本虚为肝肾不足，气、血、阴、阳之虚，标实为湿阻、热郁、气滞、血瘀等，病机为内外因相互影响，湿阻、热郁、气滞、血瘀、相火虚衰造成肝脏损伤，导致临床诸多证候。因此在治疗上，需要将柔肝补肾贯彻始终，配以祛湿化浊、清热解毒、活血通络等。治疗自身免疫性肝炎常以滋补肝肾、柔肝调肝，方用自拟“柔肝补肾汤”。原发性硬化性胆管炎。原发性硬化性胆管炎根本病机是“本虚标实”，“正虚挟瘀”，即脾虚湿热蕴结中焦，交蒸于肝胆，肝胆气机不利，疏泄失常，久病则正虚、气虚。挟瘀即气滞血瘀于肝胆络脉，胆汁淤积，累及胆管致管壁增厚，管腔狭窄。对于本病的治疗，根据“本虚标实”，脾虚湿热蕴结中焦，肝胆气机不利，胆汁排泄不畅，气滞血瘀的特点，拟定治疗大法为疏肝利胆、清化湿热，方用自拟“疏肝利胆汤”。

5. 肝硬化

肝硬化多见于慢性肝炎迁延不愈，瘀血阻络为肝硬化的主要原因。正气虚弱也是本病发生的重要病理基础。本病多为患者本有忧思烦怒，加之感染湿热疫毒或酒毒、虫毒所致。湿、热、毒、痰、瘀相互胶结是肝纤维化程度逐渐加重的因素，也是疾病持续存在和发展的原因。四诊重舌及舌下脉络。我们在诊治肝硬化患者时注重查舌及舌下脉络，舌下脉络迂曲、增粗、深紫、黑色以及局部增生多表示体内瘀血阻络，其迂曲、增粗、颜色深浅可表明瘀血的严重程度。有学者通过研究证实肝脏病理的纤维化分级分期与舌象存在着一定联系，为中医舌诊诊断的客观性研究提供科学依据。行气活血以化瘀。肝硬化早期多为气滞血瘀，发病原因为肝郁气滞，气滞血瘀，或感受毒邪，毒邪伤肝，肝经郁热，气滞血瘀，或酒毒伤肝，肝气郁结，瘀阻脉络，病程日久，气滞血瘀脏腑，发为癥积。自拟疏肝化瘀汤用以治疗。采用攻补兼施之法。“久病必虚”，肝体属阴，相火妄动，瘀与热结，瘀热相火耗伤气阴，引起气阴两虚之证。在治疗本病时应采用攻补兼施之法，自拟疏络化纤汤。药理研究表明，疏络化纤汤对免疫损伤大鼠的肝内胶原纤维有明显降低的作用，对肝纤维化有明显的治疗作用。养阴利水泻热共用。肝硬化失代偿期，则可出现大量腹水之水瘀互结之证。据本病之病机创制滋阴利水之法用于临床，取得较好疗效。拟方甲苓饮用以治疗。治宜缓图而不能急取。积聚、鼓胀之形成非一日之功，故而治疗也当缓图，循序渐进，而不宜急功近利，以图近效。在肝硬化时，活血化瘀药物也要以平和药物为主，少用虫类活血通络或破血逐瘀之品，避免引起出血。重视饮食、精神调养。在治疗肝硬化时要特别重视患者饮食调养和生活指导。肝硬化为危重之疾，多有食道、胃底静脉曲张，故而一定要告诫患者，避免过硬过粗饮食，以免引起消化道出血。由于肝内寄相火，肝硬化患者多有“相火妄动”之病机，相火本易耗气伤津，故要不厌其烦地告诫病人，忌“肥肉、辣椒、酒”。肥肉者，膏粱厚味也，辣椒，化热耗阴物也，酒者，生湿生热者也，此三样食品皆可阻碍脾运，化热伤阴，助湿助热，可使疾病加重或不利于恢复。

6．肝癌

肝癌是常见的恶性程度较高的肿瘤之一。杨震对肝癌的总体病机认为是：阳不化气，阴乱成形。正气不足是本病发生的根本原因。正气虚弱是本病发生的重要病理基础。正气内虚，使机体作用失调脏腑功能受损，虚则生瘀，瘀久酿生癌毒，乃至脏腑气血失调，阴阳升降失序，形成气滞、血瘀、痰阻、久而化火郁结成毒，罹患肿瘤。癌瘤的形成可以说是阳不化气，阴乱成形。总之，正气虚弱是肝癌发生的根本原因和始动因素。情志失调、感受毒邪、饮食不节是外在因素。情志失调是诱发肝癌发生的原因，肝体阴而用阳，喜调达而恶抑郁。情志抑郁导致气机不畅、肝气不舒、脾虚湿聚、热毒内蕴而形成癌瘤。气虚血瘀、湿热毒互结为病机所在。患者在脏腑气血亏虚，脾虚湿困，若感受毒邪，蛰伏肝内，加之情绪抑郁，肝失条达，气机郁滞，日久气滞血瘀，与湿热相博结，则发为癌肿。治以扶正化瘀，解毒消积，攻补兼施。由于正虚是肿瘤发生发展的主要病机，而肝癌为人体正常组织由于各种因素的作用而引起的异常增生，故而治疗时不能一概杀灭。当以扶正化瘀、解毒消积，攻补兼施，自拟白莲化癖汤以扶正化瘀，解毒消积。同时，根据疾病各个阶段正气损伤的不同，调整药物剂量，以调节机体的气血阴阳，达到保护机体的目的。对于手术后患者还能起到调节免疫、防止肿瘤复发和提高患者生存质量的作用。自拟“白莲化癖汤”用以治疗。

二、其他疾病临证经验

杨震教授在临床治疗中发现相火学说之内生火热理论与部分儿科（性早熟、手足口病、病毒性心肌炎、小儿药物性肝损害、儿童抽动症、梦游症、小儿流感）、杂病（慢性疲劳综合征、嗜睡症、抑郁症）、皮肤及外科（痤疮、复发性口腔溃疡、腹股沟斜疝、急性坏死性淋巴结炎、皮下脂肪瘤、瑞尔黑变证、霰粒肿并感染）疾病之病机极为符合，因而也可应用相火学说的治疗理念予以辨治，临床效果较好。