黄雅慧，陕西中医药大学教授、硕士研究生导师，陕西省名中医，陕西省西安市中医医院脾胃病科主任，兼中华中医药学会脾胃病分会委员、世界中医药学会联合会消化病专业委员会常务理事等多项职务。黄教授从事消化病临床及科研工作 30 余年，擅长运用中医辨证治疗多种脾胃病及疑 难杂症，经验颇丰。笔者有幸跟随导师学习，兹将黄教授治疗胃食管反流病( gastroesophageal reflux disease，GERD) 经验介绍如下，以飨同道
1 GERD 概述
GERD 是一种胃内容物反流入食管、口腔或 肺所致的不适症状和( 或) 并发症疾病。主要分为非糜烂性反流病( non － erosive reflux disease， NERD) 、反流性食管炎( reflux esophagitis，RE) 及Barrett 食管 3 种类型。GERD 最常见的症状是烧心、反酸。GERD 发病及其合并出现的多种并 发症是由多种因素导致的，如食管自身抗反流机制缺陷及来自食管外部诸多机械因素引发的功能紊乱。部分患者临床症状并不典型，可无反酸 和烧心，仅表现为咽部不适感、嗳气、胸闷等，甚至 有些患者仅有食管外的表现，如咳嗽、哮喘等。临床治疗 GERD 多使用抑制胃酸和保护胃黏膜类药物，但停药后症状易于反复，药物依赖性强，且 长时间服用可能存在不良反应。有研究表明，长 期服用质子泵抑制剂( PPI) 会促进 Barrett 食管易 感人群向癌症的发展。从中医角度看，抑制胃酸是对症治疗，即治标，但同时可能导致胃酸不足，使消化能力下降，治标却伤“本”。而中医强调治病求本，运用中医药辨证治疗 GERD，不仅能有效缓解甚至消除症状，且副作用小，复发率明显降低，具有一定优势。
2 病因病机
依据 GERD 的表现，中医学将其归属为“吐酸”“嘈杂”“食管瘅”等范畴。刘完素《素问玄机原病式·六气为病·吐酸》中曰: “酸者，肝木之 味也，由火盛制金，不能平木，则肝木自盛，故为酸也。”GERD 病因复杂，忧思恼怒伤肝，肝疏泄失职，横逆犯胃，胃气上逆，出现反酸; 饮食不节，胃失通降，难以腐熟水谷，精微不化，蒸酿为酸水，随胃气上逆; 恣食肥甘厚腻，酒食填脘，脾胃受损，痰湿内生，日久湿蕴化热，湿热胶着，胃降难及，胃气反逆; 禀赋不足，胃薄体弱，运化不能，气血生化乏 源，日久气血俱虚; 脾胃素寒，或因寒邪客胃，胃失 和降，则胃中阳和之气被抑不舒; 胃病迁延不愈， 胃阴耗伤，致胃脘隐痛; 罹患胆病或胆囊手术史， 日久胆气不和，胆热犯胃。GERD 的发生发展与痰、湿、热、瘀等多种病理因素密切相关，这些因素 可单独出现，也可夹杂出现而致病。痰、湿、热、瘀 互结，胶着于食道，胃气难降，则浊不当降，脾气难 升，则清不得升，郁于胸膈，肝气难以调达，故出现 反酸、烧心、胸闷及胸骨后疼痛，甚则吞咽困难等 症状。总的来说，GERD 基本病机为肝胆疏泄失 常，胃失和降，胃气上逆。治则治法为理气和胃降逆。研究表明，和胃降逆可改善食管下括约肌功 能，抑制并减少反流。《景岳全书》指出“吞酸 嗳气，谵语多思者，病在脾胃”，说明反酸的病位 在脾胃，此处应该是指广义的脾胃，食管为胃气所主，故病位包括食管，涉及肝、肺。食管其性同 胃，以通为顺，以降为用。GERD 的病理机制多 以虚实夹杂为主。
3 辨证论治
3． 1 脾胃虚弱型( 脾胃虚寒型)
主症: 反酸，烧 心，泛吐清涎，胃脘胀满，以进餐后及受凉后明显，喜温喜按，喜热饮，面色少华或萎黄，纳差，大便溏 薄，舌淡胖，苔薄白或白腻，脉沉细无力。
治法: 温中补虚，和胃降逆。
方药: 香砂六君子汤合( 或) 黄芪建中汤加减。
药物组成: 木香 6 g，砂仁 6 g， 党参 15 g，炒白术 15 g，茯苓 15 g，甘草 6 g，姜半 夏 12 g，陈皮 12 g，黄芪 20 g，炒白芍 15 g，桂枝 6 g。
以脾胃虚弱为主者，多选香砂六君子汤加 减; 虚寒甚者，合以黄芪建中汤; 食积纳差者，酌加 焦山楂 15 g、焦神曲 15 g、焦麦芽 15 g，以消食健胃; 胸闷者，加枳壳 15 g、桔梗 10 g，一升一降，宽 胸散结。砂仁、木香芳香开胃，香砂六君子方补而不滞，温而不燥。GERD 出现胸骨后灼痛、反 酸、呕吐等症状，与胸阳不振、气机失调有密切关系 。《医学传心录·咽酸尽为乎食停》云: “吐 酸苦，吐酸水也，俱是脾虚不能运化饮食……遂作 酸也。”黄雅慧教授认为，该型患者主以脾虚为主，脾胃虚弱不能运化水谷，阻滞中焦，气机升降失常，胃气上逆，故出现反酸等症状。治以健脾助 运、和胃降逆为法，和胃降逆的药物常选用姜半 夏、竹茹、旋覆花、赭石、柿蒂、紫苏子、紫苏梗等， 脾胃得运，则吞酸自止。
3． 2 脾胃湿热型
主症: 反酸，烧心，恶心，呕吐， 嗳气，口黏口腻，口中异味，厌食油腻，大便黏滞， 舌淡，苔黄厚，脉滑数。
治法: 清热利湿，降逆和胃。
方药: 三仁汤加减。
药物组成: 白豆蔻 10 g， 生薏苡仁 30 g，杏仁 10 g，厚朴 10 g，姜半夏 12 g， 淡竹叶 10 g，车前草 15 g。
反酸明显者，加海螵蛸 30 g、浙贝母 15 g; 口干、苔黄明显者，易车前草为 滑石 20 g，加黄连 6 g、佩兰 15 g，以增强清热利湿 之效; 口苦、烧心明显者，加黄连 6 g、吴茱萸 3 g， 以泻肝化热; 脘腹胀满，大便不畅者，加木香 9 g、 秦皮 10 g、莱菔子 15 g，以行气导滞。《寿世保 元·吞酸》: “饮食入胃，被湿热郁遏……故作吞酸。”黄教授在辨证时，尤其重视舌象，临床上脾 胃湿热型患者黄厚苔非常明显，大部分患者在服 用此方复诊时黄厚苔消退明显，湿热自退，食得以 化，故疗效显著。 3． 3. 3 痰湿内阻型
主症: 反酸，烧心，恶心，呕吐，口干不欲饮，四肢乏困，咽中异物感明显，大便稀 软，舌淡胖，苔白腻，脉滑。
治法: 化痰祛湿，和胃 降逆。
方药: 温胆汤合平胃散加减。
药物组成: 陈 皮 12 g，姜半夏 12 g，茯苓 15 g，枳壳 15 g，甘草 6 g，竹茹 12 g，厚朴 10 g，苍术 10 g。
反酸明显 者，加白及 10 g、瓦楞子 30 g，以增强制酸功效; 咽 中异物感明显者，加紫苏子 15 g、厚朴 10 g，以行 气散结，降逆化痰。因地域关系，患者大多来自陕北、甘肃等地，因纬度较高，偏食辛辣者较多，且北方以面食为主，部分患者痰湿较重。故该证型在 临床也最为多见。脾为生痰之源，痰乃有形之邪，可流动致病，湿乃无形之邪，有形与无形之邪胶着。黄教授认为温胆汤凉温并进，化痰而不燥，清 热而不寒，使得痰浊得化，胃气和降，可有效治疗 GERD。黄教授将理气化痰、清胆和胃的温胆 汤加白及、瓦楞子作为基础方加减，在化痰祛湿的 基础上增强了制酸的功效，其配伍巧妙，用之得当，疗效卓著。从脾胃根治，痰湿得除，胃气得降， 诸症自除。
3． 4 肝胃不和型
主症: 反酸，烧心，口苦，两胁 胀痛，情绪不畅时加重，或急躁易怒，呃逆，嗳气， 咽中异物感，大便干稀不调，舌淡，苔白，脉弦。
治法: 清肝和胃，疏理少阳。
方药: 柴胡疏肝散合温 胆汤加减。
药物组成: 醋北柴胡 10 g，白芍 15 g， 川芎 10 g，枳壳 15 g，香附 15 g，陈皮 12 g，甘草 6 g，姜半夏 12 g，茯苓 15 g，竹茹 12 g。
气郁化火者，合左金丸; 胁痛明显者，加延胡索 15 g、佛手 15 g、郁金 10 g 以行气止痛，加桔梗 10 g 以载药 上行，使药达病所; 大便不畅者，易枳壳为枳实，加 厚朴 10 g 以 行 气 导 滞; 呃 逆 明 显 者，加 旋 覆 花 12 g、赭石 10 g 以和胃降气。酸乃肝木之味，肝气 不舒，郁而化火，火性炎上，而有咽喉不利，该证型 患者多可见咽中异物感。《血证论》曰: “食气入 胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化。”《类证 治裁》云: “凡上升之气，皆从肝出。”可见肝之疏 泄功能 在 此 病 的 重 要 性。吴文尧教授认为， GEＲD 的病机核心在肝，治疗也重在调肝。肝 喜调达，黄雅慧教授治肝不忘实脾，肝胃和，酸得 散。疏肝和胃之法在此方体现的淋漓尽致。
3． 5 胃阴不足型
主症: 胃脘及食道灼热、隐痛， 嘈杂，莫可名状，干噎烦渴，呃逆，饥不欲食，大便干结，小便量少，舌红少津，苔少，脉细无力。
治法: 养阴益胃，和胃降逆。
方药: 益胃汤加减。
药物组成: 生地黄 20 g，北沙参 15 g，麦冬 10 g，玉竹10 g，石斛 15 g。
干噎烦渴明显者，加天花粉15 g、 紫苏梗 12 g，以养阴利咽; 大便干结甚者，改生地 黄 30 g，加瓜蒌仁 20 g、当归 25 g，以润肠通便; 呃 逆明显者，加竹茹 12 g、枳壳 15 g，以降气止呃。 研究表明，沙参、麦冬对胃黏膜损伤具有明显的保 护作用，可有效修复胃黏膜 。“水曰润下”，水 的特点是滋养万物，向下流动。故黄雅慧教授 治疗该型患者主要以“增水”为主，配合理气、制酸之品，制酸药物常用浙贝母、瓦楞子、海螵蛸、煅 龙骨、煅牡蛎、白及等，临床疗效颇佳。“虚者，润 而和之”，疾病经久不愈者，每多虚实兼夹，所以用润用燥必须妥为兼顾。
