痰泄是泄泻疾病按照病因病机分类的一种，属中医痰饮 病范畴。“病痰饮者，当以温药和之”是《金匮要略》中治疗痰 饮病的大法。黄雅慧教授认为痰泄归属于现代医学中的“腹 泻型肠易激综合征、慢性腹泻、溃疡性结肠炎”等范畴。西医 对于该病的治疗以短期对症治疗为主，即予以调节胃肠动 力、止泻类药物和微生态制剂等，虽可改善患者的临床症状， 但不适于长期用药，尚不能从根本上治愈该病。中医药对该 病有着独特的认识，在治疗痰泄方面较于西药优势更突出， 且不良反应少，远期疗效稳定。

1 对痰泄的认识 

1.1 对痰泄的病证的认识 

   痰泄指因痰致泻，又称为痰积泄 泻，是中医泄泻疾病按照病因病机分类的一种类型。从痰治 疗泄泻首见于《丹溪心法卷二》：“泄泻，有湿、火、气虚、痰 积。”[1]痰泄之名首见于《医宗必读·泄泻》。《医学入门》称之为 “痰泻”“痰泻，或泻或不泻，或多或少”[2]。后世医家对其症状描述上不出其左右。明代秦昌遇在《症因脉治》对其症状记载: “痰泄，或泻或止，或多或少，或下白胶如蛋白，腹中漉漉有 声，或如雷鸣，或两肋攻刺作痛。”[3]黄雅慧教授根据秦昌遇对 痰泄的描述，认为“下白胶如蛋白，腹中漉漉有声”是诊断痰 泄的关键。 

1.2 对痰泄的病机认识 

  《时病论·卷之三·痰泻》认为本病 肺脾虚弱，痰湿阻肺，肺病及肠[4]。《重订邵兰荪医案》言：“雷 少逸认为渔庄沈痰泄医案属脾肾亏虚，以致水泛为痰，因大 肠不固，遂移病于大肠而作泻。”[5]而《时病方·痰饮门》指出痰 泄是由痰阻中焦所致，至此后代医家对痰泄病机未有新的认 识。黄雅慧教授认为对痰泄的认识，首先应对“痰”进行理解。 此处的痰应属《金匮要略》中广义“痰饮”[6]，包括：水、湿、痰、 饮四者，分则为四，合则为一，即所谓“一源而四歧”，下文中 统称为“痰饮”。其主要病机为阳气亏虚，痰饮流于肠道。病性 为本虚标实，以阳气亏虚为本，痰饮为标。 

1.3 痰泄与脏腑的关系 

1.3.1 肺与痰泄 

  肺为水之上源，主宣发肃降，主治节而通 调水道。肺气肃降，借助于三焦，布散津液于大肠则便易。黄 元御在《素灵微蕴·卷四》曰：“肺与大肠表里同气，肺气化精， 滋灌大肠，则肠滑便易”[7]。大肠燥化糟粕，吸收津液，升清排 浊[8]；大肠燥化需要肺的温阳之气温煦，而能燥化吸收食物残 渣中多余的津液，使糟粕成形，如《灵枢·邪气脏腑病形》言： “肺脉……小甚为泄”[9]。综上，肺通调水道失常与肺之温阳之气不能下达而致大肠燥化不及[10]，津液不循常道，形成痰饮之 邪，流于肠道而发为痰泄，故而张介宾在《类经·十二经》中指 出“: 大肠之或泻或秘,皆津液所生病也,而主在大肠”[11]。 

1.3.2 脾与痰泄 

   脾主运化，其中包含运化水液，即能够吸 收和输布水液,防止体内水液停滞，为“散输水津之本”。脾运 化水饮的功能失调，则形成痰饮之邪，阻滞中焦气机，则“清 阳不升，浊阴不降”混杂而下发为泄泻。脾的功能与脾阳密不 可分。所谓“精血津液之生成，皆由阳气为之化”[12]。脾为太阴 湿土，得阳始运，得阳则升，故而脾阳虚最易生痰饮，痰饮下 走肠道则发为泄泻。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十 二》载：“水走肠间，漉漉有声，谓之痰饮。”[13]甘草泻心汤证失 误治误，损伤脾阳，使脾运化失职，寒痰饮内停，而见下利。故 巢元方在《诸病源候论·卷之八》中有言：“腹内雷鸣而泄利, 此由脾胃气虚冷故也。”[14] 

1.3.3 肾与痰泄 

  “肾者水脏，主津液”，指肾气蒸腾津液与 排出浊液，维持体内津液代谢的平衡。《素问·本病论篇》有言： “太阳未升天也，土运以至，水欲升天，土运抑之，升之不前， 即湿而热蒸，寒生两间。民病注下，食不及化。”人体太阳寒水 （即肾阳）蒸腾气化功能不足，故而生成痰饮下泻的症状[15]。肾 阳是一身阳气之根本，肾主水全赖肾中一点真阳为之主持[16]。 真阳衰微则肾气亦虚，肾气虚则不能摄水，故水液横流。赵养 葵曰：“肾虚不能制水……洪水泛滥而为痰”，或久病肾阳亏 虚，不能温煦脾土，亦可使痰饮内生。痰饮泛滥于下焦，偏走 于肠，则为泄泻，正如《类经·藏象类》所云：“下焦不治，则水 乱二便”[11]。 

1.3.4 肝与痰泄 

   肝主疏泄，调节气机，以促进津液的运行 输布；协助脾胃升降，促进脾胃运化。其疏泄之职，以气为用， 气为阳，故有“肝用阳”之说。肝之阳气，其性升发、柔和、条达, 对于维持人体一身之气疏畅条达、通而不滞、散而不郁有着 重要的调节作用[17]。因此肝阳的充足是肝疏泄功能发挥正常 的前提和保证[18]。大多数医家认为泄泻疾病为木旺土虚所致， 而黄雅慧教授认为亦可由于木虚土壅引起，即肝阳气亏虚， 疏泄不及，脾失运化的状态。脾气得肝的疏泄，则运化水谷、 水湿功能正常，如唐容川在《血证论·脏腑病机论》指出：“木 之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃 化”[19]。若患者情志不遂，平伐太过，大病久病伤肝气[20]导致损 伤肝气、肝阳，疏泄不及，脾失运化，痰饮内生，流于胃肠，则 发为泄泻。 

2 对“病痰饮者，当温药和之”的认识 

  《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第十二》曰：“病痰饮 者，当以温药和之。”“痰饮”是由于肺、脾、肾、肝的功能失调 所致。《素问·阴阳应象大论篇》亦曰：“阳化气，阴成形。”[21]脏 腑的生理功能皆为阳气所主，故而肺、脾、肾、肝的阳气亏虚 则为“痰饮”生成之本[22]。痰饮为阴邪，其得阳则化，得寒则凝。 《素问·至真要大论篇》云“：诸病水液，澄澈清冷，皆属于寒。”[23] 遵循“寒者热之”原则，故使用温药治疗。“温药”一方面可温 补脏腑之阳气，无痰饮之源，诚如著名医家秦伯未所言：“善 治痰饮者，首先当使痰饮不生或少生”[24]；另一方面对已成之 痰饮则可温化祛除标实。此外，“温”即温和之意，强调温热程度具有一定的限度，不宜太过，过则易导致伤阴耗气[25]。同时， 黄雅慧教授指“温”具有温通之意，强调“通”在治疗痰饮病的 重要性。“通”指疏通脏腑经络气机，消除体内壅滞，畅行气血 津液的各种办法[24]，即在治疗痰饮病时在温补之中酌情加入 行、消、开、导之品。行乃理气，如朱丹溪云：“善治痰者，不治 痰而治气，气顺则一身之津液亦随气而顺矣。”[1]消则化痰饮， 《素问·至真要大论篇》亦云：“坚者削之”[21]。化痰饮可恢复脏 腑功能之平衡；开即开其阳，一则升提中气（阳），二则开宣肺 气；导则淡渗利小便，使痰饮之邪从小便而出，即《素问·阴阳 应象大论篇》所言：“其下者，引而竭之”[21]，共同达到温补脏 腑，化痰通阳之治疗目的。《医学真传·心腹痛》有言：“但通 之之法，各有不同……中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使 通，寒者温之使通，无非通之之法也”[26]。“病痰饮者，当以温药 和之”中的“和”一语双关，既是中医八大治法之一，又是治疗 目标，即机体达到的一种状态。和作为一种治法，是指治疗上 采取较为柔和，达到祛邪而不伤正的目的。用药上温而不过[27]， 遣方上常常添以“行、消、开、导”之品，过则损伤正气，故而要 中病即止，以“和”为度[28]。“和”作为一种状态，指人或人体的 某脏腑、某部位处于阴阳平衡的状态[23]。中医“和”的思想最早 期起源于《素问·生气通天论篇》，如“阴平阳秘,精神乃治,阴 阳离决,精气乃绝”。张仲景在继承《黄帝内经》基础上也指出 “若五脏元真通畅，人即安和。”在治疗上“和荣卫”“和胃气” “和少阳”“和表里”等无不体现其和的思想[29]。 

3 辨治经验 

3.1 脾胃虚弱证 

   临床常见大便次数增多，质黏夹杂白色黏 液，平素肠鸣漉漉，或自觉身体沉重，口淡不渴，舌淡胖，苔白 或腻，脉缓而弱等临床表现。治以温阳健脾、化痰止泻，方选 参苓白术散合苓桂术甘汤加减。参苓白术散出自《太平惠民 合剂局方》，方中人参、白术甘温补脾胃以绝“痰饮者之源”；茯 苓、白扁豆、薏苡仁甘淡利水渗湿，祛除已成痰饮；脾者，喜燥 恶湿，砂仁辛香而燥，开胃醒脾；桔梗甘而微苦，可通调水道。 《医方考·脾胃门第二十八》载：“桔梗甘而微苦，甘则性缓， 故为诸药之舟楫，苦则喜降，则能通天气于地道矣”[30]。苓桂术 甘汤中以茯苓、桂枝构成核心组成，两药相须相使[31]。方中茯 苓健脾利水渗湿；桂枝通阳以消阴；白术、甘草补脾益气；茯 苓、白术相配，增加健脾利水之功；桂枝、甘草相伍，辛甘化 阳，更加发挥温通阳气之功。两方合用温阳健脾，化痰止泻。 若兼有食积者则加入神曲、麦芽以消食化积。脾为后天之本， 肾为先天之本，脾之健运须赖肾阳的推动，肾中之精气亦有 赖于水谷精微的培育和补养。若兼见腰膝酸软，小便清长等 肾阳虚之象，则加入四神丸以温肾暖脾。 

3.2 肺气虚弱证 

   临床常见肠鸣腹泻，或夹有白色黏液，便 前腹部冷痛，胸闷，咳嗽，咳白色泡沫痰，或伴有恶寒，发热， 舌苔白腻，脉细滑迟等。治以温肺散寒、化痰止泻，方选小青 龙汤合二陈汤加减。小青龙汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并 治中第六》：“伤寒表不解，心下有水气，干呕发热而咳，或渴， 或利，或噎，或小便不利，少腹满，或喘者，小青龙汤主之。”[32] 此条文论述风寒束表，肺气郁闭，痰饮流于胃肠所致利。以麻 黄、桂枝辛温，温肺散寒，开宣肺气以通调水道，使水液归于常道，亦有提壶揭盖之意；此外桂枝具有化气行水、祛痰饮之 功效；干姜辛热，温肺化饮，温中散寒；细辛具有温肺化饮之 功。“干姜、细辛”为“温肺化饮”常用配伍。半夏辛温，具有燥 湿化痰降肺气之功效。《药性论·本草类卷第二》记载半夏： “消痰涎，开胃健脾，止呕吐，去胸中痰满，下肺气，主咳结。”[33] 白芍苦酸微寒，一方面制约麻黄、桂枝等温燥之性，另一方面 兼以利尿。《神农本草经校注》记载芍药：“主邪气腹痛……止 痛，利小便”[34]，使水饮从小便而去。二陈汤出自宋代《太平惠 民和剂局方》，由半夏、陈皮、茯苓、生姜、甘草、乌梅构成。黄 雅慧教授常选取二陈汤中半夏、陈皮、茯苓、生姜四味中药作 为用药基础。半夏、生姜构成小半夏汤，行健脾化湿之效，为 治温阳化痰的基本方剂；陈皮味辛苦，性温，理气化痰；茯苓 甘淡，健脾渗湿；四药合用共奏温脾化痰之效。若兼见形寒肢 冷、脉弱等阳虚之象者，则选用补肺汤合二陈汤加减，温补肺 阳，从而达到化寒痰、健脾运、止泻的目的[35]。若患者肺病日 久，脾气亦虚，子盗母气，脾不制水，痰饮流于胃肠；症见纳 少，四肢乏力，少气懒言等脾虚之象，则选用参苓白术散以培 土生金，健脾化痰。 

3.3 肾阳虚证 

   临床常见大便次数增多，糊状甚则稀水样便， 五更泄泻，或伴有白色黏液，脐下悸动，或伴有咳痰，腰膝酸 冷，小便清长，舌淡胖，苔白滑，脉沉迟弱。治以温肾助阳、化 饮止泻，方选四神丸合真武汤加减。四神丸出自《证治准绳》， 重用补骨脂以温补命门之火。《医方集解》载：“故大补下焦元 阳，使火旺土强，则能制水而不复妄行矣”[36]。肉豆蔻辛温气 香，兼苦而涩，具有温脾暖胃、固涩大肠功效；补骨脂与肉豆 蔻合用组成治疗肾阳虚的核心组成[37]；吴茱萸味辛，温、大热， 具有散寒止痛、助阳止泻之功效。尉苗苗等[38]指出吴茱萸能补 肝气，保证肝主疏泄的功能正常，从而调畅气机，助肾主水。 五味子酸温，涩肠止泻兼可补肾气。李杲认为五味子“治泻 痢，补元气不足，收耗散之气”。真武汤出自《伤寒论·辨少阴 病脉证并治第十一》：“少阴病，二三日不已，至四五日，四肢 况重疼痛，自下利者，此为有水气，其人或咳，或小便利，或下 利，或呕者，真武汤主之。”[32]可以治疗肾虚水泛，流于胃肠而 致下利。方中以附子通行于十二经脉，补五脏之阳气；白术温 补脾气；茯苓淡渗利湿；芍药利小便则化痰饮。因附子为大 毒、大热之品，为防止中毒且恐伤阴液，故黄雅慧教授使用6 g 附子以补火助阳，寓以“少火生气”。四神丸温肾暖脾以绝痰 饮之源；真武汤分利小便，使化痰饮从小便而去；两方合用补 肾阳，化痰饮以止泻。 

3.4 肝虚证 

   临床常见大便清溏，脘腹胀满，善太息，纳少， 食滞胃脘，肢体倦怠，舌淡苔薄腻，脉弦细而迟。治以温补肝 阳、化痰止泻，常在柴芍六君子汤基础加上乌药、小茴香、黄 芪。方中柴胡苦辛，为清升之品，具有疏肝解郁、升举阳气功 效，可防止因虚致郁。白芍苦酸，一方面入肝经，肝体阴而用 阳，白芍养血柔肝顾护肝体；另一方面白芍以苦味兼利小便 去除水湿。六君子汤由四君子汤加陈皮、半夏而成，四君子汤 中党参、白术、甘草甘温补气健脾，茯苓健脾利水渗湿。半夏、 陈皮是二陈汤重要组成部分，用以燥湿化痰。乌药、小茴香取 自暖肝煎之意；乌药辛温，具有温肾散寒；小茴香辛温，既可温肾暖肝，又可温中散寒。正合黄元御所言：“盖厥阴肝木，生 于肾水而长于脾土，水土温和，则肝木发荣，木静风恬”[39]。黄 芪甘温，具有补气升阳、利水消肿等功效。全方用乌药，小茴 香以温补肝阳，以助柴胡疏泄于脾；黄芪促进脾胃运化，升举 清阳；六君子汤健脾气，除已成之痰饮。 

4 验案举隅 

  患者，男，73岁，2021年8月10日初诊。主诉:大便不成形 3年余，加重10 d。患者3年前因进食生冷后出现呕吐，腹痛，腹 泻，就诊于当地医院，诊断为急性胃肠炎，经对症治疗后好 转。进食生冷、油腻、不洁等易诱发。大便不成形反复发作，10 d 前患者因进食生冷症状加重。刻下症见：大便稀溏，色黄， 5～6次/d，腹中肠鸣增多，大便夹有白色黏液，排便黏腻不畅， 腹部隐痛，小便色黄。食欲尚可，咳嗽、咳痰、气喘，无口干口 苦，无胃痛、胃胀，无恶心、呕吐，眠尚可，平素畏寒，腰膝酸 软。舌淡红，苔厚腻，脉弦细弱。既往患有慢性支气管炎。西医 诊断: 肠易激综合征。中医诊断: 泄泻（脾肾亏虚兼痰饮）。治 法:温肾暖脾，化痰止泻。方选参苓白术散、二陈汤合四神丸加 减，处方：党参15 g，茯苓30 g，麸炒白术15 g，扁豆15 g，甘草6 g， 炒山药30 g，芡实30 g，砂仁6 g，炒薏苡仁30 g，桔梗10 g，陈皮 12 g，莲子10 g，醋五味子15 g，姜半夏12 g，蜜款冬花12 g，煅 牡蛎30 g，诃子肉20 g，防风10 g，川牛膝12 g，吴茱萸15 g，补 骨脂10 g，肉豆蔻10 g。7剂，1剂/d，水煎服，分早晚温服。嘱饮 食宜清淡、易消化，避免生冷。注意调畅情志。 2诊：2021年8月17日，诉腹痛缓解，大便次数减少，大便仍 溏，2～3次/d，白色黏液减少，排便黏腻不畅。效不更方，继服 7剂，煎服法同前。 3诊：2021年8月24日，诉大便稍成形，1～2次/d，偶黏液，排 便黏腻不畅消失，自觉便后肛门略有下坠感，无腹痛，乏力感 改善。予原方去煅牡蛎、诃子肉，加北柴胡10 g，黄芪20 g。14 剂，煎服法同前。 4诊：2021年9月7日，诉大便成形，1次/d，余无不适。半年 后随访，患者平素大便尚可，腹泻未再出现。 

  按语：本案患者为老年男性，素体阳气亏虚，进食生冷后 伤及脾阳。脾肾阳虚，肾阳虚无以主水，脾阳虚，无以运化水 液，泛而成痰，流于肺中，肺气不利，则见咳嗽、咳痰，下流肠 道则见腹中肠鸣、腹泻。《金匮要略·痰饮咳嗽病脉证并治第 十二》云：“水走肠间，漉漉有声，谓之痰饮。”林佩琴在《类证 治裁痰饮》亦云：“痰随气升降遍身皆到……在肠则泻”[40]。治 疗上当遵循仲景“治痰饮者，当以温药和之”之理，以温肾暖 脾，化痰止泻为法。方选参苓白术散、二陈汤合四神丸加减。 方中人参、白术甘温，补脾胃以绝“痰饮者之源”；补骨脂、肉 豆蔻、吴茱萸和五味子取四神丸之意，补肾阳以治水，温脾阳 以化水；陈皮、姜半夏取二陈汤之意，以“行、消”之法以理中 焦气机，燥湿化痰；北柴胡、黄芪以补肝脾之气以助升提；桔 梗甘而微苦，既可开宣肺气祛痰，又有培土生金之意，是以开 法；茯苓、白扁豆、薏苡仁甘淡利水渗湿，导痰饮之邪以外出， 是以导法。脾者，喜燥恶湿，故以砂仁、防风，开胃醒脾。患者 咳嗽、咳痰，故加入蜜款冬花泻肺止咳，兼利肺中水饮。由于 患者泄泻日久有滑脱之象，故加入诃子肉、煅牡蛎以涩肠止泻。《海药本草》记载诃子肉，味酸涩，温，无毒，敛肺，涩肠[41]。 诃子与桔梗相配，一散一敛，复肺之宣降，调节气机，开通水 道。川牛膝偏于补益肝肾，强腰膝，活血通经，既可补益又可 预防痰湿阻滞瘀血的出现。全方以甘温为主，佐以苦涩，温肾 暖脾以治本，“行、消、开、导”去除痰饮以治标，标本兼治，显 效良好。