心力衰竭医案

医案1：

患者郭某，男性，58岁，2004年11月15日初诊。

主诉：胸闷气短反复发作2年，加重伴水肿1月。

现病史：患者2年前因胸闷、气短就诊于西安市某三甲医院住院治疗，诊断为：冠心病、心力衰竭，经治疗病情好转。1月前因劳累过度双下肢颜面浮肿，晨起或活动后尤甚，服用西药及中药治疗症状无明显改善；就诊时自述胸闷气短，头重如裹，肢体沉困，食少倦怠，夜寝难安，大便不畅，小便频数；查呼吸急促、颜面及双下肢水肿，面色晦暗无泽，唇暗发紫，舌质暗体胖边有齿痕，苔白腻，脉沉涩。心电图提示：ST-T段异常改变。

中医诊断：心衰病，证属心肾气虚，水瘀互结。

西医诊断：冠心病，心功能III级（心衰Ⅱ度）。

治法：益气温阳，化瘀利水。方用红桂心力康方加减治疗。

处方：红  参10克  鹿寿草12克   桂  枝12克  葶苈子12克^（包煎）

           大腹皮15克  黄  芪15克   猪  苓10克  红  花12克

           川  芎12克  薤  白12克   云茯苓12克  炒白术15克

       生  草3克。

7剂，上方水煎取汁400ml，分早晚温服，日一剂。

二诊：2004年11月23日来诊，诉服用上方七剂后，水肿减消，胸闷气短减轻，但仍肢体发困、头重如裹、食少倦怠，舌脉同前。张教授指出患者因气虚日久，不能温化水饮，故应加用芳香化湿醒脾药治疗。调方如下。

   红  参10克  鹿寿草12克  黄芪15克    葶苈子12克^（包煎）

   大腹皮15克  云茯苓15克  炒白术15克  猪苓12克

红  花12克  佩兰叶15克  薤  白12克  川芎12克

山  楂12克。

7剂，上方水煎取汁400ml，分早晚温服，日一剂。

三诊：上方服用后，患者肢体沉困、头重如裹、食少倦怠较前明显好转，胸闷气短减轻，但偶有发作，肢体及颜面浮肿消失，舌淡苔薄白、唇稍暗，脉沉细而弱。嘱继服上方治疗。

四诊：连续服用后，患者已无明显不适感，诸症已基本消失，只觉偶有心悸发生，舌脉同前。张教授认为，此时应加强益气养心活血之力，调方如下：

   黄  芪15克  红  参10克   鹿寿草12克  茯  神12克

   龙  齿15克  太子参12克   丹  参15克  炒白术15克

桂  枝10克  白  芍12克   大腹皮12克  红  花12克。

7剂，上方水煎取汁400ml，分早晚温服，日一剂。

五诊：2005年3月8日患者来诊，诉诸症已消，且无再发，嘱其服用红桂心力康冲剂治疗。

按语：张素清教授指出此案例呈现为虚实夹杂的临床表现，以心之阳气亏虚为本，血瘀水停为标，标本同治，故应注意顾护阳气，取益气温阳之法，辅以活血化瘀利水通络。气虚日久易影响痰浊水湿的运化，脾气的升消降浊，故以益气温阳活血为主，每诊加用健脾益气之炒白术、云茯苓之类，以共奏温阳益气活血利水之功。

医案2：

夏某某，女，59岁，住址：咸阳，2010-03-01首诊。

主诉：发作性心慌4月，加重伴颜面及双下肢水肿、乏力1周。

现病史：2009年11月无明显诱因出现心慌，曾在外院检查后诊为“风心病”服“地高辛、倍他乐克、阿司匹林、双克、螺内酯片各1片/日”，并且稳定。1周前因劳累出现发作性心慌，身困乏力，动则加重，颜面、双下肢肿胀，咽痛、咳嗽、无痰，二便调，睡眠时好时差。口唇发绀，舌暗红，苔白厚，脉结代。P：90次/分，BP：100/60mmHg，听诊：心律不齐，心率108次/分。双下肢中重度凹陷性水肿。

十二导心电图：房颤。

心脏彩超：二尖瓣狭窄（中度），主动脉关闭不全，二尖瓣下血流速度加快，主动脉瓣返流（少量），三尖瓣返流（少量）

中医诊断：心衰病（水饮凌心射肺）

西医诊断：风心病，瓣膜损伤，房颤，心功能IV级。

处方：地高辛0.125mg，1次/日，双克、螺内酯片各1片/日。

     枣仁宁心胶囊3粒，3次/日，口服。

   中药处方：炒桑枝12g  蜜桑白皮12g  忍冬藤12g杏  仁12g

         丹  参12g  红  花12g    泽泻12g  车前子12g^（包煎）

         川  朴12g  鸡内金12g    砂仁10g  丝瓜络12g

         大腹皮15g  葶苈子12g^（包煎）桔  红12g

     7付，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温服，日一剂。

2010-03-08二诊：服药后症状减轻，现症：咽痛、咳嗽、无痰，颜面、双下肢水肿减轻，睡眠时好时差，二便调。口唇发绀，急燥易怒。舌暗红，苔白厚，脉结代。P：85次/分，BP：94/60mmHg，听诊：心律不齐，心率100次/分。胸部正位片示：两肺纹理粗增多稍乱，主动脉型心影。

处方：3.1方去桑枝加川楝子12g，路路通12g，白芍12g。7付，水煎服。  

2010-03-12三诊：诉：腹胀满，胃胀，乏力，心悸。舌暗红，苔白厚，脉结代。听诊：心律不齐，室率110次/分。

处方：   桑  枝12g  云  苓12g  苍白术各12g   丝瓜络12g

生薏仁12g  佛  手12g  丹  参12g     红  花12g

        枳  壳12g  元  胡12g  车前子12g^（包煎） 泽  泻12g

大腹皮15g  枳  实12g

7付，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温服，日一剂。

2010-04-26四诊：病史同前，现双下肢水肿，心慌，脘腹胀满、疼痛，纳可，眠可，二便调。听诊：心律不齐，心率82次/分，双下肢凹陷性水肿。舌暗红，苔薄白，脉沉细，结代。

处方：    太子参15g     云  苓12g   白  术12g  桂  枝12g

              全栝蒌12g     苏  木12g   丹  参12g  红  花12g

              车前子12g^（包煎） 泽  泻12g   路路通12g  桑寄生12g

              大腹皮15g     川  朴12g   枳  壳12g  合欢皮15g

7付，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温服，日一剂。                  

2010-05-10五诊：双下肢水肿明显减轻，偶有心慌，轻度颜面肿胀，纳可，眠可，二便调。BP：90/60mmHg，听诊：心律不齐，心率80次/分。

处方：上方加鸡血藤12g，桔红12g，7付，水煎服。

2010.05.17复诊，心慌消失，颜面及下肢水肿消失，嘱口服红桂心力康冲剂巩固疗效，随访1年，病情平稳。

按语：患者以心慌，颜面及双下肢水肿，乏力等为主诉，结合病史及心电图、心脏超声检查明确诊断：中医诊断：心衰病，证属水饮凌心射肺。张老师给予西药强心、利尿，中药宁心安神，化气行水，宣肺以朝百脉。张老师认为临床上风心病引起的心律失常多为器质性损伤，以“通”为主要治则，辨其新病与久病，新病多实，久病多虚，实则以通为补，虚则以补助通。本病历老师虽未用苓桂术甘汤通阳利水，但方中使用炒桑枝祛风除湿，忍冬藤清经络中风湿热邪；泽泻、车前子、大腹皮、葶苈子淡渗利水，特别是以葶苈子泻肺利水，除胸膈之痰饮；肺有水湿者宣降失常而见咳喘胸闷，故以桑白皮、杏仁、桔红宣肺降气；“血不利则水肿”，张老师认为有水肿必兼血瘀，“血行则水行”，水肿易除，治疗本病配丹参、红花活血化瘀，配伍丝瓜络通筋活络，疏通筋络；久病顾脾，予厚朴、鸡内金、砂仁化湿行气，运脾消食，中气得健，则推动血流运行，有利于水湿消散。二诊时心烦急燥，口唇发绀，去炒桑枝，加川楝子、路路通配厚朴理气疏肝，行气活血，以白芍敛阴柔肝；三诊时腹胀满，胃脘胀，身困乏力、心悸，方中多用云苓、苍白术、佛手、元胡、枳壳、枳实、生薏仁芳香化湿，行气消胀之药；四诊、五诊以四君子汤加桂枝、栝蒌等补益脾气，振奋心阳，化气利水。经治病情好转。

医案3：

贾某，女性，68岁，2000年9月6日初诊.

主诉：胸闷、咳喘20余年，双下肢浮肿1个月。

病史：患者20余年前无明显原因而出现胸闷、咳喘不得卧，到当地县医院诊断为冠心病、左心衰竭、心律不齐，频发室早，高血压病3级，高危组。住院治疗后明显改善，但常遇外感或情绪不稳而易发作。1个月前因错服“酒石酸美托洛尔缓释片100mg”后，虽住院治疗有所好转，但患者感胸闷、心悸、咳喘不得平卧，双下肢水肿，气短神怯，纳差，肢冷畏寒，舌暗红，体胖大，苔薄腻，脉沉，欲求中医治疗，遂来我科。

查体：血压180/95mmHg，双肺可闻及湿罗音，心率95次/分，心律不齐，期前收缩，2次/分，肺动脉瓣区第二心音亢进，双下肢膝以下有凹陷性水肿。

辅助检查：

心电图示：心律不齐，频发室早。

胸部X线片示：双下肺纹理紊乱，有阴影。

心脏彩超示：心包有少量积液，左心室增大。

西医诊断：冠心病，左心衰竭，心律不齐，频发室早，心功能III级。高血压病3级。

中医诊断：胸痹  水肿，症属脾肾阳虚，水气凌心，

中医治法：益气温阳，活血利水，宽胸除痹，选用红桂心力康汤加减治疗。

中医处方如下：

红  参10g，    鹿寿草12g，桂  枝10g，红  花12g，

葶苈子10g^（包煎）， 猪  苓10g，丹  参15g，龙  齿15g，

茯  神12g，     大腹皮15g，桑白皮15g，山  楂15g。

七剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服。

二诊：2000年9月14日，患者来诊诉服用上方治疗后已无畏寒肢冷感，诸症都较前减轻，但肢困无力仍感明显，舌质淡，苔薄腻，舌体肿大，脉沉，查体：血压140/90㎜Hg，双肺底湿罗音较前明显减轻，心率80次/分，心律不齐，期前收缩偶发，双下肢水肿明显减轻，小便量较前明显增多，效不换方，继续服用上方，调方如下：

处方： 红  参10g，    鹿寿草10g，黄  芪15g，红  花12g，

      葶苈子15g^（包煎）， 桂  枝12g，猪  苓10g，茯  神12g，

      龙  齿15g，    苏  木12g， 元  胡12g，山  楂12g，

      大腹皮15g。

七剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服。

三诊：上方服用后，诸症明显减轻，且患者在家中可做家务，张老师嘱其继续服用，加用冠心香丹片，每天三次，每次三片。

四诊：2001年5月16日患者来诊诉，长期服用最后一次中药汤剂，配合冠心香丹片，再无发病，且已停服所有西医药品，查：心电图示：偶发室早，心率78次/分，见此情形，张老师嘱其服用冠心香丹片和红桂心力康胶囊配合服用，门诊随访2年，未再发病，此症告愈。

按语：本案例属脾肾阳虚，水气凌心，选用温阳益气活血利水，宽胸除痹为治疗大法，患者虽有心悸、胸闷、咳喘不得卧，双下肢浮肿等一系列症状，看似心衰较重，但张老师药中病机，法中病情，选用红桂心力康汤之红参、鹿寿草、黄芪之益气温阳之力，配用猪苓、葶苈子泻肺利水，故诸症迅速消失，心力衰竭病程缠绵，张老师又配用其冠心香丹片和红桂心力康胶囊共同治疗，使得病情治疗迅速，大大缩短了病程，可见，药症相等之重要性。