心律失常医案
医案1：
患者姓名：李某某，性别：男，年龄：70岁。就诊日期：2009.03.02
主诉：间断性心慌胸闷3月。
现病史：3月前因劳累出现间断性心慌胸闷不适，曾在省人民医院查24Holter提示：窦性心律+异位心律，偶发室早，阵发性房颤。
高血压病史4年，平素口服硝苯地平缓释片。三系细胞减少症病史10年。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详。否认外伤、手术及输血史。过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查：血压130/70mmHg，神志清，精神差，面色淡红，营养中等，发育正常，形体肥胖，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽红，无充血，双扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。叩诊心界不大，心率62次/分，律不齐，可闻及早搏2-3个/分，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。舌淡红，苔薄白，脉细结涩。
辅助检查：心电图：窦性心律，ST-T异常改变。（未发病时）
心脏彩超：心内结构未见异常，左室舒张期顺应性减低，左心收缩功能正常，二尖瓣三尖瓣及主动脉瓣少量反流。血脂血糖未见异常。
中医诊断：心 悸
证候诊断：气阴亏虚兼血瘀
西医诊断：冠心病，心律失常-阵发性房颤 高血压病3级
治 法：益气养阴理气活血
处 方：芦 根12g 生 地12g 熟地12g 山萸肉12g
炒白术12g 丹 参12g 红花12g 夏枯草12g
枳 壳12g 鸡内金12g 砂仁10g 厚 朴12g
合欢皮12g
10剂，上方水煎取汁400ml，分早晚温服，日一剂。
复诊：2009.03.13复诊心慌减轻。胸闷，舌淡红，苔薄白，脉结涩。
处方：原方去白术，加生全瓜蒌12g，苏木12g，路路通12g，10剂，煎服法：上方头煎加水300ml，煎至200ml，二煎加水200ml，煎至100ml，两煎混匀，早晚温分服。
治疗2月，上方随症加减调整，患者心慌胸闷减轻，后复查24Holter提示偶发房早。病情稳定。
按语：心悸指心中悸动不安，甚则不能自主。临床常呈阵发性，每于情绪波动劳累等诱发，多伴失眠健忘心烦不安等。心悸常因心虚胆怯及气血不足，气阴亏虚、水饮内停，瘀血阻络等因素有关。本例患者气阴亏虚，心脉失养出现心悸，瘀血痹阻胸阳出现胸闷等。治疗重在益气养阴兼理气活血通络。辨证准确，灵活选方用药，故取得较好疗效。
医案2：
李某某，女，28岁，2010年3月1日就诊。
主诉：心悸气短伴胸闷头痛1月。
病史：1月前感冒后出现心悸气短，胸闷头痛，伴夜难入寐，持续低热已1周。患者面色潮红，舌红，苔黄，脉数。
辅助检查：
心电图示：频发房性早搏，ST-T异常改变。
生化检查：心肌酶、病毒抗体均高于正常值。
西医诊断：病毒性心肌炎并发心律失常
中医诊断：心悸（热毒炽盛，气阴损伤）
治法：清热解毒，扶正祛邪。
处方：心肌舒康0.5g×4盒，2粒、3/日
太子参12g 玄 参12g 柴 胡12g 郁 金12g
北沙参9g 丹 参9g 半枝莲9g 虎 杖9g
炒桑枝9g 板蓝根15g 黄 连6g 生甘草6g
14剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
二诊（2010/03/15）：诉：低热已除，余症均见好转。舌淡红，苔薄白，脉细弦。心电图示：偶发房性早搏，ST-T异常改变。
治疗药用： 芦 根15g 郁 金12g 炒柴胡12g 煅龙齿12g
酸枣仁12g 茯 苓15g 太子参15g 川 朴10g
丹 参10g 白 术10g 佛 手10g 柏子仁10g
生甘草10g
14剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
三诊（2010/03/29）：诉：服药后诸症消失，精神明显改善。复查心电图、心肌酶基本恢复正常。
按语：张老师指出：心律失常属于中医“心悸”、“怔忡”等范畴。其病机是本虚标实，本虚为心阴不足，心气亏虚，心失所养；标实为热毒损伤，痰湿内停，瘀血阻滞，而致心血瘀阻，脉络不畅。往往表现为虚实夹杂，然而本虚是本病的发病基础，标实是外邪侵袭或因虚致实之病理产物。遣方用药常选用北沙参滋阴，太子参补气养阴，玄参养阴清热，丹参祛瘀凉血，柴胡、郁金疏肝理气，清除余热。以此为主，气虚者加黄精、黄芪，血压高者加天麻、钩藤，高脂血症者加草决明、山楂，痰浊闭阻者加薤白、清半夏。以此组方治疗每获卓效。
医案3：
雷某某，女，66岁，2009年12月4日初诊。
主诉：阵发性心慌4年余，胸闷1月。
病史：近4年无明显诱因出现发作性心慌不适，曾查24Holter提示最慢心率达40次/分。2009年11月以来患者劳累后上症加重，伴胸闷，头晕欲仆，身倦乏力，腰膝酸软，大便稀溏。舌淡暗，苔薄白微腻，脉细迟。外院心电图：窦性心动过缓，心率48次/分，心肌劳损。
西医诊断：冠心病（心动过缓）
中医诊断：心悸(心肾阳虚)
治则：温阳益气，养心安神
成药处方：心素泰胶囊4粒/次，3次/日，口服
汤药处方：太子参15g 麦 冬12g 五味子12g 炒柴胡12g
郁 金12g 石菖蒲12g 苏 木12g 延胡索12g
丹 参12g 红 花12g 桑寄生12g 白 术12g
云 苓15g 炒山药12g 怀牛膝12g
7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
二诊（2009/12/11）：患者自觉症状减轻，舌淡暗，苔薄白，脉沉迟。心率55次/分。
用药：上方去石菖蒲、延胡索，加巴戟天12g、淫羊霍12g、桑椹12g，14付，日1剂，水煎服。
4周后复诊，患者自觉症状基本消失，活动后仍感乏力，心率65次/分，舌淡红苔薄白，脉沉细，心电图：大致正常。
按语：冠心病心动过缓属中医“迟脉证”，临床主要症状有胸闷、心慌、气短、头晕、乏力、一过性黑朦甚至晕厥。张教授认为迟脉证其病位在心，涉及脾肾。因心肾气虚，心阳不振，推动气血运行无力，心脏搏动失其常度，久病累及脾，痰浊阻遏，经脉不畅，瘀血内阻，心失所养，搏动无力。阳虚、痰阻、血痕三者互为因果，缠绵反复。张老师在治疗冠心病时强调以治心为主，但亦不忘兼顾他脏，随证加减不拘一方，往往依病情立法选方。因心肺同居上焦，心气上通于肺，肺主治节而助心行血，故对肺气虚弱，宗气不足，不能助心行血，心气亦弱者，张老师每择用西洋参、太子参以益肺气；对心火炽盛，灼伤肺阴而出现心悸、心烦、失眠等症者，则常用黄连、川楝子清泄心火，天门冬、麦冬、北沙参养肺阴；对脾虚健运失职，不能化生气血致心失所养者，每佐以炒白术、云苓、山药以健脾益气；对肝血不足，心血亦亏之心悸怔忡、面色无华、舌淡、脉细者，常加生熟地、当归、杭白芍、桑椹以补养肝血；肝气不舒者，加炒柴胡以舒肝利气；肾阴不足，心阳独亢者，则用山萸肉、怀牛膝、玉竹、石斛以滋养肾阴。由此可见治心为主兼顾他脏是张老师治疗冠心病的又一特色。
医案4：
张某某，女，58岁，2009年5月25日初诊
主诉：发作性心慌5年，加重1月。
病史：患者近5年发作性心慌，多次查心电图提示阵发性房颤。近1月发作频繁，曾服“倍他乐克，胺碘酮，心律平”疗效欠佳。2007年5月8日心脏彩超：左房增大。冠脉造影：心脏冠状动脉粥样硬化。24小时心电图：偶有室早，插入室早，频发房早，房早联发，短阵房连，无ST-T改变。2007年5月10日心电图提示房颤心律。高血压病史10年，口服“硝本地平缓释片 杜仲降压片”血压控制130/70mmHg。
查体：血压190/80mmHg，心律齐，心率60次/分。舌淡白，苔白，脉沉细涩。
辅助检查：ECG：窦缓，I度房室传导阻滞，ST-T改变。
处方；
1.心素泰胶囊 3粒 3次/日。
2.中汤药：天 麻10g 白 术12g 桑寄生12g 丹 参12g
红 花12g 全瓜蒌12g 檀 香12g 苏 木12g
枳 壳12g 茯 神12g 路路通12g 巴戟天12g
车前子12g
10剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
二诊（2009/6/12）：服药后心悸，心痛减轻，伴胸闷，乏力，四肢肿胀。
查体：血压122/70mmHg。舌淡红，苔白，脉沉细。
处方：1.上方去枳壳，加丝瓜络12g。10付，水煎服。
2.心素泰胶囊2盒，2粒，3次/日
三诊（2009/7/3）：服药后1月房颤未发作，胸闷，晨起手胀。舌淡红，苔白，脉沉细。
查体：心率60次/分 血压130/70mmHg
处方：上方加太子参15g ，仙茅12g。10付，水煎服。
随访半年，患者病情稳定。
按语：此病例为老师治疗阵发性房颤验案，患者既往病史有高血压病10年，窦性心动过缓。治疗时老师取方灵活，以天麻，白术，健脾平阳；全瓜蒌，苏木，檀香，枳壳，宽胸理气；丝瓜络，路路通，活血通络；巴戟天仙茅补益肾阳；交通心阳；处方体现了老师补与通法的应用。
医案5：
陈某某，男，57岁。首诊2009/02/13
主诉：心慌1月。
病史；患者情绪激动、焦虑后出现心悸加重，余无不适。ECG：频发室性早搏，逆钟转位。舌淡红，苔薄白，脉弦细。
诊断：心悸（肝气郁结，心脉瘀阻）
处方：1参松养心胶囊4粒，3/日，口服
2枣仁宁心胶囊3粒，3/日，口服
3中汤药：疏肝理气，行气活血
桑枝12g 北沙参15g 麦 冬12g苏木12g
红花12g 丹 参12g 赤 芍12g黄精15g
煅龙齿12g石菖蒲12g 郁 金12g知母10g
合欢皮12g夏枯草12g 芦 根12g
12剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
二诊（2009/02/20）：心悸、胃胀、少寐多梦，大便偏稀。刷牙时恶心，舌质红，苔白厚，脉结代。ECG：偶发室性早搏。
中药处方：芦 根12g 百 合12g白 芨12g茯 苓12g
白 术12g 苍 术12g丹 参12g知 母9g
黄 精12g 夏枯草12g北沙参12g煅龙齿12g
甘 草3g
12剂，水煎服，水煎400ml，早晚温分服，日1剂。
按语：本病属中医心悸范畴。患者多于情绪激动或过度焦虑诱发症状加重，表现为频发室性早搏。中汤药治疗以养阴清肝（热），活血通脉，体现了心肝同治；复诊时见胃胀、大便稀、呕恶症状，联合心胃同治，伍白芨、茯苓、苍白术健脾和胃。
医案6：
张某某，女，71岁，2009年07月03日
主诉：气短，眠差10年；加重1月。
病史：10年前查“心动过缓”，心率最慢48 次/分，经口服生脉饮后心率稍好转，纳可，眠可，二便调。平素气短。舌红，苔薄白，脉沉细弦。
体检：心率50次/分，律齐；血压：110/70mmHg。
处方：1.心素泰胶囊 2瓶 2粒/次 2次/日。
2.枣仁宁心胶囊 3盒 3粒/次 3次/日。
3. 炒柴胡 10g 郁 金 12g 太子参 12g 黄 精 15g
山萸肉10g 巴戟天 12g 桑寄生 12g 丹 参 12g
红 花10g 佛 手 10g 元 胡 12g 甘 草 3g
7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
2009年07月10日，复诊：病史同前，服药后症状减轻，气短，左侧背部疼痛，汗多，纳可，眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细弦。
体检：心率52次/分，律齐；血压：120/70mmHg。
处方：1.心素泰胶囊 2瓶 2粒/次 2次/日。
2.枣仁宁心胶囊 3盒 3粒/次 3次/日。
3. 炒柴胡 10g 郁 金 12g 太子参 12g 黄 精 15g
山萸肉10g 巴戟天 12g 桑寄生 12g 丹 参 12g
红 花10g 佛 手 10g 元 胡 12g 甘 草 3g
炙桑枝 12g 白檀香 10g
7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
2009年07月17日，复诊：病史同前，服药后症状减轻，心慌，气短，出汗减轻，眠差，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细弦。
体检：24小时动态新电图：平均心率53BPM，最慢心率40BPM，最快心率100BPM。室上性异位搏动包括：183个心搏；6个心搏在成对房早搏中，177个在单房早博中；最长的R-R间期为1.6s。
处方：1.心素泰胶囊 2瓶 2粒/次 3次/日。
2.杏仁宁心胶囊 3盒 3粒/次 3次/日。
3. 炒柴胡 10g 太子参 12g 郁 金 12g 黄 精 15g
怀牛膝12g 木 瓜 12g 巴戟天 12g 桑寄生 12g
丹 参12g 红 花 10g 佛 手 10g 元 胡 12g
甘 草3g
7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
2009年07月24日
复诊：病史同前，服药后效果不明显，现眠差，入睡困难，腿无力，多汗，无气短，左侧背部疼痛减轻，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细弦。
体检：心率56次/分，律齐。
处方： 炒柴胡12g 炒枳壳 12g 元 胡 12g 郁 金 12g
太子参12g 全瓜蒌 12g 薤 白 10g 丹 参 12g
红 花10g 巴戟天 12g 仙灵脾 12g 鸡内金 12g
合欢皮15g 甘 草 3g
7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
2009年08月03日
复诊：病史同前，服药后症状缓解，睡眠好转，入睡较前好转，腿无力减轻，出汗减少，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细弦。
体检：心率56次/分，律齐。
处方：1. 炒柴胡 12g 炒枳壳 12g 元 胡 12g 郁 金 12g
太子参12g 全瓜蒌 12g 丹 参 12g 红 花 10g
石 斛15g 巴戟天 12g 仙灵脾 12g 鸡内金 12g
合欢皮15g 甘 草 3g 知 母 9g
7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
2.心素泰胶囊 2瓶 2片/次 2次/日。
2009年08月10日，复诊：病史同前，服药后症状减轻，腿无力减轻，头部汗多，乏力，眠好转，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细弦。
体检：心率58次/分。
处方： 炒桑枝12g 柴胡 12g 郁金 12g 茯神 12g
桑寄生12g 巴戟天 10g 仙 茅 12g 川 朴 12g
石斛12g 丹 参 12g 红 花 10g 合欢皮 15g
黄 精12g
7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
2009年08月17日，复诊：病史同前，服药后症状有所好转，眠有所好转，乏力好转，偶见心慌，气短，口苦 ，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细弦。
查体：1血压：110/70mmHg。心率56次/分，律齐。
处方：1.心素泰胶囊 2瓶 2片/次 3次/日。
2. 炒桑枝 12g 炒柴胡 12g 郁 金 12g 茯 神 12g
桑寄生12g 巴戟天 10g 川 朴 12g 石 斛 12g
仙 茅12g 丹 参 12g 红 花 10g 合欢皮 12g
黄 精12g 白 术 12g
7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
2009年08月24日，复诊：服药后症状不明显，仍偶见心慌，气短，口苦，腹胀，矢气多，纳可，眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉细弦。心率 56次/分。血压：110/60mmHg。复查心电图提示：窦性心律不齐，偶发房早搏，冠状动脉供血不足。心室晚电位示：正常。
处方： 炒柴胡12g 郁 金 12g 太子参 12g 黄 精 12g
炒枳壳12g 巴戟天 12g 红 花 10g 丹 参 15g
桑寄生12g 元 胡 12g 鸡内金 10g 甘 草 3g
菟丝子10g
7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
2009年09月03日，复诊：病史同前，服药后症状减轻，心慌，气短，口苦，腹胀减轻，眠差，口苦 ，纳可，二便调，舌红，苔薄苔，脉沉细弦。
体检：心率55次/分，律齐。
处方： 炒柴胡12g 郁 金 12g 太子参 12g 黄 精 12g
炒枳壳12g 巴戟天 12g 红 花 10g 丹 参 15g
桑寄生12g 元 胡 12g 鸡内金 10g 甘 草 3g
菟丝子10g 仙灵脾 10g 路路通 12g
10剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
2009年09月14日，复诊：病史同前，服药后病情平稳，无心慌，气短，腹胀，口苦，眠差，纳可，二便调，舌红，苔薄白，脉沉细弦。心率 53次/分，律齐。血压：110/70mmHg。
处方：1.心素泰胶囊 2瓶 2粒/次 3次/日。
2. 炒柴胡 12g 郁 金 12g 太子参 12g 黄 精 12g
炒枳壳12g 北沙参 12g 红 花 10g 丹 参 15g
桑寄生12g 元 胡 12g 鸡内金 10g 甘 草 3g
菟丝子10g 仙灵脾 10g 路路通 12g
麦 冬12g 石 斛 15g
7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
2009年09月24日，复诊:病史同前，服药后病情平稳，无心慌，气短，腹胀，口苦，纳可，二便调，心跳慢，眠差，舌红，苔薄白，脉沉细弦。
处方： 炒柴胡12g 郁 金 12g 太子参 12g 黄 精 12g
仙 茅12g 北沙参 12g 红 花 10g 丹 参 15g
桑寄生12g 元 胡 12g 鸡内金 10g 甘 草 3g
菟丝子10g 仙灵脾 10g 路路通 12g 麦 冬 12g
石 斛15g 炒桑枝 12g 夜交藤 12g
7剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
2009年09月28日，复诊：病史同前，服药后病情平稳，心悸，乏力，眠好转，纳可，二便调，舌红，苔薄黄，脉沉细。
处方：1.心素泰胶囊 3瓶 2粒/次 3次/日。
2.枣仁宁心胶囊 5盒 3粒/次 3次/日。
3.炒柴胡 12g 郁 金 12g 太子参 12g 黄 精 12g
全瓜蒌12g 苏木香 12g 丹 参 12g 红 花 10g
薤 白12g 佛 手 12g 巴戟天 12g 仙灵脾 12g
鸡血藤12g 路路通 12g 元 胡 12g
10剂，水煎服，水煎取汁400ml，早晚温分服，日1剂。
2009年10月09日
复诊：病史同前，服药后症状减轻，四肢乏困无力减轻，偶口干，纳可，二便调。舌淡白，苔薄白，脉细弱。心率68次/分 律齐。血压：110/70mmHg。
随访半年，患者病情平稳。
按语：患者有冠心病史，窦性心动过缓，外院主张安装起搏器，患者拒绝，慕名找张老师诊治。观老师治疗用药经过，又见老师灵活应用通于补，心肾同治的思想。老师以柴胡、郁金等疏通气机，调和气血，及生脉散变方，补益气阴，以巴戟天，仙灵脾补益肾阳，振奋心阳，改善心率缓慢的临床表现，又依患者症状，临症加减变化，使患者心率提高，症状减轻，取得较好临床疗效。
医案7：
患者姓名：张某某，性别：女，年龄：59岁。就诊日期：2008.02.28
主诉：口干乏力2年，胸闷心慌3月。
现病史：2年前出现口干乏力，检查血糖异常，诊断为糖尿病2型，口服二甲双胍及达美康，血糖控制一般。空腹在6-7mmol/L之间。3月前出现胸闷心慌不适，心落空感，心悸不宁，眠差，饮食可。
既往史：否认肝炎、结核等传染病史，预防接种史不详。否认高血压。否认外伤、手术及输血史。过敏史：否认药物、食物及花粉等过敏史。
体格检查：血压130/90mmHg，神志清，精神差，面色淡红，营养中等，发育正常，形体肥胖，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结未及肿大。双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。咽红，无充血，双扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺不大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿罗音。叩诊心界不大，心率66次/分，律不齐，可闻及早搏8-10个/分，心音低顿，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，双肾区无叩击痛，双下肢无水肿。舌淡红，苔薄白，脉细结涩。
辅助检查：心电图：窦性心律，频发房早，ST-T异常改变。
中医诊断：心悸 消渴（上消）
证候诊断：气阴亏虚兼血瘀
西医诊断：冠心病，心律失常-房早 2型糖尿病
治 法：益气养阴疏肝活血
处 方：柴胡12g 郁 金12g 太子参12g 白檀香12g
丹参12g 茯 神12g 石 斛12g 元 参12g
佛手12g 合欢皮12g 煅龙齿12g 夏枯草10g
4剂，上方水煎取汁400ml，分早晚温服，日一剂。
复诊：2009.03.03复诊胸闷心慌减轻，口干乏力。舌淡红，苔薄白，脉细涩。
处方：原方去夏枯草，加生地12g，熟地12g，山萸肉12g，4剂，煎服法：上方头煎加水300ml，煎至200ml，二煎加水200ml，煎至100ml，两煎混匀，早晚温分服。
治疗2月，上方随症加减调整，患者乏力胸闷心慌缓解。查体：心率68次/分，心律整齐，早搏消失。复查心电图:窦性心律，ST-T异常改变。
按语：本例患者气阴亏虚，心脉失养，发为心悸。阴虚津伤，发为消渴。治疗以益气养阴为治本，理气活血化瘀为治标。标本同治，取得较好疗效。
