鼓胀（肝硬化腹水）中医诊疗方案
一、制定方案的理论依据
肝硬化由多种原因引起的一种慢性、进行性、弥漫性肝病，早期由于肝脏代偿功能较强可无明显症状，后期则以肝功能损害和门脉高压为主要表现，并有多系统受累，晚期常出现上消化道出血、肝性脑病、继发感染、脾功能亢进、腹水、癌变等并发症。相关研究显示大约75%的肝硬化失代偿期患者出现肝腹水，其中5%-10%为难治性腹水。
肝腹水归属于中医“鼓胀”范畴。臌胀病名最早见于《内经》，《灵枢·水胀篇》：“鼓胀何如？……腹胀身皆大，大于腹胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也” 。并对鼓胀的病因病机、临床表现及治疗方法作了介绍。同时在《内经·腹中论》指出：“治之以鸡矢醴”。《金匮要略·水气病》篇中有五水论述，肝、肾、脾三水都有腹部胀大的症状，在病机上已认识到臌胀病和肝、脾、肾三脏的功能障碍有关。晋·葛洪在《肘后备急方》中记载了放腹水治疗鼓胀的方法：“若唯腹大，下之不去，便针脐下二寸，入数分，令水出，孔合，须腹减乃止”。隋·巢元方《诸病源候总论·水症候》认为本病是由于“腹内有结块坚强，在两胁间胀满”。同时对“蛊”症系水毒引起，即蛊毒之意，认识到时水中有虫引起。 明·李梴《医学入门》说：“凡胀初起是气，久则成水……治胀必补中行湿，兼以消积，更断盐酱”对鼓胀的病理过程及治法有精辟的认识。张景岳在病因方面，明确指出“少年纵酒无节，多成水臌”，并指出“治胀当辨虚实”。后世医家进一步认识到面部红点、红纹、蟹爪纹等外部体征，和鼓胀之间有密切的内在联系。《杂病源流犀烛》指出血胀可出现“烦躁漱水，迷忘惊狂”的症状。《医宗金鉴》认为“腹胀身热，阳盛胀也。若吐、衄、泄血则亡阴矣”。说明鼓胀可出现神志异常及出血等严重并发症。
鼓胀病因复杂，历代医家认为多因酒食不节，情志所伤，感染血吸虫、劳欲过度、以及黄疸、积聚失治，使肝、脾、肾三脏功能失调，气、血、水瘀于腹内而成。病机特点为本虚标实，为肝郁脾肾气阴（血）虚，气、血、水互结。初起腹部胀大但按之柔软，逐渐坚硬，以至脐心突起，四肢消瘦，腹色苍黄，甚至出现胸水而致心悸、胸闷、不能平卧，动则咳嗽、气喘等；晚期可出现下肢浮肿，甚则呕血、昏迷等。舌暗红或暗紫，苔薄白或薄腻，脉多细滑或弦细。
二、方案具体内容
（一）诊断
1.疾病诊断
1.1中医诊断标准：参照全国高等中医药院校规划教材《中医内科学》新世纪第二版（周仲英主编）中国中医药出版社，2007年。
鼓胀是指肝脾肾功能失调，气滞、血瘀、水停于腹中，以腹大胀满，绷急如鼓，皮色苍黄、脉络显露为特征的一类病证。
1.2西医诊断标准：参照中华医学会传染病与寄生虫病学会、肝病学分会修订的《病毒性肝炎防治方案》（2000年）及中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制定的《慢性乙型肝炎防治指南》中关于肝硬化失代偿期的部分（2005年）。
（1）临床诊断
失代偿性肝硬化：指中晚期肝硬化，一般属Child-Pugh B、C级。可有明显的乏力、身困、食欲减退、腹胀、尿少等症状，有明显肝功能异常及失代偿征象，如血清白蛋白＜35g/L，A/G＜1.0，胆红素＞35μmol/L，ALT和AST升高，凝血酶原活动度＜60%。患者以腹水为主要体征，可有肝性脑病及门静脉高压症引起的食管、胃底静脉明显曲张或破裂出血等。
（2）影像学诊断
B超见肝脏缩小，肝表面明显凹凸不平，锯齿状或波浪状，肝边缘变钝，肝实质回声不均、增强，呈结节状，门静脉和脾门静脉内径增宽，肝静脉变细，扭曲，粗细不均，腹腔内可见液性暗区。
2.证侯诊断
①气滞湿阻证：面色萎黄，纳差，嗳气，脘腹胀满，两胁下胀痛，小便短少， 或见青筋暴露，下肢浮肿，舌苔白腻，脉弦。
②湿热蕴结证：腹大坚满，脘腹绷急，外坚内胀，拒按，烦热口苦，渴不欲饮，小便赤涩，大便秘结或溏垢，或有面目肌肤发黄，舌边尖红，苔黄腻或灰黑而润，脉弦数。
③寒湿困脾证：面色晦暗，精神困倦，怯寒懒动，小便短少，大便稀溏，腹大胀满，按之如囊裹水，脉缓，舌苔白腻。
④气阴两虚证：腹大胀满，甚则青筋暴露，形体消瘦，乏困易外感，面色晦滞，口唇紫，口燥心烦，鼻衄、齿衄，五心烦热，小便短少，舌质红绛少津，脉弦细数。
⑤脾肾阳虚证：腹大胀满，朝宽暮急，脘闷纳呆，神疲怯寒，肢冷或下肢浮肿，小便短少，面色萎黄或白光白，舌胖淡或带紫，脉沉细无力。
（二）治疗方案
1.辨治思路
本病病机特点为正虚邪实，正虚为气、血、阴、阳、脏腑之亏虚，邪实为气机不畅，瘀血阻滞，水湿内停。正虚临床可有脾虚、肝肾两虚、脾肾两虚、气阴两虚等不同情况。因而本病的治疗原则为“扶正固本，化瘀软坚，利水渗湿”。其中扶正固本应以健脾益气为主，因“脾为后天之本，气血生化之源”，同时又据各个病例不同的虚损情况，施以不同的补法；化瘀软坚和利水渗湿应根据不同的病人，不同的时期，灵活掌握。要“补虚不忘实，泄实不忘虚”。切忌一味攻伐，导致正气不支，邪恋不去，而出现危候，也不能只顾扶正，而不祛邪，使患者症状迟迟不能缓解。在治疗中，应始终“法随证变”，充分发挥中医辨证论治的针对性与灵活性。
杨震主任医师要求在辨证中注意以下三个要点：1）辨起病的缓急：在一月内不断进展，多为阳证、实证；迁延数月，多属阴、属虚。2）辨病的虚实：①从临床的症状和体征来判断。②从年龄、体质、神色来判断。3）辨气结、血瘀、水裹的主次。治疗原则：初期多属实证，可用行气、补水、消瘀化积等法以消其胀。晚期多为虚证，宜用温补脾肾或滋养肝肾等法以培其本。
2.辨证选择口服中药汤剂
①气滞湿阻证
治法：疏肝理气，化湿利水
方药：疏肝五皮饮加减。药物组成：柴胡10g、白芍10g、枳实10g、茯苓皮15g、甘草6g、丹参15g、香橼15g、大腹皮15g、青皮10g、郁金10g、桑白皮15g大枣18g、陈皮10g、生姜皮10g、醋鳖甲先煎15g。
②湿热蕴结证
治法：清热利湿，通络利水。
方药：桃红化浊汤加减。药物组成：桃仁10g、郁金10g、佩兰15g、炒薏苡仁15g、藿香10g、茵陈15g、茯苓15g、板蓝根15g、青皮10g、白茅根30g、猪苓15g、泽泻15g、鸡内金15g、金钱草15g、泽兰叶30g、制鳖甲先煎15g、车前子包煎30g、路路通15g、葶苈子包煎15g。
③寒湿困脾证
治法：温运脾阳，健脾行水
方药：实脾饮合五皮饮加减。药物组成：生黄芪20g、党参15g、白术15g、甘草6g、木瓜10g、木香10g、草蔻10g、干姜8g、制附片先煎8g、茯苓皮15g、大腹皮15g、桑白皮15g、厚朴10g、生姜皮10g、制鳖甲先煎15g。
④气阴两虚证
治法：益气养阴，软坚利水
方药：三甲复脉汤合猪苓汤加减（甲苓饮）。药物组成：制鳖甲先煎15g、龟板先煎10g、生牡蛎先煎10g、白芍10g、麦冬15g、生地15g、阿胶烊化10g、鸡内金15g、火麻仁10g、炙甘草6g、猪苓15g、茯苓15g、泽泻15g、生黄芪15g。
⑤脾肾阳虚证
治法： 温补脾肾，化气行水
方药：桂附二仙汤合五苓散加减。药物组成：桂枝10g、制附片先煎8g、仙茅15g、仙灵脾15g、巴戟天10g、当归12g、猪苓15g、茯苓15g、盐泽泻15g、炒白术15g、制鳖甲先煎15g。
3.辨证选择院内中药制剂及中成药
①调理肝脾类：和肝理脾丸等
②调补气血类：黄芪当归口服液、生脉制剂、黄芪制剂等。
③调补肝肾类：健肝口服液、肝毒清浓缩丸等。
④利胆退黄类：消石片、清开灵制剂、茵栀黄制剂等。
⑤活血软坚类：丹参制剂、大黄蛰虫丸、扶正化瘀胶囊、鳖甲煎丸等。
4.其他治法
根据病情选择中药穴位注射、中药离子导入治疗、中频脉冲电治疗、中药穴位贴敷治疗、中药直肠滴入治疗等。同时，应针对病原学进行治疗，如抗病毒、杀虫、戒酒、解毒等。
（三）疗效评价
1.评价标准
疗效评定标准主要是根据临床证候的改善情况、肝功、B超、病毒定量等相关检查结果，参照1988年制定的《抗肝炎药物疗效综合评价标准》及《中医病证诊断疗效标准》制定。
①显效：腹水及全身症状缓解或消失，肝功基本恢复正常，生活质量明显提高。
②有效：腹水及其他症状明显好转，实验室检查有改善，生活质量改善。
③无效：腹水未见减轻，其他症状及肝功无改善甚至恶化。
2.评价方法
采用中医症状评分表、SAQ生存质量表、SF-36生存质量表进行生活质量评价。进行治疗前后的得分比较，分析其差异的统计学及临床意义。
