案6、消渴病—肝胃郁热案
初诊（2019年03月11日）：孟某，男，59岁。以“发现血糖升高半年”为主诉来诊。患者半年前体检时发现血糖升高，一直未口服西药降糖，仅饮食、运动控制，自行监测空腹血糖6.9-7.1mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L左右。现症见：口干、口渴，咽干，双眼肿胀感，疲乏无力，晨起胃脘部胀满不适，纳差，夜休差、入睡困难，大便调，小便色黄。舌暗红，苔白厚，脉弦滑。既往有“脂肪肝”“胆囊息肉”病史。辅助检查：空腹血糖（静脉血）：7.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L，糖化血红蛋白（色谱法）：6.5%。本案由肝胃郁热导致，治疗当以滋阴清热，疏肝和胃为法，方选小柴胡汤化裁。
处方：北沙参15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草10g，麦冬15g，玄参20g，牡丹皮15g，白芍15g，厚朴10g，盐知母15g，郁金15g，黄连10g，12付，每日1付，水煎400ml，分早晚餐后30分钟温服。嘱患者：按时服药，监测血糖，清淡饮食。
二诊（2019年03月25日）：患者诉空腹血糖5.5-6.4mmol/L，餐后2小时血糖6.0-10.0mmol/L，口干、口渴较前减轻，咽干好转，双眼肿胀感较前缓解，疲乏无力减轻，胃脘部胀满改善，食欲转佳，夜休好转，二便调。舌暗红，苔白厚，脉弦滑。效不更方，上方去麦冬、玄参，加薄荷、桑叶、砂仁，继服6付。
三诊（2019年04月04日）：患者诉空腹血糖5.6-6.7mmol/L，餐后血糖6.1-9.1mmol/L，上述症状均较前明显缓解。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。在上方基础上去掉桑叶，加盐知母，继服6付。
1月后随诊患者上述症状均消失、血糖控制平稳。
按：《黄帝内经》中有云：“年四十而阴气自半也”，说明人在四十岁后，阴气逐渐亏虚。本案患者年过四十，阴液本虚，以及消渴病亦煎熬阴液，阴液亏虚，则口干、口渴、咽干；脾胃为气血生化之源，脾气亏虚，无法为胃行其津液，四肢不得禀水谷之气，故疲乏无力、精神欠佳；胃主受纳、腐熟水谷，胃气不和，则受纳受阻，故纳差食欲减；脾胃为气机升降之枢纽，脾升胃降功能障碍，则胃脘胀满不适；目为肝之官窍，目之清明与肝密切相关，若肝血不足则目视不明，若肝火亢盛则双眼干涩、肿胀不适，正如《灵枢•天年》中所言“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走……五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。阴虚则虚火上炎，扰乱神明，而心主神明，故睡眠差。热趋下焦，则见小便色黄。脉证合参，辨证为肝胃郁热证，治以滋阴清热、疏肝和胃为主，方选小柴胡汤化裁。方中醋柴胡疏肝抑木以健脾，推陈致新，清除邪热。该患者口干、口渴、咽干，阴虚津液亏虚症状表现较明显，故于方中加入北沙参、玄参、麦冬、知母以增强滋阴清热之功；大队滋阴药恐滋腻碍胃，故予姜半夏、厚朴行气和胃，且厚朴能下气而除胀满；黄连清心胃之火，安神和胃；丹皮、白芍清泻肝火，柔肝缓急；郁金醋制以行气解郁且能清心凉血；生甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏滋阴清热，疏肝和胃之功。二诊时患者仍双眼肿胀感，故于方中加入薄荷、桑叶引药入肝经，以清肝明目、利水消肿。
案7、消渴病—肝郁脾虚案
初诊（2019年01月28日）：姚某，女，60岁。以“发现血糖升高4月”为主诉来诊。患者4月前于咸阳某医院检查发现血糖升高，餐后血糖12.20mmo/L，给予“二甲双胍片0.5g、3/日、口服”，因过敏出现皮疹而停药，后一直未服用任何降糖西药，近期监测空腹血糖5.6-7.4mmol/L，餐后血糖9.0-10.0mmol/L。自发病以来体重下降10kg左右。现症见：口干、口渴，多饮、多尿，手指麻木不适，纳少，易失眠，二便调。舌淡，苔白厚，脉弦细。本案为肝郁脾虚所致，治疗当以疏肝解郁，理气健脾为法，方选逍遥散加减。
处方：柴胡10g，当归15g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，姜半夏10g，炙甘草6g，厚朴10g，郁金15g，川芎10g，玄参20g，黄连6g，12付，每日1付，水煎400ml早晚饭后温服。监测血糖，预防低血糖，必要时加西药。
二诊（2019年02月25日）：患者诉空腹血糖5.7-6.6mmol/L，餐后血糖6.1-9.9mmol/L，口干、口渴较前明显好转，多饮、多尿较前缓解，手指麻木不适较前减轻，纳少，夜休好转，大便不成形1-2次/日，小便调。舌淡，苔白厚，脉弦细。效不更方，上方去姜半夏、玄参、黄连，加盐知母、砂仁、炒山药，继服12付。
三诊（2019年03月11日）：空腹血糖5.1-5.4mmol/L，餐后血糖7.1-7.4mmol/L，上述症状均较前好转。舌淡，苔白厚，脉弦细。效不更方，嘱患者继服12付，不适随诊。
1月后随诊患者诉上述症状均消失。
按：《临证指南医案–三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病”，指出心情抑郁也是导致消渴病的重要原因之一。本案患者长期思虑过度，肝气不舒，导致肝郁乘脾，最终形成肝郁脾虚证，治疗当以疏肝解郁，理气健脾为法，方选逍遥散加减。方中柴胡苦平，使肝郁得以条达，为君药；当归其味辛散，为血中气药，白芍酸苦微寒，养血敛阴，以上两味药为臣药，有血和则肝和，血充则肝柔之效；白术、茯苓、甘草健脾益气祛湿。裴瑞霞老师又根据现代糖尿病患者（肥胖患者居多，胰岛素抵抗明显）特点，在原方基础上加用黄连、盐知母、玄参、姜半夏、厚朴、砂仁、川芎等。方中黄连、盐知母、玄参味苦、性寒，具有“苦寒坚阴”之效；姜半夏、厚朴、砂仁均具有理气健脾胃之功，体现了导师治疗消渴病不忘顾护脾胃之思想；川芎具有活血行气止痛之功，贯穿于治疗糖尿病的始终。全方共奏疏肝解郁、理气健脾之效，契合本案病机，临床疗效显著。
案8、消渴病—气阴两虚案
初诊（2018年07月12日）：王某某，男，70岁。以“发现血糖高2年，口干舌燥4月”为主诉来诊。患者2年来未使用任何降糖西药，仅控制饮食和适当运动，自测空腹血糖6.4-7.4mmol/L，自诉“餐后血糖正常”（无具体数据）。现症见：口干舌燥，心烦失眠，入睡困难，纳可，二便调。舌暗红，少苔，脉沉细。本案由气阴两虚所致，治疗当以益气养阴为主，方以生脉散化裁。
处方：北沙参15g，麦冬15g，五味子10g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草6g，白芍15g，牡丹皮15g，知母15g，郁金15g，6付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累。
二诊（2018年07月19日）：患者诉血糖未监测，口干舌燥较前减轻，仍心烦，睡眠较前改善，纳可，二便调。舌暗红，少苔，脉沉细。效不更方，加重五味子用量，继服6付。
三诊（2018年07月26日）：患者诉空腹血糖6.3mmol/L，口干舌燥明显减轻，心烦改善，睡眠时间短，可睡5小时，纳可，大便可，夜尿1次。舌暗红，少苔，脉沉细。效不更方，去牡丹皮、郁金，加地骨皮、酸枣仁，继服12付，不适随诊。
2月后随诊患者上述症状均消失、血糖控制平稳。
按：消渴病病机为阴虚燥热，日久可致气阴两虚。《黄帝内经》云：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……七八，肝气衰，筋不能动，八八，天癸竭，精少，肾脏衰”，认为男子以八岁为一个阶段，本案患者年已七十，肝肾亏虚，肾为先天之本，藏精，精亏则乏困无力；肾内寄元阴元阳，肾精不足，则阴虚，阴虚则热，耗伤津液，津液亏虚则口干舌燥；虚火上炎扰心神，故心烦、睡眠差。辨证为气阴两虚证，治疗当以益气养阴为主，方以生脉散化裁。方中北沙参、麦冬、五味子寓生脉散之意以益气养阴；柴胡疏散退热、疏肝解郁；黄芩清肺胃郁热；久病多思多郁，郁金以疏肝解郁、清心凉血；牡丹皮、知母清热凉血除烦；甘草调和诸药。二诊时患者症状较前减轻，加重五味子用量既可增强益气生津之效，又可增强宁心安神之功。三诊时患者症状均较前明显减轻，为巩固治疗，加入地骨皮、酸枣仁滋阴清热除烦。选方及加减紧扣病机，起益气养阴，清热除烦之功效，则诸症可消。
案9、消渴病—阴虚燥热、瘀血阻络案
初诊（2018年12月27日）：王某某，女，47岁。以“血糖升高3年，发现颈部血管斑块8天”为主诉前来就诊。3年前患者体检发现血糖偏高，于外院行相关检查诊断为“2型糖尿病”，给予西医治疗，患者拒绝，坚持口服中汤药控制血糖。8天前患者因血糖控制不佳于外院住院，期间行颈部血管B超发现：右侧锁骨下动脉起始段后壁见以大小7.7mm ×1.8 mm的低回声斑块，形态规则，表面光滑，该处未见血流加速。血脂结果示：血清总胆固醇：5.67mmol/L，给予抗动脉硬化治疗，出院后自行停药，为寻求中医治疗于裴老师门诊就诊。刻下症见：头晕、偶有头痛，潮热、汗出，双下肢发凉，胃脘部胀满，饮食一般，眠浅，大便不畅，小便可。舌暗红，舌下脉络迂曲，苔白，脉沉弦。裴老师认为西医诊断：糖尿病，颈动脉硬化伴斑块形成，更年期综合证。中医诊断：消渴病（阴虚燥热、瘀血阻络证），患者拒绝西医治疗，坚持中医治疗。故根据四诊合参，治宜滋阴清热、活血通络，选方为小柴胡汤加减。
处方：北沙参15g，醋北柴胡10g，姜半夏10g，甘草10g，黄连15g，酒黄芩6g，盐知母15g，砂仁6g后下，酒川牛膝15g，醋郁金10g，厚朴10g，川芎10g，6付。日一剂，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。
二诊（2019年03月15日）：经过反复中汤药治疗，近期监测空腹5.7～6.5mmol/L，餐后2小时血糖7.5～9.5mmol/L，头晕、头痛基本消失，仍潮热、汗出，烦躁，上身灼热，双下肢发凉较前有所改善，腰膝酸困，无明显胃胀，纳食可，睡眠不佳，大便基本通畅，小便可。舌暗红，舌下脉络迂曲，苔白，脉沉弦。根据目前四诊合参，治疗当以疏肝补肾，清热养阴，选方为六味地黄汤加减。
处方：熟地12g，牡丹皮15g，茯苓15g，泽泻10g，山药30g，酒萸肉15g，厚朴10g，麸炒枳壳12g，地骨皮15g，煅牡蛎30g先煎，黄连10g，知母15g，共10付。日一剂，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。
三诊（2019年06月01日）：近期空腹血糖：6.0mmol/L左右，餐后2小时血糖：5.2～7.0mmol/L，症见：偶有潮热、汗出不明显，情绪佳，上热下凉消失，偶有腰膝酸困，纳食可，睡眠尚可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉。辅助检查：颈部血管超声：右侧锁骨下动脉起始段后壁局限性内-中膜增厚，较厚处约1.3mm。双侧锁骨下动脉血流速度正常。上方去厚朴、麸炒枳壳、地骨皮、煅牡蛎，加龙胆6g、桑寄生15g、醋郁金15g、酒川牛膝15g，共12付，以滋补肝肾，清肝养阴。
按：糖尿病合并动脉粥样硬化在古代医籍虽无明确记载，今多数学者将其归属为中医消渴合并症范畴，根据其临床表现，认为其属于中医“眩晕”、“痹证”等范畴。此病多属本虚标实之证，病位在脉，与肝脾肾相关。此病与糖尿病密切相关，患者因消渴日久，气阴耗伤，则血脉滞涩，进而因滞化瘀化浊，瘀浊交阻。裴瑞霞老师认为当以滋阴清热，活血通络为法，方以小柴胡汤加减。小柴胡汤是典型的和解方剂，方中柴胡为君，配伍半夏，一升一降具有调节全身气机的作用，又合黄芩、黄连清中焦之湿热；北沙参益气养阴，其性甘，微苦，微寒，可代人参、党参补气又正对消渴病的阴虚燥热之病机。川牛膝引火下行，活血化瘀，郁金性寒，凉血活血，川芎性温，善通达气血，三者共奏活血通络之功效。二诊时，患者症状较前改善，以更年期表现为多，病位在肝肾，虚中有郁，遂更改前方，以六味地黄丸为基础方加减，该方是滋肾补阴的代表方，加入厚朴，枳壳用以理气宽胸；地骨皮入肝、肾经，善清虚热、除骨蒸，为凉血退热除蒸之佳品，且其清热泄火与黄连共用可治疗内热消渴。三诊时，患者症状好转，查颈部血管超声显示斑块已消失。方仍以六味地黄丸为基础方，加桑寄生补肝肾、强筋骨，郁金、牛膝活血通络，继服12付。
患者查颈部超声发现斑块消失，充分证明了此次治疗的有效性。纵观全程，在选方用药上，裴老师注重在经典方剂上进行加减，且选方大都和缓，无骏猛之剂，体现了“和法”之“和缓”之义；在用药上，裴老师习惯用药性平和的药物，如补气之北沙参，活血之川芎，郁金等，且药量上不刻意加大，避免了药性之偏颇而对人体的损伤，体现了“和法”之“平和”之义；在药物搭配上，裴老师习惯用升降并用，寒热共调，补泄兼施之类的药对，比如柴胡配伍半夏，一升一降以调畅气机，比如川芎与郁金，一温一寒以活血化瘀而不伤正等等，凡此诸类，不胜枚举，体现了“和法”之“调和”之义。
《景岳全书》言：“和之义则一，而和之法变化无穷焉。”裴老师在运用“和法”时，其选方简单而注重药物之间的搭配，其用药缓和而直中病机，不偏不倚，尽量恢复患者本身的阴阳平衡。通过抓住主要病机，运用适当方剂，灵活加减，重在调和，处处体现了“和法”思想的精髓，因而疗效显著。
案10、消渴肾病—气阴两虚兼血瘀案
初诊（2018年03月22日）：曹某，男，72岁，以“发现血糖升高18年，反复双下肢水肿2年，加重1月”为主诉就诊。2年前出现双下肢水肿，查尿常规示：蛋白＋，查眼底示：糖尿病视网膜病变Ⅱ期，空腹血糖10mmol/L，诊断“糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变”。经住院治疗血糖控制平稳出院，尿蛋白仍阳性。出院后监测血糖基本达标，但双下肢水肿仍反复，未予重视。1月前双下肢水肿加重，查尿常规：尿蛋白2＋。24h尿蛋白定量：1.6g。就诊时症见双下肢肿，口干，困乏，腰膝酸困，纳食差，夜休一般，大便偏干，夜尿多。舌淡暗，苔薄白，脉细涩。此为气阴两虚兼血瘀，法当益气养阴、活血化瘀。方用六味地黄汤化裁治之。
处方：黄芪30g、知母15g、熟地12g、山药20g、山萸肉15g、茯苓15g、泽泻10g、丹皮12g、车前子30g、益母草30g、牛膝15g、砂仁5g。6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。禁忌：外感发热停用此药，及时就诊。
嘱其慎起居，避风寒，畅情志，饮食有节，适度运动。
经服方后诸症均有所减轻。前法有效，再续用原方。用上方治疗1个月后，患者诉口干缓解，食纳可，夜休可，二便正常，双下肢肿、困乏及腰膝酸困明显减轻，继之丹心降糖通脉胶囊巩固治疗1月。复查尿常规：尿蛋白±。24h尿蛋白定量：0.41g。
按：裴老师指出，本病是由于消渴日久迁延不愈而致，病机特点为本虚标实，以肾元不足为基，伤阴耗气、阴损及阳是其基本发展趋势。老师在治疗中补肾，同时兼顾气虚、瘀血阻滞的病机特点，以补益肾脏为中心，不忘补气，活血化瘀，以六味地黄汤为治疗的基本方。使其既能补真阴真阳之不足，又能泻水湿浊邪之过剩，既能开通二便之关隘，又能固摄阴精不外泄。标本兼治，协调阴阳之剂，故既能补不足，又能泻有余，既能通调，又能补合。
案11、消渴痹病—肝郁血瘀案
初诊（2019年9月9日）：曹某某，女，59岁，以“发现血糖高10年，胸背部剧烈疼痛20天”为主诉就诊。患者10年前体检时发现血糖升高，遂于当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病”，坚持口服“二甲双胍片0.5g，3次/日”。近年来常年情绪不稳，血糖波动较大（具体数据不详），20天前无明显诱因出现前胸、后背剧烈疼痛，难以忍受，疼痛间歇性发作，发作时全身剧痛，大汗淋漓，皮肤外观无明显红肿及皮疹出现，曾于我院皮肤科按“带状疱疹”治疗未好转。现症见：胸背部剧烈疼痛伴烧灼、刺痛感，四肢麻木伴瘙痒，睡眠差，食纳可，大便正常，小便频，夜尿2-3次，舌暗红，苔黄厚，脉沉细涩。辅助检查：空腹血糖：12.59mmol/l，血常规：白细胞计数 9.2×109/L；血小板 320×109/L，尿常规：蛋白 +-；葡萄糖 +-，总胆固醇：6.24mmol/L。西医诊断：糖尿病合并周围神经病变；中医诊断：消渴痹病，辨证：肝郁血瘀证，治法：疏肝理气、活血止痛，方选柴胡疏肝散加减。
处方：醋北柴胡10g，白芍15g，麸炒枳壳12g，甘草6g，川芎10g，醋香附15g，陈皮12g，郁金15g，醋川楝子12g，盐知母20g，黄连10g，厚朴10g，中药12剂，每日1剂，分早晚饭后30分钟温服。并嘱加服格列美脲片2mg，1次/日以控制血糖。
二诊（2019年9月26日）：服药后监测空腹血糖5.2-6.8mmol/L，餐后2小时血糖6.2-8.8mmol/L，胸背部烧灼、刺痛感消失，仍有肢体麻木、瘙痒，小便频数，食纳可，入睡困难，大便正常，舌红苔白，脉沉细涩。并在上方基础上去知母、黄连、厚朴，加生地黄15g、川牛膝15g、牡丹皮15g，继服6付。
三诊（2019年10月14日）：近日监测空腹血糖波动在6.0mmol/L左右，餐后2小时血糖7.2-8.6mmol/L，肢体麻木、瘙痒明显缓解，治疗有效，继服上方12付。并嘱患者规律规律饮食，控制血糖，定期门诊随诊。
按：裴老师认为消渴痹病产生是因消渴患者肝郁不舒，气机紊乱，日久耗气伤阴导致全身脏腑功能减退，脏腑虚弱，水谷精微及血液、津液等运化失常，同时产生湿热、痰浊、瘀血等病理产物，阻滞壅塞全身，致使脉络瘀阻，无以濡养四肢百骸而致。本案患者老年女性，长期情志不舒，致使肝郁气结，气机不畅，湿热痰浊瘀血内生，痹阻血脉，加之患者病程较长，病久入络，血脉瘀滞，则出现肢体疼痛、麻木等症状。中医有云“不通则痛”，“不荣则痛”。消渴日久，虚火内生，上扰心神，则患者眠差，结合患者舌苔脉象，方选柴胡疏肝散加减，方中白芍养肝敛阴，缓急止痛，与柴胡配伍，一散一收，助柴胡疏肝，相辅相成共为君药；配枳壳以调中焦之气机，助脾胃之运化，散胸胁之壅滞，与柴胡同用，一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪；川芎行气开郁，活血止痛；醋香附主入肝经，善理肝气之郁结并止痛；川楝子苦寒清泄，既能清肝，又能行气止痛；患者以消渴为基础病变，故加知母以滋阴润燥，生津止渴；黄连苦寒归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，具有清热燥湿，泻火解毒之功效；二诊时患者疼痛消失，仍有肢体麻木、瘙痒等表现，故加生地、丹皮以清热凉血，养阴生津。川牛膝苦泄甘缓，性质平和，归肝肾经，性善下行，长于活血祛瘀。全方基于消渴痹病肝郁血瘀之基本病理，以疏调肝气为主，活血养血、通络止痛为辅，使气血运行道路通畅，则病症自除。
案12、瘿病案—肝肾阴虚案
初诊（2018年09月10日）：王某，55岁，女，退休。以双侧颈前肿大半年为主诉就诊。患者半年前发现双侧颈前肿大，手抖，急躁易怒，体重减轻，外院诊断“甲亢”，抗甲亢治疗期间出现白细胞减少，慕名而至就诊。症见：双侧颈前肿大，手抖，急躁易怒，食纳可，夜休可，二便正常。舌尖红，苔薄白，诊其脉弦。此为肝肾阴虚，法当补益肝肾、滋阴降火。方选六味地黄汤化裁。
处方：生地15g、山药15g、山萸肉15g、茯苓15g、泽泻10g、丹皮15g、白芍15g、甘草6g、黄芩6g、柴胡10g、香附10g、焦栀子6g，6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。禁忌：外感发热停用此药，及时就诊。嘱其慎起居，避风寒，畅情志，饮食有节，适度运动。
二诊（2018年09月17日）：上方服用6剂后诸症减轻，效不更方，继续原方12剂。
三诊（2018年09月24日）：服上药后手抖明显减轻，情绪稳定，颈前肿大改善，继服加味逍遥丸巩固疗效。
按：本病因肝气失于疏泄，气机滞阻不畅，气滞则津停，久之凝聚成痰，痰气阻结则颈前肿胀，痰气热结，内干心神则心烦易怒，舌质红，脉弦细均为肝郁痰结化热之证。但患者年过半百，肝肾阴虚，但用疏肝理气难以见效，裴老师认为本病以肾虚为本，肝郁为标，虚实夹杂，寒热兼见。治疗的关键是从肝肾着手，以肝肾并治为佳。从肝肾论治，立足于燮理阴阳，调和营卫。方中六味地黄汤滋补肝肾，强体增精，生地养阴补血之品，使精血充沛，以抑虚火，黄芩、栀子清泻肝火，以保肾阴，白芍、柴胡、制香附柔肝理气、解郁，达到“以通为用”。全方具有滋补肝肾、疏肝解郁、滋阴除烦之功，获得良好效果。
案13、瘿病案—肝郁化火案
初诊（2019年02月21日）：海某，女，52岁。以“发现甲功异常2月”为主诉来诊。患者2月前体检时查甲功示：TSH 8.69uIU/ml。现症见：潮热，自汗、盗汗，烦躁易怒，容易感冒，夜休差、入睡困难、易醒，纳可，二便调。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。本案由肝郁化火所致，治疗当以疏肝解郁，清热泻火为主，方选丹栀逍遥散加减。
处方：牡丹皮15g，焦栀子6g，醋柴胡10g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，当归15g，甘草10g，醋郁金15g，盐知母20g，川芎10g，12付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累。
二诊（2019年03月07日）：潮热、自汗、盗汗减轻，烦躁易怒稍缓解，夜休转佳，纳可，二便调。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。效不更方，上方加佛手、黄芩，继服12付。
三诊（2019年03月21日）：上述症状均较前明显减轻。舌暗红，苔薄白，脉弦滑。辅助检查：甲功示：TSH 5.79uIU/ml。效不更方，继服12付，巩固治疗。
2月后随诊上述症状消失。
按：瘿病患者多因情志不舒，肝失疏泄，气机失调，郁而化火，火郁而发，同时甲状腺位于咽喉部，为肝经循行之处。该患者为女性，女子以肝为先天，以阴血为本，以气为用。患者正值七七，月事已乱，任冲二脉气血亏虚，肾气渐衰，精血不足，因肝肾同源，肝血亦不足，肝阴血亏，不足以用，则疏泄失调，肝气郁结，气机不畅，易致情志无法畅达，故出现烦躁易怒；肝郁日久化火伤阴，阴虚则潮热汗出；肾为肝之母，肝为肾之子，子病及母，肝阴亏虚，可致肾阴亏虚，肾阴不足，则肾水无法克制心火，导致心肾不交，故出现夜休差、入睡困难、易醒。辨证为肝郁化火证，治疗当以疏肝解郁，清热泻火为主，方用丹栀逍遥散加减。方中柴胡疏肝解郁，以和肝用；当归、白芍养血活血，以养肝体，共为君药。其中柴胡乃治肝气郁结胁痛之要药，当归味甘，入肝心脾经，能养血活血，更有调经、止痛之功以助柴胡，白芍味苦、酸、微寒，入肝脾经，养血敛阴柔肝，缓急止痛，平抑肝阳以补肝体之功用；二药合用，既能养肝体以助肝用，又可防柴胡暗耗肝阴。臣以丹皮、栀子、白术、茯苓，其中牡丹皮微寒，清热凉血而不滋腻；栀子苦寒质轻，屈曲下行，通达三焦，焦炙可减轻其苦寒之性，防止败胃；白术、茯苓助土以培本，使气血有源，还可防肝气乘脾；川芎、郁金透达木郁，加之柴胡善能调达肝胆，升发火郁，相合成方，符合木郁达之之法。盐知母苦寒，入肾经，滋肾阴而清热。诸药合用共奏疏肝解郁，清热泻火之功。二诊时加入佛手、黄芩，增强疏肝清郁火的作用。选用丹栀逍遥散加减，符合本案病机，使得肝气调畅，脾得健运，郁火得泻，则诸症可除。
案14、瘿病案—肝郁化火案
初诊(2019年04月25日)：钱某，女，56岁，以颈前肿大疼痛2月余为主诉就诊。现症见：颈前肿大疼痛，潮热，汗出，纳眠可，大便偏干1次/日，小便调。舌红，苔白厚，脉弦数。辅助检查：血沉：13mm/h。甲状腺B超示：甲状腺双侧叶可见数个囊实性结节，右侧较大大小约42mm×29mm，左侧较大大小约23mm×15mm，边界清。甲状腺双侧叶囊实性结节，T1-RADS 3类，考虑囊腺瘤；双侧颈部淋巴结可见。西医诊断：甲状腺结节（良性）。中医诊断：瘿病（肝郁化火证），治法以疏肝解郁、清热散结为主，方选加味逍遥散化裁。
处方：牡丹皮15g，焦栀子6g，醋柴胡10g，当归15g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，甘草10g，醋郁金15g，酒黄芩10g，玄参20g，厚朴10g，12付，水煎400ml，早晚饭后半小时温服。
二诊(2019年05月06日)：患者诉服药后颈前疼痛缓解，仍颈前肿大，潮热、出汗基本消失，纳眠可，大便质软3-4次/日，小便调。舌红，苔白厚，脉弦数。效不更方，上方去牡丹皮、焦栀子，加生姜、砂仁，继服6付。
三诊(2019年05月13日)：患者诉服药后疼痛消失，颈前肿大较前减轻，纳眠可，大便质软1-2次/日，小便调。舌红，苔白厚，脉弦数。效不更方，上方去生姜、黄芩，加香附、广藿香，继服6付。
患者依从性良好，坚持每周复诊，期间多次复查甲状腺B超，最新B超提示甲状腺双侧叶结节较前明显缩小。嘱患者继续巩固治疗。
按：本案患者平素性情急躁，导致肝气郁滞，《黄帝内经》云：“气有余，则乘其所胜而侮其所不胜，其不及者则己所不胜而侮之，己所胜轻而侮之。”肝气郁滞，“气有余便是火”，火气横逆，耗伤阴血，致使肝阴血亏耗，阴虚火旺，则出现潮热、出汗；肝木横克脾土，脾失健运，痰湿内生，气郁痰结，循足厥阴肝经、足太阴脾经上犯咽喉颈部，气郁浊痰内停，则见颈部肿大伴疼痛；舌红，苔白厚，脉弦数均属于肝郁化火之证候。故治疗以疏肝解郁、清热散结为主。方中牡丹皮、栀子均入肝经，可清肝经郁火；柴胡、郁金、白芍、当归养血柔肝，理气解郁；炒白术、茯苓、厚朴、甘草健运脾胃，运化痰湿，滋气血之源，气血充沛，滋养肝体，肝火自降；黄芩、玄参清热泻火解毒。二诊时患者诸症均减轻，但大便次数多，去寒凉之牡丹皮、栀子，加入生姜、砂仁以顾护脾胃。三诊时患者颈前肿大较前减轻，于方中加入香附、广藿香以增芳香化湿、理气化痰散结之力，继服以巩固治疗。
案15、瘿病案—肝郁脾虚兼阴虚案
初诊（2019年1月24日）：高某，女，44岁，农民。以甲功异常2年为主诉就诊。2年前于空军军医大学第一附属医院查甲功示TSH：5.31uIU/mL，TGAb：482.70IU/mL，TPOAb：226.80IU/mL，甲状腺B超：提示桥本氏甲状腺炎，诊断：桥本氏甲状腺炎、亚临床甲状腺功能减退，给予左甲状腺素钠片25ug，1次/日，用药3月停药。2018年6月患者出现汗出、脱发的症状，未予重视。2018年10月26日复查：甲功：TSH：3000.0IU/mL，查血常规：WBC：3.6×109/L，HGB：85g/L，MCV：66.7%，甲状腺吸碘率：升高。诊断为：桥本氏病、甲状腺功能亢进症、白细胞减少症、缺铁性贫血，遂予口服甲巯咪唑片5mg，1次/日，2018年11月13日复查：血常规：WBC：2.87×109/L，HGB：88g/L，MCV：65.3%，肝功：ALP：146U/L，GGT：106U/L，因白细胞显著下降、肝酶升高，故停用甲巯咪唑片。既往患有“缺铁性贫血、脾大，白细胞减少症”，为求中医治疗，2019年01月24日遂至裴瑞霞主任门诊就诊。症见：自觉颈前肿大，心慌，心率为123次/分，胃脘部隐痛，耳鸣，晨起咯痰，色黄，量一般，纳食尚可，夜休差，二便调。末次月经：2019年01月08日，量少，色红，周期规律。舌红，苔白，脉弦细。西医诊断：桥本氏病、甲状腺功能亢进症、窦性心动过速、缺铁性贫血、白细胞减少症。西医治疗以稳定心率、升白细胞、补铁等对症治疗为主，予普萘洛尔片10mg，3次/日，地榆升白片4粒，3次/日，多糖铁复合物胶囊2粒，1次/日，考虑患者白细胞突然下降是服用甲巯咪唑后出现的不良反应，故暂停服用甲巯咪唑片，密观血常规、甲功。中医诊断为瘿病（肝郁脾虚兼阴虚证），中医治则：疏肝健脾、养阴和胃，方选逍遥散合生脉饮加减。
处方：醋柴胡6g，当归12g，炒白术15g，茯苓15g，白芍15g，炙甘草6g，醋郁金15g，玄参20g，麦冬15g，五味子6g，厚朴10g，麸炒枳壳12g。6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。嘱其慎起居，避风寒，畅情志，饮食有节，适度运动。
二诊（2019年01月31日）：患者诉颈前不适、心慌较前有所减轻，心率100-110次/分，耳鸣，胃脘部疼痛较前减轻，但全身乏困明显，疲倦懒动，纳食尚可，夜休较前好转，大便不成形，1-2次/日，小便调。舌红，苔薄白，脉弦细。辨为肝郁脾虚兼气阴两虚证，故于上方去玄参，加用太子参，与麦冬、五味子为伍，取“生脉散”之义，旨在益气养阴，再服6付。
三诊（2019年02月14日）：患者诉全身乏困减轻，睡眠差，仍心慌，怕热，舌红，苔薄白，脉弦细。根据患者目前情况，考虑肝郁化火，选方仍为逍遥散加减，上方去太子参、麦冬、五味子，加黄芩、薄荷以清泄肝火，加用玄参、知母以清热养阴，少许厚朴用来调畅气机。6付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。至2月25日复诊时，患者上述症状明显改善，但心率仍>100次/分，裴老师建议患者行I131治疗，患者拒绝，并停普萘洛尔片，坚持要中药治疗，故每周复诊，4月29日患者已无心慌，心率在90次/分左右。至2019年05月17日，患者上症悉除。
2019年09月20日复诊，患者未诉不适。血常规：HGB：97g/L，WBC：4.86×109/L，MCV：70.6%，甲功：TSH：按：本案患者为中年女性，年逾四十，本就肝火旺盛，加之生活、工作压力偏大，平素脾气急躁，直接会影响人体肝脏疏泄，肝为木，喜条达，恶抑郁，情志不畅，则会导致肝郁气滞，肝郁日久，化火化热，正如《灵枢•经脉》中载：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙”，故而肝经郁火循经而行，抵小腹时，因肝火旺盛、疏泄失宜，肝司血海功能失常，故出现经血量少；挟胃脘时，横逆犯胃，则出现胃脘隐痛；循喉咙时，导致颈前以及咽部经络不通，故而出现咯痰以及颈前肿大的症状，故发为瘿病，又因火热日久，耗气伤阴，心为肝之子，故尤以心气阴两虚为主，心神无以濡养，因而出现心慌、气短、夜休差的症状，肝郁影响脾胃运化，故而出现纳差的表现。总而言之，本案患者因情绪不佳，导致肝脏气机紊乱，阴阳失衡，主要病机为“肝脏气机紊乱”，因此裴瑞霞主任医师运用秦晋高氏内科学术流派“和法”核心思想，通过调畅气机、调和阴阳之原则，进行遣方派药，运用小柴胡汤、逍遥散二方加减辨治，收获良效，为此案中的敏感体质患者（服用西医抗甲状腺药物出现严重副作用及不良反应）寻找到了新的治疗途径。
裴老师主要选择了两个方剂，一是逍遥散，二是小柴胡汤。逍遥散源自《太平惠民和剂局方》，一诊时，方中的柴胡可疏肝解郁，兼能疏散肝火；炒白术、茯苓联合可健脾化湿；白芍、当归可养阴柔肝；醋郁金不仅可辅助柴胡疏肝解郁，还可清心凉血，改善睡眠；厚朴、枳壳为裴老师常用药对，用以调和五脏气机，尤以肝脾（胃）气机为主；患者因郁久耗伤阴津，因而加用玄参以清热养阴、麦冬、五味子以养阴、敛阴，三药合用旨在滋养阴液，炙甘草与上述醋炙药物联用，取“酸甘化阴”之义，全方重在疏肝健脾，养阴和胃。
此后裴老师坚持以“逍遥散”为主方加减辨治，直至2019年6月21日，患者肝郁日久，阴虚生内热，故舌红苔黄，脾虚生湿热，故带下色黄，裴老师辨证为瘿病（阴虚内热兼脾虚湿热证），治法以滋阴清热，健脾化湿为主，及时调整方剂为小柴胡汤加减，方中醋柴胡入肝经，用以疏肝解郁，清泄肝火，黄芩、连翘联用以增清热泻火之功，以北沙参代替原方中的人参并与炙甘草为伍，以滋养肝阴，方中重用炒山药以补益脾气，配合厚朴、砂仁行气化湿，姜半夏燥湿化痰，裴老师组方选药时，往往注重气机的通畅，因此善用醋郁金、川芎，二者均入肝经，联用可增强调畅气机之功，全方以滋阴清热为主，健脾化湿为辅，兼以调畅气机。裴老师认为若阴阳平衡，气机调和，脏腑功能正常，气血津液各司其职，人体则“和”。
案16、瘿病案—肝郁脾虚案
初诊（2019年09月09日）：周某某，女，15岁，学生，湖北人，以发现颈前肿大1月为主诉就诊（家属代诉）。1月前发现颈前肿大，于当地医院查甲功示TSH：12.5uIU/ml，TPO-Ab：149.5IU/ml，TG-Ab：330.2IU/ml，TT4、TT3、FT4、FT3均未见明显异常。于该院诊断为：亚临床甲状腺功能减退，予口服“左甲状腺素钠片25/50ug，隔日交替服用”。现症见：颈前肿胀不适，急躁易怒，食欲欠佳，眠可，小便正常，大便偏稀，舌红，苔白（患者家属提供照片所得）。辨病为瘿病，当属肝郁脾虚证，治疗当以疏肝解郁、健脾和中为主。选方为逍遥散加减。
处方：醋柴胡6g，炒白术12g，茯苓12g，白芍12g，当归12g，炙甘草6g，醋郁金10g，薄荷3g后下，厚朴10g，玄参15g，姜半夏6g，知母10g，15剂，水煎400ml，每日1剂，分早晚饭后30分钟温服。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累。
二诊（2019年10月10日）：家属代诉服药后颈部肿大程度明显减轻，情绪明显改善，食欲见好，二便调。2019年10月02日于当地医院复查甲功显示：TSH：7.50uIU/ml，TPO-Ab：343.82IU/ml，FT4、FT3、TG-Ab等均未见明显异常，察舌红，苔薄白（由患者家属提供照片所得）。在上方基础上减姜半夏、知母，加熟地12g，香附12g，继服15剂，水煎服。
三诊（2019年11月04日）：家属代诉服药后颈部无明显肿胀，情绪佳，食纳可，二便调。舌淡红，苔薄白。故在上方基础上去熟地黄，加用姜半夏10g，继服15剂。不适随诊。
2月后电话随访，患者诉11月30日于当地复查甲功示：TSH：3.37uIU/ml，FT4、FT3均正常，上症诸消。
按：《诸病源候论》有云：“瘿者，由忧恚气结所生”，“动气增患”，表明本病以七情郁结为始因，继而引发一系列病理变化，从而致使本病的发生。裴老师认为瘿病的发生，与情志密切相关，患者忧思忿郁，使肝气失于调达，全身之气郁而不散，人体津液不得正常输布，易酿湿生痰，痰气壅结，而成本病。本案患者为青少年女性，因日常学习压力较大，情志不舒，致使肝郁气结，气机不得畅通，痰湿内生，气滞痰凝，壅结颈前发而为瘿，肝属木，脾属土，木郁乘土，影响脾胃发挥其正常生理功能。因此裴老师治疗本病多以肝为立足点，以疏肝、调肝为主，并辅以健脾和中。方选逍遥散加减，方中柴胡既可疏肝解郁，又能疏散肝火，炒白术、茯苓两者合用可健脾化湿，与半夏、厚朴同用以燥湿化痰散结，加醋郁金可增强柴胡疏肝解郁之功效，还可清心凉血除烦，少量薄荷可辛散达郁，患者郁久伤阴劫液，故加玄参、知母以清热养阴，诸药合用，共奏疏肝解郁，健脾和中之功效。全方肝脾并调，疏中有补，补中有散，三者结合，以达良效。
案17、瘿病案—肝郁脾虚案
初诊（2019年01月28日）：王某，女，32岁。以“发现甲功异常2年”为主诉来诊。现病史：患者2年前在妊娠期间查甲功示TSH：2.60uIU/ml，TPO-Ab：1300IU/ml，TG-Ab：95IU/ml，予口服“左甲状腺素钠片25ug，1次/日”，一直坚持服药，哺乳6个月后自行停药。10天前复查甲功示TSH：7.94uIU/ml，TPO-Ab：>1000.0IU/ml，TG-Ab：63.48IU/ml，甲状腺B超提示：甲状腺弥漫性病变。现症见：易疲乏、颜面浮肿，口唇周围及颈部出现大量红色痘疹，脱发，腹胀，排便费力，大便不成形2-3天1次，纳可，夜休差、易醒、眠浅，小便调。末次月经：2019-01-24，行经2天干净，量少，色红，无血块，月经周期规律。舌质红，舌体胖大，苔白厚腻，脉沉弦。本案由肝郁脾虚所致，治疗当以益气健脾、养血疏肝为主，方选黑逍遥散加减。
处方：熟地12g，炙黄芪30g，当归12g，醋柴胡6g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，玄参20g，郁金15g，厚朴10g，枳实12g，12付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。暂时不予西药治疗。嘱患者：低碘饮食，畅情志，勿劳累。
二诊（2019年02月28日）：患者诉上述症状均较前明显改善。舌质红，舌体胖大，苔白，脉沉弦。末次月经：2019年02月24日，行经3天，量可，色红，无血块。效不更方，继服12付，不适随诊。
2月后随诊上述症状均消失。
按：本案患者西医病名为亚临床甲减（SCH），祖国医学对此没有明确的论述，但是根据其临床表现，可将其归属于“瘿病”、“虚劳”、“水肿”等范畴。裴老师认为亚临床甲减发生的主要病机为肝郁脾虚，病位主要在肝、脾，与肾有关。肝主升主动，喜条达而恶抑郁；脾气主升，主运化。《血证论》指出 “木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”，表明在疾病的发生发展过程中，肝脾密切相关，脾之运化功能如常，有赖于肝气的条达。该患者因长期急躁易怒，致肝之疏泄功能失常，则肝气郁结，肝木乘脾，脾失健运，痰湿内生，津液疏布失司，则出现腹胀、大便秘结、粘液性水肿等；肝郁日久化火，火郁难以发出，则颜面易起痘疹；脾胃运化不畅，水谷精微无法充养机体，亦无法滋养后天肾中精气，且肾之华在发，故出现大便费力、脱发、月经量少等。本案患者辨证为肝郁脾虚证，治疗当以益气健脾、养血疏肝为主，方选黑逍遥加减。方中柴胡、郁金善于疏肝解郁、畅情志；炒白术、茯苓、炙黄芪取四君子汤之意，旨在益气健脾；当归、白芍、熟地取四物汤之意，增强养血疏肝之功，且肝肾同源，病程日久会导致肾精不足，用熟地以补益肾精；厚朴功善下气除胀满，且能使全方补而不滞；玄参养阴清热，和郁金配伍除烦热；炙甘草健脾和胃、调和诸药。全方共奏益气健脾，养血疏肝之功。二诊时加入砂仁、炒苍术以增强理气健脾，除脘腹胀满之功。辨证准确，则诸症自除。
案18、瘿痈案—邪郁少阳、热毒壅盛案
初诊（2019年07月08日）：王某，女，37岁，西安人。以发热伴右颈部肿痛20天为主诉就诊。20天前无明显诱因出现发热，体温最高达38℃，伴右颈部疼痛不适，时有心慌、气短，于外院查甲状腺B超示：甲状腺弥漫性病变，考虑“亚急性甲状腺炎”，予以双氯芬酸钠及酒石酸美托洛尔片治疗，症状稍有改善。现症见：精神差，低热、右颈部间断性疼痛，口干、口苦，活动后时有心慌、气短，平素脾气暴躁，烦躁易怒，纳眠可，二便调。既往否认甲状腺病史。查体：体温37.3℃，右侧颈部甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，压痛（+），舌质红，苔薄黄，脉弦数。辅助检查：甲功示TSH：0.01uIU/ml，TT3、TT4、FT3、FT4 均(－)，TPOAb：77.02IU/ml，TgAb：285.19IU/ml。ESR：114mm/h。血常规基本正常。西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿病（邪郁少阳、热毒壅盛）。治宜和解少阳、清热解毒，方用小柴胡汤加减。
处方：醋柴胡10g，姜半夏10g，酒黄芩10g，甘草10g，厚朴10 g，金银花20g，北沙参15g，白芍15g，地骨皮15g、牡丹皮15g，醋郁金15g，麸炒枳壳12g，上方共6剂，水煎服，日1剂，每剂400mL，早晚饭后温服。嘱患者暂时停服西药并注意休息。
二诊（2019年07月15日）：患者诉未再发热，颈部疼痛较前明显缓解，口干口苦不甚明显，精神好转，纳眠可，二便调，舌质红，苔白腻，脉弦细。复查ESR：64mm/h，上方去金银花、酒黄芩、牡丹皮，加薄荷、砂仁各3g后下，连翘10g。6剂，服法同上。
三诊（2019年07月22日）：复查甲功示TSH：5.55uIU/ml，FT3：1.06pg/ml，FT4：0.48ng/dl，TPOAb：97.86IU/ml。ESR：30mm/h。患者一般情况尚可，偶感颈部疼痛，神疲嗜睡，食欲欠佳，夜休尚可，大便不成形，2-3次/日，小便调，舌质淡红，苔白，脉弦细。调整方药：醋柴胡、姜半夏、甘草、厚朴各10g，白芍、炒白术、当归、茯苓、醋郁金、党参各用15g，熟地黄12g，薄荷6g后下。继服6剂，服法同上。
四诊（2019年07月29日）：诉精神佳，大便改善，日一行，小便调。诸症显著改善，效不更方，上方继服18剂。
五诊（2019年08月19日）：未诉特殊不适。复查ESR：18mm/h，甲功示TSH：4.12uIU/ml。患者已无特殊不适，停服中汤药。不适随诊。
3月后随访，甲状腺疾病未再复发。
按：在传统医学中，并无“亚甲炎”这一病名，根据其临床特点，应属中医“瘿瘤”、“瘿痈”、“瘿肿”、“结喉痈”、“痛瘿”、“瘿毒”等范畴。裴老师认为，亚甲炎是以颈前结喉部肿痛为特征，当属于中医学“瘿病”范畴。《黄帝内经》中记载：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡……胆足少阳之脉……下耳后，循颈……贯膈络肝属胆”，从经络循行上来看，肝胆经循行路线均过甲状腺处，瘿病总属气血失和，痰瘀交阻，而肝藏血，主疏泄，助血行津布，肝胆同属少阳，为气机之枢。裴老师认为本病的病因不外乎外感与内伤两方面。外因系感受风温火热、疫毒之邪，因本病病位在颈前甲状腺处，少阳经脉循行经过此，属清虚之地，易受外邪侵袭，少阳为枢，若邪客少阳则枢机不利，津血为之凝，与邪热搏结于咽喉部发为瘿病。内因多系情志失调，《诸病源候论•瘿候》曰：“瘿者，由忧恚气结所生。”因长期情志不遂，肝气郁结，日久化火化热，煎熬津液为痰浊；或肝木克脾土，健运失司，水谷不化，痰湿内生，痰随气升，结聚于颈前，以致局部经络阻滞、气血不畅，终至痰瘀交阻，发为本病。
由此可见，甲状腺发病与少阳失疏密不可分。裴老师认为本病的主要病位在肝胆，后及脾胃，在本为少阳失疏，其标为热毒、气滞、痰凝、血瘀，治疗上总体以“和解少阳、调和肝脾”为大法，兼以清热解毒、行气化痰、活血消肿，常以小柴胡汤、逍遥散为基本方随证加减。本案为邪郁少阳、热毒壅盛证，故选方为小柴胡汤加减，以和解少阳，调畅少阳气机，通达上下，兼用清热解毒之品，邪去则经络自通，疾病则愈。
案19、泄泻—脾虚湿盛案
初诊（2018年7月7日）：张某，女，64岁，西安。以反复泄泻20余年为主诉就诊。患者20年间反复泄泻，大便次数最多时10次，最少5次/日，口干，困乏，精神疲倦，舌淡苔黄腻，脉沉无力。察其舌淡苔黄腻，脉沉无力。此为脾虚湿盛兼气阴两虚证，法当健脾化湿，方用二陈汤加减治之。
处方：陈皮15g，茯苓15g，姜半夏10g，甘草10g，北沙参15g，麦冬15g，五味子10g，炒薏米30g，炒山药50g，芡实30g，泽泻10g，炒白术15g，6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。
二诊（2018年7月14日）：诉精神较前好转，困乏减轻，口干有所改善，大便次数明显减少，3次/日，质稀，舌淡苔白，脉沉无力，上方去掉麦冬、五味子，加升麻、黄芪以益气健脾，升阳止泻。
三诊（2018年7月21日）：诉困乏明显减轻，大便日1-2次，稀溏，舌红苔薄腻，脉沉弦。继续予以上方加减治疗，后随访，未再反复，日大便1-2次。
按：泄泻是指因感受外邪，或被饮食所伤，或情志失调，或脾胃虚弱，或脾肾阳虚等原因引起的以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泄如水样为主证的病证。一般根据病因病机运用淡渗，升提，清凉，疏利，甘缓，酸收，燥脾，温肾，固涩的方法治疗。泄泻的病位主要在脾胃、大小肠，其中主脏在脾，其主要致病因素为湿，即《难经》所谓“湿多成五泄”。本案患者素禀脾虚，运化功能失司，水液布散失司，加之小肠无以分清泌浊，则发生泄泻，泄泻日久耗气伤阴，故出现困乏、口干、精神疲倦，治疗当以健脾化湿为主，益气养阴为辅，方选二陈汤合生脉散加减，二陈汤重在健脾燥湿，方中山药、芡实、薏苡仁、泽泻共奏健脾补肾、化湿止泻之功，北沙参、五味子、麦冬取“生脉散”之义，用以益气养阴。二诊时大便次数有所减少，困乏减轻，精神好转，口干改善，气阴渐复，但泄泻日久，脾胃虚弱尤甚，故当加强益气健脾之功，故去掉麦冬、五味子，加黄芪以益气健脾利水，升麻辛甘，性能升散，可升举阳气而止泻。三诊时，患者病情明显好转，效不更方，守方继服。
裴老师认为本病乃“脾胃气机失和”，治疗则以调和脾胃气机为主，气机通畅，脏腑功能如常，津液方能正常布散全身，选方用药皆体现“调和、温和”，突出了“和而止泻”的流派学术特色。
案20、便秘—肝郁脾虚案
初诊（2019年07月22日）：李某，女，26岁，以“间断大便秘结4年”为主诉就诊。患者4年前同家人吵架后出现大便秘结不通，2-3天一行，曾于外院服用中汤药治疗，仍反复发作。近半年来，症状加重，4-5天一行，腹胀，进食生冷食物后则腹泻不止，纳眠可，小便调。舌红，苔白厚，脉沉细。辨为便秘（肝郁脾虚证)，治疗上以疏肝健脾为法，选方以逍遥散加减。
处方：醋柴胡10g，当归15g，茯苓15g，炒白术15g，白芍15g，甘草6g，麸炒枳实15，苍术10g，砂仁3g后下，厚朴10g，酒大黄6g后下，6付，日1付，水煎400ml，分早晚饭后温服，嘱患者畅情志，调饮食，勿劳累。
二诊（2019年07月29日）：服药后大便偏稀，2-3次/日，食欲旺盛，夜休可，小便正常。舌淡红，苔白，脉沉细。上方去苍术、砂仁，加郁金、知母各15g，继服6付。
三诊（2019年08月05日）：患者诉大便基本正常，质可，1-2次/日，纳眠可，小便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉。效不更方，上方加党参15g，嘱其继服12付。
半年后电话随访诉大便一切正常，上症诸消。
按：患者为年轻女性，平素肝气郁结，《症因脉治·大便秘结论》载“诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结”，肝主疏泄，性喜条达恶抑郁，一旦肝郁，则气机不畅，郁久化热，灼伤阴津，津液亏虚，肠失濡润，则糟粕难以下行，加之脾胃为气机升降之枢，肝郁日久必克脾土，脾土虚弱无力运化水谷精微物质，致气血化生乏源，无力行舟而出现大便秘结不通。裴老师认为气机乃是调畅一切脏腑的基础，气机调畅，则气血津液正常运行，故认为治疗此病当以调畅肝脾气机为主，泻下通便为辅，因此关键在于疏肝解郁，肝喜条达而恶抑郁，即“木郁达之”，故以逍遥散为主方随症加减。方中逍遥散调畅中焦气机，使得肝脾协调，气血生化有源，津液输布有条不紊。白芍、柴胡、枳实、甘草取“四逆散”之意，以调和肝脾，畅达中焦气机，养肝体而助肝用，此外柴胡还有消食通便的作用；当归养血柔肝，润肠通便；茯苓、炒白术、苍术健脾和中；厚朴、砂仁行气化湿，顾护中焦脾胃，防止邪从中生；大黄泻热通腑，酒制以增强其泻下之力；甘草调和诸药。二诊时，患者食欲大增，故去掉苍术、砂仁，加知母以养胃阴清胃热，加郁金以行气解郁，调和肝脾。三诊时，加党参以健脾益气生津，扶助后天之本。本方疏肝行气与柔肝养血并用，彰显疏肝不忘养肝之理，健脾益气与通腑泻下并行，一补一通，诸症可解。
案20、胁痛—肝气郁结、湿热中阻案
初诊（2019年01月20日）：蔡某，男，48岁。以右腹胀痛2月为主诉就诊。B超提示：脂肪肝。症见：右腹胀痛，时发时止，饮酒后疼痛加重，胸闷，善太息，心烦易怒，纳眠可，小便黄热，大便粘。舌红，苔黄厚而腻，脉弦滑。此为肝气郁结、湿热中阻，法当疏肝解郁、清热利湿。方用柴胡疏肝散化裁治之。
处方：柴胡10g、白芍15g、枳壳15g、甘草6g、制香附10g、川芎6g、陈皮15g、苍术15g、郁金15g、知母10g、金钱草30g、厚朴10g，6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。禁忌：外感发热停用此药，及时就诊。嘱其慎起居，避风寒，畅情志，饮食有节，适度运动。
二诊（2019年01月27日）：上方服用6剂后诸症减轻，舌红，苔薄腻，脉弦。上方苍术减至9g，继续原方6剂后，腹痛消失，未再发作。
按：本病因肝气失于疏泄，气机滞阻不畅，饮食不节，湿热内蕴，痰湿瘀滞。故胁部疼痛，胸闷太息，心烦易怒，小便黄热，舌红、舌苔黄厚而腻，脉弦滑均为肝气郁结，温热中阻之象。裴老师以柴胡疏肝散疏肝理气、活血止痛，炒苍术、厚朴与方中陈皮相伍取平胃散之行气化湿运脾之功。诸药合用，共奏疏肝理气，活血止痛、清利湿热之效。使气机畅、湿热除，疼痛消。
案21、头痛—少阳不利、血瘀阻络案
初诊（2018年04月10日）：黄某，女，48岁。以“反复头痛10余年，加重伴恶心呕吐半年”为主诉就诊。诉10余年来头痛反复发作，多方服药乏效，近半年来症状逐渐加重，痛甚而夜寐不佳，神疲乏力，痛苦焦虑不堪，服用止痛片可勉强缓解。现症见：头痛不适，以巅顶部、颞侧为甚，头晕，口苦咽干，神疲乏力，纳差，夜寐多梦，二便尚调。舌暗红，苔白厚，脉弦滑。头颅MRI未见异常。无高血压病史。裴老师认为西医诊断为神经性头痛，中医当为头痛病，证属少阳不利，血瘀阻络，治疗当以和解少阳、活血通络，方用小柴胡汤加减。
处方：北沙参15g，柴胡10g，炙甘草6g，黄芩6g，姜半夏10g， 川芎10g，知母15g，郁金15g，丹参20g，石决明30g，远志6g，香附15g，6剂，水煎400ml，分早晚饭后服用。嘱患者：注意休息。
二诊（2018年04月17日）：诉头痛诸症豁然若失，无头晕，口苦、咽干减轻，精神好转，纳食一般，夜寐较前好转，舌暗红，苔白略厚，脉弦。效不更方，继进12剂。
三诊（2018年04月24日）：近半月头痛未再发生，无口苦咽干，夜寐转佳，精神可，纳食尚可，二便尚调，舌暗红，苔白略厚，脉弦。上方加鸡内金15g、麦芽15g，继服6剂以巩固疗效。
1月后电话随访，诉无特殊不适。
按：《伤寒论》中曰“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。裴老师认为此乃少阳枢机不利，影响气机运行，气机不畅则血脉不畅，加之久病成瘀，瘀血阻络，不通则痛，发为本病。小柴胡汤可和解少阳，故以小柴胡和解少阳，清利头目；方中川芎乃血中气药，可行气活血止痛，又可引药上行，丹参长于活血化瘀，二药配伍相使为用，共奏行气活血，通络止痛之功；郁金、香附皆可行气解郁，使气机调和，升降有司；患者病久，情志不畅，恐肝阳妄动，故加石决明以清肝平肝，远志安神助眠，阳亢日久，易致阴虚内热，故加知母、北沙参以滋阴清热。二诊症状明显减轻，故效不更方。三诊病情明显好转，舌苔略厚，考虑枢机不利影响脾胃运化，故加鸡内金、麦芽以健脾和中。
裴老师诊病善与经典结合，认为少阳枢机不利为主要病机，同时影响心、肝、脾三脏，因此在和解少阳的同时，兼顾脏腑治疗，把握疾病发病机理，明确病因病机，遣方派药，从而获得良效。
案22、心悸病—肝郁化火案
初诊（2020年03月12日）：付某某，女，60岁。以“间断心慌发作1年”为主诉来诊。现病史：患者1年前无明显诱因出现心慌，伴胸闷、气短，未重视。既往史：有甲状腺切除手术史。现症见：心慌，胸闷，无气短，口苦，纳差，眠差，入睡困难，二便调。舌红，苔黄厚，脉弦滑。本病由肝郁化火所致，治疗当以疏肝解郁、泻火安神为主，方选丹栀逍遥散化裁。
处方：牡丹皮15g，焦栀子6g，柴胡10g，当归15g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，甘草6g，郁金15g，盐知母20g，川芎10g，酒黄芩10g，6付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累。
1周后随诊患者诉上述症状基本消失。嘱患者继服6付，以巩固治疗，不适随诊。
按：心悸是心血管科常见病多发病，以心中悸动不宁、心神不安，伴或不伴心律失常为主的一种病症。心悸虽病位在心，但与肝脏关系密切，尤其现代社会生活节奏越来越快，人们的心理压力也越来越大，肝气郁滞、气机紊乱的发生较为普遍，常变生多种疾患。肝在五行属木，心在五行属火。《素问•阴阳应象大论》中说：“肝生筋，筋生心。”木能生火，可令子壮，子能奉母，可令母实。《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”若肝气失调可致心病。肝为风木之脏，喜调达而主疏泄，肝木调达不致瘀遏则血脉得畅，若肝郁气机不畅无力运行血液，气结则血结，气滞则致血液运行不畅而成瘀滞，心脏得不到正常的濡养而发为心悸；肝气瘀滞，滞久则易生火，肝火扰心，气血上涌，心神不安而心悸。本案患者正是由于长期情志不畅，导致肝郁化火，上扰心神，而出现心慌、眠差、入睡困难；火邪循经上炎于口，则口苦。辨证为肝郁化火证，治疗当以疏肝解郁，清泄肝火，养心安神为主，方选丹栀逍遥散化裁。方中柴胡、郁金疏肝理气，解郁安神；茯苓、白术健脾益气；牡丹皮、栀子，清泄肝火，解郁清热凉血；黄芩、知母，清热泻火，滋阴润燥；川芎行气活血，以助脾气之运化。诸药合用，可使肝气舒，肝火清，心神安，故心悸可除。
案23、不寐案—肝郁脾虚案
初诊（2018年03月08日）：纪某某，女，32岁，以夜不能寐2周就诊，现症见：2周前生气后出现夜不能寐，症见：入睡困难，晨起头昏倦怠，胸胁满闷，情绪低落，纳呆，腹胀，大便时溏，小便正常。舌淡胖，苔白腻，脉细弦。此为肝郁脾虚，法当疏肝解郁、健脾安神。方用逍遥散化裁。
处方：柴胡10g、当归12g、白芍15g、茯苓12g、白术12g、薄荷3g后下、甘草6g、厚朴10g、枳壳12g、陈皮12g、远志6g、炒山药20g，6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。禁忌：外感发热停用此药，及时就诊。
嘱其慎起居，避风寒，畅情志，饮食有节，适度运动。
二诊（2018年03月15日）：上方服用6剂后，可入睡，夜间可睡5小时左右，醒后不能再睡，仍有困乏，情绪渐佳，食纳佳，头昏、胸胁满闷、腹胀消失，二便正常。舌淡胖，苔薄腻，脉细弦。上方山药加至30g，继服6剂以巩固疗效。
按：暴怒伤肝，肝失疏泄，肝气乘脾，致土壅木郁，肝郁脾虚，心神失养，故失眠。肝气郁结，气机不利，则胸胁满闷。肝脾不调，则倦怠乏力，食少便溏，肠鸣矢气。治以疏肝解郁，健脾安神。逍遥散为疏肝健脾之经典方，用之得当，其效自现。
案24、紫斑—肝火旺盛、血热妄行案
初诊（2019年10月29日）：吴某，女，84岁，离退休人员，陕西西安人。以“双下肢皮肤出现紫斑1年，加重半年”为主诉就诊。患者1年前无明显诱因出现双下肢紫红色瘀斑、斑点，压之不褪色，抚之不碍手，于西安交大二附院就诊，考虑为“过敏性紫癜”，给予抗过敏及局部药物外敷（具体不详）治疗后，症状无明显改善。半年前上述症状加重并伴有局部皮肤红肿疼痛，为进一步明确诊断遂于西京医院就诊，行皮肤组织病理切片活检提示（未见原报告）：白细胞碎裂性血管炎，予以对症治疗，患者症状未见好转。患者病情反复，发作频繁，现症见：双下肢大片紫红色大小不等的瘀斑、瘀点，颜色鲜红，压之不褪色，局部皮肤肿胀，剧烈疼痛，伴头晕、心烦口渴，胃胀、胃痛、反酸、烧心，大便正常，小便色黄，食纳可，眠差，多梦易醒，舌红，苔黄，脉弦数有力。辨为紫斑（肝火旺盛、血热妄行），治疗以清热泻火、凉血止血为主，选方为龙胆泻肝汤加减。
处方：龙胆10g，车前草15g，当归10g，生地黄15g，盐泽泻10g，柴胡10g，甘草10g，丹皮15g，赤芍15g，厚朴10g，黄芩10g，川牛膝15g，中药6剂，每日1剂，分早晚饭后30分钟温服。
二诊（2019年11月5日）：患者局部皮肤肿胀、疼痛有所缓解，双下肢仍可见片状分布紫红色瘀斑、瘀点，夜休改善，仍胃胀、烧心，胃痛、反酸有所减轻，大便正常，小便色黄，舌红，苔白，脉弦数。上方，患者胃胀烧心，湿热阻滞中焦脾胃，故去黄芩、牛膝，加砂仁6g、竹茹10g，用以行气除湿化痰。继服6剂。嘱患者：清淡饮食，情绪放松。
三诊（2019年11月12日）：双下肢紫斑较前减轻，未见新发出血点，皮肤干涩不荣，胃胀减轻，仍反酸、烧心，食纳可，夜休可，二便调。舌红，苔白，脉弦数。上方去砂仁，加生姜10g、盐知母15g，继服6剂。
四诊（2019年11月19日）：双下肢紫斑进一步减少，颜色变暗，皮肤干涩不荣，乏力，偶有头晕，食纳可，夜休可，舌暗红，苔白，脉弦细。依据患者四诊合参资料，调方为四物汤加减，处方：生地黄12g，白芍15g，当归15g，川芎10g，党参15g，砂仁6g后下，厚朴10g，紫草15g，茜草15g，牡丹皮15g，地骨皮15g，龙胆6g，继服6剂。
五诊（2019年11月26日）：双下肢瘀斑、瘀点逐渐消退，疼痛消失，乏力减轻，纳眠可，二便调，舌暗红，苔白，脉弦细。患者热已消退大半，以气血两虚兼血瘀为主，故去党参、牡丹皮、龙胆，加丹参20g、生姜10g、川牛膝15g，继服6付。
六诊（2019年12月03日）：患者病情平稳，未见新发出血点，皮肤留有色素沉着斑，斑色淡暗，效不更方，继服上方6付以巩固之。并嘱患者畅情志，清淡饮食，注意防护，避免受凉。
按：传统中医学认为本病是由感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、久病或热病等多种原因所导致，将病机归结为火热熏灼、迫血妄行，气血亏虚、血溢脉外两大类。裴老师认为治疗该病应注重分期论治，平调人体脏腑气血阴阳使之正常运行，以达彻底治疗疾病的目的。
本案患者急性发病，基本病机为肝火旺盛、血热妄行，故用龙胆泻肝汤加减以清肝泻火，凉血止血。热盛伤阴，导致阴血亏损，加之病久出血过多，营血虚滞所致，故当所处恢复期时，当调整治疗方向，以补血活血为主，选方为四物汤。裴老师指出，急性发作期多因感受风热毒邪，或先天脾胃虚弱又嗜食肥甘厚味，致湿热内蕴，郁而化火，火热毒邪郁蒸肌肤，灼伤血络而发为紫癜。正如《诸病源候论》所言：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，是热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状若蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体”。《金匮要略》有云“风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞”，表明热盛灼伤血络，血不循经而成瘀血，瘀血留滞，阻碍脉络，湿热瘀毒相互搏结，合而为患，而发本病。
此外，现代人群因工作、生活等各个方面压力较大，常使人产生焦虑、抑郁、情绪低落等表现。裴老师认为五志过极皆为热，情志不畅首犯于肝，肝郁化火，火热炽盛，火热之邪灼伤脉络，迫血妄行，渗于皮下，故可见皮下瘀斑、瘀点，故该病在急性发作期治疗以清热解毒、凉血止血为法，故选用龙胆泻肝汤以清肝泻火，丹皮、赤芍用以清热凉血，川牛膝引火下行，厚朴以顾护中焦脾胃。恢复期多见于疾病中后期，因病久耗气伤阴，脏腑失养，气血化生乏源，演变为气血两虚兼血瘀证，加之久病血热，故后期治疗多以补血养阴、凉血活血为主，故用四物汤以补血养阴，病久阴虚血热，故仍加龙胆、丹皮、地骨皮等清热养阴之品，加紫草、茜草以清热凉血止血，瘀血不祛，新血不生，不能濡养四肢肌肤，故当用川芎、丹参等活血通络，气能行血，用少量党参补气以推动血脉流通，最后用厚朴、砂仁防止滋腻之品碍胃运化。全方补中有疏，一补一疏，内外兼顾，诸证悉除。
案25、内伤发热案—阴虚内热案
初诊（2019年12月02日）：庞某，女，36岁，以低热10年为主诉就诊。患者10年前开始每因情绪不佳以及劳累后出现低热，诉自服抗生素后体温降至正常，未予系统诊疗，严重影响日常生活。现症见：时有低热，频率为2-3次/周，体温波动在37.0-37.4℃之间，全身乏困，纳可，夜休差，多梦，大便不成形，2次/日，小便可。舌质红，苔黄，脉细弦。辨为内伤发热（阴虚内热证），治疗当以清热养阴为主，疏肝解郁为辅，选方为小柴胡汤加减。
处方：北沙参15g，醋北柴胡10g，姜半夏10g，甘草10g，酒黄芩10g，青蒿15g，丹皮15g，地骨皮15g，盐知母15g，醋郁金15g，厚朴10g，薄荷3g后下，6剂，水煎400ml，分早晚饭后服用。嘱患者：放松心情，忌食辛辣刺激食物。
二诊（2019年12月09日）：患者诉未再发热，全身乏困及夜休均较前改善，纳可，大便基本正常，1次/日，小便正常。舌红，苔黄，脉细弦。患者病久，恐虚热内灼伤阴，故上方基础上去掉薄荷，加生地黄12g以清热养阴，再服6付，不适随诊。
三诊（2019年12月16日）：诉服药期间仍无发热，精神明显好转，眠佳，纳可，二便调。察其舌淡红，苔薄白，脉弦。患者症状明显好转，继服上方6付。
四诊（2019年12月23日）：患者诉仍无发热，上症皆消，故带药6付以巩固疗效。
按：明•秦景明《症因脉治•内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，但《内经》中已有“阴虚则内热”的理论。清代李用粹《证治汇补•发热》将内伤发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、气虚发热、阴虚发热、阳虚发热、血虚发热等十一种证型。多认为本病由病后体虚、饮食劳倦、情志失调、外伤出血等引起，基本病机为脏腑功能失调，气血水湿郁遏或气血阴阳亏虚致发热，临证时往往需要分清标本虚实，辨清“郁”与“虚”，从而判断以疏通为主，还是以滋补为主。
裴老师熟读经典，反复领悟体会各大医家对内伤发热的认识，尤其是刘河间提出的“五志过极皆能化火”，认为情志过极则能化火生热，与朱丹溪的“气有余便是火”理论如出一辙。裴老师认为本案患者为青年女性，平素情志不畅，致肝郁化火，郁久伤阴劫液，致虚阳外越，营卫不调，故而出现阴虚发热。病性为虚实夹杂，本为气郁，郁久化火，耗伤阴津，致阴虚发热。病机为气机紊乱，脏腑阴阳失衡，故注重调和阴阳、调畅气机。本案患者“郁”与“虚”共存，病久阴虚为重，故以养阴清热为主，疏肝解郁为辅，使得人体气机调畅、阴平阳秘，病证自除。选方小柴胡汤加减，此乃和解剂之代表方，加入青蒿苦辛寒，入肝走血，能够清透虚热，共为君药；地骨皮甘寒，专清肝肾虚热，与丹皮配伍用以清透虚热，黄芩酒炙后入血分，可清阴虚血热，三者共为臣药，共奏清透血热、虚热之功。薄荷、郁金联合用以增强柴胡疏肝退热之功，厚朴行气健脾和胃，以防寒凉药物伤胃致食积中焦而发热，共为佐药。方中甘草用以调和诸药，为使药。二诊时已无发热症状，但考虑患者病久耗伤营阴，故去薄荷，加生地黄以清虚热、养营阴，三诊时精神好转，气阴渐复，疾病渐愈，故守方继服。
裴老师在整个治疗中，准确把握核心病机，注重清热养阴、疏肝解郁，服用6剂之后发热症状再无出现，实为难得，18剂药后诸症皆消。裴老师临证时注重辨证，善于认准病机要点，病症结合，从而对证遣方派药，选方经典，用药简单，加减有度，故疗效凸显。
案26、虚劳—肝郁肾虚案
初诊（2018年11月29日）：张某，男，56岁，以乏困无力、心烦失眠2年为主诉就诊。2年前因工作压力及其他原因出现心烦失眠，自汗盗汗，继而乏困无力、手足冰凉、饮食无味等症，严重影响日常工作，于外院口服中汤药治疗近1年，症状未见明显缓解，察其方药，多为温阳益气之品。现症见：乏困无力、心烦急躁，夜休差，入睡困难，自汗盗汗，不思饮食，手足冰凉，常感双下肢乏力，纳可，二便调。察舌质红，苔白，脉沉细。辨为虚劳（肝郁肾虚证），中医辨证施治时注重先急后缓，四诊合参，认为此时以肾阴虚为重，故治疗以滋阴降火为先，兼疏肝解郁，选方为知柏地黄汤加减。
处方：生地黄12g，丹皮15g，茯苓15g，盐泽泻10g，酒萸肉15g，炒山药30g，知母10g，盐黄柏6g，醋郁金10g，厚朴10g，砂仁6g后下，6剂，水煎400ml，分早晚饭后服用。嘱患者：放松心情，忌食辛辣刺激食物。
二诊（2018年12月06日）：患者心情十分激动，告诉我们服药1剂后，自汗、盗汗明显减轻，手足竟开始复温，患者继服5付后，浑身轻松，心烦失眠均较前改善，双下肢乏力较前有所减轻，纳食可，二便可。舌红，苔白，脉沉细。效不更方，原方中知母、郁金均调整至12g，以巩固疗效，继服6付。
三诊（2018年12月13日）：患者诉服药后精神可，无明显心烦，睡眠明显改善，偶有自汗、盗汗，手足温度渐复，双下肢乏力进一步减轻，纳可，二便可。舌红，苔白，脉沉细。上方去厚朴，加川芎10g，郁金调整至15g，继服6剂。
四诊（2018年12月20日）：患者自觉手足温度如常，余症皆消，纳眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉弦。病久气郁不舒，故调整方剂为逍遥散化裁，处方：醋北柴胡10g，当归12g，茯苓15g，白芍15g，炒白术15g，甘草6g，生地黄12g，丹皮15g，醋郁金10g，知母10g，川芎10g，酒黄芩6g。服用12付以巩固之。
1月后电话随访，患者诉上症悉除。
按：虚劳首见于《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》中，实际早在《内经》中就有相关记载，《素问•调经论》中：“阳虚则外寒，阴虚则内热”，提到了阴虚、阳虚导致的虚劳。目前多认为虚劳病理性质为气血阴阳亏损，病位多为五脏，往往为某脏腑气血阴阳亏损，而五脏相生相克，阴阳互根，所以一脏受病，易累及他脏，导致气虚不能生血，血不能化气，气虚日久阳虚，阳虚日久损及阴血，终致气血阴阳俱损，病情复杂。脾胃为后天之本，肾为先天之本，故治疗本病时往往以脾、肾为中心，脾健肾充，气血津液得以正常化生、转输，脏腑阴阳平衡，人体则和，故脾肾的盛衰决定了疾病的预后。故治疗多以健脾补肾为主。
裴老师认为五脏气血阴阳亏损是最终的病理状态。病因有多种，且有先后天之分，先天因素主要是禀赋薄弱，后天则包括烦劳过度、饮食不节、久病不愈、失治误治、情志失调等。前者因先天不足，脏腑相互制约、滋生功能减退，生命活动受到影响，出现一派虚劳之象；后者强调各种原因导致脾肾亏虚而致病。肾之元阴元阳乃各个脏腑阴阳的根本，可调节脏腑功能，若肾气阴亏虚，无以化生元阴元阳，无法推动、温煦脏腑，气血津液不能化生，无以滋养人体，则出现虚劳之象。裴老师结合多年临床经验，认为情志失调亦是虚劳发生的主要原因。肝肾同源，若人体情志不遂，肝气郁结，肝血不能化生肾精，致肾气亏虚，肾主骨，肾虚无以荣养骨节，故双下肢乏力；肝郁日久化火，郁火灼津，导致阴虚火旺，迫津外泄，故自汗、盗汗；《上古天真论》中载：“五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动”，这段原文可知男子从五八四十岁至七八五十六岁时，肝肾已衰，易变化为肝肾阴虚之体质。患者五十有六，肾气已衰，加之肝郁化火，火热煎熬肾阴，二者共同导致肾阴亏虚，肾为水，心为火，肾水枯涸，不能制约心火，扰乱心神，心神不宁，则心烦、失眠；阳气内郁，不达四末，格阴于外，无以温煦四肢，故手足冰凉。
裴老师认为该患者工作压力较大，情志不遂，导致肝气郁结，肾阴亏虚，发为虚劳。病位在肝、肾，涉及心脾。一诊时患者阴虚火旺偏重，故治疗以滋阴降火为主，兼疏肝解郁，方剂选用知柏地黄汤化裁，本方功善滋肾阴降心火，郁金归肝、胆、心经，性苦寒，善于疏肝行气解郁，清心除烦安神，厚朴、砂仁行气化湿和胃，以防滋腻太过，影响中焦脾胃运化。二诊时患者诉服用1剂后手足冰凉明显改善，自汗、盗汗明显减轻，6剂后症状均有所改善，老师认为辨证方向准确，故在原方基础上增加知母、郁金用量，郁解阳气方能透达内外，手足自然复温。三诊时心烦消失，偶有自汗、盗汗，夜休欠安，故去掉厚朴，调整郁金15g以增强清心安神之功，双下肢仍乏力，故加川芎以行气，推动血液全身流通，加强濡润下肢骨节、筋脉作用，以缓解双下肢乏力。四诊时心烦、自汗、盗汗、失眠均消失，手足温度恢复正常，考虑阴虚已解，患者肝郁日久，当前应以疏肝解郁为主，故调整方剂为逍遥散，郁金、川芎配伍增强疏肝行气解郁之功，生地黄、知母用以滋阴清热润燥，丹皮、黄芩清肝胆经火。全方重在疏肝解郁，滋阴降火。整个治疗过程中突出体现了“调和阴阳、调畅气机、调整脏腑”，凸显了“和法”精髓。
裴老师诊疗本病时的独特之处：一是强调情志因素发病的重要性；二是注重气血阴阳的辨证；三是注重辨清病位，本病病位在肝肾，涉及心脾；四是以“和”为法；五是不会“见寒即温阳”，当辨清核心病机，患者手足冰凉，经温阳益气之法治疗无改善，当考虑阳气内郁，不达四末，故给予疏肝行气治疗后，自然手足复温；六是善分轻重缓急，患者证型复杂，寒热错杂，虚实夹杂，涉及肝、肾、心、脾多脏，故应辨明轻重缓急，肾阴亏虚较重时当先滋补肾阴，肝气郁结偏重时当先疏肝解郁，有先有后，思路清晰。
案27、汗证—肝郁化火兼阴虚案
初诊（2019年12月12日）：廉某，男，37岁，以汗出明显7月，加重2周为主诉就诊。患者7月前出现汗出明显，夜间尤甚，于外院间断口服中汤药后症状稍缓解。2周前劳累后症状加重，现症见：汗出明显，夜间尤甚，夜休差，易醒，纳可，胃胀，无胃痛，无反酸、恶心、呕吐，大便质稀，2次/日，小便调。舌质红，苔白，脉弦细。本病由肝郁化火兼阴虚而致，治疗当以疏肝解郁，滋阴清火，方剂选用加味逍遥散。
处方：牡丹皮15g，白芍15g，麸炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，醋北柴胡6g，当归12g，炒栀子6g，郁金15g，知母15g，川芎10g，厚朴10g，12付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累。
二诊（2019年12月19日）：患者诉汗出明显缓解。胃胀消失，纳可，夜休可，二便调。舌淡红，苔白，脉弦细。效不更方，嘱患者继服12付，不适随诊。
1月后随诊患者诉上述症状均消失。
按：清–叶天士《临证指南医案–汗》：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内”，认为汗证为人体阴阳失衡，营卫不和，致汗液外泄。《素问–五藏生成》云：“人卧血归于肝”，肝藏血，血汗同源，同时肝主疏泄，调和脏腑对津液的输布，导致营卫不和，汗液外泄，发为汗证。本案中患者近期工作劳累，情志不畅，肝郁化火，火热逼津外泄，加之患者病久，耗伤阴血，阴虚火旺，虚火内灼，逼津外泄，故出现夜间盗汗，心血暗耗，心神失养，阴虚不能纳阳，故出现夜休差、入睡困难，患者肝郁日久，影响脾胃运化，故胃胀、大便不成形。总之病机核心为“肝脏气机紊乱”，故当以调和肝脏气机为主，选用加味逍遥散化裁，用以疏肝解郁，滋阴清火，方中郁金性寒，醋炙入肝经，增强主方疏肝解郁之功，兼能清心凉血，川芎入肝经，用以行肝气，以防肝郁气滞血瘀，厚朴乃取行气消导之功，以顾护中焦脾胃运化功能。二诊时患者病情明显好转，效不更方。裴老师辨证精准，药效显著，则诸证除。
案28、水肿—脾肾两虚、络瘀水停案
初诊（2019年10月26日）：冀某，女，55岁，以右下肢凹陷性水肿半年余就诊。4年前患者因宫颈癌行术后放疗，后因右下肢凹陷性水肿停止放疗。于外院诊治，均无有效治疗方法。目前未使用任何药物。刻下：右侧大腿肿胀呈凹陷性，比左侧大腿根部周径粗13cm，患肢皮肤粗糙厚硬、皮色晦暗，皮肤弹性差，伴有患肢沉困无力、疼痛，动则加重，活动不灵、屈伸不利。左下肢未见肿胀、皮肤无异常。患者自述口干不欲饮，腰酸困，纳可，眠差，二便可。舌暗红苔白厚，脉沉细弱。中医诊断：水肿，证属脾肾两虚、络瘀水停。治以益肾健脾、活血利湿。方以六味地黄汤加减。
处方：生地黄15g，牡丹皮15g，茯苓15g，盐泽泻10g，酒芋肉15g，生山药30g，生黄芪30g，白芍15g，川牛膝15g，知母10g，砂仁6g后下，桑寄生10g。6付水煎服，每日1剂，早晚温服。并嘱患者应保护患侧肢体，保持肌肤干燥，适度运动，以使气机畅达。
二诊（2019年11月02日）：服药 1周后患者自觉患肢轻松，右下肢紧绷感缓解，齿龈肿痛，纳食可，夜休可，二便调，舌暗红苔白厚，脉沉细弱。得效守方，继予上方，去桑寄生，加姜半夏，加重知母用量以清胃火。继服6剂。
三诊（2019年11月10日）：右下肢肿胀减轻，沉困感缓解，大腿根部周径较上周较少2cm，紧绷感缓解，右足肿胀减轻，行动较前明显改善，牙龈肿痛减轻，纳食可，夜休可，二便调，舌暗红苔白，脉沉细弱。继用上方，去黄芪，加玄参20g以滋阴清热，泄肾经无根之火，继服6剂。
四诊（2019年12月17日）：诉右下肢肿胀减轻，右足肿胀减轻，活动如常，腰酸困，齿龈无肿痛，纳眠可，二便可，舌淡红苔薄，脉沉细弱。得效守方，去玄参，加桑寄生10g、知母10g以增强健脾利湿之效，继服6剂。
五诊（2019年12月24日)：自测大腿根部周径较治疗前较少9cm，自觉肿胀明显缓解，右足稍肿胀，疼痛消失，行走如常，腰酸困亦见好转，纳眠可，二便可。舌淡红苔薄，脉沉细弱。上方去车前草，加盐杜仲15g、炒薏苡仁30g以增强补肝肾、健脾燥湿之效。继服6付以巩固疗效。
按：淋巴回流障碍是宫颈癌放疗后常见不良反应，是因盆腔淋巴结萎缩和纤维化、小淋巴管腔的闭塞和大淋巴管腔狭窄，管壁周围纤维化，进而造成临床所见的放疗后下肢水肿，其表现为一侧或双侧下肢肿胀伴疼痛，行走不便等，严重者呈现象皮腿。
淋巴回流障碍当属“水肿、象皮肿”等范畴。《诸病源候论》云：“尰病者，自膝以下至跺及趾俱肿是也……经络否涩而成也。”故裴氏认为本病形成有虚实两方面。虚者，多因脾肾两虚，《医心方•脚气所由》有云“夫脚气为病，本因肾虚，多中肥溢、肌肤虚者。”又结合现代“化疗伐生气，放疗伤真阴”之观点，放疗之虚热伤阴耗津，肾阴虚损，脾胃气虚，不能漉水，而至水液内壅腑脏，外泛肌肤，积水成肿。本病属本虚标实之证。治以益肾健脾、活血利湿，标本兼顾。君药为生地、生黄芪，生地易熟地，性苦寒味甘，有养阴生津、清热凉血之效，生黄芪以补诸虚、健脾益气以利水消肿。臣药为山萸肉、山药，山萸肉有滋肝益肾疗效；山药性平味甘，具有养阴益气、补脾益肾之功效。佐药为牡丹皮、盐泽泻、茯苓，丹皮有清热活血散瘀的疗效；盐泽泻有泄肾降浊之功效；茯苓性平味甘淡，具有淡渗利湿的功效。除原方之三补三泄外，加白芍，其性善滋阴柔肝缓急，又善利小便，去水气，助肾之疏泄；加川牛膝以引水、引热、引血下行，助热疏、水去、血行；加知母、玄参以滋阴清热，抑制黄芪等温燥之性；随证加减姜半夏、厚朴、砂仁、炒薏苡仁、桑寄生、盐杜仲等以增强健脾利湿、补益肝肾之效。诸药加减，补中有疏，疏中有渗，渗中有活，全方扶正祛邪、攻补兼施，共奏补、疏、渗、活之功。
案29、痹证—肝郁化火、肾阴亏虚案
初诊（2019年08月26日）：郑某某，女，56岁。以全身多关节不适1年为主诉就诊。现症见：全身多关节不适，疼痛、僵硬、麻木，双膝关节、双手指关节明显，怕风、怕冷，心烦，夜休差，入睡困难，手足心发热，口干、多饮，双眼干涩，食欲减退，二便调。已绝经3年。舌红，苔白。脉弦细。辅助检查：血糖（－）。骨密度测定：T值：-2.1，低骨量。裴老师认为西医诊断：低骨量；更年期综合征。西医治疗以补充钙质、促进钙吸收、调节骨代谢等为主，予碳酸钙D3片600mg，阿法骨化醇软胶囊0.5ug，1次/日，口服。中医诊断：痹证（肝郁化火、肾阴亏虚证），中医治疗以疏肝解郁、滋阴清热为主，方剂选用逍遥散加减。
处方：熟地黄15g，醋北柴胡10g，当归身15g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，丹皮15g，焦栀子6g，醋郁金15g，盐知母15g，川芎10g，炒酸枣仁20g，6付，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。嘱患者：畅情志，调饮食。
二诊（2019年09月02日）：患者前来复诊，自诉关节症状基本同前，心烦减轻，夜休较前好转，口干、多饮程度减轻，其余症状同前，二便调。舌红，苔黄，脉弦滑。上方去酸枣仁，加用厚朴10g，6付，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。
三诊（2019年09月09日）：患者诉双膝关节疼痛较前减轻，手指关节僵硬、麻木，怕风、怕冷程度均较前减轻，心烦基本消失，夜休较前逐渐好转，手足心发热减轻，口干、多饮症状较前缓解，双眼干涩稍改善，食欲较前明显好转，二便调。舌红，苔薄白，脉弦。上方去厚朴，加威灵仙15g，12付，服法同上。
四诊（2019年09月30日）：患者诉双膝关节疼痛明显减轻，手指关节僵硬、麻木也明显好转，怕风、怕冷不明显，夜休尚可，偶有手足心发热，偶有口干、多饮，双眼干涩明显改善，纳食尚可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦。故守方继服12付。
五诊（2019年10月14日）：患者诉上症均消，舌淡红，苔薄白，脉弦。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累，不适随诊。
按：患者年逾五十，已过妇人七七之年，肾气已衰，天癸已竭，冲任二脉空虚，在此生理转折时期，患者情志不佳，致肝郁失于疏泄，郁久化火，心为肝之子，火热上扰心包，加之肾水不足，不能上济心火，致心神不宁，故出现心烦、夜休差的症状；肝开窍于目，肝火旺盛，则会出现双眼干涩；肝火煎熬肾水，致肾阴不足，肾主骨，一旦肾阴不足，骨骼失养，则会出现关节僵硬、麻木、甚至痹痛；阴虚日久，阴不维阳，阳气虚浮于外，故而既有手足心发热的表现，又有怕风、怕冷的症状；阴虚生内热，蒸腾津液，故口干、多饮；患者发病已久，肝郁久久未得疏解，影响脾胃运化功能，因此食欲减退，发为本病。病性虚实夹杂，病位在肝、肾，与心脾（胃）有关，病属痹证，证属肝郁化火，肾阴亏虚证，治疗当以疏肝解郁，滋阴清热，选方为逍遥散。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，功善疏肝解郁，养血健脾。裴老师认为逍遥散作为经典调和方剂，方剂轻灵，配伍精巧，加减灵活，为疏肝之代表方，故善用此方。方中柴胡经醋炙后入肝经，擅长疏肝解郁，使肝气得以条达，熟地黄为滋补肾阴要药，二者共为君药；当归性辛甘苦温，补血和血，白芍酸苦微寒，养血敛阴，一补一敛，相使而用，酸枣仁甘酸，用以养心益肝，安神生津，共为臣药以滋养阴血；丹皮苦辛微寒，功善清热凉血，栀子善清三焦火邪，二者联用可清心泻火除烦，联合知母滋阴润燥，泻火除烦，郁金疏肝郁，行肝气，再配以“血中之气药”之川芎增强行气之力，二者联用疏肝解郁，上药共为佐药，用以滋阴清热，疏肝解郁；方中炙甘草，用意有二，一时调和诸药，二与方中其他醋炙药物取“酸甘化阴”之义。全方重在疏肝解郁，滋阴清热。
二诊时患者仍食欲低下，考虑肝郁日久，脾虚失运，故去掉酸枣仁，加厚朴以行气化滞。三诊时患者症状均有所好转，关节症状缓解较慢，故去掉厚朴，加威灵仙用以通络止痛，关于威灵仙，《本草汇言》中载：“大抵此剂宣行五脏，通利经络，其性好走，亦可横行直往。追逐风湿邪气，荡除痰涎冷积，神功特奏”。至四诊时患者上述症状逐渐好转，守方继服，五诊时患者症状均消失。
裴老师认为中老年妇女，正值七七四九前后，天癸已竭，肾气渐衰，冲任二脉空虚，加之外界因素影响，情志不遂，影响肝脏疏泄，《临证指南医案》中云》“女子以肝为先天”，肝调节气机运行，五脏各项生理功能皆由气机推动，若气机不畅，五脏功能减退，气血津液运行失常，化火生热，加之中老年妇女，本就肝肾阴虚，二者共同作用，导致发为肝郁化火，肾阴亏虚，肾主骨，无以濡养筋脉骨节，病久不荣则痛，发为本病。裴老师临证时善于把握核心病机，认为辨证是基础、是方向；其次主张识病，疾病认识准确，有利于病证结合；最后重视治人，所谓治人，是指要将疾病、证型、人体三者合而为一，整体考虑，全面兼顾，方能药到病除。
案30、痹证—湿热蕴结、瘀血阻络案
初诊（2018年04月12日）：冯某某，男，26岁。以“双足踝关节反复发作性疼痛3年，加重1周”为主诉前来就诊。患者3年前因左踝关节疼痛，遂至当地医院就诊，行相关检查后，诊断为：痛风，并给予对症治疗，具体治疗方案不详，此后反复出现急性发作。1周前饮食不当后出现痛风急性发作，右侧足踝关节隐痛不适，纳眠可，大便干燥，1-2次/日，小便正常。舌红，苔白厚，脉弦滑。裴老师认为中医诊断：痹证（湿热蕴结、瘀血阻络证），中医治宜清热利湿、健脾活血，方剂选用四妙勇安汤加味。
处方：金银花30g，玄参30g，当归20g，甘草10g，川牛膝15g，白芍20g，厚朴10g，丹参20g，麸炒枳实15g，酒大黄6g后下，砂仁6g后下。6付，水煎400ml，早晚饭后半小时服用。嘱患者：低嘌呤饮食，注意休息，大量饮水。
二诊（2018年04月19日）：患者诉右侧足踝关节疼痛基本消失，纳眠可，大便明显改善，1-2次/日，小便正常。舌红，苔白，脉弦滑。故效不更方。守方继服6付。
1周后复诊诉仍未见关节疼痛。
按：痛风乃代谢性疾病，从中医角度辨证，当属“痹证”，裴老师认为本病多因长期饮食膏粱厚味，导致脾胃虚弱，运化失常，内生湿热，湿热之邪流注关节，日久导致局部关节气血运行不畅，瘀血生成，湿瘀互结，阻滞关节，不通则痛，发为本病，同时湿热日久，耗伤津液，无以濡养肠道，从而出现大便干燥。本病乃本虚标实，脾胃虚弱为本，湿热、瘀血阻络为标，再结合轻重缓急的原则，治疗当先清热利湿、健脾活血，选方四妙勇安汤，本方长于清热解毒活血，枳实、大黄、厚朴取“小承气汤”之义，用以行气消滞、通腑泄热，川牛膝不仅可引热下行，与白芍、丹参配伍共奏养阴活血、缓急止痛之效，砂仁归脾胃经，长于行气化湿和胃。二诊患者诉疼痛基本消失，故继服上方以巩固疗效。
裴老师认为辨治痛风时，以“脾胃气机紊乱”为核心，脾胃升降失常，导致内生痰浊、湿热、瘀血等病理产物，阻滞经络、关节，发为痹证，故而治疗以调整脾胃气机为主，兼治痰浊、湿热、瘀血，气血调畅，痹证自除。
