案1、消渴病—肝胃郁热案

初诊（2019年03月11日）：孟某，男，59岁。以“发现血糖升高半年”为主诉来诊。患者半年前体检时发现血糖升高，一直未口服西药降糖，仅饮食、运动控制，自行监测空腹血糖6.9-7.1mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L左右。现症见：口干、口渴，咽干，双眼肿胀感，疲乏无力，晨起胃脘部胀满不适，纳差，夜休差、入睡困难，大便调，小便色黄。舌暗红，苔白厚，脉弦滑。既往有“脂肪肝”“胆囊息肉”病史。辅助检查：空腹血糖（静脉血）：7.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L，糖化血红蛋白（色谱法）：6.5%。本案由肝胃郁热导致，治疗当以滋阴清热，疏肝和胃为法，方选小柴胡汤化裁。

处方：北沙参15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草10g，麦冬15g，玄参20g，牡丹皮15g，白芍15g，厚朴10g，盐知母15g，郁金15g，黄连10g，12付，每日1付，水煎400ml，分早晚餐后30分钟温服。嘱患者：按时服药，监测血糖，清淡饮食。

二诊（2019年03月25日）：患者诉空腹血糖5.5-6.4mmol/L，餐后2小时血糖6.0-10.0mmol/L，口干、口渴较前减轻，咽干好转，双眼肿胀感较前缓解，疲乏无力减轻，胃脘部胀满改善，食欲转佳，夜休好转，二便调。舌暗红，苔白厚，脉弦滑。效不更方，上方去麦冬、玄参，加薄荷、桑叶、砂仁，继服6付。

三诊（2019年04月04日）：患者诉空腹血糖5.6-6.7mmol/L，餐后血糖6.1-9.1mmol/L，上述症状均较前明显缓解。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。在上方基础上去掉桑叶，加盐知母，继服6付。

1月后随诊患者上述症状均消失、血糖控制平稳。

按：《黄帝内经》中有云：“年四十而阴气自半也”，说明人在四十岁后，阴气逐渐亏虚。本案患者年过四十，阴液本虚，以及消渴病亦煎熬阴液，阴液亏虚，则口干、口渴、咽干；脾胃为气血生化之源，脾气亏虚，无法为胃行其津液，四肢不得禀水谷之气，故疲乏无力、精神欠佳；胃主受纳、腐熟水谷，胃气不和，则受纳受阻，故纳差食欲减；脾胃为气机升降之枢纽，脾升胃降功能障碍，则胃脘胀满不适；目为肝之官窍，目之清明与肝密切相关，若肝血不足则目视不明，若肝火亢盛则双眼干涩、肿胀不适，正如《灵枢•天年》中所言“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走……五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。阴虚则虚火上炎，扰乱神明，而心主神明，故睡眠差。热趋下焦，则见小便色黄。脉证合参，辨证为肝胃郁热证，治以滋阴清热、疏肝和胃为主，方选小柴胡汤化裁。方中醋柴胡疏肝抑木以健脾，推陈致新，清除邪热。该患者口干、口渴、咽干，阴虚津液亏虚症状表现较明显，故于方中加入北沙参、玄参、麦冬、知母以增强滋阴清热之功；大队滋阴药恐滋腻碍胃，故予姜半夏、厚朴行气和胃，且厚朴能下气而除胀满；黄连清心胃之火，安神和胃；丹皮、白芍清泻肝火，柔肝缓急；郁金醋制以行气解郁且能清心凉血；生甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏滋阴清热，疏肝和胃之功。二诊时患者仍双眼肿胀感，故于方中加入薄荷、桑叶引药入肝经，以清肝明目、利水消肿。

案2、消渴病—肝郁化火案

初诊（2018年10月22日）：刘某，男，37岁，教师。以血糖升高3月为主诉就诊。现空腹血糖6.5-7.1mmol/L，餐后2小时血糖11-13.7mmol/L，服“二甲双胍片0.5g，3次/日”，B超示：脂肪肝。症见：口干，困乏，胸胁胀满，烦躁易怒，嗜睡，口中异味，纳眠可，小便黄，大便正常。舌淡苔黄腻，诊其脉弦。此为肝郁化火。治以疏肝清热、生津止渴。方用柴胡疏肝散加味。

处方：柴胡10g、白芍15g、枳壳15g、甘草10g、香附10g、川芎10g、陈皮15g、金钱草30g、花粉30g、苍术10g、决明子30g，6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。禁忌：外感发热停用此药，及时就诊。

嘱其慎起居，避风寒，畅情志，饮食有节，适度运动。 二诊（2018年10月29日）：口干，困乏较前减轻，体重下降4斤，余症同期。上方继服12剂。

三诊（2018年11月12日）：患者无不适，多次自测空腹血糖6-7mmol/L，餐后2小时血糖均小于10mmol/L。

按：裴老师认为本病应属消渴病范围，而肝郁气滞也是其基本病机之一，《内经》云：“木郁达之”，治疗上应顺其条达之性，开其郁遏之气。通过调畅气机，疏通血脉来治疗消渴。肝失疏泄，郁而化热，生燥伤阴，耗伤正气，可致口干、多饮、消瘦等消渴病症状。同时气机紊乱，气血津液代谢失调也是消渴原因之一。故用柴胡疏肝散诸药疏肝清热，生津止渴。加花粉生津止渴，金钱草、苍术、决明子化湿消脂。诸药合用，共奏疏肝解郁，理气活血之效。整体辨证用药，方药对症，获效甚佳。

案3、消渴病—肝郁脾虚案

初诊（2019年01月28日）：姚某，女，60岁。以“发现血糖升高4月”为主诉来诊。患者4月前于咸阳某医院检查发现血糖升高，餐后血糖12.20mmo/L，给予“二甲双胍片0.5g、3/日、口服”，因过敏出现皮疹而停药，后一直未服用任何降糖西药，近期监测空腹血糖5.6-7.4mmol/L，餐后血糖9.0-10.0mmol/L。自发病以来体重下降10kg左右。现症见：口干、口渴，多饮、多尿，手指麻木不适，纳少，易失眠，二便调。舌淡，苔白厚，脉弦细。本案为肝郁脾虚所致，治疗当以疏肝解郁，理气健脾为法，方选逍遥散加减。

处方：柴胡10g，当归15g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，姜半夏10g，炙甘草6g，厚朴10g，郁金15g，川芎10g，玄参20g，黄连6g，12付，每日1付，水煎400ml早晚饭后温服。监测血糖，预防低血糖，必要时加西药。

二诊（2019年02月25日）：患者诉空腹血糖5.7-6.6mmol/L，餐后血糖6.1-9.9mmol/L，口干、口渴较前明显好转，多饮、多尿较前缓解，手指麻木不适较前减轻，纳少，夜休好转，大便不成形1-2次/日，小便调。舌淡，苔白厚，脉弦细。效不更方，上方去姜半夏、玄参、黄连，加盐知母、砂仁、炒山药，继服12付。

三诊（2019年03月11日）：空腹血糖5.1-5.4mmol/L，餐后血糖7.1-7.4mmol/L，上述症状均较前好转。舌淡，苔白厚，脉弦细。效不更方，嘱患者继服12付，不适随诊。

1月后随诊患者诉上述症状均消失。

按：《临证指南医案–三消》说：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病”，指出心情抑郁也是导致消渴病的重要原因之一。本案患者长期思虑过度，肝气不舒，导致肝郁乘脾，最终形成肝郁脾虚证，治疗当以疏肝解郁，理气健脾为法，方选逍遥散加减。方中柴胡苦平，使肝郁得以条达，为君药；当归其味辛散，为血中气药，白芍酸苦微寒，养血敛阴，以上两味药为臣药，有血和则肝和，血充则肝柔之效；白术、茯苓、甘草健脾益气祛湿。裴瑞霞老师又根据现代糖尿病患者（肥胖患者居多，胰岛素抵抗明显）特点，在原方基础上加用黄连、盐知母、玄参、姜半夏、厚朴、砂仁、川芎等。方中黄连、盐知母、玄参味苦、性寒，具有“苦寒坚阴”之效；姜半夏、厚朴、砂仁均具有理气健脾胃之功，体现了导师治疗消渴病不忘顾护脾胃之思想；川芎具有活血行气止痛之功，贯穿于治疗糖尿病的始终。全方共奏疏肝解郁、理气健脾之效，契合本案病机，临床疗效显著。

案4、消渴病—气阴两虚案

初诊（2018年07月12日）：王某某，男，70岁。以“发现血糖高2年，口干舌燥4月”为主诉来诊。患者2年来未使用任何降糖西药，仅控制饮食和适当运动，自测空腹血糖6.4-7.4mmol/L，自诉“餐后血糖正常”（无具体数据）。现症见：口干舌燥，心烦失眠，入睡困难，纳可，二便调。舌暗红，少苔，脉沉细。本案由气阴两虚所致，治疗当以益气养阴为主，方以生脉散化裁。

处方：北沙参15g，麦冬15g，五味子10g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草6g，白芍15g，牡丹皮15g，知母15g，郁金15g，6付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累。

二诊（2018年07月19日）：患者诉血糖未监测，口干舌燥较前减轻，仍心烦，睡眠较前改善，纳可，二便调。舌暗红，少苔，脉沉细。效不更方，加重五味子用量，继服6付。

三诊（2018年07月26日）：患者诉空腹血糖6.3mmol/L，口干舌燥明显减轻，心烦改善，睡眠时间短，可睡5小时，纳可，大便可，夜尿1次。舌暗红，少苔，脉沉细。效不更方，去牡丹皮、郁金，加地骨皮、酸枣仁，继服12付，不适随诊。

2月后随诊患者上述症状均消失、血糖控制平稳。

按：消渴病病机为阴虚燥热，日久可致气阴两虚。《黄帝内经》云：“丈夫八岁，肾气实，发长齿更……七八，肝气衰，筋不能动，八八，天癸竭，精少，肾脏衰”，认为男子以八岁为一个阶段，本案患者年已七十，肝肾亏虚，肾为先天之本，藏精，精亏则乏困无力；肾内寄元阴元阳，肾精不足，则阴虚，阴虚则热，耗伤津液，津液亏虚则口干舌燥；虚火上炎扰心神，故心烦、睡眠差。辨证为气阴两虚证，治疗当以益气养阴为主，方以生脉散化裁。方中北沙参、麦冬、五味子寓生脉散之意以益气养阴；柴胡疏散退热、疏肝解郁；黄芩清肺胃郁热；久病多思多郁，郁金以疏肝解郁、清心凉血；牡丹皮、知母清热凉血除烦；甘草调和诸药。二诊时患者症状较前减轻，加重五味子用量既可增强益气生津之效，又可增强宁心安神之功。三诊时患者症状均较前明显减轻，为巩固治疗，加入地骨皮、酸枣仁滋阴清热除烦。选方及加减紧扣病机，起益气养阴，清热除烦之功效，则诸症可消。

案5、消渴病—气阴两虚案

初诊（2019年04月25日）：左某，男，46岁。以发现血糖偏高2年为主诉就诊。患者2年前体检时查空腹血糖（末梢血）：6.8mmol/L，餐后2小时血糖：12.7mmol/L，于当地医院行糖耐量实验以及胰岛素释放均正常。2周前自测空腹血糖：6.3mmol/L，餐后2小时血糖：12.2mmol/L，症见：全身乏力，汗出明显，动则加剧，纳眠可，大便干，1次/日，小便可。察其舌质红，苔薄少，脉沉细。建议行糖耐量实验检查以明确诊断，患者拒绝，坚持要求中药控制血糖。故辨病为消渴，证属气阴两虚证，治疗当益气养阴，方剂选用小柴胡汤合生脉散加减。

处方：北沙参15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草6g，麦冬15g，五味子6g，黄芩10g，黄连10g，盐知母15g，醋郁金15g，厚朴10g，川芎10g。12剂，日1剂，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。嘱患者：糖尿病饮食，适度运动，调节情志，监测血糖。

二诊（2019年05月13日）：服药期间监测空腹血糖：5.7-5.8mmol/L，餐后2小时血糖：7.8-8.1mmol/L，诉乏力、汗出基本消失，大便仍干，上方去五味子，加广藿香6g，12剂，日1剂，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。

三诊（2019年06月03日）：患者近日空腹血糖：5.6-6.1mmol/L，餐后2小时血糖：7.6-8.3mmol/L，未诉特殊不适。病久阴虚津伤，故去掉麦冬，加天花粉20g以生津止渴，12剂，日1剂，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。

3月后电话随访，患者血糖控制达标，诸症皆消。

按：裴老师认为消渴病多因饮食不节，损及脾胃，或情志不畅，影响肝气条达，二者共同致脾胃运化失常，枢机不利，气血津液运化失常，湿热以及积滞阻滞中焦，热灼津液或积滞郁久化热伤阴，阴虚生内热，反之伤阴劫液，病久耗气伤阴，成气阴两虚之证。裴老师临证时注重“防既病传变”，为防疾病传入血分，故在治疗消渴病早期时常常运用活血化瘀或通络法，防止瘀血阻络而生消渴变证。本案患者治疗以益气养阴为主，行气活血为辅。方剂选用秦晋高氏内科学术流派治疗消渴病经验用方小柴胡汤合生脉散加减。方中以北沙参替换原方中人参，取清胃热、养胃阴之效，与五味子、麦冬取“生脉散”之义，共奏益气养阴之功；方中柴胡疏散郁热，配合知母清胃火，滋胃阴；虽为气阴两虚之证，然病机根本为脾胃损伤、湿热、积滞阻于中焦，故用黄芩、黄连清热燥湿，姜半夏、厚朴二药联用以防胃中湿热碍胃运行，使得枢机上下通畅，气血津液输布如常；方中郁金、川芎用以行气解郁，活血通络，防止病久入络；生甘草在此取清热之功，同时调和诸药。裴老师临证时往往会整体辨证，内外兼顾，表里结合，病证结合，选方经典，用药简洁，加减有度，常获良效。

案6、消渴病—肝郁脾虚、阴虚内热案

初诊（2020年03月11日）：刘某，男，57岁。以发现血糖高1月为主诉就诊，未予系统诊疗。近期监测空腹血糖：15mmol/L，餐后2小时血糖：23mmol/L，口干多饮，伴双手麻木，头晕，乏力，纳可，夜休尚可，二便调。察其舌质红，苔白厚，脉弦滑。辨病为消渴，证属肝郁脾虚、阴虚内热证，治疗当以疏肝健脾，养阴清热为主，方剂选用逍遥散加减。

处方：丹皮15g，炒栀子6g，醋柴胡10g，白芍15g，当归10g，白术10g，茯苓15g，甘草6g，姜半夏10g，麸炒枳壳15g，酒萸肉15g，厚朴10g，麦冬15g，竹茹6g。6剂，日一剂，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。

西医治疗以口服格列齐特缓释片以及二甲双胍片为主。嘱患者：糖尿病饮食，适度运动，监测血糖，按时用药，预防低血糖。

二诊（2020年03月18日）：患者诉担心西药产生依赖性，故未口服初诊时所开具的西医降糖药物，仅服用上述中药，同时坚持合理饮食、适度运动。服药后血糖逐日降低，近3日空腹血糖波动在6.0-6.5mmol/L之间，餐后血糖波动在4.6-8.0mmol/L，与初诊时比较血糖值显著降低，均已达到正常范围。白小林主任医师认为患者肝郁脾虚日久，耗气伤阴，脾胃运化功能失常，故在上方基础上加炒山药30g以益气养阴、补益脾肾，共6剂，以巩固疗效。

三诊（2020年03月29日）：患者诉口干多饮明显减轻，双手麻木感有所缓解，头晕、乏力较前明显改善，纳可，夜休尚可，大便不通，小便可。察其舌质红，苔白厚，脉弦。近3日监测空腹血糖波动在5.0-6.3mmol/L之间，餐后血糖波动在5.4-6.2mmol/L，偶有血糖波动，追问患者饮食情况，得知为饮食不当造成，嘱患者：控制饮食。患者阴虚日久，津液不足，不能濡润肠道，故便干不行，故将上方枳壳换为枳实15g，去山药换玄参20g，再服12付，继续监测血糖。

四诊（2020年04月12日）：患者诉监测空腹血糖4.4-6.2mmol/L。上症皆消，故效不更方，继服12付，不适随诊。积极监测血糖。

按：消渴病即糖尿病，病因多为先天禀赋不足、饮食不节、情志不调、劳欲过度，基本病机为阴虚为本，燥热为标。先贤们在辨证施治时，将消渴病分为三消，即上消（肺热津伤）、中消（胃热炽盛、气阴亏虚）、下消（肾阴亏虚、阴阳两虚）。白小林主任医师指出尽管现代医家秉承前贤，对消渴理论多有发挥，拓宽了辨治思路，但单一的病机理论不能完全解释糖尿病的发生、发展及转归。说明糖尿病不是某个单一方面或单一的致病因素所引起的，它的病因是由多种因素共同作用于人体，或正气虚衰，引起正邪斗争，打破了机体的阴阳平衡，即“失和”，导致人体失和，枢机不利，发为消渴。

糖尿病早期，由于各种原因枢机不利，阳气在表的升降出入受到影响，使气机郁滞；气滞日久，郁而化火，木火刑金，使肺失清肃，肺脏功能失司则不能布散水津以润脏腑而口渴引饮；枢机不利，脾胃升降失和，脾虚不能为胃行其津液，不能输布水谷精微滋养全身，从而出现消渴，加之则木郁克土，使脾失健运加重，使湿热内生，积滞胃中酿成痰浊，痰浊郁久，化火伤阴，使胃腐熟水谷的功能过于亢进，故消谷善饥。此阶段，主要为脾肺、肝胃功能失和，病变过程均以实证为主，气滞、水湿、痰浊、郁热兼夹为病，可兼虚（气虚、阴虚）、痰浊化热与否决定血糖是否升高。

本案患者肝脾失调，枢机不利，肝郁日久，化火伤阴，阴津不足，不能濡润口舌，故口干、多饮，脾虚运化失常，气血化生乏源，无以濡养四肢肌肉及脑窍，故乏力、头晕，气血不足则无以荣养肌肉，故出现手麻，因而治疗以疏肝健脾为主，养阴清热为辅，选方逍遥散加减，逍遥散可调和肝脾，具有疏肝健脾之功，方中丹皮、栀子清肝经郁火，麦冬养阴清热，姜半夏、竹茹配伍，防止脾虚积滞阻胃，一凉一温，寒热平调，厚朴、枳壳可理气健脾；白芍、半夏乃方中之转枢，芍药佐补益药能益阴扶正，佐养阴清热药能敛阴清热，佐补阳药使阳气外达舒畅，从而达到阴阳相调，寒热得和，上下得通，临床配伍不同则更显其妙，正如《得配本草》所说：“得一药而配数药，一药收数药之功；配数药而治数病，数病仍一药之效。”半夏之用，关键之处在于其能引阳入阴，柴胡由阴而达阳，半夏由阳而化阴，可以说是绝妙之配伍。肝为肾之子，肝郁则肾亦郁矣；肾郁而气必不宣，或曰肝气郁而肾气不应，子病而母必有顾复之情，肝郁而肾不无缱绻之谊，肝气之或开或闭，即肾气之或去或留，相因而致，又何疑焉。治法宜疏肝之郁，即开肾之郁也，配合酒萸肉以补益肝肾，一取少火生气、鼓舞脏腑之义，此方疏肝肾之气，非通经之药也；补肝肾之精，非利水之品也，肝肾之气疏而精通，肝肾之精旺而水利，不治之治，正妙于治也；二为防止消渴病传变至肾经，取既病防变之义。二诊时考虑患者病久，气阴不足，脾虚失运，故加山药以益气养阴、补益脾肾。三诊时便干不行，故调整枳壳为枳实，枳实较枳壳峻烈，功善破气消导，用以宽肠理气，玄参替换山药以养阴增液，润肠通便。四诊时患者大便明显好转，血糖仍处于正常水平，效不更方，带药12付以巩固疗效。全方以疏、清、养、通为主，意在疏而和之，清而和之，养而和之，通而和之，使得人体上下宣通、内外透达、气机调畅、阴阳平衡。

白小林主任医师遵循秦晋高氏内科学术流派“和法”、“气机紊乱”等学术思想，通过理论指导实践，全方以调和脏腑气机为核心，气机通畅，脏腑功能如常，气血津液正常布散、濡养全身，血糖达标，诸症皆消。

案7、消渴病—阴虚燥热兼血瘀案

初诊（2018年10月11日）：黄某，男，50岁，以“发现血糖升高10余年，乏困无力2月”为主诉就诊，目前的降糖方案为：门冬胰岛素早10u、中10u、晚10u三餐前皮下注射，地特胰岛素20u睡前皮下注射。自测空腹血糖12.0-13.0mmol/L，餐后2小时血糖20.0mmol/L左右。现症见：全身乏困无力，手足麻木不适，耳鸣，纳可，睡眠差、入睡困难，大便稍干，4-5天/次，小便正常。舌暗红，苔白厚，脉沉细。辨为消渴病（阴虚燥热兼血瘀证），治疗当以滋阴清热，活血化瘀为主，选方为小柴胡汤加减。

处方：北沙参15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草6g，黄连6g，黄芩6g，白芍15g，牡丹皮15g，厚朴10g，郁金15g，12付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。嘱患者：按时用药、定时定量进食、适当运动。

二诊（2018年10月24日）：药后血糖下降，自行停用地特胰岛素，空腹血糖5.6-5.7mmol/L。午餐后几次出现低血糖，遂停门冬胰岛素，餐后血糖7.9-8.0mmol/L左右，间断口服“二甲双胍片、阿卡波糖片、吡格列酮片”。上述症状较前明显好转。舌暗红，苔白厚，脉沉。效不更方，嘱患者继服12付，不适随诊。

2周后随诊，患者血糖控制平稳，自诉上述症状均消失。

按：清–叶天士《临证指南医案–三消》邹滋九按语说：“三消一证，虽有上、中、下之分，其实不越阴亏阳亢，津涸热淫而已”，认为消渴病的病机为阴津亏损，燥热偏胜，阴虚为本，燥热为标。中医认为，久病多瘀（郁），久病多思。本案患者病程较长，长期情绪不佳，机体郁滞，郁久化火，火热灼伤阴津，津亏血少，无法荣养全身，则出现全身乏困无力、手足麻木；火热上冲于耳，则耳鸣；热扰心神，故睡眠差；久病入络，久病多瘀，则舌暗红。辨证为阴虚燥热兼血瘀证。治当以滋阴清热，活血化瘀为主，选用小柴胡汤化裁，取其和解少阳清热之功，少阳为三阳之枢，位于半表半里，是津液出入之通道，病邪进退之枢纽，邪在少阳，实则可传阳明，虚则病及太阴。方中柴胡疏散退热，黄芩、黄连清肺胃郁热；久病多思多瘀（郁），予郁金以疏肝解郁；佐以牡丹皮、白芍以达清热凉血、活血行瘀之功；久病易致脾胃功能受损，于方中用厚朴以顾护中焦脾胃；甘草调和诸药。纵观全方滋阴清热治其本，疏肝健脾、活血化瘀治其标，则诸症可除。二诊时患者症状明显改善，但考虑中焦脾胃为气机升降之枢纽，于方中加入砂仁以增强行气之功。裴老师辨证准确，处方精当，故患者诸症消失。

案8、消渴病—阴虚燥热、瘀血阻络案

初诊（2018年12月27日）：王某某，女，47岁。以“血糖升高3年，发现颈部血管斑块8天”为主诉前来就诊。3年前患者体检发现血糖偏高，于外院行相关检查诊断为“2型糖尿病”，给予西医治疗，患者拒绝，坚持口服中汤药控制血糖。8天前患者因血糖控制不佳于外院住院，期间行颈部血管B超发现：右侧锁骨下动脉起始段后壁见以大小7.7mm×1.8 mm的低回声斑块，形态规则，表面光滑，该处未见血流加速。血脂结果示：血清总胆固醇：5.67mmol/L，给予抗动脉硬化治疗，出院后自行停药，为寻求中医治疗于裴老师门诊就诊。刻下症见：头晕、偶有头痛，潮热、汗出，双下肢发凉，胃脘部胀满，饮食一般，眠浅，大便不畅，小便可。舌暗红，舌下脉络迂曲，苔白，脉沉弦。裴老师认为西医诊断：糖尿病，颈动脉硬化伴斑块形成，更年期综合证。中医诊断：消渴病（阴虚燥热、瘀血阻络证），患者拒绝西医治疗，坚持中医治疗。故根据四诊合参，治宜滋阴清热、活血通络，选方为小柴胡汤加减。

处方：北沙参15g，醋北柴胡10g，姜半夏10g，甘草10g，黄连15g，酒黄芩6g，盐知母15g，砂仁6g^后下，酒川牛膝15g，醋郁金10g，厚朴10g，川芎10g，6付。日一剂，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。

二诊（2019年03月15日）：经过反复中汤药治疗，近期监测空腹5.7～6.5mmol/L，餐后2小时血糖7.5～9.5mmol/L，头晕、头痛基本消失，仍潮热、汗出，烦躁，上身灼热，双下肢发凉较前有所改善，腰膝酸困，无明显胃胀，纳食可，睡眠不佳，大便基本通畅，小便可。舌暗红，舌下脉络迂曲，苔白，脉沉弦。根据目前四诊合参，治疗当以疏肝补肾，清热养阴，选方为六味地黄汤加减。

处方：熟地12g，牡丹皮15g，茯苓15g，泽泻10g，山药30g，酒萸肉15g，厚朴10g，麸炒枳壳12g，地骨皮15g，煅牡蛎30g^先煎，黄连10g，知母15g，共10付。日一剂，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。

三诊（2019年06月01日）：近期空腹血糖：6.0mmol/L左右，餐后2小时血糖：5.2～7.0mmol/L，症见：偶有潮热、汗出不明显，情绪佳，上热下凉消失，偶有腰膝酸困，纳食可，睡眠尚可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉。辅助检查：颈部血管超声：右侧锁骨下动脉起始段后壁局限性内-中膜增厚，较厚处约1.3mm。双侧锁骨下动脉血流速度正常。上方去厚朴、麸炒枳壳、地骨皮、煅牡蛎，加龙胆6g、桑寄生15g、醋郁金15g、酒川牛膝15g，共12付，以滋补肝肾，清肝养阴。

按：糖尿病合并动脉粥样硬化在古代医籍虽无明确记载，今多数学者将其归属为中医消渴合并症范畴，根据其临床表现，认为其属于中医“眩晕”、“痹证”等范畴。此病多属本虚标实之证，病位在脉，与肝脾肾相关。此病与糖尿病密切相关，患者因消渴日久，气阴耗伤，则血脉滞涩，进而因滞化瘀化浊，瘀浊交阻。裴瑞霞老师认为当以滋阴清热，活血通络为法，方以小柴胡汤加减。小柴胡汤是典型的和解方剂，方中柴胡为君，配伍半夏，一升一降具有调节全身气机的作用，又合黄芩、黄连清中焦之湿热；北沙参益气养阴，其性甘，微苦，微寒，可代人参、党参补气又正对消渴病的阴虚燥热之病机。川牛膝引火下行，活血化瘀，郁金性寒，凉血活血，川芎性温，善通达气血，三者共奏活血通络之功效。二诊时，患者症状较前改善，以更年期表现为多，病位在肝肾，虚中有郁，遂更改前方，以六味地黄丸为基础方加减，该方是滋肾补阴的代表方，加入厚朴，枳壳用以理气宽胸；地骨皮入肝、肾经，善清虚热、除骨蒸，为凉血退热除蒸之佳品，且其清热泄火与黄连共用可治疗内热消渴。三诊时，患者症状好转，查颈部血管超声显示斑块已消失。方仍以六味地黄丸为基础方，加桑寄生补肝肾、强筋骨，郁金、牛膝活血通络，继服12付。

患者查颈部超声发现斑块消失，充分证明了此次治疗的有效性。纵观全程，在选方用药上，裴老师注重在经典方剂上进行加减，且选方大都和缓，无骏猛之剂，体现了“和法”之“和缓”之义；在用药上，裴老师习惯用药性平和的药物，如补气之北沙参，活血之川芎，郁金等，且药量上不刻意加大，避免了药性之偏颇而对人体的损伤，体现了“和法”之“平和”之义；在药物搭配上，裴老师习惯用升降并用，寒热共调，补泄兼施之类的药对，比如柴胡配伍半夏，一升一降以调畅气机，比如川芎与郁金，一温一寒以活血化瘀而不伤正等等，凡此诸类，不胜枚举，体现了“和法”之“调和”之义。

《景岳全书》言：“和之义则一，而和之法变化无穷焉。”裴老师在运用“和法”时，其选方简单而注重药物之间的搭配，其用药缓和而直中病机，不偏不倚，尽量恢复患者本身的阴阳平衡。通过抓住主要病机，运用适当方剂，灵活加减，重在调和，处处体现了“和法”思想的精髓，因而疗效显著。

案9、消渴病—阴虚燥热、肝郁脾虚兼血瘀案

初诊（2019年02月21日）：郭某，女，49岁。以“发现血糖高8年，背部瘙痒1月”为主诉就诊。8年前体检时查空腹血糖高，于当地医院就诊后诊断为“2型糖尿病”。现口服“盐酸二甲双胍片0.5g、3次/日，丹心降糖通脉胶囊4粒、3次/日”，自测空腹血糖8.2-9.9mmol/L，餐后2小时血糖6.2-14.5mmol/L。1月前开始出现背部瘙痒，偶有双手肿胀，自觉双膝关节以下发凉，情绪焦燥，纳眠可，二便调。舌暗红，苔白，脉沉细。中医诊断：消渴病。辨证：阴虚燥热、肝郁脾虚兼血瘀证。治则：滋阴清热，疏肝健脾，活血化瘀。方剂选为小柴胡汤加减。

处方：北沙参15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草6g，黄连10g，牡丹皮15g，白芍15g，厚朴10g，砂仁6g，生地黄12g，郁金15g。取颗粒剂6付，每日1付，早晚冲服。二甲双胍片0.5g、3次/日，格列美脲片2mg、1次/日，降糖通脉胶囊4粒、3次/日。

二诊（2019年02月28日）：服药后空腹血糖下降至7.5-9.5mmol/L，餐后血糖下降至7.1-10.0mmol/L。双手肿胀感减轻，背部瘙痒较前稍改善，双膝关节以下凉感稍缓解，余大致同前。舌暗红，苔白，脉沉细。服药1周后，空腹及餐后血糖均下降，效不更法，在前方的基础上加川芎10g，继服中汤药。

三诊（2019年03月07日）：空腹血糖6.9-7.5mmol/L，餐后血糖7.8-8.4mmol/L。双手肿胀感基本消失，背部瘙痒较前改善，双膝关节以下凉感缓解。舌暗红，苔白，脉沉。在上方的基础上去掉丹皮、生地，加川牛膝15g、枳壳12g，继服。

四诊（2019年03月14日）：空腹血糖下降至6.4mmol/L，餐后血糖下降至5.2mmol/L。背部瘙痒基本消失，双膝关节以下凉感明显缓解。舌暗红，苔白，脉沉。上方基础上去川牛膝加黄芩10g，继服。

五诊（2019年03月21日）：今空腹血糖6.0mmol/L，早餐后血糖5.5mmol/L，午餐后血糖7.6mmol/L。患者未诉特殊不适，纳眠可，二便调。舌暗红，苔白，脉沉细。上方基础上去砂仁，加天花粉30g，继服。

按：患者中年女性，正值绝经前后期，此期女性体内激素水平紊乱，容易脾气急、烦躁、易怒，易思虑过度，《内经》有云“思则气结”，气机运行不畅，无法推动血液正常运行，则末梢循环差，故双手肿胀感。《素问•上古天真论》曰“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，患者年已七七，肾中精气亏虚，致使肾中阴气、阳气不足，阳气不足则无法温养四末，则见双膝关节以下发凉；消渴日久，燥热伤及气阴，阴虚则血热，血液由阴液及营气组成，阴液亏虚，则致血虚，血虚易致风燥，则见皮肤瘙痒。脉症合参，皆属阴虚燥热，肝郁脾虚兼血瘀之象。治以疏肝健脾，滋阴清热，疏肝健脾，活血化瘀之法，予加服中汤药治疗，用药1周后空腹及餐后血糖下降，用药4周后血糖波动平稳，可见中药对调控血糖、平稳降糖确有疗效。

纯中药调糖，在汤剂组方上，君臣佐使贵有法度。依据四诊所见，予以滋阴清热，疏肝解郁，活血化瘀之法。方选小柴胡汤加减，方以醋柴胡疏肝解郁、疏风清热，疏肝气、调肝郁、疏风清热为君药，丹皮、白芍合用，凉血活血，柔肝缓急，丹皮、白芍与柴胡同用，补肝体而助肝用，使血和则肝疏，血充则肝柔。《景岳全书》云：“丹皮能和血凉血生血，除烦热，善行血滞，滞去而郁热自解用此者，用其行血滞而不峻”，故以丹皮、白芍清泻肝火，柔肝缓急，黄芩清泄肺胃郁热，黄连清心胃之火，四药共为臣药。久病多思，思则伤脾，脾主四肢，脾虚则运化失司，气血津液难以到达四末，故以厚朴、砂仁、姜半夏理气健脾，为佐药。“治风先治血，血行风自灭”，皮肤瘙痒，乃为风燥所致，故以川芎活血祛风。生甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏滋阴清热，疏肝解郁，调和气机，活血化瘀之功。

《临证指南医案》云：“心境愁郁，内火自燃，乃消证大病”，提出情志失调是糖尿病的重要致病因素之一。情志常以和顺为贵，保持心情舒畅，避免不良的精神刺激，增强治愈疾病的信心，对促进疾病的好转乃至痊愈都将大有裨益。

案10、消渴肾病—气阴两虚兼血瘀案

初诊（2018年03月22日）：曹某，男，72岁，以“发现血糖升高18年，反复双下肢水肿2年，加重1月”为主诉就诊。2年前出现双下肢水肿，查尿常规示：蛋白＋，查眼底示：糖尿病视网膜病变Ⅱ期，空腹血糖10mmol/L，诊断“糖尿病肾病、糖尿病视网膜病变”。经住院治疗血糖控制平稳出院，尿蛋白仍阳性。出院后监测血糖基本达标，但双下肢水肿仍反复，未予重视。1月前双下肢水肿加重，查尿常规：尿蛋白2＋。24h尿蛋白定量：1.6g。就诊时症见双下肢肿，口干，困乏，腰膝酸困，纳食差，夜休一般，大便偏干，夜尿多。舌淡暗，苔薄白，脉细涩。此为气阴两虚兼血瘀，法当益气养阴、活血化瘀。方用六味地黄汤化裁治之。

处方：黄芪30g、知母15g、熟地12g、山药20g、山萸肉15g、茯苓15g、泽泻10g、丹皮12g、车前子30g、益母草30g、牛膝15g、砂仁5g。6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。禁忌：外感发热停用此药，及时就诊。

嘱其慎起居，避风寒，畅情志，饮食有节，适度运动。 经服方后诸症均有所减轻。前法有效，再续用原方。用上方治疗1个月后，患者诉口干缓解，食纳可，夜休可，二便正常，双下肢肿、困乏及腰膝酸困明显减轻，继之丹心降糖通脉胶囊巩固治疗1月。复查尿常规：尿蛋白±。24h尿蛋白定量：0.41g。

按：裴老师指出，本病是由于消渴日久迁延不愈而致，病机特点为本虚标实，以肾元不足为基，伤阴耗气、阴损及阳是其基本发展趋势。老师在治疗中补肾，同时兼顾气虚、瘀血阻滞的病机特点，以补益肾脏为中心，不忘补气，活血化瘀，以六味地黄汤为治疗的基本方。使其既能补真阴真阳之不足，又能泻水湿浊邪之过剩，既能开通二便之关隘，又能固摄阴精不外泄。标本兼治，协调阴阳之剂，故既能补不足，又能泻有余，既能通调，又能补合。

案11、消渴痹病—肝郁血瘀案

初诊（2019年9月9日）：曹某某，女，59岁，以“发现血糖高10年，胸背部剧烈疼痛20天”为主诉就诊。患者10年前体检时发现血糖升高，遂于当地医院就诊，诊断为“2型糖尿病”，坚持口服“二甲双胍片0.5g，3次/日”。近年来常年情绪不稳，血糖波动较大（具体数据不详），20天前无明显诱因出现前胸、后背剧烈疼痛，难以忍受，疼痛间歇性发作，发作时全身剧痛，大汗淋漓，皮肤外观无明显红肿及皮疹出现，曾于我院皮肤科按“带状疱疹”治疗未好转。现症见：胸背部剧烈疼痛伴烧灼、刺痛感，四肢麻木伴瘙痒，睡眠差，食纳可，大便正常，小便频，夜尿2-3次，舌暗红，苔黄厚，脉沉细涩。辅助检查：空腹血糖：12.59mmol/l，血常规：白细胞计数 9.2×10⁹/L；血小板 320×10⁹/L，尿常规：蛋白 +-；葡萄糖 +-，总胆固醇：6.24mmol/L。西医诊断：糖尿病合并周围神经病变；中医诊断：消渴痹病，辨证：肝郁血瘀证，治法：疏肝理气、活血止痛，方选柴胡疏肝散加减。

处方：醋北柴胡10g，白芍15g，麸炒枳壳12g，甘草6g，川芎10g，醋香附15g，陈皮12g，郁金15g，醋川楝子12g，盐知母20g，黄连10g，厚朴10g，中药12剂，每日1剂，分早晚饭后30分钟温服。并嘱加服格列美脲片2mg，1次/日以控制血糖。

二诊（2019年9月26日）：服药后监测空腹血糖5.2-6.8mmol/L，餐后2小时血糖6.2-8.8mmol/L，胸背部烧灼、刺痛感消失，仍有肢体麻木、瘙痒，小便频数，食纳可，入睡困难，大便正常，舌红苔白，脉沉细涩。并在上方基础上去知母、黄连、厚朴，加生地黄15g、川牛膝15g、牡丹皮15g，继服6付。

三诊（2019年10月14日）：近日监测空腹血糖波动在6.0mmol/L左右，餐后2小时血糖7.2-8.6mmol/L，肢体麻木、瘙痒明显缓解，治疗有效，继服上方12付。并嘱患者规律规律饮食，控制血糖，定期门诊随诊。

按：裴老师认为消渴痹病产生是因消渴患者肝郁不舒，气机紊乱，日久耗气伤阴导致全身脏腑功能减退，脏腑虚弱，水谷精微及血液、津液等运化失常，同时产生湿热、痰浊、瘀血等病理产物，阻滞壅塞全身，致使脉络瘀阻，无以濡养四肢百骸而致。本案患者老年女性，长期情志不舒，致使肝郁气结，气机不畅，湿热痰浊瘀血内生，痹阻血脉，加之患者病程较长，病久入络，血脉瘀滞，则出现肢体疼痛、麻木等症状。中医有云“不通则痛”，“不荣则痛”。消渴日久，虚火内生，上扰心神，则患者眠差，结合患者舌苔脉象，方选柴胡疏肝散加减，方中白芍养肝敛阴，缓急止痛，与柴胡配伍，一散一收，助柴胡疏肝，相辅相成共为君药；配枳壳以调中焦之气机，助脾胃之运化，散胸胁之壅滞，与柴胡同用，一升一降，加强疏肝理气之功，以达郁邪；川芎行气开郁，活血止痛；醋香附主入肝经，善理肝气之郁结并止痛；川楝子苦寒清泄，既能清肝，又能行气止痛；患者以消渴为基础病变，故加知母以滋阴润燥，生津止渴；黄连苦寒归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，具有清热燥湿，泻火解毒之功效；二诊时患者疼痛消失，仍有肢体麻木、瘙痒等表现，故加生地、丹皮以清热凉血，养阴生津。川牛膝苦泄甘缓，性质平和，归肝肾经，性善下行，长于活血祛瘀。全方基于消渴痹病肝郁血瘀之基本病理，以疏调肝气为主，活血养血、通络止痛为辅，使气血运行道路通畅，则病症自除。

案12、消渴痹病—肝郁气滞、血瘀阻络案

初诊（2019年07月15日）：洪某，男，58岁。以“发现血糖高5年，手足麻木半年，加重1月”为主诉来诊。现病史：患者5年前体检时发现血糖高，行相关检查后诊断为“2型糖尿病”，目前降糖方案为口服“盐酸二甲双胍片0.5g、3次/日”，今晨测空腹血糖6.7mmol/L，餐后2小时血糖8.0mmol/L。现症见：手足麻木，足底如踏棉垫感，无皮肤瘙痒、疼痛，食欲差，夜间入睡晚，白天易犯困，大便干燥、不规律，小便正常。舌暗红，苔白厚腻，脉沉弦涩。本案由肝郁气滞、血瘀阻络所致，治疗当以疏肝行气、活血通络为主，方选柴胡疏肝散加味。

处方：醋柴胡10g，白芍15，枳壳12g，炙甘草6g，陈皮12g，香附15g，川芎10g，郁金15g，大黄3g，厚朴10g，知母10g，党参15g，12付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。西药继服予以格华止降糖。嘱患者：控制饮食，适当运动，监测血糖，预防低血糖。

二诊（2019年08月01日）：患者诉今晨空腹血糖5.7mmol/L，餐后血糖7.0mmol/L。服药后手足麻木、足底如踏棉垫感较前减轻，乏困减轻，纳可，夜休可，大便较前好转，小便正常。舌暗红，苔白厚腻，脉沉弦涩。守方去党参，加茯苓15g，继服12付。

三诊（2019年08月19日）：患者诉今晨测空腹血糖6.0mmol/L，餐后血糖7.0mmol/L。上述症状均较前好转。舌暗红，苔白厚腻，脉沉弦涩。守方去茯苓，加知母15g，继服6付。

3月后随诊患者诉上述症状均已消失，眠浅，纳可，二便调。嘱患者继续门诊巩固治疗。

按：本案患者消渴病病程日久，耗伤气阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻，导致肢体失养，故而出现手足麻木、足底如踏棉垫感。而肝主筋，筋主运动，肝在体合筋，其华在爪，肝郁气滞，血行不畅，筋脉失养；脾主四肢，主肌肉，肌肉司运动，肝郁致脾虚，进一步促进手足麻木的发生。肝主疏泄，性喜条达，其经脉布胁肋循少腹。若情志不遂，木失条达，则致肝气郁结，经气不利，故见脘腹胀满；肝郁乘脾，易致脾气虚，脾气虚则湿邪内生，故出现乏困；肝失疏泄，肝郁血滞，横逆犯胃，肝胃不和，则易出现大便干燥、不规律。

遵《内经》“木郁达之”之旨，治宜疏肝行气、活血通络为法。方选柴胡疏肝散加味。方中柴胡功善调肝气，散郁结，醋炒以增入肝行气之功，用以为君。香附专入肝经，既疏肝解郁，又理气止痛，川芎开郁行气，活血止痛，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效，共为臣药。佐以陈皮理气行滞和胃；枳壳理气宽中，行气消胀，与陈皮相伍以理气行滞调中；白芍、甘草养血柔肝，缓急止痛。炙甘草又调和诸药，兼做使药。诸药相合，共奏疏肝行气、活血通络之功。配以郁金增强行气疏肝止痛之功；大黄、厚朴、枳壳相合取小承气汤之意，用以清热通腑、调大便；患者有乏困之症状且脉沉，此为气虚的表现，而“气为血之帅，血为气之母”，故加入党参以益气健脾行血；诸药合用直达病所，则诸症可消。

案13、消渴痹病—肝郁气滞、血瘀阻络案

初诊（2018年07月21日）：耿某，男，60岁。以“发现血糖高20年，右手中指指尖麻木、刺痛3月”为主诉来诊。患者2型糖尿病病史20年，现口服“格列美脲片2mg，1次/日，二甲双胍片0.5g，1次/日”，近期监测空腹血糖8.0mmol/L，餐后2小时血糖11.0mmol/L。现症见：右手中指指尖麻木、刺痛，皮肤瘙痒，纳眠可，大便可，夜尿1-2次。舌暗，苔白厚，脉弦。西医诊断：糖尿病性周围神经病变。中医诊断：消渴痹病（肝郁气滞、血瘀阻络证），治疗则应疏肝行气、活血通络，方选柴胡疏肝散加减。

处方：枳壳12g，白芍15g，醋柴胡10g，甘草10g，陈皮12g，川芎10g，醋香附15g，知母15g，厚朴10g，龙胆6g，砂仁6g^后下，醋郁金15g，6付，水煎400ml，早晚饭后半小时服用。西药同前。嘱患者：控制饮食，适当运动，积极监测血糖，预防低血糖。

二诊（2018年07月28日）：患者诉空腹血糖：6.3mmol/L，餐后2小时血糖：8-10mmol/L，右手中指指尖麻木、刺痛程度明显改善，皮肤瘙痒较前减轻，纳眠可，二便调。舌暗，苔白厚，脉弦。症状较前明显减轻，考虑患者肝郁日久，脾虚运化失常，故苔白厚，因而去甘草，加苍术以健脾和胃，再服12付以巩固疗效。

2月后因他病就诊诉上症皆消，血糖达标。

按：消渴病的主要病机为阴虚燥热，而此患者消渴病日久，病情已经发展，不单单有阴虚燥热，随着患者病程迁延，阴虚日久，耗气伤阴，阴阳气血亏虚，血行瘀滞，脉络痹阻，属本虚标实证，病位在脉络，涉及肝脾肾三脏，以气血亏虚为本，瘀血阻络为标，而肝郁是糖尿病发生发展的主要因素之一，随着糖尿病的发展，很多患者出现情绪焦虑的症状，易导致肝郁气滞，气滞血行不畅，最终瘀血阻络，不通则痛，发为消渴痹病。裴老师继承高老“和法”思想，认为本病乃气血不和，尤以肝气失和为主，若肝气调畅，气机升降有序，血脉通达，气血和而人体和。故而以疏肝行气为治疗大法，兼活血通络。善用流派特色方剂治疗消渴痹病，即柴胡疏肝散加减，该方乃疏肝行气，活血止痛代表方，知母、龙胆、郁金合用共奏疏肝行气，清肝泻火之效，厚朴、砂仁是常用配伍，用之行气宽中和胃。二诊患者症状明显缓解，去掉甘草，以苍术与、厚朴、砂仁配伍共同顾护中焦脾胃之气，防止理气活血之药伤及脾胃。全方重在疏肝行气，活血通络止痛，运用“和而通滞法”治疗气血不和之消渴痹病，体现了流派“和法”精髓。

案14、瘿病案—肝肾阴虚案

初诊（2018年09月10日）：王某，55岁，女，退休。以双侧颈前肿大半年为主诉就诊。患者半年前发现双侧颈前肿大，手抖，急躁易怒，体重减轻，外院诊断“甲亢”，抗甲亢治疗期间出现白细胞减少，慕名而至就诊。症见：双侧颈前肿大，手抖，急躁易怒，食纳可，夜休可，二便正常。舌尖红，苔薄白，诊其脉弦。此为肝肾阴虚，法当补益肝肾、滋阴降火。方选六味地黄汤化裁。

处方：生地15g、山药15g、山萸肉15g、茯苓15g、泽泻10g、丹皮15g、白芍15g、甘草6g、黄芩6g、柴胡10g、香附10g、焦栀子6g，6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。禁忌：外感发热停用此药，及时就诊。嘱其慎起居，避风寒，畅情志，饮食有节，适度运动。

二诊（2018年09月17日）：上方服用6剂后诸症减轻，效不更方，继续原方12剂。

三诊（2018年09月24日）：服上药后手抖明显减轻，情绪稳定，颈前肿大改善，继服加味逍遥丸巩固疗效。

按：本病因肝气失于疏泄，气机滞阻不畅，气滞则津停，久之凝聚成痰，痰气阻结则颈前肿胀，痰气热结，内干心神则心烦易怒，舌质红，脉弦细均为肝郁痰结化热之证。但患者年过半百，肝肾阴虚，但用疏肝理气难以见效，裴老师认为本病以肾虚为本，肝郁为标，虚实夹杂，寒热兼见。治疗的关键是从肝肾着手，以肝肾并治为佳。从肝肾论治，立足于燮理阴阳，调和营卫。方中六味地黄汤滋补肝肾，强体增精，生地养阴补血之品，使精血充沛，以抑虚火，黄芩、栀子清泻肝火，以保肾阴，白芍、柴胡、制香附柔肝理气、解郁，达到“以通为用”。全方具有滋补肝肾、疏肝解郁、滋阴除烦之功，获得良好效果。

案15、瘿病案—肝郁化火案

初诊（2019年02月21日）：海某，女，52岁。以“发现甲功异常2月”为主诉来诊。患者2月前体检时查甲功示：TSH 8.69uIU/ml。现症见：潮热，自汗、盗汗，烦躁易怒，容易感冒，夜休差、入睡困难、易醒，纳可，二便调。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。本案由肝郁化火所致，治疗当以疏肝解郁，清热泻火为主，方选丹栀逍遥散加减。

处方：牡丹皮15g，焦栀子6g，醋柴胡10g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，当归15g，甘草10g，醋郁金15g，盐知母20g，川芎10g，12付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累。

二诊（2019年03月07日）：潮热、自汗、盗汗减轻，烦躁易怒稍缓解，夜休转佳，纳可，二便调。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。效不更方，上方加佛手、黄芩，继服12付。

三诊（2019年03月21日）：上述症状均较前明显减轻。舌暗红，苔薄白，脉弦滑。辅助检查：甲功示：TSH 5.79uIU/ml。效不更方，继服12付，巩固治疗。

2月后随诊上述症状消失。

按：瘿病患者多因情志不舒，肝失疏泄，气机失调，郁而化火，火郁而发，同时甲状腺位于咽喉部，为肝经循行之处。该患者为女性，女子以肝为先天，以阴血为本，以气为用。患者正值七七，月事已乱，任冲二脉气血亏虚，肾气渐衰，精血不足，因肝肾同源，肝血亦不足，肝阴血亏，不足以用，则疏泄失调，肝气郁结，气机不畅，易致情志无法畅达，故出现烦躁易怒；肝郁日久化火伤阴，阴虚则潮热汗出；肾为肝之母，肝为肾之子，子病及母，肝阴亏虚，可致肾阴亏虚，肾阴不足，则肾水无法克制心火，导致心肾不交，故出现夜休差、入睡困难、易醒。辨证为肝郁化火证，治疗当以疏肝解郁，清热泻火为主，方用丹栀逍遥散加减。方中柴胡疏肝解郁，以和肝用；当归、白芍养血活血，以养肝体，共为君药。其中柴胡乃治肝气郁结胁痛之要药，当归味甘，入肝心脾经，能养血活血，更有调经、止痛之功以助柴胡，白芍味苦、酸、微寒，入肝脾经，养血敛阴柔肝，缓急止痛，平抑肝阳以补肝体之功用；二药合用，既能养肝体以助肝用，又可防柴胡暗耗肝阴。臣以丹皮、栀子、白术、茯苓，其中牡丹皮微寒，清热凉血而不滋腻；栀子苦寒质轻，屈曲下行，通达三焦，焦炙可减轻其苦寒之性，防止败胃；白术、茯苓助土以培本，使气血有源，还可防肝气乘脾；川芎、郁金透达木郁，加之柴胡善能调达肝胆，升发火郁，相合成方，符合木郁达之之法。盐知母苦寒，入肾经，滋肾阴而清热。诸药合用共奏疏肝解郁，清热泻火之功。二诊时加入佛手、黄芩，增强疏肝清郁火的作用。选用丹栀逍遥散加减，符合本案病机，使得肝气调畅，脾得健运，郁火得泻，则诸症可除。

案16、瘿病案—肝郁化火案

初诊(2019年04月25日)：钱某，女，56岁，以颈前肿大疼痛2月余为主诉就诊。现症见：颈前肿大疼痛，潮热，汗出，纳眠可，大便偏干1次/日，小便调。舌红，苔白厚，脉弦数。辅助检查：血沉：13mm/h。甲状腺B超示：甲状腺双侧叶可见数个囊实性结节，右侧较大大小约42mm×29mm，左侧较大大小约23mm×15mm，边界清。甲状腺双侧叶囊实性结节，T1-RADS 3类，考虑囊腺瘤；双侧颈部淋巴结可见。西医诊断：甲状腺结节（良性）。中医诊断：瘿病（肝郁化火证），治法以疏肝解郁、清热散结为主，方选加味逍遥散化裁。

处方：牡丹皮15g，焦栀子6g，醋柴胡10g，当归15g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，甘草10g，醋郁金15g，酒黄芩10g，玄参20g，厚朴10g，12付，水煎400ml，早晚饭后半小时温服。

二诊(2019年05月06日)：患者诉服药后颈前疼痛缓解，仍颈前肿大，潮热、出汗基本消失，纳眠可，大便质软3-4次/日，小便调。舌红，苔白厚，脉弦数。效不更方，上方去牡丹皮、焦栀子，加生姜、砂仁，继服6付。

三诊(2019年05月13日)：患者诉服药后疼痛消失，颈前肿大较前减轻，纳眠可，大便质软1-2次/日，小便调。舌红，苔白厚，脉弦数。效不更方，上方去生姜、黄芩，加香附、广藿香，继服6付。

患者依从性良好，坚持每周复诊，期间多次复查甲状腺B超，最新B超提示甲状腺双侧叶结节较前明显缩小。嘱患者继续巩固治疗。

按：本案患者平素性情急躁，导致肝气郁滞，《黄帝内经》云：“气有余，则乘其所胜而侮其所不胜，其不及者则己所不胜而侮之，己所胜轻而侮之。”肝气郁滞，“气有余便是火”，火气横逆，耗伤阴血，致使肝阴血亏耗，阴虚火旺，则出现潮热、出汗；肝木横克脾土，脾失健运，痰湿内生，气郁痰结，循足厥阴肝经、足太阴脾经上犯咽喉颈部，气郁浊痰内停，则见颈部肿大伴疼痛；舌红，苔白厚，脉弦数均属于肝郁化火之证候。故治疗以疏肝解郁、清热散结为主。方中牡丹皮、栀子均入肝经，可清肝经郁火；柴胡、郁金、白芍、当归养血柔肝，理气解郁；炒白术、茯苓、厚朴、甘草健运脾胃，运化痰湿，滋气血之源，气血充沛，滋养肝体，肝火自降；黄芩、玄参清热泻火解毒。二诊时患者诸症均减轻，但大便次数多，去寒凉之牡丹皮、栀子，加入生姜、砂仁以顾护脾胃。三诊时患者颈前肿大较前减轻，于方中加入香附、广藿香以增芳香化湿、理气化痰散结之力，继服以巩固治疗。

案17、瘿病案—肝郁脾虚兼阴虚案

初诊（2019年1月24日）：高某，女，44岁，农民。以甲功异常2年为主诉就诊。2年前于空军军医大学第一附属医院查甲功示TSH：5.31uIU/mL，TGAb：482.70IU/mL，TPOAb：226.80IU/mL，甲状腺B超：提示桥本氏甲状腺炎，诊断：桥本氏甲状腺炎、亚临床甲状腺功能减退，给予左甲状腺素钠片25ug，1次/日，用药3月停药。2018年6月患者出现汗出、脱发的症状，未予重视。2018年10月26日复查：甲功：TSH：pmol/L，FT3：11.70pmol/L，TPOAb：>3000.0IU/mL，查血常规：WBC：3.6×10⁹/L，HGB：85g/L，MCV：66.7%，甲状腺吸碘率：升高。诊断为：桥本氏病、甲状腺功能亢进症、白细胞减少症、缺铁性贫血，遂予口服甲巯咪唑片5mg，1次/日，2018年11月13日复查：血常规：WBC：2.87×10⁹/L，HGB：88g/L，MCV：65.3%，肝功：ALP：146U/L，GGT：106U/L，因白细胞显著下降、肝酶升高，故停用甲巯咪唑片。既往患有“缺铁性贫血、脾大，白细胞减少症”，为求中医治疗，2019年01月24日遂至裴瑞霞主任门诊就诊。症见：自觉颈前肿大，心慌，心率为123次/分，胃脘部隐痛，耳鸣，晨起咯痰，色黄，量一般，纳食尚可，夜休差，二便调。末次月经：2019年01月08日，量少，色红，周期规律。舌红，苔白，脉弦细。西医诊断：桥本氏病、甲状腺功能亢进症、窦性心动过速、缺铁性贫血、白细胞减少症。西医治疗以稳定心率、升白细胞、补铁等对症治疗为主，予普萘洛尔片10mg，3次/日，地榆升白片4粒，3次/日，多糖铁复合物胶囊2粒，1次/日，考虑患者白细胞突然下降是服用甲巯咪唑后出现的不良反应，故暂停服用甲巯咪唑片，密观血常规、甲功。中医诊断为瘿病（肝郁脾虚兼阴虚证），中医治则：疏肝健脾、养阴和胃，方选逍遥散合生脉饮加减。

处方：醋柴胡6g，当归12g，炒白术15g，茯苓15g，白芍15g，炙甘草6g，醋郁金15g，玄参20g，麦冬15g，五味子6g，厚朴10g，麸炒枳壳12g。6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。嘱其慎起居，避风寒，畅情志，饮食有节，适度运动。

二诊（2019年01月31日）：患者诉颈前不适、心慌较前有所减轻，心率100-110次/分，耳鸣，胃脘部疼痛较前减轻，但全身乏困明显，疲倦懒动，纳食尚可，夜休较前好转，大便不成形，1-2次/日，小便调。舌红，苔薄白，脉弦细。辨为肝郁脾虚兼气阴两虚证，故于上方去玄参，加用太子参，与麦冬、五味子为伍，取“生脉散”之义，旨在益气养阴，再服6付。

三诊（2019年02月14日）：患者诉全身乏困减轻，睡眠差，仍心慌，怕热，舌红，苔薄白，脉弦细。根据患者目前情况，考虑肝郁化火，选方仍为逍遥散加减，上方去太子参、麦冬、五味子，加黄芩、薄荷以清泄肝火，加用玄参、知母以清热养阴，少许厚朴用来调畅气机。6付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。至2月25日复诊时，患者上述症状明显改善，但心率仍>100次/分，裴老师建议患者行I¹³¹治疗，患者拒绝，并停普萘洛尔片，坚持要中药治疗，故每周复诊，4月29日患者已无心慌，心率在90次/分左右。至2019年05月17日，患者上症悉除。

2019年09月20日复诊，患者未诉不适。血常规：HGB：97g/L，WBC：4.86×10⁹/L，MCV：70.6%，甲功：TSH：：107nmol/mL，TT3：2.25 mol/mL，FT4：19.20pmol/L，FT3：5.89 pmol/L，TPOAb：247 IU/mL（WBC、T3、T4、FT3、FT4均在正常范围）。

按：本案患者为中年女性，年逾四十，本就肝火旺盛，加之生活、工作压力偏大，平素脾气急躁，直接会影响人体肝脏疏泄，肝为木，喜条达，恶抑郁，情志不畅，则会导致肝郁气滞，肝郁日久，化火化热，正如《灵枢•经脉》中载：“肝足厥阴之脉……循股阴，入毛中，环阴器，抵小腹，挟胃，属肝，络胆，上贯膈，布胁肋，循喉咙”，故而肝经郁火循经而行，抵小腹时，因肝火旺盛、疏泄失宜，肝司血海功能失常，故出现经血量少；挟胃脘时，横逆犯胃，则出现胃脘隐痛；循喉咙时，导致颈前以及咽部经络不通，故而出现咯痰以及颈前肿大的症状，故发为瘿病，又因火热日久，耗气伤阴，心为肝之子，故尤以心气阴两虚为主，心神无以濡养，因而出现心慌、气短、夜休差的症状，肝郁影响脾胃运化，故而出现纳差的表现。总而言之，本案患者因情绪不佳，导致肝脏气机紊乱，阴阳失衡，主要病机为“肝脏气机紊乱”，因此裴瑞霞主任医师运用秦晋高氏内科学术流派“和法”核心思想，通过调畅气机、调和阴阳之原则，进行遣方派药，运用小柴胡汤、逍遥散二方加减辨治，收获良效，为此案中的敏感体质患者（服用西医抗甲状腺药物出现严重副作用及不良反应）寻找到了新的治疗途径。

裴老师主要选择了两个方剂，一是逍遥散，二是小柴胡汤。逍遥散源自《太平惠民和剂局方》，一诊时，方中的柴胡可疏肝解郁，兼能疏散肝火；炒白术、茯苓联合可健脾化湿；白芍、当归可养阴柔肝；醋郁金不仅可辅助柴胡疏肝解郁，还可清心凉血，改善睡眠；厚朴、枳壳为裴老师常用药对，用以调和五脏气机，尤以肝脾（胃）气机为主；患者因郁久耗伤阴津，因而加用玄参以清热养阴、麦冬、五味子以养阴、敛阴，三药合用旨在滋养阴液，炙甘草与上述醋炙药物联用，取“酸甘化阴”之义，全方重在疏肝健脾，养阴和胃。

此后裴老师坚持以“逍遥散”为主方加减辨治，直至2019年6月21日，患者肝郁日久，阴虚生内热，故舌红苔黄，脾虚生湿热，故带下色黄，裴老师辨证为瘿病（阴虚内热兼脾虚湿热证），治法以滋阴清热，健脾化湿为主，及时调整方剂为小柴胡汤加减，方中醋柴胡入肝经，用以疏肝解郁，清泄肝火，黄芩、连翘联用以增清热泻火之功，以北沙参代替原方中的人参并与炙甘草为伍，以滋养肝阴，方中重用炒山药以补益脾气，配合厚朴、砂仁行气化湿，姜半夏燥湿化痰，裴老师组方选药时，往往注重气机的通畅，因此善用醋郁金、川芎，二者均入肝经，联用可增强调畅气机之功，全方以滋阴清热为主，健脾化湿为辅，兼以调畅气机。裴老师认为若阴阳平衡，气机调和，脏腑功能正常，气血津液各司其职，人体则“和”。

案18、瘿病案—肝郁脾虚案

初诊（2019年09月09日）：周某某，女，15岁，学生，湖北人，以发现颈前肿大1月为主诉就诊（家属代诉）。1月前发现颈前肿大，于当地医院查甲功示TSH：12.5uIU/ml，TPO-Ab：149.5IU/ml，TG-Ab：330.2IU/ml，TT4、TT3、FT4、FT3均未见明显异常。于该院诊断为：亚临床甲状腺功能减退，予口服“左甲状腺素钠片25/50ug，隔日交替服用”。现症见：颈前肿胀不适，急躁易怒，食欲欠佳，眠可，小便正常，大便偏稀，舌红，苔白（患者家属提供照片所得）。辨病为瘿病，当属肝郁脾虚证，治疗当以疏肝解郁、健脾和中为主。选方为逍遥散加减。

处方：醋柴胡6g，炒白术12g，茯苓12g，白芍12g，当归12g，炙甘草6g，醋郁金10g，薄荷3g^后下，厚朴10g，玄参15g，姜半夏6g，知母10g，15剂，水煎400ml，每日1剂，分早晚饭后30分钟温服。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累。

二诊（2019年10月10日）：家属代诉服药后颈部肿大程度明显减轻，情绪明显改善，食欲见好，二便调。2019年10月02日于当地医院复查甲功显示：TSH：7.50uIU/ml，TPO-Ab：343.82IU/ml，FT4、FT3、TG-Ab等均未见明显异常，察舌红，苔薄白（由患者家属提供照片所得）。在上方基础上减姜半夏、知母，加熟地12g，香附12g，继服15剂，水煎服。

三诊（2019年11月04日）：家属代诉服药后颈部无明显肿胀，情绪佳，食纳可，二便调。舌淡红，苔薄白。故在上方基础上去熟地黄，加用姜半夏10g，继服15剂。不适随诊。

2月后电话随访，患者诉11月30日于当地复查甲功示：TSH：3.37uIU/ml，FT4、FT3均正常，上症诸消。

按：《诸病源候论》有云：“瘿者，由忧恚气结所生”，“动气增患”，表明本病以七情郁结为始因，继而引发一系列病理变化，从而致使本病的发生。裴老师认为瘿病的发生，与情志密切相关，患者忧思忿郁，使肝气失于调达，全身之气郁而不散，人体津液不得正常输布，易酿湿生痰，痰气壅结，而成本病。本案患者为青少年女性，因日常学习压力较大，情志不舒，致使肝郁气结，气机不得畅通，痰湿内生，气滞痰凝，壅结颈前发而为瘿，肝属木，脾属土，木郁乘土，影响脾胃发挥其正常生理功能。因此裴老师治疗本病多以肝为立足点，以疏肝、调肝为主，并辅以健脾和中。方选逍遥散加减，方中柴胡既可疏肝解郁，又能疏散肝火，炒白术、茯苓两者合用可健脾化湿，与半夏、厚朴同用以燥湿化痰散结，加醋郁金可增强柴胡疏肝解郁之功效，还可清心凉血除烦，少量薄荷可辛散达郁，患者郁久伤阴劫液，故加玄参、知母以清热养阴，诸药合用，共奏疏肝解郁，健脾和中之功效。全方肝脾并调，疏中有补，补中有散，三者结合，以达良效。

案19、瘿病案—肝郁脾虚案

初诊（2019年01月28日）：王某，女，32岁。以“发现甲功异常2年”为主诉来诊。现病史：患者2年前在妊娠期间查甲功示TSH：2.60uIU/ml，TPO-Ab：1300IU/ml，TG-Ab：95IU/ml，予口服“左甲状腺素钠片25ug，1次/日”，一直坚持服药，哺乳6个月后自行停药。10天前复查甲功示TSH：7.94uIU/ml，TPO-Ab：>1000.0IU/ml，TG-Ab：63.48IU/ml，甲状腺B超提示：甲状腺弥漫性病变。现症见：易疲乏、颜面浮肿，口唇周围及颈部出现大量红色痘疹，脱发，腹胀，排便费力，大便不成形2-3天1次，纳可，夜休差、易醒、眠浅，小便调。末次月经：2019-01-24，行经2天干净，量少，色红，无血块，月经周期规律。舌质红，舌体胖大，苔白厚腻，脉沉弦。本案由肝郁脾虚所致，治疗当以益气健脾、养血疏肝为主，方选黑逍遥散加减。

处方：熟地12g，炙黄芪30g，当归12g，醋柴胡6g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，玄参20g，郁金15g，厚朴10g，枳实12g，12付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。暂时不予西药治疗。嘱患者：低碘饮食，畅情志，勿劳累。

二诊（2019年02月28日）：患者诉上述症状均较前明显改善。舌质红，舌体胖大，苔白，脉沉弦。末次月经：2019年02月24日，行经3天，量可，色红，无血块。效不更方，继服12付，不适随诊。

2月后随诊上述症状均消失。

按：本案患者西医病名为亚临床甲减（SCH），祖国医学对此没有明确的论述，但是根据其临床表现，可将其归属于“瘿病”、“虚劳”、“水肿”等范畴。裴老师认为亚临床甲减发生的主要病机为肝郁脾虚，病位主要在肝、脾，与肾有关。肝主升主动，喜条达而恶抑郁；脾气主升，主运化。《血证论》指出 “木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木之气以疏泄之”，表明在疾病的发生发展过程中，肝脾密切相关，脾之运化功能如常，有赖于肝气的条达。该患者因长期急躁易怒，致肝之疏泄功能失常，则肝气郁结，肝木乘脾，脾失健运，痰湿内生，津液疏布失司，则出现腹胀、大便秘结、粘液性水肿等；肝郁日久化火，火郁难以发出，则颜面易起痘疹；脾胃运化不畅，水谷精微无法充养机体，亦无法滋养后天肾中精气，且肾之华在发，故出现大便费力、脱发、月经量少等。本案患者辨证为肝郁脾虚证，治疗当以益气健脾、养血疏肝为主，方选黑逍遥加减。方中柴胡、郁金善于疏肝解郁、畅情志；炒白术、茯苓、炙黄芪取四君子汤之意，旨在益气健脾；当归、白芍、熟地取四物汤之意，增强养血疏肝之功，且肝肾同源，病程日久会导致肾精不足，用熟地以补益肾精；厚朴功善下气除胀满，且能使全方补而不滞；玄参养阴清热，和郁金配伍除烦热；炙甘草健脾和胃、调和诸药。全方共奏益气健脾，养血疏肝之功。二诊时加入砂仁、炒苍术以增强理气健脾，除脘腹胀满之功。辨证准确，则诸症自除。

案20、瘿病案—气阴两虚案

初诊（2019年09月30日）：吴某，女，33岁，行政管理人员。以发现甲功异常20天为主诉就诊。患者20天前于当地医院体检时发现甲功异常，查甲功示TSH：12.24uIU/mL，FT3：4.33pmol/L，FT4：12.61pmol/L，TG-Ab：584.5IU/ml，TPO-Ab：15.1IU/ml，查甲状腺无肿大，伴全身乏困，咽干，皮肤干燥，纳眠可，二便调，察舌质红赤，苔薄少，脉弦细。末次月经：2019年9月13日，量少，色淡，周期规律。辨为瘿病（气阴两虚证），治以益气养阴为主，选方为小柴胡汤合生脉散加减。

处方：北沙参15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，黄芩6g，甘草6g，麦冬15g，五味子6g，地骨皮15g，牡丹皮15g，郁金15g，厚朴10g，麸炒枳壳12g，12剂，每日1付，分早晚饭后30分钟温服。嘱患者：放松情绪。

二诊（2019年10月14日）：全身乏困、咽干均减轻，皮肤干燥，纳眠可，二便调，舌红，苔少，脉弦细，患者阴虚热盛，故于上方基础上去牡丹皮、枳壳、加连翘10g，玄参20g，用以清热养阴，继服12剂。

三诊（2019年11月7日）：患者咽干消失，皮肤较前光滑润泽，精神可，舌红，苔白，脉弦细。复查甲功示TSH：3.53uIU/mL，TG-Ab：799.60IU/ml，FT3、FT4、TPO-Ab均正常。效不更方，上方继服12剂。

四诊（2019年12月02日）：患者未诉特殊不适，皮肤润泽，食纳可，二便调，舌红，苔薄白，脉细。复查甲功示TSH：1.59uIU/mL，FT3、FT4、TPO-Ab、Tg-Ab均正常，效不更方，继服上方15剂，并嘱患者定期监测甲功，低碘饮食，调畅情志，不适随诊。

按：本案例中患者为年轻女性，平素脾气急躁，《诸病源候论》中载：“瘿者，由忧恚气结所生”，患者情志不遂，导致肝郁气结，郁久化火，火热耗气伤阴，加之肝郁脾虚失运，气血化生不足，气虚不能濡养四肢肌肉，故出现全身乏力，病久阴津耗伤，故不能滋养濡润全身皮肤，则出现皮肤干燥，患者阴虚生内热，故表现为舌红，苔少，脉弦细的一派气阴两虚之象。裴老师辨为瘿病（气阴两虚证），病机核心为“肝气不和”，又因肝气不和导致阴阳失衡，故而治疗总则为调畅气机、调整阴阳，治法为益气养阴，行气健脾，方选小柴胡汤合生脉散加减。小柴胡汤为和解方，生脉散为气阴两虚之代表方，二方合用以取“益气养阴、行气健脾”之功。方中以北沙参代替原方中人参，用以滋阴清热，与五味子、麦冬联用取“生脉散”之义，以求益气养阴。方中醋北柴胡苦辛微寒，可疏肝解郁散热，黄芩苦寒，功善清火泄热，二者相合，一散一清，相使为用，以增清热之功。丹皮苦辛微寒，入心、肝、肾经，既可清肝泻火，又可清营分、血分之内火，地骨皮甘寒，归肝、肾、肺经，善于清泄肝肾虚火，二者为裴老师常用药对，合用既可清实火，又能去虚火，相使为用，全面兼顾。本病发病因肝郁而致，故多用醋郁金可疏肝解郁，郁解则气行。《金匮要略–脏腑经络先后病脉证》中载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，可见疏肝一定不忘健脾，故而联用厚朴、枳壳、姜半夏用以行气健脾化痰，以防脾胃虚弱，影响中焦气机运行，甘草用以调和诸药，全方以益气养阴、行气健脾为主。

二诊时患者症状较前有所好转，故方剂不变，用药稍作修正。关于连翘，《神农本草经》中云：“主寒热，鼠瘘、瘰疬、痈肿、恶疮、瘿瘤、结热、蛊毒”，加之《珍珠囊》中载：“连翘之用有三，泄心经客热，一也；去上焦诸热，二也；为疮家圣药，三也”，故去掉丹皮，加用连翘以清热散热。《医学心悟》中提到了玄参可以联用连翘、贝母、牡蛎等治疗痰火郁结之证，故玄参、连翘合用以求滋阴清热，解毒散结之功。患者三诊时全身乏困已消失，皮肤逐渐有光泽，考虑患者以阴虚内热为主，治则方药对症，重在益气养阴，清热凉血兼理气。四诊时患者临床症状消失，实验室指标恢复正常水平。故守方继服。

《诸病源候论•瘿候》曰：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久，常饮令人作瘿气，动气增患。”可见瘿病发病与水土因素、情志因素密切相关。但是随着人们经济、生活水平不断提高，生活、工作环境发生巨大改变，情志因素已经成为瘿病发病主要因素，尤其是本案中患者年轻女性，工作压力较大，脾气急躁，情志不遂，容易发为本病。病机主要为肝失疏泄，郁久化火，耗气伤阴，或脾虚失运，气血痰凝阻滞颈前发为本病。主要病理产物为血瘀、痰凝。临床分型有肝郁气滞、阴虚火旺、气阴两虚、冲任失调等四种，兼加血瘀、痰凝阻滞，治疗方法以疏肝理气、滋阴降火、益气养阴、调摄冲任、活血化瘀、化痰软坚等为主。

裴老师继承高上林“和法”思想，并融合自身独特学术理念，提出“气机失和”为该病病机核心，认为情志不畅导致肝气失和，阴阳失衡，脾胃以及气血津液均运行失常，故发为本病。因而治疗时善于把握病机核心，总体原则为“调和”，以“调畅气机”为主，“调整阴阳”为辅，经治疗，人体气机调畅，阴平阳秘，脏腑功能正常，气血津液充足，运行如常，人体则和，疾病则愈。

案21、瘿痈案—阴虚血热兼风热案

初诊（2018年4月20日）：孟某某，女，31岁，以颈前疼痛3月，低热4天为主诉就诊，最高体温：37.4℃，于外院就诊，诊断为：亚急性甲状腺炎，给予激素治疗，现已停激素2月，病情未彻底好转。现症见：颈前疼痛不适，伴低热，纳眠可，二便调。舌红，苔薄黄，脉弦数。辨为瘿痈（阴虚血热兼风热证），治疗当以清热养阴、疏风解毒，方选小柴胡汤加减。

处方：板蓝根15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草10g，连翘10g，金银花20g，玄参20g，丹皮15g，地骨皮15g，黄芩6g，醋郁金15g，厚朴10g，6付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。

二诊（2018年4月27日）：患者颈前疼痛明显减轻，仍有低热，纳眠可，大便3-4次/日，不成形，小便可。察舌质红，苔薄，脉弦细。服药后患者颈痛明显减轻，加之患者大便不成形，故去掉金银花、连翘等清热解毒之品，加北沙参以滋阴清热，取厚朴用以健脾燥湿，再服6付。

三诊（2018年5月04日）：患者诉颈痛基本消失，自测体温波动在36.3-36.9℃，大便1-2次/日，较前成形，纳眠可，小便可。察舌质红，苔薄少，脉弦细。服药后患者颈痛消失，但舌质红，苔薄黄少，脉弦细，乃一派阴虚之象，故去掉板蓝根，加知母滋阴润燥，再服12付，以善其后。1月后电话随访诉上述症状均消失。

按：本病对应于现代医学的亚急性甲状腺炎，对于瘿痈古代文献并无记载，但是根据其临床症状，认为外因多由感受风温、风热之邪，内因多饮内伤七情和情志不畅导致。本案患者病程较长，初期风热之邪未解，外邪入里，加之青年女性，情绪不畅，肝郁化火，灼津成痰，风热夹痰上攻于颈前，病久火热伤阴，阴虚生内热，故表现为低热，从而发为瘿痈。小柴胡汤具有和解表里的功效，故选方为小柴胡汤加减，方中板蓝根具有清热解毒、凉血利咽的功效，金银花、连翘合用不仅可以清热解毒，还能疏散风热，配合黄芩以清上焦之火，丹皮清热凉血活血，玄参清热养阴，泻火解毒，地骨皮用以清虚热，加用醋郁金可活血止痛兼凉血，加用厚朴乃是顾护中焦脾胃之法，全方重在清热养阴、疏风解毒。当热毒已消，自当滋阴清热以善其后。

案22、瘿痈案—邪郁少阳、热毒壅盛案

初诊（2019年07月08日）：王某，女，37岁，西安人。以发热伴右颈部肿痛20天为主诉就诊。20天前无明显诱因出现发热，体温最高达38℃，伴右颈部疼痛不适，时有心慌、气短，于外院查甲状腺B超示：甲状腺弥漫性病变，考虑“亚急性甲状腺炎”，予以双氯芬酸钠及酒石酸美托洛尔片治疗，症状稍有改善。现症见：精神差，低热、右颈部间断性疼痛，口干、口苦，活动后时有心慌、气短，平素脾气暴躁，烦躁易怒，纳眠可，二便调。既往否认甲状腺病史。查体：体温37.3℃，右侧颈部甲状腺Ⅰ度肿大，质韧，压痛（+），舌质红，苔薄黄，脉弦数。辅助检查：甲功示TSH：0.01uIU/ml，TT3、TT4、FT3、FT4 均(－)，TPOAb：77.02IU/ml，TgAb：285.19IU/ml。ESR：114mm/h。血常规基本正常。西医诊断：亚急性甲状腺炎。中医诊断：瘿病（邪郁少阳、热毒壅盛）。治宜和解少阳、清热解毒，方用小柴胡汤加减。

处方：醋柴胡10g，姜半夏10g，酒黄芩10g，甘草10g，厚朴10 g，金银花20g，北沙参15g，白芍15g，地骨皮15g、牡丹皮15g，醋郁金15g，麸炒枳壳12g，上方共6剂，水煎服，日1剂，每剂400mL，早晚饭后温服。嘱患者暂时停服西药并注意休息。

二诊（2019年07月15日）：患者诉未再发热，颈部疼痛较前明显缓解，口干口苦不甚明显，精神好转，纳眠可，二便调，舌质红，苔白腻，脉弦细。复查ESR：64mm/h，上方去金银花、酒黄芩、牡丹皮，加薄荷、砂仁各3g^后下，连翘10g。6剂，服法同上。

三诊（2019年07月22日）：复查甲功示TSH：5.55uIU/ml，FT3：1.06pg/ml，FT4：0.48ng/dl，TPOAb：97.86IU/ml。ESR：30mm/h。患者一般情况尚可，偶感颈部疼痛，神疲嗜睡，食欲欠佳，夜休尚可，大便不成形，2-3次/日，小便调，舌质淡红，苔白，脉弦细。调整方药：醋柴胡、姜半夏、甘草、厚朴各10g，白芍、炒白术、当归、茯苓、醋郁金、党参各用15g，熟地黄12g，薄荷6g^后下。继服6剂，服法同上。

四诊（2019年07月29日）：诉精神佳，大便改善，日一行，小便调。诸症显著改善，效不更方，上方继服18剂。

五诊（2019年08月19日）：未诉特殊不适。复查ESR：18mm/h，甲功示TSH：4.12uIU/ml。患者已无特殊不适，停服中汤药。不适随诊。

3月后随访，甲状腺疾病未再复发。

按：在传统医学中，并无“亚甲炎”这一病名，根据其临床特点，应属中医“瘿瘤”、“瘿痈”、“瘿肿”、“结喉痈”、“痛瘿”、“瘿毒”等范畴。裴老师认为，亚甲炎是以颈前结喉部肿痛为特征，当属于中医学“瘿病”范畴。《黄帝内经》中记载：“肝足厥阴之脉……上贯膈，布胁肋，循喉咙之后，上入颃颡……胆足少阳之脉……下耳后，循颈……贯膈络肝属胆”，从经络循行上来看，肝胆经循行路线均过甲状腺处，瘿病总属气血失和，痰瘀交阻，而肝藏血，主疏泄，助血行津布，肝胆同属少阳，为气机之枢。裴老师认为本病的病因不外乎外感与内伤两方面。外因系感受风温火热、疫毒之邪，因本病病位在颈前甲状腺处，少阳经脉循行经过此，属清虚之地，易受外邪侵袭，少阳为枢，若邪客少阳则枢机不利，津血为之凝，与邪热搏结于咽喉部发为瘿病。内因多系情志失调，《诸病源候论•瘿候》曰：“瘿者，由忧恚气结所生。”因长期情志不遂，肝气郁结，日久化火化热，煎熬津液为痰浊；或肝木克脾土，健运失司，水谷不化，痰湿内生，痰随气升，结聚于颈前，以致局部经络阻滞、气血不畅，终至痰瘀交阻，发为本病。

由此可见，甲状腺发病与少阳失疏密不可分。裴老师认为本病的主要病位在肝胆，后及脾胃，在本为少阳失疏，其标为热毒、气滞、痰凝、血瘀，治疗上总体以“和解少阳、调和肝脾”为大法，兼以清热解毒、行气化痰、活血消肿，常以小柴胡汤、逍遥散为基本方随证加减。本案为邪郁少阳、热毒壅盛证，故选方为小柴胡汤加减，以和解少阳，调畅少阳气机，通达上下，兼用清热解毒之品，邪去则经络自通，疾病则愈。

案23、泄泻—脾虚湿盛案

初诊（2018年7月7日）：张某，女，64岁，西安。以反复泄泻20余年为主诉就诊。患者20年间反复泄泻，大便次数最多时10次，最少5次/日，口干，困乏，精神疲倦，舌淡苔黄腻，脉沉无力。察其舌淡苔黄腻，脉沉无力。此为脾虚湿盛兼气阴两虚证，法当健脾化湿，方用二陈汤加减治之。

处方：陈皮15g，茯苓15g，姜半夏10g，甘草10g，北沙参15g，麦冬15g，五味子10g，炒薏米30g，炒山药50g，芡实30g，泽泻10g，炒白术15g，6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。

二诊（2018年7月14日）：诉精神较前好转，困乏减轻，口干有所改善，大便次数明显减少，3次/日，质稀，舌淡苔白，脉沉无力，上方去掉麦冬、五味子，加升麻、黄芪以益气健脾，升阳止泻。

三诊（2018年7月21日）：诉困乏明显减轻，大便日1-2次，稀溏，舌红苔薄腻，脉沉弦。继续予以上方加减治疗，后随访，未再反复，日大便1-2次。

按：泄泻是指因感受外邪，或被饮食所伤，或情志失调，或脾胃虚弱，或脾肾阳虚等原因引起的以排便次数增多，粪便稀溏，甚至泄如水样为主证的病证。一般根据病因病机运用淡渗，升提，清凉，疏利，甘缓，酸收，燥脾，温肾，固涩的方法治疗。泄泻的病位主要在脾胃、大小肠，其中主脏在脾，其主要致病因素为湿，即《难经》所谓“湿多成五泄”。本案患者素禀脾虚，运化功能失司，水液布散失司，加之小肠无以分清泌浊，则发生泄泻，泄泻日久耗气伤阴，故出现困乏、口干、精神疲倦，治疗当以健脾化湿为主，益气养阴为辅，方选二陈汤合生脉散加减，二陈汤重在健脾燥湿，方中山药、芡实、薏苡仁、泽泻共奏健脾补肾、化湿止泻之功，北沙参、五味子、麦冬取“生脉散”之义，用以益气养阴。二诊时大便次数有所减少，困乏减轻，精神好转，口干改善，气阴渐复，但泄泻日久，脾胃虚弱尤甚，故当加强益气健脾之功，故去掉麦冬、五味子，加黄芪以益气健脾利水，升麻辛甘，性能升散，可升举阳气而止泻。三诊时，患者病情明显好转，效不更方，守方继服。

裴老师认为本病乃“脾胃气机失和”，治疗则以调和脾胃气机为主，气机通畅，脏腑功能如常，津液方能正常布散全身，选方用药皆体现“调和、温和”，突出了“和而止泻”的流派学术特色。

案24、便秘—肝郁脾虚案

初诊（2019年07月22日）：李某，女，26岁，以“间断大便秘结4年”为主诉就诊。患者4年前同家人吵架后出现大便秘结不通，2-3天一行，曾于外院服用中汤药治疗，仍反复发作。近半年来，症状加重，4-5天一行，腹胀，进食生冷食物后则腹泻不止，纳眠可，小便调。舌红，苔白厚，脉沉细。辨为便秘（肝郁脾虚证)，治疗上以疏肝健脾为法，选方以逍遥散加减。

处方：醋柴胡10g，当归15g，茯苓15g，炒白术15g，白芍15g，甘草6g，麸炒枳实15，苍术10g，砂仁3g^后下，厚朴10g，酒大黄6g^后下，6付，日1付，水煎400ml，分早晚饭后温服，嘱患者畅情志，调饮食，勿劳累。

二诊（2019年07月29日）：服药后大便偏稀，2-3次/日，食欲旺盛，夜休可，小便正常。舌淡红，苔白，脉沉细。上方去苍术、砂仁，加郁金、知母各15g，继服6付。

三诊（2019年08月05日）：患者诉大便基本正常，质可，1-2次/日，纳眠可，小便调。舌质淡红，苔薄白，脉沉。效不更方，上方加党参15g，嘱其继服12付。

半年后电话随访诉大便一切正常，上症诸消。

按：患者为年轻女性，平素肝气郁结，《症因脉治·大便秘结论》载“诸气怫郁，则气壅大肠，而大便乃结”，肝主疏泄，性喜条达恶抑郁，一旦肝郁，则气机不畅，郁久化热，灼伤阴津，津液亏虚，肠失濡润，则糟粕难以下行，加之脾胃为气机升降之枢，肝郁日久必克脾土，脾土虚弱无力运化水谷精微物质，致气血化生乏源，无力行舟而出现大便秘结不通。裴老师认为气机乃是调畅一切脏腑的基础，气机调畅，则气血津液正常运行，故认为治疗此病当以调畅肝脾气机为主，泻下通便为辅，因此关键在于疏肝解郁，肝喜条达而恶抑郁，即“木郁达之”，故以逍遥散为主方随症加减。方中逍遥散调畅中焦气机，使得肝脾协调，气血生化有源，津液输布有条不紊。白芍、柴胡、枳实、甘草取“四逆散”之意，以调和肝脾，畅达中焦气机，养肝体而助肝用，此外柴胡还有消食通便的作用；当归养血柔肝，润肠通便；茯苓、炒白术、苍术健脾和中；厚朴、砂仁行气化湿，顾护中焦脾胃，防止邪从中生；大黄泻热通腑，酒制以增强其泻下之力；甘草调和诸药。二诊时，患者食欲大增，故去掉苍术、砂仁，加知母以养胃阴清胃热，加郁金以行气解郁，调和肝脾。三诊时，加党参以健脾益气生津，扶助后天之本。本方疏肝行气与柔肝养血并用，彰显疏肝不忘养肝之理，健脾益气与通腑泻下并行，一补一通，诸症可解。

案25、痞满—脾胃虚寒案

初诊（2019年11月16日）： 叶某，女，67岁，以“上腹部不适半年”为主诉，于西安市三院普外科一病区住院治疗。入院诊断：1.腹膜后肿瘤，2.胆囊结石，于2019年11月19日行腹膜后占位病变切除、胆囊切除术，术后病理示：符合原发性CD5阳性弥漫大B细胞性淋巴瘤，局部坏死。术后诊断：1.淋巴瘤，2.胆囊结石伴慢性胆囊炎。患者于术后10天出现恶心、呕吐，呕吐物为胆汁及消化液，复查腹部CT：系膜后肿瘤术后改变：1.胰腺尾部、左肾、胆囊及脾脏术后缺如，术区脂肪间隙模糊，少许渗出；2.左肾局限性积液，腹主动脉左旁包裹性灶；3.盆腔积液；4.肝右叶S8段可疑稍低密度影，必要时上腹部CT增强扫描进一步检查；5.肝顶叶小囊肿；6.左肺下叶炎症并肺不张，双侧胸腔积液，左侧为著。外科给予留置胃肠减压，同时加强营养支持治疗，但患者恶心、呕吐症状10余天仍无缓解，遂请中医科会诊。现症见：腹部胀满，纳差，自觉胃脘部发凉，恶心，呕吐，午后为甚，整日热水袋外敷，口干不欲饮，倦怠乏力，双腿肿胀，大便溏泄，1日3-4次，小便正常。舌质淡，苔白，脉沉细。本病由脾胃虚寒而致，治疗当以温中健脾、降逆止呕，方剂选用吴茱萸汤合小半夏汤加减。

处方：吴茱萸9g，清半夏20g，生姜20g，党参20g，大枣15g，厚朴20g，麦冬9g，茯苓20g，炒白术15g，4剂，水煎频服，1日1剂。嘱患者第一剂少量频服，药后2剂，腹胀明显减轻，恶心、呕吐明显好转，药后3天，诸症皆轻，恶心、呕吐消失，自觉胃脘发凉较前好转，大便成形，去除胃肠减压，好转出院。

按：痞满多认为由感受外邪、内伤饮食、情志失调等引起中焦气机不利，脾胃升降失司而致。临证时不外虚实两端，分为实邪内阻以及脏腑虚弱（脾胃）。《普济方–虚劳心腹痞满》中载：“夫虚劳之人，气弱血虚，荣卫不足，复为寒邪所乘，饮食入胃，不能传化，停积于内，中气痞塞，胃胀不通，故心腹痞满也。”

冯蕾副主任医师认为本案为癌病患者，即为虚劳，又行外科手术治疗，耗伤气血，致脏腑功能减退，无以温煦、濡养中焦，导致脾胃虚寒，健运失职，胃气上逆，故胃胀、恶心、呕吐，津液不能布散全身，故出现无以上承口舌而口干不欲饮，中焦因湿邪下入肠道致大便溏泄，双下肢因水液内停致肿胀的表现，气血化生乏源，故患者乏力、纳差，皆为一派脾胃虚寒之象。通过学习秦晋高氏流派“和法”思想，认为总的治疗原则为调畅脾胃中焦气机，治法则以温中健脾、降逆止呕，选方为经方吴茱萸汤和小半夏汤加减，吴茱萸汤主治肝胃虚寒，浊阴上逆证，取其温中补虚、降逆止呕之义作为基础方，但将原方中的人参替换为党参补气健脾，患者病久脾胃虚寒，痰饮内停，故配合小半夏汤以化痰散饮、和胃降逆，炒白术归脾胃经，可益气健脾，燥湿利水，被誉为“脾脏补气健脾第一要药”，厚朴、茯苓配伍用以行气健脾化湿，患者病久，损及阴液，恐内有虚热，故加用少量的麦冬以清热养阴，全方温利并行，调脏腑，祛痰湿，内外兼顾，病证自除。

案26、痢疾—湿热内蕴案

初诊（2019年11月07日）：任某某，女，38岁，以“发作性脓血便5年，加重3天”为主诉就诊。患者5年前出现脓血便，伴腹痛、消瘦、乏力，于当地西医医院就诊，确诊为溃疡性结肠炎，口服“强的松”（具体用法用量不详）治疗后症状减轻，用药半年停药。此后病情反复发作，时轻时重，3天前再次出现脓血便，临厕腹痛里急，大便夹有脓血，1次/日，口气臭秽，纳眠可，小便色黄，舌红，苔厚腻，脉弦滑。西医诊断：溃疡性结肠炎。中医诊断：痢疾（湿热内蕴证），中医治疗以清肠化湿、调气和血为主。方选葛根黄芩黄连汤加减。

处方：葛根15g，黄芩6g，黄连10g，北沙参15g，炒白术15g，甘草6g，白头翁15g，砂仁6g^后下，地榆炭15g，郁金10g，白芍10g，金钱草15g，6剂，水煎服400ml，分早晚饭后30分钟温服。

二诊（2019年11月14日）：服药后脓血便明显减少，口臭减轻，纳眠可，小便正常，舌红苔黄腻，脉弦细。效不更方，继服12剂。

三诊（2019年11月30日）：症状明显缓解，未见脓血便，在上方基础上去金钱草，加生地黄15g，继服6剂。随诊1月未见复发。

按：本病属中医学“痢疾”之范畴。裴教授认为本病发生乃邪蕴肠腑，气机阻滞，气血凝滞，脏腑功能失司，血络受损所致。本案患者病程日久，素体虚弱，脾为湿困，蕴而化热，湿热蕴于肠腑，腑气不通故而可见腹痛，里急后重；气机不畅，气血运行失常，肠道传导功能失常，脂络受伤，气血凝结，腐败化为脓血而痢下。古语有云“调气则后重自除，行血则便脓自愈”，故治疗以清利肠道湿热为主，并兼以调气和血。方用葛根黄芩黄连汤加减，出自《伤寒论》，为太阳病误下、表证未罢，里热下利之证，为表里同治。本案患者在慢性病基础上，突感外邪而发病。方中葛根升清阳，止泻利；黄芩、黄连清热燥湿，甘草调和诸药；白头翁苦寒，有清热凉血解毒之功，走大肠专清血分湿热，为治赤痢要药，与金钱草合用以加强清热解毒之功；湿热内蕴，易化火伤阴，故加北沙参以防阴液耗伤；地榆炭凉血止血；另外治痢要重视调气和血，故用白芍养血和营缓急止痛，诸药合用湿去热清，气血调和，故下痢可愈。裴教授临证善用经方，辨证准确，药简价廉，疗效极佳。

案27、胁痛—肝气郁结、湿热中阻案

初诊（2019年01月20日）：蔡某，男，48岁。以右腹胀痛2月为主诉就诊。B超提示：脂肪肝。症见：右腹胀痛，时发时止，饮酒后疼痛加重，胸闷，善太息，心烦易怒，纳眠可，小便黄热，大便粘。舌红，苔黄厚而腻，脉弦滑。此为肝气郁结、湿热中阻，法当疏肝解郁、清热利湿。方用柴胡疏肝散化裁治之。

处方：柴胡10g、白芍15g、枳壳15g、甘草6g、制香附10g、川芎6g、陈皮15g、苍术15g、郁金15g、知母10g、金钱草30g、厚朴10g，6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。禁忌：外感发热停用此药，及时就诊。嘱其慎起居，避风寒，畅情志，饮食有节，适度运动。

二诊（2019年01月27日）：上方服用6剂后诸症减轻，舌红，苔薄腻，脉弦。上方苍术减至9g，继续原方6剂后，腹痛消失，未再发作。

按：本病因肝气失于疏泄，气机滞阻不畅，饮食不节，湿热内蕴，痰湿瘀滞。故胁部疼痛，胸闷太息，心烦易怒，小便黄热，舌红、舌苔黄厚而腻，脉弦滑均为肝气郁结，温热中阻之象。裴老师以柴胡疏肝散疏肝理气、活血止痛，炒苍术、厚朴与方中陈皮相伍取平胃散之行气化湿运脾之功。诸药合用，共奏疏肝理气，活血止痛、清利湿热之效。使气机畅、湿热除，疼痛消。

案28、胆胀—肝郁气滞、胆逆犯胃案

初诊（2016年6月22日）：赵某，男，56岁，私营业主，西安。以发作性上腹部钝痛1年为主诉就诊。症见发作性上腹钝痛，进食油腻之品后加重，伴口苦、腹胀、嗳气，纳可，夜休可，二便正常。察其舌淡红苔薄白，诊其脉弦。辅助检查：B超检查提示：慢性胆囊炎。查体：墨菲征阳性。此为胆逆犯胃所致，法当疏肝利胆、和胃止呕。方用逍遥散化裁治之。

处方：柴胡10g，白芍15g，当归10g，生白术12g，茯苓12g，炙甘草6g，姜半夏10g，薄荷3g^后下，竹茹6g，厚朴10g，生山药30g。6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。禁忌：外感发热、咳嗽停用此药，及时就诊。嘱其慎起居，避风寒，畅情志，饮食有节，适度运动。

二诊（2016年6月29日）：诉服用前方后上腹部钝痛发作频率明显减少，口苦、腹胀、嗳气均减轻，余证同前。舌淡红苔薄白，脉弦细。首上方继续服用6剂。以善其后。3月后电话回访，患者诉服用中药后上腹钝痛近3月未再发作，纳佳，无腹胀、嗳气。

按：胆囊炎属中医“胆胀”范畴，《灵枢•胀论》：“胆胀者，胁下痛胀，口中苦，善太息。”与西医学中提及的胆囊炎的临床症状相符。胆为六腑之一，肝胆相表里，胆汁的畅通，有赖于肝的疏泄。若肝气郁滞或湿阻中焦均可影响肝之疏泄功能，以致胆汁与之，胆腑不通，则为胆胀。本病发病，裴老师认为多因饮食不节、湿阻中焦，或情志不舒、肝气郁滞，或湿热毒邪侵犯肝胆，影响肝之疏泄，导致胆汁淤滞留、胆腑不通，不通则痛，则发为本病。胆胀发作，则右胁胀痛，口苦，甚则出现黄疸，故治疗胆胀，宜疏肝利胆，方选逍遥散化裁治疗。方中柴胡疏肝解郁，白芍、当归以养血补肝，薄荷以增柴胡疏肝清热之效，四物合用、补肝而助肝用。生白术、茯苓合用体现“见肝之病、当先实脾”之理，姜半夏、厚朴、竹茹以降逆和胃止呕，生山药以健脾益气，炙甘草以调和诸药，共奏疏肝利胆、和胃止呕之功。

案29、头痛—少阳不利、血瘀阻络案

初诊（2018年04月10日）：黄某，女，48岁。以“反复头痛10余年，加重伴恶心呕吐半年”为主诉就诊。诉10余年来头痛反复发作，多方服药乏效，近半年来症状逐渐加重，痛甚而夜寐不佳，神疲乏力，痛苦焦虑不堪，服用止痛片可勉强缓解。现症见：头痛不适，以巅顶部、颞侧为甚，头晕，口苦咽干，神疲乏力，纳差，夜寐多梦，二便尚调。舌暗红，苔白厚，脉弦滑。头颅MRI未见异常。无高血压病史。裴老师认为西医诊断为神经性头痛，中医当为头痛病，证属少阳不利，血瘀阻络，治疗当以和解少阳、活血通络，方用小柴胡汤加减。

处方：北沙参15g，柴胡10g，炙甘草6g，黄芩6g，姜半夏10g， 川芎10g，知母15g，郁金15g，丹参20g，石决明30g，远志6g，香附15g，6剂，水煎400ml，分早晚饭后服用。嘱患者：注意休息。

二诊（2018年04月17日）：诉头痛诸症豁然若失，无头晕，口苦、咽干减轻，精神好转，纳食一般，夜寐较前好转，舌暗红，苔白略厚，脉弦。效不更方，继进12剂。

三诊（2018年04月24日）：近半月头痛未再发生，无口苦咽干，夜寐转佳，精神可，纳食尚可，二便尚调，舌暗红，苔白略厚，脉弦。上方加鸡内金15g、麦芽15g，继服6剂以巩固疗效。

1月后电话随访，诉无特殊不适。

按：《伤寒论》中曰“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”，“有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”。裴老师认为此乃少阳枢机不利，影响气机运行，气机不畅则血脉不畅，加之久病成瘀，瘀血阻络，不通则痛，发为本病。小柴胡汤可和解少阳，故以小柴胡和解少阳，清利头目；方中川芎乃血中气药，可行气活血止痛，又可引药上行，丹参长于活血化瘀，二药配伍相使为用，共奏行气活血，通络止痛之功；郁金、香附皆可行气解郁，使气机调和，升降有司；患者病久，情志不畅，恐肝阳妄动，故加石决明以清肝平肝，远志安神助眠，阳亢日久，易致阴虚内热，故加知母、北沙参以滋阴清热。二诊症状明显减轻，故效不更方。三诊病情明显好转，舌苔略厚，考虑枢机不利影响脾胃运化，故加鸡内金、麦芽以健脾和中。

裴老师诊病善与经典结合，认为少阳枢机不利为主要病机，同时影响心、肝、脾三脏，因此在和解少阳的同时，兼顾脏腑治疗，把握疾病发病机理，明确病因病机，遣方派药，从而获得良效。

案30、心悸病—肝郁化火案

初诊（2020年03月12日）：付某某，女，60岁。以“间断心慌发作1年”为主诉来诊。现病史：患者1年前无明显诱因出现心慌，伴胸闷、气短，未重视。既往史：有甲状腺切除手术史。现症见：心慌，胸闷，无气短，口苦，纳差，眠差，入睡困难，二便调。舌红，苔黄厚，脉弦滑。本病由肝郁化火所致，治疗当以疏肝解郁、泻火安神为主，方选丹栀逍遥散化裁。

处方：牡丹皮15g，焦栀子6g，柴胡10g，当归15g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，甘草6g，郁金15g，盐知母20g，川芎10g，酒黄芩10g，6付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累。

1周后随诊患者诉上述症状基本消失。嘱患者继服6付，以巩固治疗，不适随诊。

按：心悸是心血管科常见病多发病，以心中悸动不宁、心神不安，伴或不伴心律失常为主的一种病症。心悸虽病位在心，但与肝脏关系密切，尤其现代社会生活节奏越来越快，人们的心理压力也越来越大，肝气郁滞、气机紊乱的发生较为普遍，常变生多种疾患。肝在五行属木，心在五行属火。《素问•阴阳应象大论》中说：“肝生筋，筋生心。”木能生火，可令子壮，子能奉母，可令母实。《薛氏医案》曰：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏。”若肝气失调可致心病。肝为风木之脏，喜调达而主疏泄，肝木调达不致瘀遏则血脉得畅，若肝郁气机不畅无力运行血液，气结则血结，气滞则致血液运行不畅而成瘀滞，心脏得不到正常的濡养而发为心悸；肝气瘀滞，滞久则易生火，肝火扰心，气血上涌，心神不安而心悸。本案患者正是由于长期情志不畅，导致肝郁化火，上扰心神，而出现心慌、眠差、入睡困难；火邪循经上炎于口，则口苦。辨证为肝郁化火证，治疗当以疏肝解郁，清泄肝火，养心安神为主，方选丹栀逍遥散化裁。方中柴胡、郁金疏肝理气，解郁安神；茯苓、白术健脾益气；牡丹皮、栀子，清泄肝火，解郁清热凉血；黄芩、知母，清热泻火，滋阴润燥；川芎行气活血，以助脾气之运化。诸药合用，可使肝气舒，肝火清，心神安，故心悸可除。

案31、不寐案—肝郁脾虚案

初诊（2018年03月08日）：纪某某，女，32岁，以夜不能寐2周就诊，现症见：2周前生气后出现夜不能寐，症见：入睡困难，晨起头昏倦怠，胸胁满闷，情绪低落，纳呆，腹胀，大便时溏，小便正常。舌淡胖，苔白腻，脉细弦。此为肝郁脾虚，法当疏肝解郁、健脾安神。方用逍遥散化裁。

处方：柴胡10g、当归12g、白芍15g、茯苓12g、白术12g、薄荷3g^后下、甘草6g、厚朴10g、枳壳12g、陈皮12g、远志6g、炒山药20g，6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。禁忌：外感发热停用此药，及时就诊。

嘱其慎起居，避风寒，畅情志，饮食有节，适度运动。 二诊（2018年03月15日）：上方服用6剂后，可入睡，夜间可睡5小时左右，醒后不能再睡，仍有困乏，情绪渐佳，食纳佳，头昏、胸胁满闷、腹胀消失，二便正常。舌淡胖，苔薄腻，脉细弦。上方山药加至30g，继服6剂以巩固疗效。 按：暴怒伤肝，肝失疏泄，肝气乘脾，致土壅木郁，肝郁脾虚，心神失养，故失眠。肝气郁结，气机不利，则胸胁满闷。肝脾不调，则倦怠乏力，食少便溏，肠鸣矢气。治以疏肝解郁，健脾安神。逍遥散为疏肝健脾之经典方，用之得当，其效自现。

案32、不寐案—肝郁脾虚、气滞血瘀案

初诊（2019年07月08日）：万某，女，34岁，未婚。以“入睡困难5年余”为主诉来诊。患者5年前无明显诱因出现入睡困难，曾于当地治疗效果不明显，故慕名前来。症见：入睡极其困难，眠浅易醒，全身乏困无力，情绪紧张，易惊恐，自觉胸中热、四肢凉，纳食可，二便调。舌暗红，苔白厚，脉弦。平素月经周期规律，末次月经：2019年07月03日，量可，色暗，伴痛经，行经3天。中医诊断：不寐（肝郁脾虚兼气滞血瘀证），治疗原则为“调和肝脾气机”， 治法为疏肝健脾、行气活血为主，选方逍遥散加减。

处方：醋北柴胡10g，当归15g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，甘草6g，厚朴10g，醋郁金15g，盐知母15g，砂仁6g^后下，川芎10g，醋香附15g，6付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。

二诊（2019年07月15日）：患者诉乏力较前好转，仍入睡困难，胸中热、四肢凉，纳食可，二便调，舌暗，苔白厚，脉弦。上方去川芎，加川牛膝15g，继服6付。

三诊（2019年07月22日）：患者诉入睡时间较前有所缩短，胸中热、四肢凉较前有所减轻，时有心中惊恐，纳可，大便不畅。舌暗，苔白厚腻，脉弦滑。调整方剂为柴胡疏肝散加减，处方：醋北柴胡10g，白芍15g，醋香附15g，陈皮12g，枳壳12g，炙甘草6g，厚朴10g，茯苓15g，醋郁金15g，川楝子10g，广藿香6g，川芎10g，再服6付。

四诊（2019年09月09日）：患者诉入睡时间较2月前刚来就诊时明显缩短，自觉睡觉质量明显提高，胸中热、四肢凉基本消失，情绪稳定，已无惊恐感，末次月经：2019年08月28日，量可，色可，无痛经，周期规律，晚餐后易腹胀，口干，口苦，舌淡红，苔白，脉弦，纳食可，二便调。选方为小柴胡汤加减，处方：醋北柴胡10g，姜半夏10g，甘草10g，砂仁6g^后下，白芍15g，厚朴10g，知母15g，郁金15g，陈皮12g，茯苓15g，6付以巩固疗效。

按：本案中患者为青年女性，平素工作压力较大，情志不畅，致肝气郁结，肝郁不能促进脾胃运化功能，脾胃为后天之本，气血化生之源，脾虚运化失常，则气血亏虚，无以濡养四肢及全身，则全身乏困无力，气血两虚不能上奉于心，以致心神失养，故而入睡困难，日久心虚胆怯，则易伴随惊恐感，患者病久肝郁化火，火热內炽胸中，故自觉胸中热，加之肝郁气滞，瘀血内生，反之影响气机运行，《素问–宝命全形论》中载：“人生有形，不离阴阳”，就人体部位而言，上为阳，下为阴，阴阳之气依托气机循行机体上下，一旦气滞血瘀，经络阻滞，阳气不能下达温煦下肢，故出现上热下寒的表现，肝经从下至上抵小腹，若经络气机不畅，容易导致胞宫经血瘀滞，不通则痛，则经血色暗、痛经，故而舌暗红，苔白厚，脉弦。故属不寐（肝郁脾虚兼气滞血瘀证），临证以“和法”思想为指导，治疗总则为“调畅肝脾气机”，治法为疏肝健脾，行气活血为主，选方逍遥散加减，方中柴胡经醋炙可入肝经，具有疏肝退少量郁热之功，郁久恐已伤及肝之阴血，故用当归补肝血、白芍养肝阴，二者联用以顾护肝体，白术、茯苓二者联用以健脾，患者脾虚日久，舌苔白厚，肠胃积滞，故配合厚朴、砂仁用以行气化滞，郁金性苦寒，归肝胆经，不仅善于活血止痛，行气解郁，还可清心凉血，因而具有改善睡眠的功效，醋香附性辛、微苦、微甘，归肝、脾、三焦经，擅长疏肝解郁、调经止痛、理气调中之效，故而香附具有“乃气病之总司，女科之主帅也”的美名，裴老师用醋香附既可解肝郁，又可调经血，用的恰到好处，同时郁金、香附联用，一寒一热，以免寒温失调。《仁斋直指方–血荣气卫气论》中云：“盖气者，血之帅也。气行则血行，气止则血止，气温则血滑，气寒则血凝，气有一息之不运，则血有一息之不行”，故而裴老师认为治血必治气，故加用川芎以行气活血。裴老师组方选药时，注重药物的四气五味之性，若有滋腻温燥之品，则会选用清泄之药配伍，本方中有白芍、当归、厚朴等温燥补益之品，故加用知母以防上药滋腻碍胃，最后用少量甘草调和诸药。全方重在疏肝健脾，行气活血。纵观全方，并无安神之药，印证了裴老师恩师高上林全国名中医“见脏休治脏，见腑休治腑”的观点。

患者二诊时仍觉胸中热，故裴老师去掉川芎，加用川牛膝，不仅引热下行，还可活血调经、祛瘀止痛。三诊时，患者入睡时间较前缩短，但是大便不畅，气不能降，则腑不能通，因此裴老师认为行气力度稍欠，故而调整方剂为柴胡疏肝散，柴胡疏肝散为疏肝行气代表方，加用郁金以增疏肝解郁之功，川楝子、川芎用以行气活血止痛，厚朴、茯苓二药联合以取健脾化湿之效，裴老师临证时，强调“因时因地因人制宜”，恰逢炎炎夏日、暑湿之时，加用少许藿香以化湿解暑，以免暑湿之邪妨碍脾胃气机运行。此次就诊，全方重在疏肝行气，活血化瘀，兼健脾化湿。

直至2019年09月09日，患者入睡时间较2月前刚来就诊时明显缩短，自觉睡眠质量明显提高，胸中热、四肢凉基本消失，情绪稳定，已无惊恐感，月经量色可，周期规律，已无痛经。但是患者晚餐后易腹胀，伴口干，口苦，裴老师认为患者病久，损伤脾胃之气，脾虚胃弱运化功能减退，故以“调和脾胃气机”为原则，归根到底，脾胃虚弱由肝郁所致，故治法以疏肝解郁、健脾和胃为主，方剂选用小柴胡汤合二陈汤加减，方中柴胡、郁金可疏肝解郁，姜半夏、甘草、陈皮、茯苓取“二陈汤”之义，用以健脾化湿和胃，厚朴、砂仁意在行气化湿，白芍、知母联用可以清余热，养胃阴，全方重在疏肝解郁，健脾和胃。

由上案可知，裴老师临证时有六大特色。一是注重辨证，尤以“气机紊乱”为病机核心。气机紊乱，会出现阴阳失调、脏腑失衡、血液、津液运行失常等，导致人体不“和”，疾病则至；二是遵循恩师高上林全国名中医的“和法”思想，整个治疗期间以“调和脏腑气机为主”；三是善用经方，譬如小柴胡汤、逍遥散、柴胡疏肝散等调和之剂；四是传承恩师“见脏休治脏，见腑休治腑”的学术思想，全方并无安神之药，却能明显改善患者睡眠质量以及临床症状；五是强调了“因时因地因人制宜”的临床指导理念，本案中患者就诊时为炎炎夏日，暑湿正盛，故而在调畅气机的同时，少加化湿解暑之药，避免暑湿之邪影响中焦脾胃气机运行，进一步加重病情；六是处方轻灵，药简效准。裴老师在临证时无不遵循先贤理念，同时又具有自身的独特的学术特色。她在继承中又不断创新，用自身的“守正创新”精神，为后代传承人树立了良好的典范。

案33、紫斑—肝火旺盛、血热妄行案

初诊（2019年10月29日）：吴某，女，84岁，离退休人员，陕西西安人。以“双下肢皮肤出现紫斑1年，加重半年”为主诉就诊。患者1年前无明显诱因出现双下肢紫红色瘀斑、斑点，压之不褪色，抚之不碍手，于西安交大二附院就诊，考虑为“过敏性紫癜”，给予抗过敏及局部药物外敷（具体不详）治疗后，症状无明显改善。半年前上述症状加重并伴有局部皮肤红肿疼痛，为进一步明确诊断遂于西京医院就诊，行皮肤组织病理切片活检提示（未见原报告）：白细胞碎裂性血管炎，予以对症治疗，患者症状未见好转。患者病情反复，发作频繁，现症见：双下肢大片紫红色大小不等的瘀斑、瘀点，颜色鲜红，压之不褪色，局部皮肤肿胀，剧烈疼痛，伴头晕、心烦口渴，胃胀、胃痛、反酸、烧心，大便正常，小便色黄，食纳可，眠差，多梦易醒，舌红，苔黄，脉弦数有力。辨为紫斑（肝火旺盛、血热妄行），治疗以清热泻火、凉血止血为主，选方为龙胆泻肝汤加减。

处方：龙胆10g，车前草15g，当归10g，生地黄15g，盐泽泻10g，柴胡10g，甘草10g，丹皮15g，赤芍15g，厚朴10g，黄芩10g，川牛膝15g，中药6剂，每日1剂，分早晚饭后30分钟温服。

二诊（2019年11月5日）：患者局部皮肤肿胀、疼痛有所缓解，双下肢仍可见片状分布紫红色瘀斑、瘀点，夜休改善，仍胃胀、烧心，胃痛、反酸有所减轻，大便正常，小便色黄，舌红，苔白，脉弦数。上方，患者胃胀烧心，湿热阻滞中焦脾胃，故去黄芩、牛膝，加砂仁6g、竹茹10g，用以行气除湿化痰。继服6剂。嘱患者：清淡饮食，情绪放松。

三诊（2019年11月12日）：双下肢紫斑较前减轻，未见新发出血点，皮肤干涩不荣，胃胀减轻，仍反酸、烧心，食纳可，夜休可，二便调。舌红，苔白，脉弦数。上方去砂仁，加生姜10g、盐知母15g，继服6剂。

四诊（2019年11月19日）：双下肢紫斑进一步减少，颜色变暗，皮肤干涩不荣，乏力，偶有头晕，食纳可，夜休可，舌暗红，苔白，脉弦细。依据患者四诊合参资料，调方为四物汤加减，处方：生地黄12g，白芍15g，当归15g，川芎10g，党参15g，砂仁6g^后下，厚朴10g，紫草15g，茜草15g，牡丹皮15g，地骨皮15g，龙胆6g，继服6剂。

五诊（2019年11月26日）：双下肢瘀斑、瘀点逐渐消退，疼痛消失，乏力减轻，纳眠可，二便调，舌暗红，苔白，脉弦细。患者热已消退大半，以气血两虚兼血瘀为主，故去党参、牡丹皮、龙胆，加丹参20g、生姜10g、川牛膝15g，继服6付。

六诊（2019年12月03日）：患者病情平稳，未见新发出血点，皮肤留有色素沉着斑，斑色淡暗，效不更方，继服上方6付以巩固之。并嘱患者畅情志，清淡饮食，注意防护，避免受凉。

按：传统中医学认为本病是由感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、久病或热病等多种原因所导致，将病机归结为火热熏灼、迫血妄行，气血亏虚、血溢脉外两大类。裴老师认为治疗该病应注重分期论治，平调人体脏腑气血阴阳使之正常运行，以达彻底治疗疾病的目的。

本案患者急性发病，基本病机为肝火旺盛、血热妄行，故用龙胆泻肝汤加减以清肝泻火，凉血止血。热盛伤阴，导致阴血亏损，加之病久出血过多，营血虚滞所致，故当所处恢复期时，当调整治疗方向，以补血活血为主，选方为四物汤。裴老师指出，急性发作期多因感受风热毒邪，或先天脾胃虚弱又嗜食肥甘厚味，致湿热内蕴，郁而化火，火热毒邪郁蒸肌肤，灼伤血络而发为紫癜。正如《诸病源候论》所言：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，是热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状若蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体”。《金匮要略》有云“风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞”，表明热盛灼伤血络，血不循经而成瘀血，瘀血留滞，阻碍脉络，湿热瘀毒相互搏结，合而为患，而发本病。

此外，现代人群因工作、生活等各个方面压力较大，常使人产生焦虑、抑郁、情绪低落等表现。裴老师认为五志过极皆为热，情志不畅首犯于肝，肝郁化火，火热炽盛，火热之邪灼伤脉络，迫血妄行，渗于皮下，故可见皮下瘀斑、瘀点，故该病在急性发作期治疗以清热解毒、凉血止血为法，故选用龙胆泻肝汤以清肝泻火，丹皮、赤芍用以清热凉血，川牛膝引火下行，厚朴以顾护中焦脾胃。恢复期多见于疾病中后期，因病久耗气伤阴，脏腑失养，气血化生乏源，演变为气血两虚兼血瘀证，加之久病血热，故后期治疗多以补血养阴、凉血活血为主，故用四物汤以补血养阴，病久阴虚血热，故仍加龙胆、丹皮、地骨皮等清热养阴之品，加紫草、茜草以清热凉血止血，瘀血不祛，新血不生，不能濡养四肢肌肤，故当用川芎、丹参等活血通络，气能行血，用少量党参补气以推动血脉流通，最后用厚朴、砂仁防止滋腻之品碍胃运化。全方补中有疏，一补一疏，内外兼顾，诸证悉除。

案34、内伤发热案—阴虚内热案

初诊（2019年12月02日）：庞某，女，36岁，以低热10年为主诉就诊。患者10年前开始每因情绪不佳以及劳累后出现低热，诉自服抗生素后体温降至正常，未予系统诊疗，严重影响日常生活。现症见：时有低热，频率为2-3次/周，体温波动在37.0-37.4℃之间，全身乏困，纳可，夜休差，多梦，大便不成形，2次/日，小便可。舌质红，苔黄，脉细弦。辨为内伤发热（阴虚内热证），治疗当以清热养阴为主，疏肝解郁为辅，选方为小柴胡汤加减。

处方：北沙参15g，醋北柴胡10g，姜半夏10g，甘草10g，酒黄芩10g，青蒿15g，丹皮15g，地骨皮15g，盐知母15g，醋郁金15g，厚朴10g，薄荷3g^后下，6剂，水煎400ml，分早晚饭后服用。嘱患者：放松心情，忌食辛辣刺激食物。

二诊（2019年12月09日）：患者诉未再发热，全身乏困及夜休均较前改善，纳可，大便基本正常，1次/日，小便正常。舌红，苔黄，脉细弦。患者病久，恐虚热内灼伤阴，故上方基础上去掉薄荷，加生地黄12g以清热养阴，再服6付，不适随诊。

三诊（2019年12月16日）：诉服药期间仍无发热，精神明显好转，眠佳，纳可，二便调。察其舌淡红，苔薄白，脉弦。患者症状明显好转，继服上方6付。

四诊（2019年12月23日）：患者诉仍无发热，上症皆消，故带药6付以巩固疗效。

按：明•秦景明《症因脉治•内伤发热》最先明确提出“内伤发热”这一病证名称，但《内经》中已有“阴虚则内热”的理论。清代李用粹《证治汇补•发热》将内伤发热分为郁火发热、阳郁发热、骨蒸发热、气虚发热、阴虚发热、阳虚发热、血虚发热等十一种证型。多认为本病由病后体虚、饮食劳倦、情志失调、外伤出血等引起，基本病机为脏腑功能失调，气血水湿郁遏或气血阴阳亏虚致发热，临证时往往需要分清标本虚实，辨清“郁”与“虚”，从而判断以疏通为主，还是以滋补为主。

裴老师熟读经典，反复领悟体会各大医家对内伤发热的认识，尤其是刘河间提出的“五志过极皆能化火”，认为情志过极则能化火生热，与朱丹溪的“气有余便是火”理论如出一辙。裴老师认为本案患者为青年女性，平素情志不畅，致肝郁化火，郁久伤阴劫液，致虚阳外越，营卫不调，故而出现阴虚发热。病性为虚实夹杂，本为气郁，郁久化火，耗伤阴津，致阴虚发热。病机为气机紊乱，脏腑阴阳失衡，故注重调和阴阳、调畅气机。本案患者“郁”与“虚”共存，病久阴虚为重，故以养阴清热为主，疏肝解郁为辅，使得人体气机调畅、阴平阳秘，病证自除。选方小柴胡汤加减，此乃和解剂之代表方，加入青蒿苦辛寒，入肝走血，能够清透虚热，共为君药；地骨皮甘寒，专清肝肾虚热，与丹皮配伍用以清透虚热，黄芩酒炙后入血分，可清阴虚血热，三者共为臣药，共奏清透血热、虚热之功。薄荷、郁金联合用以增强柴胡疏肝退热之功，厚朴行气健脾和胃，以防寒凉药物伤胃致食积中焦而发热，共为佐药。方中甘草用以调和诸药，为使药。二诊时已无发热症状，但考虑患者病久耗伤营阴，故去薄荷，加生地黄以清虚热、养营阴，三诊时精神好转，气阴渐复，疾病渐愈，故守方继服。

裴老师在整个治疗中，准确把握核心病机，注重清热养阴、疏肝解郁，服用6剂之后发热症状再无出现，实为难得，18剂药后诸症皆消。裴老师临证时注重辨证，善于认准病机要点，病症结合，从而对证遣方派药，选方经典，用药简单，加减有度，故疗效凸显。

案35、虚劳—肝郁肾虚案

初诊（2018年11月29日）：张某，男，56岁，以乏困无力、心烦失眠2年为主诉就诊。2年前因工作压力及其他原因出现心烦失眠，自汗盗汗，继而乏困无力、手足冰凉、饮食无味等症，严重影响日常工作，于外院口服中汤药治疗近1年，症状未见明显缓解，察其方药，多为温阳益气之品。现症见：乏困无力、心烦急躁，夜休差，入睡困难，自汗盗汗，不思饮食，手足冰凉，常感双下肢乏力，纳可，二便调。察舌质红，苔白，脉沉细。辨为虚劳（肝郁肾虚证），中医辨证施治时注重先急后缓，四诊合参，认为此时以肾阴虚为重，故治疗以滋阴降火为先，兼疏肝解郁，选方为知柏地黄汤加减。

处方：生地黄12g，丹皮15g，茯苓15g，盐泽泻10g，酒萸肉15g，炒山药30g，知母10g，盐黄柏6g，醋郁金10g，厚朴10g，砂仁6g^后下，6剂，水煎400ml，分早晚饭后服用。嘱患者：放松心情，忌食辛辣刺激食物。

二诊（2018年12月06日）：患者心情十分激动，告诉我们服药1剂后，自汗、盗汗明显减轻，手足竟开始复温，患者继服5付后，浑身轻松，心烦失眠均较前改善，双下肢乏力较前有所减轻，纳食可，二便可。舌红，苔白，脉沉细。效不更方，原方中知母、郁金均调整至12g，以巩固疗效，继服6付。

三诊（2018年12月13日）：患者诉服药后精神可，无明显心烦，睡眠明显改善，偶有自汗、盗汗，手足温度渐复，双下肢乏力进一步减轻，纳可，二便可。舌红，苔白，脉沉细。上方去厚朴，加川芎10g，郁金调整至15g，继服6剂。

四诊（2018年12月20日）：患者自觉手足温度如常，余症皆消，纳眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉弦。病久气郁不舒，故调整方剂为逍遥散化裁，处方：醋北柴胡10g，当归12g，茯苓15g，白芍15g，炒白术15g，甘草6g，生地黄12g，丹皮15g，醋郁金10g，知母10g，川芎10g，酒黄芩6g。服用12付以巩固之。

1月后电话随访，患者诉上症悉除。

按：虚劳首见于《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治》中，实际早在《内经》中就有相关记载，《素问•调经论》中：“阳虚则外寒，阴虚则内热”，提到了阴虚、阳虚导致的虚劳。目前多认为虚劳病理性质为气血阴阳亏损，病位多为五脏，往往为某脏腑气血阴阳亏损，而五脏相生相克，阴阳互根，所以一脏受病，易累及他脏，导致气虚不能生血，血不能化气，气虚日久阳虚，阳虚日久损及阴血，终致气血阴阳俱损，病情复杂。脾胃为后天之本，肾为先天之本，故治疗本病时往往以脾、肾为中心，脾健肾充，气血津液得以正常化生、转输，脏腑阴阳平衡，人体则和，故脾肾的盛衰决定了疾病的预后。故治疗多以健脾补肾为主。

裴老师认为五脏气血阴阳亏损是最终的病理状态。病因有多种，且有先后天之分，先天因素主要是禀赋薄弱，后天则包括烦劳过度、饮食不节、久病不愈、失治误治、情志失调等。前者因先天不足，脏腑相互制约、滋生功能减退，生命活动受到影响，出现一派虚劳之象；后者强调各种原因导致脾肾亏虚而致病。肾之元阴元阳乃各个脏腑阴阳的根本，可调节脏腑功能，若肾气阴亏虚，无以化生元阴元阳，无法推动、温煦脏腑，气血津液不能化生，无以滋养人体，则出现虚劳之象。裴老师结合多年临床经验，认为情志失调亦是虚劳发生的主要原因。肝肾同源，若人体情志不遂，肝气郁结，肝血不能化生肾精，致肾气亏虚，肾主骨，肾虚无以荣养骨节，故双下肢乏力；肝郁日久化火，郁火灼津，导致阴虚火旺，迫津外泄，故自汗、盗汗；《上古天真论》中载：“五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动”，这段原文可知男子从五八四十岁至七八五十六岁时，肝肾已衰，易变化为肝肾阴虚之体质。患者五十有六，肾气已衰，加之肝郁化火，火热煎熬肾阴，二者共同导致肾阴亏虚，肾为水，心为火，肾水枯涸，不能制约心火，扰乱心神，心神不宁，则心烦、失眠；阳气内郁，不达四末，格阴于外，无以温煦四肢，故手足冰凉。

裴老师认为该患者工作压力较大，情志不遂，导致肝气郁结，肾阴亏虚，发为虚劳。病位在肝、肾，涉及心脾。一诊时患者阴虚火旺偏重，故治疗以滋阴降火为主，兼疏肝解郁，方剂选用知柏地黄汤化裁，本方功善滋肾阴降心火，郁金归肝、胆、心经，性苦寒，善于疏肝行气解郁，清心除烦安神，厚朴、砂仁行气化湿和胃，以防滋腻太过，影响中焦脾胃运化。二诊时患者诉服用1剂后手足冰凉明显改善，自汗、盗汗明显减轻，6剂后症状均有所改善，老师认为辨证方向准确，故在原方基础上增加知母、郁金用量，郁解阳气方能透达内外，手足自然复温。三诊时心烦消失，偶有自汗、盗汗，夜休欠安，故去掉厚朴，调整郁金15g以增强清心安神之功，双下肢仍乏力，故加川芎以行气，推动血液全身流通，加强濡润下肢骨节、筋脉作用，以缓解双下肢乏力。四诊时心烦、自汗、盗汗、失眠均消失，手足温度恢复正常，考虑阴虚已解，患者肝郁日久，当前应以疏肝解郁为主，故调整方剂为逍遥散，郁金、川芎配伍增强疏肝行气解郁之功，生地黄、知母用以滋阴清热润燥，丹皮、黄芩清肝胆经火。全方重在疏肝解郁，滋阴降火。整个治疗过程中突出体现了“调和阴阳、调畅气机、调整脏腑”，凸显了“和法”精髓。

裴老师诊疗本病时的独特之处：一是强调情志因素发病的重要性；二是注重气血阴阳的辨证；三是注重辨清病位，本病病位在肝肾，涉及心脾；四是以“和”为法；五是不会“见寒即温阳”，当辨清核心病机，患者手足冰凉，经温阳益气之法治疗无改善，当考虑阳气内郁，不达四末，故给予疏肝行气治疗后，自然手足复温；六是善分轻重缓急，患者证型复杂，寒热错杂，虚实夹杂，涉及肝、肾、心、脾多脏，故应辨明轻重缓急，肾阴亏虚较重时当先滋补肾阴，肝气郁结偏重时当先疏肝解郁，有先有后，思路清晰。

案36、虚劳—肝脾不调案

初诊（2019年12月03日）：朱某，男，30岁，以全身乏困半年为主诉就诊。患者10年前无明显诱因出现全身乏困，未予重视。现症见：全身乏困，伴手足冰凉，足心汗多，胃脘胀满，腰困，纳可，夜休尚可，二便调。察其舌质淡红，苔白，脉沉弦。辨为虚劳（肝脾不调证），治疗当以调和肝脾为主，选方为四逆散加减。

处方：醋北柴胡10g，白芍15g，麸炒枳实15g，炙甘草6g，桂枝6g，煅瓦楞子30g^先煎，6剂，水煎400ml，分早晚饭后服用。嘱患者：放松心情，进食辛辣刺激食物。

二诊（2019年12月10日）：服药后乏困减轻，手足温度较前升高，足心汗出明显减少，胃胀较前减轻，腰困如前，纳眠可，二便调。患者症状有所缓解，故于上方加酒萸肉15g，6付。

三诊（2019年12月17日）：服药后乏困明显减轻，手足不凉，足心无汗，胃胀有所改善，腰困有所减轻，纳眠可，二便调。故于上方加麸炒山药30g，12付。

2月后电话随访，患者诉上症悉除。

按：虚劳是气血津液病证中涉及脏腑及表现证候最多的一种病证，临床较为常见。中医药在调理阴阳、补益气血、促进脏腑功能的恢复等方面，积累了丰富的经验。历代医籍对虚劳的论述甚多。《难经•十四难》中论述了“五损”的症状及转归。金元以后，许多先贤对虚劳的认识及治疗都有较大的拓展，如李东垣重视脾胃，长于甘温补中。朱丹溪重视肝肾，善用滋阴降火。明代张景岳提倡从肾阴虚、肾阳虚的方向辨治。古典医籍中有大量辨治虚劳的证据，为后世医家提供了不同的方向与思路。

白小林主任医师认为虚劳本质乃脏腑虚弱。《金匮要略》载：“夫治未病者，见肝之病，知肝传脾，当先实脾，四季脾旺不受邪，即勿补之；中工不晓其传，见肝之病，不解实脾，惟治肝也”，肝病影响脾肾，从而引发一系列病证。肝为木，喜条达，勿抑郁，一旦情志不畅，肝郁气结，影响脾胃运化，气血化生乏源，故胃胀不适、全身乏困；肝肾同源，精血相互转化，肝郁疏泄失司，肾精亏虚，无以荣养腰府，故腰困；患者气机郁遏，上下不通，内外不畅，营卫不调，故出现手足冰凉、足心汗多等症状。故本案患者因郁致虚，当属肝脾不调兼肾虚证。治疗当调和肝脾，兼补肾。四逆散乃调和肝脾之代表方，方中柴胡疏肝解郁，白芍养阴柔肝，枳实理气通滞，能助柴胡调畅气机，甘草调和诸药，健脾和中，方中瓦楞子意在和胃消痞。手足冰凉日久，故以少量桂枝以助阳通脉。二诊时乏困、胃胀等均改善，仍腰困不适，故加酒萸肉以补肾强腰。三诊时考虑郁久，影响脾肾二脏，故加炒山药以健脾补肾，先天之本得以补充，后天之本得以健运，虚劳方能消解。

第五代代表性传承人白小林主任医师继承流派“和法”思想，通过调和气机法治疗虚劳疾病，认为气机调和乃脏腑功能正常的基础条件，才能有效保证血液、津液散布如常，人体方能进行正常生命活动。

案37、汗证—肝郁化火兼阴虚案

初诊（2019年12月12日）：廉某，男，37岁，以汗出明显7月，加重2周为主诉就诊。患者7月前出现汗出明显，夜间尤甚，于外院间断口服中汤药后症状稍缓解。2周前劳累后症状加重，现症见：汗出明显，夜间尤甚，夜休差，易醒，纳可，胃胀，无胃痛，无反酸、恶心、呕吐，大便质稀，2次/日，小便调。舌质红，苔白，脉弦细。本病由肝郁化火兼阴虚而致，治疗当以疏肝解郁，滋阴清火，方剂选用加味逍遥散。

处方：牡丹皮15g，白芍15g，麸炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，醋北柴胡6g，当归12g，炒栀子6g，郁金15g，知母15g，川芎10g，厚朴10g，12付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累。

二诊（2019年12月19日）：患者诉汗出明显缓解。胃胀消失，纳可，夜休可，二便调。舌淡红，苔白，脉弦细。效不更方，嘱患者继服12付，不适随诊。

1月后随诊患者诉上述症状均消失。

按：清–叶天士《临证指南医案–汗》：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内”，认为汗证为人体阴阳失衡，营卫不和，致汗液外泄。《素问–五藏生成》云：“人卧血归于肝”，肝藏血，血汗同源，同时肝主疏泄，调和脏腑对津液的输布，导致营卫不和，汗液外泄，发为汗证。本案中患者近期工作劳累，情志不畅，肝郁化火，火热逼津外泄，加之患者病久，耗伤阴血，阴虚火旺，虚火内灼，逼津外泄，故出现夜间盗汗，心血暗耗，心神失养，阴虚不能纳阳，故出现夜休差、入睡困难，患者肝郁日久，影响脾胃运化，故胃胀、大便不成形。总之病机核心为“肝脏气机紊乱”，故当以调和肝脏气机为主，选用加味逍遥散化裁，用以疏肝解郁，滋阴清火，方中郁金性寒，醋炙入肝经，增强主方疏肝解郁之功，兼能清心凉血，川芎入肝经，用以行肝气，以防肝郁气滞血瘀，厚朴乃取行气消导之功，以顾护中焦脾胃运化功能。二诊时患者病情明显好转，效不更方。裴老师辨证精准，药效显著，则诸证除。

案38、汗证—阴虚火旺案

初诊（2018年6月6日）：患者，闫某，男，29岁。患者以“盗汗1月”为主诉前来就诊。备育状态。现症见：盗汗，手足心发热伴汗多，晨起背痛，休息后缓解，纳眠可，二便调。舌红，苔白，脉沉细。患者已婚2年，未避孕未育，曾于10月前于西京医院查精子形态：精子畸形率：98%。为求进一步治疗，前来就诊。中医诊断：汗证（阴虚火旺证），治疗以滋阴降火为主，方剂选用知柏地黄丸加减。

处方：知母15g，生地黄15g，酒萸肉15g，炒山药30g，泽泻10g，茯苓15g，牡丹皮15g，黄柏6g，川芎10g，白芍15g，盐杜仲15g，川牛膝15g，6付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。

二诊（2018年6月13日）：服药后盗汗减轻，手足心仍有发热、汗出，背痛有所减轻，纳眠可，二便调，舌红，苔白，脉沉细。于上方去掉川牛膝，加砂仁以行气化湿和胃，防止滋腻之品碍胃运行。

三诊（2018年6月20日）：盗汗基本消失，手足心发热、汗出明显减轻，心烦易急，背痛消失，纳眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉。仍手心汗出及发热，考虑阴虚火旺，营卫不和所致，且心烦易急，故继用上方，去掉砂仁，加醋郁金以疏肝解郁。

四诊（2018年6月27日）：上症基本消失，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉。病久肾中阴精不足，故而久久不育，效不更方，故去掉川芎、盐杜仲，加桑寄生、菟丝子以补肝肾、强腰膝，再服12付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。

半年后随访，上症悉除，且其妻已经妊娠有月余。

按：汗证是由于阴阳失调，腠理不固，而至汗液外泄的失常的病症。《景岳全书•汗证》中对汗证做了系统的整理，认为一般情况下，自汗属于阳虚，盗汗属阴虚。《临证指南医案•汗》谓：“阳虚自汗，治宜补气以卫外；阴虚盗汗，治当补阴以营内”。患者平素喜食辛辣肥甘厚味，损伤脾气，湿热内生，湿热长期郁结体内，故伤阴耗气，导致阴虚火旺，阳气不能内守，虚浮于外，故出现手足心发热、出汗，汗液本为阴液，但随虚热外泄，故出现盗汗的症状。阴虚日久气虚，致肾精化生不足，故不能有子，且不能荣养腰府，腰府失养，故出现腰痛不适。治疗当以滋阴降火为主，方选知柏地黄汤，杜仲长于补肝肾、强腰膝，川牛膝善于引火下行，川芎活血行气以调畅气机运行。肾水不足，无以涵养肝阴，故以白芍养肝阴。二诊时阴虚症状有所缓解，恐滋腻之品碍胃运行，故去掉川牛膝，加砂仁以行气和胃。三诊时盗汗基本消失，但出现心烦易急，手心仍发热，考虑病久肝郁气结，气机不畅所致，故去掉砂仁，加郁金以疏肝解郁。四诊时上证皆除，但患者久婚未育，乃肾中精气不足，故去川芎、盐杜仲以补肝肾、强腰膝，肾中精气充足，方能有子。

案39、水肿—脾肾两虚、络瘀水停案

初诊（2019年10月26日）：冀某，女，55岁，以右下肢凹陷性水肿半年余就诊。4年前患者因宫颈癌行术后放疗，后因右下肢凹陷性水肿停止放疗。于外院诊治，均无有效治疗方法。目前未使用任何药物。刻下：右侧大腿肿胀呈凹陷性，比左侧大腿根部周径粗13cm，患肢皮肤粗糙厚硬、皮色晦暗，皮肤弹性差，伴有患肢沉困无力、疼痛，动则加重，活动不灵、屈伸不利。左下肢未见肿胀、皮肤无异常。患者自述口干不欲饮，腰酸困，纳可，眠差，二便可。舌暗红苔白厚，脉沉细弱。中医诊断：水肿，证属脾肾两虚、络瘀水停。治以益肾健脾、活血利湿。方以六味地黄汤加减。

处方：生地黄15g，牡丹皮15g，茯苓15g，盐泽泻10g，酒芋肉15g，生山药30g，生黄芪30g，白芍15g，川牛膝15g，知母10g，砂仁6g^后下，桑寄生10g。6付水煎服，每日1剂，早晚温服。并嘱患者应保护患侧肢体，保持肌肤干燥，适度运动，以使气机畅达。

二诊（2019年11月02日）：服药1周后患者自觉患肢轻松，右下肢紧绷感缓解，齿龈肿痛，纳食可，夜休可，二便调，舌暗红苔白厚，脉沉细弱。得效守方，继予上方，去桑寄生，加姜半夏，加重知母用量以清胃火。继服6剂。

三诊（2019年11月10日）：右下肢肿胀减轻，沉困感缓解，大腿根部周径较上周较少2cm，紧绷感缓解，右足肿胀减轻，行动较前明显改善，牙龈肿痛减轻，纳食可，夜休可，二便调，舌暗红苔白，脉沉细弱。继用上方，去黄芪，加玄参20g以滋阴清热，泄肾经无根之火，继服6剂。

四诊（2019年12月17日）：诉右下肢肿胀减轻，右足肿胀减轻，活动如常，腰酸困，齿龈无肿痛，纳眠可，二便可，舌淡红苔薄，脉沉细弱。得效守方，去玄参，加桑寄生10g、知母10g以增强健脾利湿之效，继服6剂。

五诊（2019年12月24日)：自测大腿根部周径较治疗前较少9cm，自觉肿胀明显缓解，右足稍肿胀，疼痛消失，行走如常，腰酸困亦见好转，纳眠可，二便可。舌淡红苔薄，脉沉细弱。上方去车前草，加盐杜仲15g、炒薏苡仁30g以增强补肝肾、健脾燥湿之效。继服6付以巩固疗效。

按：淋巴回流障碍是宫颈癌放疗后常见不良反应，是因盆腔淋巴结萎缩和纤维化、小淋巴管腔的闭塞和大淋巴管腔狭窄，管壁周围纤维化，进而造成临床所见的放疗后下肢水肿，其表现为一侧或双侧下肢肿胀伴疼痛，行走不便等，严重者呈现象皮腿。

淋巴回流障碍当属“水肿、象皮肿”等范畴。《诸病源候论》云：“尰病者，自膝以下至跺及趾俱肿是也……经络否涩而成也。”故裴氏认为本病形成有虚实两方面。虚者，多因脾肾两虚，《医心方•脚气所由》有云“夫脚气为病，本因肾虚，多中肥溢、肌肤虚者。”又结合现代“化疗伐生气，放疗伤真阴”之观点，放疗之虚热伤阴耗津，肾阴虚损，脾胃气虚，不能漉水，而至水液内壅腑脏，外泛肌肤，积水成肿。本病属本虚标实之证。治以益肾健脾、活血利湿，标本兼顾。君药为生地、生黄芪，生地易熟地，性苦寒味甘，有养阴生津、清热凉血之效，生黄芪以补诸虚、健脾益气以利水消肿。臣药为山萸肉、山药，山萸肉有滋肝益肾疗效；山药性平味甘，具有养阴益气、补脾益肾之功效。佐药为牡丹皮、盐泽泻、茯苓，丹皮有清热活血散瘀的疗效；盐泽泻有泄肾降浊之功效；茯苓性平味甘淡，具有淡渗利湿的功效。除原方之三补三泄外，加白芍，其性善滋阴柔肝缓急，又善利小便，去水气，助肾之疏泄；加川牛膝以引水、引热、引血下行，助热疏、水去、血行；加知母、玄参以滋阴清热，抑制黄芪等温燥之性；随证加减姜半夏、厚朴、砂仁、炒薏苡仁、桑寄生、盐杜仲等以增强健脾利湿、补益肝肾之效。诸药加减，补中有疏，疏中有渗，渗中有活，全方扶正祛邪、攻补兼施，共奏补、疏、渗、活之功。

案40、痹证—肝郁化火、肾阴亏虚案

初诊（2019年08月26日）：郑某某，女，56岁。以全身多关节不适1年为主诉就诊。现症见：全身多关节不适，疼痛、僵硬、麻木，双膝关节、双手指关节明显，怕风、怕冷，心烦，夜休差，入睡困难，手足心发热，口干、多饮，双眼干涩，食欲减退，二便调。已绝经3年。舌红，苔白。脉弦细。辅助检查：血糖（－）。骨密度测定：T值：-2.1，低骨量。裴老师认为西医诊断：低骨量；更年期综合征。西医治疗以补充钙质、促进钙吸收、调节骨代谢等为主，予碳酸钙D3片600mg，阿法骨化醇软胶囊0.5ug，1次/日，口服。中医诊断：痹证（肝郁化火、肾阴亏虚证），中医治疗以疏肝解郁、滋阴清热为主，方剂选用逍遥散加减。

处方：熟地黄15g，醋北柴胡10g，当归身15g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，丹皮15g，焦栀子6g，醋郁金15g，盐知母15g，川芎10g，炒酸枣仁20g，6付，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。嘱患者：畅情志，调饮食。

二诊（2019年09月02日）：患者前来复诊，自诉关节症状基本同前，心烦减轻，夜休较前好转，口干、多饮程度减轻，其余症状同前，二便调。舌红，苔黄，脉弦滑。上方去酸枣仁，加用厚朴10g，6付，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。

三诊（2019年09月09日）：患者诉双膝关节疼痛较前减轻，手指关节僵硬、麻木，怕风、怕冷程度均较前减轻，心烦基本消失，夜休较前逐渐好转，手足心发热减轻，口干、多饮症状较前缓解，双眼干涩稍改善，食欲较前明显好转，二便调。舌红，苔薄白，脉弦。上方去厚朴，加威灵仙15g，12付，服法同上。

四诊（2019年09月30日）：患者诉双膝关节疼痛明显减轻，手指关节僵硬、麻木也明显好转，怕风、怕冷不明显，夜休尚可，偶有手足心发热，偶有口干、多饮，双眼干涩明显改善，纳食尚可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦。故守方继服12付。

五诊（2019年10月14日）：患者诉上症均消，舌淡红，苔薄白，脉弦。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累，不适随诊。

按：患者年逾五十，已过妇人七七之年，肾气已衰，天癸已竭，冲任二脉空虚，在此生理转折时期，患者情志不佳，致肝郁失于疏泄，郁久化火，心为肝之子，火热上扰心包，加之肾水不足，不能上济心火，致心神不宁，故出现心烦、夜休差的症状；肝开窍于目，肝火旺盛，则会出现双眼干涩；肝火煎熬肾水，致肾阴不足，肾主骨，一旦肾阴不足，骨骼失养，则会出现关节僵硬、麻木、甚至痹痛；阴虚日久，阴不维阳，阳气虚浮于外，故而既有手足心发热的表现，又有怕风、怕冷的症状；阴虚生内热，蒸腾津液，故口干、多饮；患者发病已久，肝郁久久未得疏解，影响脾胃运化功能，因此食欲减退，发为本病。病性虚实夹杂，病位在肝、肾，与心脾（胃）有关，病属痹证，证属肝郁化火，肾阴亏虚证，治疗当以疏肝解郁，滋阴清热，选方为逍遥散。逍遥散出自《太平惠民和剂局方》，功善疏肝解郁，养血健脾。裴老师认为逍遥散作为经典调和方剂，方剂轻灵，配伍精巧，加减灵活，为疏肝之代表方，故善用此方。方中柴胡经醋炙后入肝经，擅长疏肝解郁，使肝气得以条达，熟地黄为滋补肾阴要药，二者共为君药；当归性辛甘苦温，补血和血，白芍酸苦微寒，养血敛阴，一补一敛，相使而用，酸枣仁甘酸，用以养心益肝，安神生津，共为臣药以滋养阴血；丹皮苦辛微寒，功善清热凉血，栀子善清三焦火邪，二者联用可清心泻火除烦，联合知母滋阴润燥，泻火除烦，郁金疏肝郁，行肝气，再配以“血中之气药”之川芎增强行气之力，二者联用疏肝解郁，上药共为佐药，用以滋阴清热，疏肝解郁；方中炙甘草，用意有二，一时调和诸药，二与方中其他醋炙药物取“酸甘化阴”之义。全方重在疏肝解郁，滋阴清热。

二诊时患者仍食欲低下，考虑肝郁日久，脾虚失运，故去掉酸枣仁，加厚朴以行气化滞。三诊时患者症状均有所好转，关节症状缓解较慢，故去掉厚朴，加威灵仙用以通络止痛，关于威灵仙，《本草汇言》中载：“大抵此剂宣行五脏，通利经络，其性好走，亦可横行直往。追逐风湿邪气，荡除痰涎冷积，神功特奏”。至四诊时患者上述症状逐渐好转，守方继服，五诊时患者症状均消失。

裴老师认为中老年妇女，正值七七四九前后，天癸已竭，肾气渐衰，冲任二脉空虚，加之外界因素影响，情志不遂，影响肝脏疏泄，《临证指南医案》中云》“女子以肝为先天”，肝调节气机运行，五脏各项生理功能皆由气机推动，若气机不畅，五脏功能减退，气血津液运行失常，化火生热，加之中老年妇女，本就肝肾阴虚，二者共同作用，导致发为肝郁化火，肾阴亏虚，肾主骨，无以濡养筋脉骨节，病久不荣则痛，发为本病。裴老师临证时善于把握核心病机，认为辨证是基础、是方向；其次主张识病，疾病认识准确，有利于病证结合；最后重视治人，所谓治人，是指要将疾病、证型、人体三者合而为一，整体考虑，全面兼顾，方能药到病除。

案41、痹证—脾虚湿热兼血瘀证

初诊（2019年04月15日）：王某某，男，43岁。以发作性双膝关节肿痛5年为主诉就诊。诉痛风病史5年，曾口服秋水仙碱片、别嘌醇片、碳酸氢钠片等药物治疗，未系统治疗。5天前，患者饮酒后再次出现双膝关节红肿疼痛，活动受限，局部皮温升高，纳眠可，大便粘腻不爽，1次/日，小便黄，察其舌质暗红，边有齿痕，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：血清尿酸：530umol/L。西医诊断：痛风（急性发作期），西医治疗以抗炎、镇痛及对症治疗为主，给予口服依托考昔片60mg，1次/日，碳酸氢钠片1g，3次/日以碱化尿液，并嘱其大量饮水，卧床休息。辨为痹证（湿热痹阻兼血瘀），治疗当以清热利湿、活血止痛为主，方剂选用四妙勇安汤加减。

处方：金银花30g，玄参30g，当归15g，甘草6g，生地黄15g，川芎10g，白芍15g，川牛膝15g，厚朴10g，麸炒苍术10g，炒薏苡仁30g。6剂，日一剂，水煎400ml，分早晚饭后温服，嘱患者低嘌呤饮食，多饮水。

二诊（2019年04月22日）：药后患者诉双膝关节疼痛不适明显减轻，皮温不高，纳眠可，大便可，1次/日，小便正常，舌暗红，边有少量齿痕，苔黄，脉弦滑，复查血尿酸降至460umol/L。守上方，金银花、玄参减量至20g，加用炒山药30g。12剂，服法同上。

三诊（2019年05月06日）：服药后患者诉双膝关节疼痛基本消失，纳眠可，大便1次/日，质可，小便可，舌红，苔薄白，脉弦。患者疼痛消失，但病久损及脾胃，故当务之急应为健脾祛湿，选方逍遥散加减。

处方：当归15g，醋柴胡15g，炒白术15，白芍15g，茯苓15g，炙甘草10g，生地黄15g，川芎10g，砂仁6g^后下，厚朴10g，炒薏苡仁30g，炒山药30g，12剂，服法同上。嘱患者继续门诊巩固治疗，调整饮食。

1月后电话随访，诉复查血尿酸降至326umol/L，诸症消失，嘱患者继续基础治疗，不适随诊。

按：痛风属于中医“痹证”范畴，《素问–痹论》中载：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”，描述了风、寒、湿外邪侵袭人体导致关节痹痛，外邪虽为直接发病条件，但正气虚损才是发病基础。本病虽以关节红热肿痛为主要特点，但实则是由于气机升降失司，气血营卫失和，脏腑功能失调所致。本病案系患者平素喜饮酒、嗜食肥甘厚味之品，湿热中阻、湿热之邪留着四肢关节，阻碍气血运行，痹阻关节，发为本病。

裴老师认为急则当治标，初诊时湿热痹阻关节，治宜清热利湿，活血止痛为先，四妙勇安汤出自《验方新编》，乃清热解毒，活血止痛之验方。方中金银花性甘寒，可清热解毒，玄参性苦、微寒，与生地黄配伍取清热凉血、泻火解毒之功；当归甘温，活血行瘀，与川芎相使为用，以奏行气活血止痛之效；甘草既能清热解毒，与白芍配伍共奏缓急止痛之效；厚朴、麸炒苍术、炒薏苡仁联合取行气健脾利湿之意；方中川牛膝既可活血化瘀，又可引热下行。二诊时热毒明显减轻，然湿热之邪仍未解，继续以清热利湿、活血止痛为大法，原方金银花、玄参、当归减量，加用炒山药以增强健脾利湿之效。三诊时标实之邪大除，患者平素嗜食肥甘之品，伤及脾胃，此时当以治本为主，以健脾祛湿为法，选方逍遥散加减，厚朴、砂仁乃裴老师常用行气和中化湿之品；炒山药功善补益脾肾，增强逍遥散健脾之功，炒薏苡仁能健脾祛湿；患者久病，恐气血失和，故仍用川芎，意在行气活血化瘀，使关节经络通畅，病久必然阴虚内热，故继用生地黄以清余热、养阴血。裴老师辨证精准，治疗得法，药简效佳，故诸症悉除。

案42、痹证—湿热蕴结、瘀血阻络案

初诊（2018年04月12日）：冯某某，男，26岁。以“双足踝关节反复发作性疼痛3年，加重1周”为主诉前来就诊。患者3年前因左踝关节疼痛，遂至当地医院就诊，行相关检查后，诊断为：痛风，并给予对症治疗，具体治疗方案不详，此后反复出现急性发作。1周前饮食不当后出现痛风急性发作，右侧足踝关节隐痛不适，纳眠可，大便干燥，1-2次/日，小便正常。舌红，苔白厚，脉弦滑。裴老师认为中医诊断：痹证（湿热蕴结、瘀血阻络证），中医治宜清热利湿、健脾活血，方剂选用四妙勇安汤加味。

处方：金银花30g，玄参30g，当归20g，甘草10g，川牛膝15g，白芍20g，厚朴10g，丹参20g，麸炒枳实15g，酒大黄6g^后下，砂仁6g^后下。6付，水煎400ml，早晚饭后半小时服用。嘱患者：低嘌呤饮食，注意休息，大量饮水。

二诊（2018年04月19日）：患者诉右侧足踝关节疼痛基本消失，纳眠可，大便明显改善，1-2次/日，小便正常。舌红，苔白，脉弦滑。故效不更方。守方继服6付。

1周后复诊诉仍未见关节疼痛。

按：痛风乃代谢性疾病，从中医角度辨证，当属“痹证”，裴老师认为本病多因长期饮食膏粱厚味，导致脾胃虚弱，运化失常，内生湿热，湿热之邪流注关节，日久导致局部关节气血运行不畅，瘀血生成，湿瘀互结，阻滞关节，不通则痛，发为本病，同时湿热日久，耗伤津液，无以濡养肠道，从而出现大便干燥。本病乃本虚标实，脾胃虚弱为本，湿热、瘀血阻络为标，再结合轻重缓急的原则，治疗当先清热利湿、健脾活血，选方四妙勇安汤，本方长于清热解毒活血，枳实、大黄、厚朴取“小承气汤”之义，用以行气消滞、通腑泄热，川牛膝不仅可引热下行，与白芍、丹参配伍共奏养阴活血、缓急止痛之效，砂仁归脾胃经，长于行气化湿和胃。二诊患者诉疼痛基本消失，故继服上方以巩固疗效。

裴老师认为辨治痛风时，以“脾胃气机紊乱”为核心，脾胃升降失常，导致内生痰浊、湿热、瘀血等病理产物，阻滞经络、关节，发为痹证，故而治疗以调整脾胃气机为主，兼治痰浊、湿热、瘀血，气血调畅，痹证自除。

案43、痹证—湿热蕴结兼血瘀案

初诊（2018年6月9日）：龚某某，男，29岁，以“间断性双膝关节肿痛3年，加重1周”为主诉来诊。3年前无明显诱因出现双膝肿痛难耐，局部皮温高，于当地医院就诊，诊断为痛风性关节炎，给予抗炎止痛治疗，症状缓解后未系统就医诊治，1周前因进食海鲜后出现上述症状加重，自服布洛芬缓释胶囊未缓解。症见：双膝关节肿痛，疼痛难忍，局部皮温升高，口干不欲饮，纳可，疼痛时夜不能寐，小便色黄，有烧灼感，大便黏腻不爽。舌暗红，苔黄腻，脉滑数。查体：双膝关节压痛（+），局部皮肤色红，皮温升高。实验室检查：血常规：白细胞：9.8×10⁹/L。尿常规：尿PH值：6.3。肾功：尿酸：523umol/L，血沉：50mm/h。西医诊断为：痛风（急性期），中医诊断：痹证（湿热蕴结兼血瘀证），治宜清热利湿、活血止痛，方用四妙勇安汤加味。

处方：金银花30g，玄参30g，当归20g，甘草10g，麸炒苍术10g，盐黄柏6g，怀牛膝15g，炒薏仁30g，砂仁6g^后下，姜半夏10g。共6剂，每日1剂，分早晚饭后30分钟温服。并嘱患者禁烟酒，少食肥甘之品，以防加重体内湿热之弊。

西医治疗给予依托考昔片60mg，1次/日，碳酸氢钠片1g，3次/日，口服。注意卧床休息，每日饮水大于2500ml。

二诊（2018年6月16日）：诉服药后双膝关节肿痛较前明显好转，皮温明显降低，口干减轻，纳可，夜休较前安稳，小便淡黄色，无明显烧灼感，大便较前成形，2次/日，质稍黏腻。舌暗红，苔黄略腻，脉滑。效不更方，上方麸炒苍术调整为6g，防止其温燥之性留邪于内。

三诊（2018年6月23日）：诉服药后双膝关节肿痛基本消失，皮温正常，无口干，纳眠可，二便调。舌暗红，苔白，脉滑略沉。四诊合参，认为热痛已解，治病当求其本，本病多为脾虚导致湿热内生，治宜健脾化湿，清热凉血，选方为逍遥散加减。

处方：当归15g，柴胡6g，炒白术15g，白芍15g，茯苓15g，甘草10g，厚朴10g，砂仁6g^后下，生地12g，丹皮15g，牛膝15g，炒薏苡仁30g。共12剂，日1剂，分早晚饭后30分钟温服。

1月后复诊，诉未再出现急性发作，上症悉除。

按：《医宗必读•痹》：“治外者，散邪为急，治脏者，养正为先……止痛痹者，疏风燥湿仍不可废。”本例患者脾胃虚弱，湿热内生，久蕴下注所发，邪痹经脉，影响气血津液运行、输布，血滞为瘀，湿热与瘀血胶着于关节，不通则痛，发为痹证。本病乃本虚标实之证，本为脾虚，标为湿热、瘀血，治疗本病当以健脾清热利湿为本。中医讲究急则治其标，缓则治其本，故先清热利湿，活血止痛，方用四妙勇安汤加味。本方主要用以清热解毒，配以苍术、炒薏苡仁以健脾燥湿，砂仁、姜半夏联用增强燥湿之功，黄柏善清下焦湿热，与牛膝共用引湿热下行，牛膝还可活血通络止痛。二诊时，患者疼痛明显好转，故效不更方，苍术减量为6g，防止苍术过于温燥而留余邪于体内。三诊患者疼痛消失，则当治其本，本为脾虚，治宜健脾化湿，兼清热凉血，逍遥散乃裴老师健脾之代表方，厚朴、砂仁、炒薏苡仁以健脾行气化湿，配以生地、丹皮、牛膝以清热凉血活血，1月后复诊患者未诉特殊不适。

裴老师认为痛风乃长期饮食不节，损伤脾胃，脾胃虚弱，运化失司，气血津液运化失常，湿热与瘀血内生，阻滞关节、经络，不通则痛，发为本病。本为脏腑（脾胃）气机失和，标为湿热、瘀血阻络，根据中医轻重缓急的原则，先治标后治本，故先清利湿热、活血通络，后调和脏腑、健脾化湿。治疗上勿本末倒置，注重轻重缓解，急则治其标，缓则治其本，并且以脏腑气机为核心，注重从病因病机入手，方能取得良好的临床效果。

案44、痹证—阴虚内热兼血瘀案

初诊（2019年09月14日）：阴某某，男，29岁，以右足第一跖趾关节隐痛1月为主诉来诊。1月前进食油腻食物后出现右足第一跖趾关节隐痛，诉局部皮温较高，于当地医院就诊，诊断为痛风性关节炎，给予对症治疗后症状未见明显缓解。症见：右足第一跖趾关节隐痛，局部皮温偏高，口干，胃脘部隐痛不适，乏力，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。尿常规：尿PH值5.5。肾功：尿酸508umol/L（2019年09月14日，本院）。西医诊断为：痛风，中医诊断：痹证（阴虚内热兼血瘀证），治宜滋阴清热、活血止痛，方用小柴胡汤加味。

处方：北沙参15g，醋北柴胡10g，姜半夏10g，甘草10g，金银花20g，川牛膝15g，白芍15g，厚朴10g，砂仁6g^后下，醋郁金15g，川芎10g，炒山药30g，共6剂，每日1剂，分早晚饭后30分钟温服。

西医治疗给予双氯芬酸钠缓释片50mg，2次/日，碳酸氢钠片1g，3次/日，口服。嘱患者：低嘌呤饮食，大量饮水。

二诊（2019年9月21日）：诉服药后右足第一跖趾关节隐痛稍减轻，皮温稍降低，口干，胃脘隐痛不适，乏力，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。四诊合参，于上方中去掉金银花、川牛膝、白芍、川芎，用知母、石斛养胃阴，加连翘清热散体内郁热，陈皮用以健脾化痰。再服6付，不适随诊。

三诊（2019年9月28日）：诉右足第一跖趾关节隐痛明显减轻，皮温正常，口干减轻，胃脘隐痛不适较前减轻，乏力稍减轻，纳眠可，二便调。舌暗红，苔薄黄，脉弦细。根据舌脉，于上方中去掉连翘、陈皮，用麦冬、五味子以益气养阴。共12剂，日1剂，分早晚饭后30分钟温服。

1月后复诊，诉上症悉除皆消。

按：痛风当属中医的痹证，裴老师认为主要原因是饮食不节，主要病机是气机升降失司，病位主要在脾胃，主要病理产物为湿热、痰浊、瘀血，但当这些病理产物久郁体内后，易耗气伤阴，阴虚则生内热，气虚则血滞，发为阴虚内热兼血瘀之痹证。裴老师认为本病为脏腑气机失和，病久不愈，变化为阴阳失衡，故当调和阴阳，调和气血，治宜滋阴清热，活血止痛，方选小柴胡汤加减，方中北沙参性寒主滋阴清热，金银花、甘草可清热解毒活血，白芍养阴缓急止痛，川牛膝活血止痛，与川芎、郁金共奏行气活血止痛之效，患者素体脾胃虚弱，气机失调，故当兼顾脾胃，加厚朴、砂仁以行中焦脾胃之气，起到化湿和中之功。二诊时考虑患者病久伤及胃阴，导致胃脘隐痛不适，故于原方中去掉金银花、川牛膝、白芍、川芎，用知母、石斛养胃阴，加连翘、陈皮用以健脾和胃。三诊时患者仍有乏力，认为病久气阴两虚，故去掉连翘、陈皮，用麦冬、五味子以益气养阴。1月后上症皆消。

裴老师认为痛风多为湿热、痰浊、瘀血等阻滞经络、关节，但这些病理产物长期停留体内，易耗伤人体气阴，易成为阴虚内热或者气阴两虚型。本案患者原为脾胃虚弱，湿热内蕴，发为痹证，日久则发为阴虚内热兼血瘀之痹证。治疗时以调整阴阳为主，调和脏腑气血为辅。裴老师辨证准确，遣方用药反对猎奇，组方简洁，疗效突出。

案45、痹证—脾肾亏虚、痰瘀阻络案

初诊（2018年03月11日）：刘某，男，47岁。以反复双足跖趾关节疼痛6年为主诉就诊。患者于6年前饮啤酒后出现双足跖趾关节疼痛，期间症状反复，未系统治疗。现症见：双足跖趾关节隐痛，头晕，双目分泌物多，困乏，纳眠可，二便调，舌暗红，苔白厚腻，脉弦细。肾功：尿酸451umol/L。本病为痹证，证属脾肾亏虚、痰瘀阻络，治疗当健脾补肾、活血化痰为主，方选六味地黄汤加减。

处方：生地黄15g，山药30g，酒萸肉15g，茯苓15g，泽泻10g，牡丹皮15g，玄参20g，龙胆6g，砂仁6g^后下，知母15g，白芍15g，川牛膝15g，共6剂，日一剂，水煎400ml，分早晚饭后服用。

二诊（2018年03月18日）：诉双足跖趾关节隐痛较前减轻，头晕、困乏减轻，双目分泌物较前减少，纳眠可，二便调，舌暗红，苔白厚，脉弦细。上方去龙胆、玄参，加麸炒苍术10g、盐黄柏6g，再服6付。

三诊（2018年03月25日）：服药后诉双足跖趾关节未再疼痛，偶有头晕、困乏，双目无分泌物，纳眠可，二便调，舌暗红，苔白，脉弦。上方去砂仁、麸炒苍术，加丹参20g以活血化瘀，通络止痛，用玄参20g以养阴清热。继服12付。

1月后复诊诉上症皆消，肾功：尿酸362umol/L。

按：患者就诊时为痛风（缓解期），以正虚邪实为主，证属脾肾亏虚，痰瘀阻络证，方选六味地黄汤加减以健脾补肾，活血化痰。方用生地黄、酒萸肉、山药以滋肾、养肝、益脾；泽泻利水渗湿，丹皮阴中伏火，制酒萸肉之温涩，茯苓渗湿健脾，既助山药补脾，又助泽泻利水。加玄参、知母以增滋阴清热之效，龙胆、川牛膝清泻肝火、引热下行，砂仁、白芍以助健脾。二诊仍脾虚湿盛，加麸炒苍术、盐黄柏以健脾燥湿。久病多瘀多虚，三诊加丹参以助活血化瘀，玄参以滋阴清热。在痛风的缓解期，裴老师注重健脾补肾，活血化痰，以扶正祛邪。

案46、崩漏—气血两虚兼血热案

初诊（2018年6月12日）：李某，女，47 岁。因月经淋漓不净半月余为主诉来诊，诉近1年来月经不规律，时多时少且经期延长。此次行经10日未净，量少色红，伴头晕目眩，心烦口苦，精神萎靡，纳食可，大小便调，舌红少苔，脉细数。本病为中医崩漏，证属气血两虚兼血热，治疗当养血益气、滋阴清热为主，选方为四物汤加减。

处方：生地15g、白芍15g、当归10g、川芎10g、地骨皮15g、知母10g、山药30g、芡实30g。3剂，日1剂，水煎服400ml，分早晚2次服用。

二诊（2018年6月19日）：诉服药3剂后经净。后四诊合参，予给丹栀逍遥散以清热疏肝、益气健脾，善后调理。3月后月经正常而愈。

按：妇女不在行经期间，阴道大量出血，或持续下血，淋漓不断者，为“崩漏”，也称“崩中漏下”。对于来势急，出血量多的称为“崩”；出血量少或淋漓不净的为“漏”，崩与漏的临床表现不同，但发病机制一致。女性在青春期、育龄期、更年期几个阶段均会出现。

崩中漏下可为同一病的不同阶段，临床表现或崩或漏。本病的发生是由于冲任损伤，不能固摄所致。病因有三，《素问•阴阳别论》：“阴虚阳相搏为之崩”。阳盛之体，邪热灼伤冲任，损及肝肾，迫血妄行，为原因之一；巢氏《诸病源候论》有“劳伤冲任”之说，素体不足或伤脾耗气，脾虚不摄，冲任不固，血不循经，为原因之二；瘀血阻滞，新血不守，经血离经，为原因之三；在长期的跟师及临床实践中总结观察血热、血瘀、血虚为崩漏的主要病理机制，因崩漏患者行经时间长，经量多故血虚为崩漏的基本病机。“血家百病”的四物汤应用于崩漏的治疗方证相合。

裴老师善用经方，灵活化裁，四物汤加清热凉血药，益气养血药，行气化瘀药，温阳祛寒药之后具有清热、益气、化瘀、温阳的作用，可应用于血热、气虚、血瘀、血寒诸证，这是以求证为核心的辩证思维的具体应用。

四物汤中各药均有较强的活血化瘀作用，具有多系统、多功能的临床效用，用于“血家百病”，尤多用于月经不调、胎前产后诸病属血虚者。四物汤由熟地、当归、芍药、川芎组成，其中熟地滋补阴血；当归养血活血；芍药敛阴养血；川芎行气活血；熟地守，当归走，芍药敛，川芎散；熟地、芍药得当归，川芎则补血而不滞血；当归、川芎得熟地，芍药助行血而不伤血，老师认为今人多血热，故常以生地黄替换熟地黄，四药合用刚柔相济，动静结合，养血补血，活血行滞。同时女子月经与肝脾肾密切相关，因此治疗时不忘兼顾调和脏腑。

案47、月经后期—肝郁气滞、脾肾两虚案

初诊（2018年09月08日）：王某，女，46岁。以经期错后连续2年为主诉就诊。患者近两年来月经延后，40天左右一行，经期在3-5日，行经量少于正常量，伴随腰酸腹痛、经前乳房胀痛等。来诊时停经45天，饮食睡眠尚可，二便调。舌质红，苔薄少，脉沉弦。尿妊娠实验（-）。妇科超声检查：子宫及附件区未见明显异常。性激素六项（-）。本病当属月经后期，证属肝郁气滞兼脾肾两虚。治宜疏肝行气、养血调经为主，方用逍遥散合四物汤。

处方：柴胡6g，白芍15g，当归15g，川芎12g，熟地黄30g，山药30g，茯苓15g，郁金10g，丹皮15g，香附10g，地骨皮15g，炙甘草6g。6付，水煎服。此后反复服药1个月，患者经量、经期基本恢复正常，余症皆消。

按：月经后期的发病大多有虚实之分，实者多因邪气阻滞或情志不遂等导致血行不畅，冲任受阻，终致气郁血瘀，血海不能按时满溢，致使月经后期而来；虚者营血亏损，或阳虚生化失调，以致经血来源不足，血海不能按时满溢。月经后期大多数与肝脾肾三脏关系密切，基于中医基础理论“肾藏精，经水出诸肾”，如果肾精亏损，冲任受阻，女子则有生殖器官发育不全，月经初潮迟来，月经后期、经闭等；“肝藏血，主疏泄”“女子以肝为先天”，肝的疏泄功能直接影响着气机的调畅，气是血液运行的动力，气行则血行，气滞则血瘀。肝失疏泄，气滞血瘀，则可见经行不畅，甚至经闭等。肝藏血的功能异常，则会引起血虚或出血的病变，甚至造成月经后期；除此之外，肝肾为子母关系，肝主藏血，肾主藏精，精血相互为用，共同生成经血，二者的疏泄和封藏作用，共同维系着月经的正常运行。若肾之阴阳不足，阴血亏虚，失于温煦，加之情志不舒，肝气郁滞从而导致肝失疏泄，冲任胞脉功能失调、月经源流匮乏、血海无法按时满溢而致月经后期。脾胃为后天之本，血液生化之源，主运化水谷精微，统摄血液。故脾胃是否健旺，与月经周期是否正常密切相关。且阳明胃乃水谷之海，属多气多血之腑。胃中水谷盛，则冲脉之血盛。冲为血海，通盛则月事以时下，经、孕、产、乳正常。又“脾胃为气血生化之源”，为后天之本，妇人一生的生理活动中，均以血为本，耗伤精血，故其发病常以虚证为主，尤以脾肾气血不足，肝肾阴血亏虚多见。脾为后天之本，肾为先天之本，如果脾肾功能失常，亦可致月经后期。故月经后期的发病多与肝、脾、肾密切相关，临床上，裴老师选方常以“逍遥散、四物汤”等。

肝脾不调，则会气血不畅或气血亏虚，导致冲任失调而月经紊乱，而逍遥散乃调和肝脾之代表方，故恩师善用逍遥散作为调经基础方。同时四物汤是传统的补血调经方，是妇女一切经产血病的通用方剂。四物汤处方药虽然只有四味，但各有所擅。一般认为，熟地黄质地柔润，甘温以滋阴养血为君药；当归补血和血、养肝调经，为臣药；佐以白芍养血柔肝和营；川芎活血行气，调畅气血，配于熟地黄、白芍、当归之滋补药中，可使补而不滞，四药合用，共成活血调经之功。

妇女以月经为其生理特点。月经周期正常与否，可以反映出其他脏腑功能的情况，女子一生伤血耗血的因素非常多，常处于阴血不足的状态，故历代医家推崇以四物汤作为基础方而加减变化，裴老师在四物汤基础上，配伍逍遥散，意在标本同治，值得我们仔细揣摩学习。

案48、月经后期—肝郁脾虚案

初诊（2019年07月15日）：刘某，女，31岁。以月经推迟2月为主诉就诊。患者末次月经2019年03月15日，04月30日因“意外妊娠”于外院行“人工流产术”，月经至今未至，易乏困，纳眠可，大便干燥，小便可。舌暗红，苔白厚，脉弦。妇科B超示：子宫大小正常，内回声未见明显异常；双侧附件区回声未见明显异常。子宫直肠陷窝积液（少量）（外院，2019年06月04日）。本病由肝郁脾虚所致，治疗当以疏肝健脾为主，方以黑逍遥散加减。

处方：醋柴胡6g，白芍15g，当归10g，白术15g，茯苓15g，炙甘草6g，党参15g，熟地黄12g，连翘10g，厚朴10g，盐知母15g，醋香附6g。6剂，日1剂，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。嘱患者：畅情志，勿劳累。

二诊（2019年07月22日）：药后月经仍未至，乏困减轻，精神好转，大便仍干燥，纳眠可，小便调。舌暗红，苔白，脉弦。患者精神好转，考虑病久血虚血瘀，方剂不变，上方去柴胡、党参、连翘、知母，加桃仁15g、红花6g、川芎10g、地骨皮15g，6付，服法同上，随诊。

三诊（2019年07月29日）：药后2天（2019年07月24日）经至，乏困较前有所减轻，纳眠可，大便较前好转，小便正常。舌暗红，苔白，脉弦。根据目前情况，上方去地骨皮、桃仁、红花、熟地黄、香附，加丹皮15g、栀子6g、姜半夏10g、郁金10g、柴胡6g。6剂，日1剂，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。不适随诊。

1月后电话随访，月经如期而至。

按：月经后期始见于《金匮要略方论》，书中云：“温经汤方……主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多及至期不来”。本病发病多肾虚、血虚、血寒、气滞和痰湿，主要病机为精血不足或邪气阻滞，血海不能按时满溢，故月经后期。

裴老师认为此患者“人工流产”后情志不畅，肝郁脾虚，气血化生乏源，故全身乏困，术后伤及精血，营血衰少，冲任不足，血海不能按时满溢，无以濡润肠道，故大便干结，加之患者肝郁日久，气滞生瘀血，瘀血阻滞胞宫经络，经血不能按时排泄，月经不能如期而至。治疗当以疏肝健脾，补气养血调经，方剂选用黑逍遥散合四君子汤加减，逍遥散作为疏肝解郁的代表方，常用于肝郁脾虚证，方中熟地黄滋补肾精，组成黑逍遥散，功善疏肝健脾、养血调经；《本草纲目》中这样描述香附：“乃气病之总司，女科之主帅也”，善于疏肝解郁，调经止痛，理气调中；病久脾虚失运，恐脾虚湿盛，故用厚朴行气燥湿，防止脾胃气机被遏；连翘、知母性寒，防止滋腻之品碍胃运行。二诊精神好转，乏困减轻，月经仍未至，考虑病久瘀血内生，阻滞胞宫，瘀血不去，新血不生，血虚不能满溢血海而月经不至，故在黑逍遥散基础上配合桃红四物汤加减，专攻血虚血瘀之证，2剂药后经血顺势而下，精神进一步改善，大便好转，考虑患者瘀血已去，胞宫经脉通畅，故此时重点在于调和肝脾，故选用加味逍遥散加减，解肝郁，清余邪，使得肝脾协调，气机通畅，诸症自除。

案49、月经后期—气血亏虚兼血瘀案

初诊（2018年02月25日）：王某某，女，33岁，无业人员。以月经推迟2周未至就诊，现症见：末次月经：2018年01月10日，量少，色淡，至今未至，无痛经。平素性情沉默少言，言语低微，颜面少量痤疮，食纳一般，二便调。察其舌质暗红有瘀斑，苔白，脉细涩。经辅助检查后，排除妊娠可能。辨为月经后期（气血亏虚兼血瘀证），治疗当以益气养血、活血调经为主，选方为桃红四物汤。

处方：桃仁10g，红花10g，生地15g，当归15g，赤芍15g，川芎10g，香附12g，郁金15g，黄芪30g，益母草30g，女贞子15g，连翘10g，6剂，水煎400ml，分早晚饭后服用。嘱患者：放松心情，适当进行娱乐活动。

二诊（2018年03月04日）：2018年3月02月经来潮。嘱其月经周期结束后继续复诊治疗。

按：裴老师认为，月经后期的主要发病机制是精血不足或邪气阻滞，血海不能按时满溢导致月经不能如期而至，常因肾虚、血虚、血寒、气滞、痰湿所致。本案患者因长期心情郁郁寡欢，忧思伤脾，致脾胃运化功能失常，气血生化乏源，不能按时充溢冲任二脉；气虚血少，无以推动血液运行，则致瘀血阻滞胞宫，二因联合，致月经后期。方剂选用桃红四物汤加减，四物汤被誉为“妇科第一药方”，“血证立法”，“调理一切血证是其所长”及“妇女之圣药”等，同时加黄芪以补气健脾，脾气健旺，促进血液生成，推动血液运行，再辅以香附、郁金等调和气血，联合桃仁、红花、益母草等活血调经，气血同治，瘀血方能消，患者气血亏虚日久，恐肾阴不足，故加女贞子以滋补肾阴，补益之药太盛，恐会滋腻碍胃，故加用连翘用以清解滋腻。全方重在益气养血，活血调经，同时补益不忘清解，以免滋腻碍胃。

案50、月经先后不定期—肝郁肾虚兼血瘀案

初诊（2018年2月23日）：王某某，女，23岁，学生。以月经周期紊乱10年为主诉就诊。于外院中医药治疗未好转。现症见：末次月经：2018年02月15日，量不多，色暗，行经7日，月经周期不规律，时有提前，时有推后，伴腰困不适，时有乏力纳眠可，二便调。察舌淡暗，苔白，脉弦细稍涩。性激素：未见明显异常。妇科B超示：未见明显异常。辨为月经先后无定期（肝郁肾虚兼血瘀证），治法疏肝补肾、补肾活血，方剂选用黑逍遥散加减。

处方：当归15g，醋柴胡10g，炒白术15g，白芍15g，茯苓15g，炙甘草10g，熟地黄12g，醋郁金15g，砂仁6g^后下，醋香附15g，川牛膝15g，炒山药30g，6剂，日一剂，水煎400ml，分早晚饭后服用。

二诊（2018年03月01日）：患者服药后自觉精神体力较前明显好转，偶有腰困，纳眠可，二便调，舌淡，苔白，脉弦。效佳，故守方继服12剂。

三诊（2018年06月02日）：诉近2月月经周期规律，27-28日一至，未诉特殊不适。嘱患者：畅情志，避风寒。不适随诊。

按：本病为肝郁肾虚兼血瘀型，《景岳全书•妇人归》中载：“凡欲念不遂，沉思积郁，致伤冲任之源，而肾气日消，轻则或早或迟，重则渐成枯闭”，符合本案因肝郁导致肾虚而发病的过程。因此治疗上当以疏肝行气，补肾活血为主。《临证指南医案》中载：“女子以肝为先天”，故选黑逍遥散加减，逍遥散具有疏肝解郁，养血健脾之功，黑逍遥散在其基础上加熟地黄，具有滋水涵木之义，与山药配伍取补肾之功，郁金、香附经醋炙入肝经，可加强疏肝解郁之效，加川牛膝用以活血调经，为防滋腻之品碍胃运行，加砂仁以行脾胃之气。纵观全方，紧密与“肝、肾”二脏结合，顾护脾胃，疏肝补肾，行气活血，标本兼顾。

案51、带下病—肝郁脾虚案

初诊（2015年7月7日）：刘某，女，38岁，会计师，西安人。以反复白带下1年为主诉就诊，症状反复，时轻时重，症见：白带、质稀如唾、量多，身困乏力，纳可，食后腹胀，夜休可，大便稀溏，小便正常。性格急躁，平素工作压力较大。已婚15年，产1女，14岁初潮，5-7/28天，末次月经6月26日，已干净。察其舌淡胖，见齿痕，苔薄腻，诊其脉濡弱。此为脾虚肝郁所致，法当补脾疏肝、燥湿止带。方用完带汤治之。

处方：炒白术15g，炒山药30g，党参6g，白芍12g，车前子9g^包煎，苍术10g，陈皮10g，柴胡6g，甘草6g，姜半夏10g，厚朴10g。6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。禁忌：外感发热、咳嗽停用此药，及时就诊。嘱其慎起居，避风寒，畅情志，饮食有节，适度运动。

二诊（2015年7月14日）：诉服用前方后白带量明显减少，腹胀消失，困乏减轻，纳可，夜休可，二便正常。舌淡胖苔薄白，脉濡。此乃脾气渐健、湿气渐消之征，继续使用上方，3剂，以善其后。4周后电话随访，患者白带全愈。

按：裴老师认为白带多为湿盛火衰，肝郁气弱，则脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣血为经水，反变成白滑之物，由阴门之下。临床上以脾虚肝郁多见，治宜补脾疏肝、化湿止带。此方脾胃肝三经同治，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上，脾气健而湿气消，从而使绵绵之白带完全中止。方中量大者补养，量小者消散，寓补于散中，寄消于升内，全方简明扼要而药力专注，故而效佳。

案52、带下病—肝郁脾虚、湿热下注案

初诊（2018年07月12日）：李某，女，43岁，以带下量多8年半年余就诊。患者带下量多8年，色白，偶有颜色发红，饭后腹痛，全身疲乏无力，颜面色斑，晦暗，食纳可，睡眠一般，舌暗，苔白厚，脉沉细。既往史：8年前行“子宫肌瘤切除术、胆囊切除术”。末次月经：2018年6月25日，行经10日，色暗，夹血块，小腹疼痛，余查体无异常。本病当属带下过多，由肝郁脾虚、湿热下注所致，治疗当疏肝健脾、祛湿止带，选方逍遥散加减。

处方：炒白术15g，白芍12g，当归12g，柴胡10g，姜半夏10g，薄荷3g^后下，甘草6g，厚朴10g，香附15g，党参15g，黄柏6g，郁金15g，6剂，1剂/日，水煎分早晚饭后服。

二诊（2018年07月19日）：患者带下量明显减少，近2日为褐色分泌物，小腹坠胀，困乏无力较前改善，纳眠可，二便调，舌淡暗，苔白厚，脉沉细，上方去薄荷，加丹皮凉血清热，6剂，1剂/日，水煎分早晚饭后服。

三诊（2018年07月26日）：患者诉带下较前明显减少，无褐色分泌物。继续上方加减调理。

按：《傅青主女科》：“妇人有带下而色黄者，宛如黄茶浓汁，其气腥秽，所谓黄带是也。夫黄带乃任脉之湿热也……惟有热邪存于下焦之间，则津液不能化精而反化湿也……法宜补任脉之虚而清肾火之炎，则庶几矣……”此患者带下色白，湿重于热，故治疗上偏于化湿，加之患者皮肤色暗，月经夹血块等症状，一派肝经瘀滞、湿阻不化之表现，湿困于脾，脾土受伤，湿土之气下陷，是以脾精不守，不能化荣为经水，反变成白滑之物，由阴门下之。治宜疏肝健脾，祛湿止带，方用逍遥散疏肝健脾，郁金、香附相使为用，共奏行气解郁之功，党参长于补气健脾，厚朴行气兼燥湿，黄柏善清下焦之火，善燥下焦之湿，此方脾、胃、肝三经同治，使风木不闭塞于地中，则地气自升腾于天上，肝气舒、脾气健而湿气消，从而使绵绵之白带完全中止。

案53、经行发热—肝郁化火案

初诊（2016年9月6日）：田某，女，37岁，私营业主，西安。以经期发热半年为主诉就诊。症见：每遇经期自觉发热，体温38.1℃—38.9℃，无鼻塞流涕，无咽痛咳嗽等外感症状。经净热退。发热期间曾自服退热药，效果欠佳。平素月经周期规律，5-7天干净，色暗，伴有血块，量可。末次月经8月11日。平素急躁易怒，纳可，夜休差，二便正常。察其舌暗红苔薄黄，诊其脉弦细数。此为肝郁化火所致，法当疏肝解郁、养阴清热。方用丹栀逍遥散。

处方：牡丹皮15g，焦栀子6g，柴胡10g，当归15g，白芍15g，炒白术12g，姜半夏10g，甘草6g，茯苓12g，生地12g，知母10g，郁金10g，6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。禁忌：外感发热、咳嗽停用此药，及时就诊。嘱其慎起居，避风寒，畅情志，饮食有节，适度运动。

二诊（2016年9月13日）：诉服用药物时来潮，期间体温虽有升高，但最高未及38.2℃，血块明显减少，情绪较前稳定，偶有腹胀，夜休可。舌红苔薄白，脉弦细。此乃热象减轻，仍有肝郁之象，故在上方基础上加厚朴10g，6剂。 后未再求诊。半年后因他病就诊，诉上次治疗后来潮无发热症状，体温正常，情绪稳定，纳可，眠安，二便正常。

按：本病属于肝郁化火，久而伤阴之证，根据《内经》：“木郁达之”的原则，首先顺其调达之性，开其郁遏之气，同时养营血而健脾土，以达养阴补脾之需。本病发病，裴老师认为此与妇人情志不畅，肝气郁滞，久而气郁化火，不得发散，每至经期，由于阴血下行，阳气偏旺，体内郁热蒸动，故见发热。治宜疏肝解郁、养阴清热为法裁。丹栀逍遥散佐以生地、知母以养阴清热之品，增强退热之功，又不至有碍脾胃运化，纵观全方既有凉血清热又有养血滋阴，治疗本病可谓标本兼顾。

案54、痛经—气阴两虚案

初诊（2018年4月08日）：孙某，女，19岁，以痛经6年为主诉来诊。6年前患者初潮即出现行经腹痛，痛不可忍，冷汗淋漓，夜不能寐。平素月经规律，量少，色淡，质稠，平素白带量多，色白，口渴多饮，夜间盗汗，睡眠差，双下肢自感冰凉，乏力，纳食一般，二便调。舌红，苔薄，脉沉细。本病当属痛经，由气阴两虚所致，治疗当益气养阴、调和冲任为主，方选逍遥散合生脉散加减。

处方：炒白术15g，茯苓15g，醋柴胡6g，白芍15g，当归10g，炙甘草6g，香附15g，砂仁6g^后下，厚朴10g，地骨皮15g，麦冬15g，五味子10g，6剂，日1剂，水煎服400ml，分早晚2次服用。

二诊（2018年4月15日）：患者来诊时述，服上药后睡眠较前改善，口干、口渴症状有所减轻，乏困减轻。近日时有隐隐腹痛，月经将至，裴老师嘱患者调畅情志，不要过于忧虑。将上方砂仁、麦冬、五味子改为黄芩6g、丹皮15g。予服12剂，经期可不停药。

三诊（2018年4月29日）：患者来诊，诉服用上药后，末次月经来行，疼痛较前减轻许多，已能基本忍受。平素白带较前减少，症状大为缓解。患者情绪振奋，继服药，再诊症状已减轻大半，坚持服药半年而愈。

按：痛经属中医“痛经”或“经行腹痛”范畴，是妇科常见病之一，隋朝《诸病源候论》即谓“妇人月水来腹痛者，由劳伤气血以致体虚，受风冷之气，客于胞络……风冷与气血相击，故令痛也。”《妇人良方》云：“妇人经来腹痛，由风寒客于胞络冲任”。

中医学很早就主张在适当时期内用药。如《素问•刺疟》云：“凡治疟先发，如食顷，乃可以治，过之则失时也。”治疟如此，治痛经亦不例外。虚寒气滞型痛经，在临经初期，小腹冷痛，经来不畅时用药，最为妥当。与寒证治疗时机相同，则为血瘀型，两者都有气滞血阻现象，所以也应在行经初期，经水涩滞，腹痛剧烈，夹有瘀块时服药，使引起经行不畅而腹痛之瘀滞得以散，经水恢复通畅，腹痛也就可以自然消失。至于虚性痛经，无论为气虚或血虚，甚至冲任虚弱，都是由于身体虚弱而引起，以致经来腹痛，所以体虚是本，经痛是标。《素问•阴阳应象大论》即有“治病必求其本”的原则。因此宜于平时服药，使身体强壮，到经行期间不一定要服药，痛经也会一次比一次减轻，达到痊愈之目的。总之病在冲任，子宫，变化在气血。痛经诊断主要根据疼痛的时间、部位、性质及月经的情况，把握舌、脉的变化是辨证的关键。其治疗以调理冲任气血为其原则，还需根据标、本、缓、急之不同，分别采用急则缓急止痛治其标，平时辨证求因以治本。生活上应注意调摄情志，适宜寒温，防止过劳等。

裴老师常根据月经的周期、颜色、经量、质地及相关的全身症状辨证分型，分清寒热虚实，以逍遥散平和之剂，补泻调和，每获良效。《格致余论》：“将行而痛者，气之滞也，来后作痛者，气血俱虚也”。实者多痛于经前或经期，且多刺痛或胀痛，痛时拒按，经通而痛自减；虚者多痛于经后或经期将净时，腰酸隐痛，大都喜按，得热痛减属寒；得热痛剧为热。

本案患者根据月经特征，辨为气阴两虚证，选方为逍遥散。逍遥散其性平和，不偏寒热，疏中有敛，泻中有补，有疏肝健脾和血调经之功，气行则血行，血行则经自调，经调而痛自止，正合痛经的基本病理。临床可根据痛经的偏寒、偏热、偏虚、偏实之不同随症化裁。方中柴胡疏肝解郁，并配当归，白芍养血柔肝为君药；白术，茯苓为臣药，以健脾祛湿，使消化有权，气血有源；甘草为使药，益气补中；配白芍缓急止痛。此方既疏肝解郁，养血活血，又兼理冲任，与麦冬、五味子合用，共奏益气养阴、调理冲任之功。

案55、绝经前后诸证—肝肾亏虚、阴虚火旺案

初诊（2019年10月14日）：强某，女，54岁。患者以“潮热、出汗、烦躁、失眠4年余”为主诉来诊。现病史：患者近4年来反复出现潮热，出汗，烦躁易怒，失眠，口苦，偶有心慌、胸闷、气短，胃脘部嘈杂，纳可，大小便正常。舌红，苔白厚，脉弦滑。本案由肝肾亏虚、阴虚火旺所致，治疗当以滋肝益肾、养阴清热为主，方选丹栀逍遥散加减。

处方：柴胡10g，当归15g，白芍15g，白术15g，甘草6g，牡丹皮15g，焦栀子6g，郁金15g，知母15g，黄芩6g，川芎10g，12付，日1付，水煎400ml早晚饭后温服。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累。

二诊（2019年10月28日）：患者诉服药后偶有潮热、出汗，睡眠可，烦躁易怒减轻，胃脘部嘈杂稍减轻，纳可，大便不太成形，小便正常。舌红，苔白厚，脉弦滑。守方去牡丹皮、焦栀子、知母、黄芩，加姜半夏、厚朴、玄参、黄连，继服6付，不适随诊。

1月后随访患者上述症状均消失。

按：绝经前后诸证是指妇女在绝经前后，出现烘然而热，面赤汗出，烦躁易怒，失眠健忘，精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸，腰背酸痛，手足心热，或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状。本病证候参差出现，发作次数和时间无规律性，病程长短不一，短者数月，长者可迁延数年以至于十数年不等。相当于西医学的“围绝经期综合征”。本病的主要病机为肾阴阳失调。本案患者年逾七七，正是冲任二脉虚衰，五脏功能衰退，气血阴阳失调之际。正如《素问•上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，肾阴渐衰，阴血不足，难以涵养肝木，肝阳偏亢，虚热内扰所致。阴虚生内热，则出现潮热、出汗；肝阴不足，导致肝失疏泄，情志失调，则烦躁易怒；火热上扰心神，则失眠。本案患者辨证为肝肾亏虚、阴虚火旺之证，治疗当以滋肝益肾，养阴清热为主，方选丹栀逍遥散加减。方中牡丹皮、焦栀子、黄芩以清热凉血以养阴；知母入肾经，清虚热，退潮热；川芎、郁金透达木郁，加之柴胡善能调达肝胆，升发火郁，相合成方，符合木郁达之之法。服药后患者症状均较前明显减轻，仍有胃脘部嘈杂不适，故二诊时于方中加入健脾理气之药以顾护胃气，加入黄连以清心安神，正如《本草分经》中所言：“黄连一味，入心则泻火，镇肝凉血”。诸药合用共奏滋肝益肾，养阴清热之功。药尽肝肾之阴得滋，虚热悉去，诸症皆瘥。

案56、绝经前后诸证—肝郁肾虚案

初诊（2018年07月02日）：张某，女，53岁。患者以“潮热、出汗、烦躁、失眠4月余”为主诉就诊。4月前因“子宫肌瘤”于外院行“子宫、双侧卵巢全切术”，术后出现潮热、出汗、烦躁、失眠，严重影响日常生活，于外院口服中汤药治疗，未见明显缓解。现症见：潮热，汗出尤甚、烦躁易怒，夜休差，入睡极其困难，伴胃脘不适，全身乏力，食欲不振，大便尚可，1次/日，小便可。舌红，苔白厚，脉弦。本病乃绝经前后诸证，由肝郁肾虚所致，治疗当以疏肝解郁、滋肝补肾为主，方选逍遥散加减。

处方：柴胡10g，当归15g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，甘草10g，地骨皮15g，厚朴10g，郁金15g，知母15g，生姜6g，醋香附15g，6付，日1付，水煎400ml早晚饭后温服。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累。

二诊（2018年07月09日）：患者诉服药后潮热、出汗有所减轻，情绪稍好转，仍心烦易怒，睡眠较前有所改善，胃脘不适明显减轻，食欲较前好转，乏困稍减轻，二便调。舌红，苔白厚，脉弦。考虑肝郁日久，火热旺盛，故去掉地骨皮、香附、生姜，加牡丹皮、焦栀子以清肝泻火，川芎以行气活血通经，再服6付。

三诊（2018年07月19日）：患者诉服药后潮热、出汗明显减轻，情绪逐渐好转，烦躁减轻，睡眠明显改善，无明显胃脘不适，食欲进一步好转，乏困减轻，精神好转，二便调。舌红，苔白厚，脉弦。上方去甘草，加醋香附15g，继服6付。

四诊（2018年07月26日）：患者诉偶有潮热、出汗，烦躁易怒较前缓解，睡眠可，精神佳，纳食可，二便调。舌红，苔白，脉弦。守方继服6付以巩固疗效。

2月后电话随访，患者诉上症皆消。

按：绝经前后诸证即西医学的围绝经期综合征，又称更年期综合征。本病多与肾虚关系密切，正如《素问•阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，即人过四十，肾中精气开始衰减，《素问•上古天真论》中载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，女子七七四十九之时，冲任二脉亏虚，天癸竭，肾水不足，而出现潮热、盗汗等，不能制约上焦心火，故心烦而失眠，无以滋养中焦肝木，而致肝阴不足，虚火内生，则易发为本病。但裴老师认为情志因素与本病的发生密切相关。肝为木，肾为水，肝藏血，肾藏精，肝肾同源，肝血化生肾精，肝之疏泄功能可影响肾之封藏功能，因此在治疗辨证此病时，不仅以“肾”为辨，同时也以“肝”为切入点进行辨证施治。

裴老师诊疗此病时，认为肾为先天之本，与本病息息相关，同时认为治病注重“三因制宜”，今人多伴随情志问题，故辨证时善从肝论，肝疏泄如常，肾中阴精按时充溢，否则肾中阴阳失衡，继而影响心脾，加之年过五十，以肾虚为本，复因手术切除胞宫，致肾中阴阳失衡。复因手术切除子宫及双侧卵巢，卵巢居于子宫两侧，《景岳全书》中描述了胞宫的特点，“阴阳交媾，胎孕乃凝，所藏之处，名曰子宫，一系在下，上有两歧，中分为二，形如合钵，一达于坐，一达于右”，胞宫不仅指子宫，还包括输卵管、卵巢等结构。胞宫行经、蓄经，藏泻分明。《素问•奇病论》中载：“胞络者，系于肾”，肾与胞宫相连，一旦缺失胞宫，妇人经断，肾中阴阳失衡，累及他脏，则更易发为本病。治疗以疏肝清肝为重，兼补肾滋阴，选方为逍遥散加减，意在疏肝，方中地骨皮清退虚热，盐知母入肾经，滋肾阴，清虚热，二药相使为用，共奏滋阴清热之功，方中郁金、香附皆可疏肝解郁，一寒一温，旨在寒热平调，肝郁日久影响脾胃升降失常，故以厚朴、生姜行气宽中和胃。二诊症状有所改善，考虑患者病久，郁火内生，故去掉地骨皮、香附、生姜，加牡丹皮、焦栀子以清肝泻火，辅川芎以行气活血通经。三诊去甘草，换香附意在加强疏肝解郁行气之功，郁解气行，脏腑功能方能得以如常。四诊时偶有潮热、汗出，情绪稳定，眠佳，生活顺心，故守方继服。2月后随访上症悉除。

案57、绝经前后诸证—肝郁化火案

初诊（2018年03月06日）：高某，女，49岁。以潮热、汗出3月为主诉就诊。3月前出现潮热、汗出，未予重视。现症见：潮热、汗出，手足心热，心烦、心慌，口苦，夜休差，困乏，纳可，小便频，大便调。舌红，苔白，脉弦细。近1年来月经不规律，末次月经：2017年12月，量可，色红，夹有血块，行经4日。本病为绝经前后诸证，证属肝郁化火，治疗当疏肝解郁、清肝泻火为主，方选加味逍遥散化裁。

处方：牡丹皮15g，当归15g，醋北柴胡10g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，甘草10g，焦栀子6g，醋郁金15g，盐知母15g，川芎10g，酒黄芩10g。共6剂，水煎服，日1剂，每剂 400mL，早晚饭后温服。

二诊（2018年03月13日）：患者潮热、汗出，手足心热、心烦、心慌较前减轻，无口苦，夜休一般，困乏减轻，纳可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦细。继以上方加减，去牡丹皮、栀子、黄芩，加薄荷3g^后下、半夏10g、厚朴10g。继服12付。

三诊（2018年04月05日）：患者潮热、汗出、心烦进一步减轻，手足心热，夜休改善，纳可，二便可。舌红，苔薄白，脉弦细。患者症状好转，上方减薄荷、半夏，加牡丹皮10g、栀子6g，再服6付。

四诊（2018年04月12日）：服上药后，患者症状明显好转。偶有潮热，无汗出，夜休可，纳可，二便可。舌红，苔薄白，脉弦细。在上方基础上减牡丹皮、厚朴，加香附12g、薄荷3g^后下，继服6付，不适随诊。1月后随访上症皆消。

按：本案乃肝郁化火之绝经前后诸证，此患者系情志不遂，肝失条达而郁结，肝气横逆乘脾，导致脾失健运，营血生化不足则不能濡养肝体，形成木不疏土、土不荣木的病理变化，故出现潮热、汗出，手足心热，心烦、心慌，口苦，困乏。方选丹栀逍遥散加减。方中丹皮以清血中之伏火、栀子以清肝热，并导热下行，柴胡、郁金、川芎以疏肝行气，白芍、当归以养血敛阴，柔肝缓急。白术、茯苓、甘草益气健脾。黄芩以增清热之力。全方共行疏肝解郁，滋阴清热之效。复诊时患者郁热之征较前改善，故在原方基础减牡丹皮、栀子、黄芩，加薄荷以透邪解郁，加半夏、厚朴健脾以顾护胃气，有利于疾病的向愈。后尊师根据患者临床症状、舌苔脉象灵活加减用药，取得满意的临床效果，值得反复学习。

案58、绝经前后诸证—肝郁兼阴虚血热案

初诊（2018年05月07日）：唐某，女，47岁。以潮热、汗出半月为主诉就诊。患者于半月前出现潮热、汗出。末次月经：2018年2月1日，行经13天，量可，色红，无血块，无痛经。症见：潮热汗出，口干，鼻腔干燥，齿痛，纳可，眠可，大便稍干，1次/日，小便可。舌红，苔白，脉弦细。病属绝经前后诸证，证属肝郁兼阴虚血热，治疗当疏肝解郁、清热养阴为主，选方为加味逍遥散化裁。

处方：牡丹皮15g，当归15g，醋北柴胡10g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，麸炒苍术10g，焦栀子6g，醋郁金15g，知母15g，川牛膝15g，薄荷5g^后下，共6剂，水煎服，日1剂，每剂 400mL，早晚饭后温服。

二诊（2018年05月14日）：患者诉潮热汗出较前明显减轻，口干、鼻腔干燥、齿痛均较前减轻，纳可，眠可，大便质可，1日1行，小便调。舌红，苔白，脉弦细。守方继服6付。

三诊（2018年05月21日）：患者偶有潮热、汗出，仍口干、鼻腔干燥，无明显齿痛，纳眠可，二便调。舌红，苔白，脉弦。上方去牛膝、加生地12g，继服6剂。1月后随诊，诉上症皆除。

按：绝经前后机体多处于“阴常不足，阳常有余”的状态。此患者情志不畅，引起肝郁，肝郁气滞，郁久化火，故出现口干，鼻腔干燥，齿痛，大便稍干。舌红赤，苔白厚，脉弦细。再加之患者“七七任脉虚”，肝肾阴虚，故出现潮热、汗出的症状。方选丹栀逍遥散加减。方中栀子苦寒，清宣郁热，解郁除烦，导热下行；牡丹皮清热凉血，两者均为清肝泻火之要药；柴胡疏肝解郁，白芍酸甘，敛阴养血，柔肝缓急。当归辛温，养血活血，归、芍与柴胡相伍，使血气和而肝气柔，养肝体而助肝用；“见肝之病 知肝传脾，当先实脾”，实土以防木乘，苍术、白术、茯苓和中而补土。郁金、知母、薄荷以清郁热，川牛膝引热下行。三诊考虑患者病久阴虚血热，故去牛膝，加生地以清热养阴。全方共奏疏肝健脾、清热养阴之功。

案59、绝经前后诸证—肝郁脾虚案

初诊（2018年06月01日）：马某，女，52岁。以潮热汗出1月余为主诉就诊。患者于1月前出现潮热汗出，未重视。现症见：潮热汗出，口干，口苦，纳可，夜休差，入睡困难，大便质稀，2次/日，小便可。已停经1年，既往月经量、色、质可，周期规律，无痛经。舌红，苔白厚，脉弦细。本病为绝经前后诸证，证属肝郁脾虚，治疗当疏肝解郁，方选逍遥散加减。

处方：炒白术15g，茯苓15g，醋柴胡6g，白芍15g，当归10g，炙甘草6g，郁金10g，知母15g，厚朴10g，牡丹皮15g，炒栀子6g，金钱草30g。共6剂，日1剂，水煎400ml，分早晚饭后服用。

二诊（2018年06月08日）：服药后潮热汗出明显减轻，口干、口苦有所减轻，纳可，夜休较前改善，入睡困难，大便质稀，2次/日，小便可。舌红，苔白厚，脉弦细。继以上方加减，去厚朴加龙胆6g，继服6付。

三诊（2018年06月15日）：潮热汗出基本消失，口干、口苦明显减轻，纳可，夜休渐佳，大便较前成形，1次/日，小便可。舌红，苔薄白，脉沉细。上方去龙胆加川芎10g，6剂。

四诊（2018年06月22日）：服药后口干、口苦基本消失，未诉其他不适，纳眠可，二便调。舌红，苔薄白，脉沉。效不更方，继服6剂，不适随诊。

按：裴老师认为绝经前后诸证，与肝肾有关，涉及心脾。患者情志不畅，肝郁脾虚，故见潮热汗出，大便质稀。郁久化火，可见口干，口苦，热扰心神则入睡困难。病性为虚实夹杂，证属肝郁脾虚证，治疗以疏肝清热，健脾养血为主，方剂选用逍遥散加减。方中加郁金、知母以滋阴润燥，牡丹皮、炒栀子、金钱草以清肝泻火，加厚朴以增行气之效，且可顾护脾胃。二诊时考虑患者郁火未解，肝胆火旺，加龙胆以清泻肝胆之火。三诊时患者郁热已减，去龙胆加川芎以行气活血。方药对证，故获良效。

案60、绝经前后诸证—肝火旺盛案

初诊（2018年01月09日）：董某，女，50岁。以间断潮热汗出3年为主诉就诊。3年前出现潮热、出汗，未在意，时轻时重，间断口服“更年安片”治疗，仍反复出现上述症状。现症见：潮热、出汗，口干口苦，偶有头晕，耳鸣，心慌，小腹发凉，食纳可，眠差，入睡困难，二便调，舌暗红，苔黄，脉弦滑。已绝经2年。本病为绝经前后诸证，由肝火旺盛所致，治疗当以清肝泻火为主，方用加味逍遥散化裁。

处方：丹皮15g，焦山栀6g，炒白芍12g，炒白术15g，柴胡10g， 当归12g，茯苓15g，甘草6g，知母15g，郁金15g，龙胆草6g，川芎10g，6剂，水煎400ml，分早晚饭后服用。嘱患者：放松心情。

二诊（2018年01月16日）：患者诉潮热明显减轻，仍有出汗，口干口苦较前减轻，无头晕，仍有耳鸣，心慌减轻，自觉小腹复温，食纳可，入睡时间较前缩短，二便调，舌暗红，苔白，脉弦滑。继服上方，去龙胆草，加地骨皮15g以清透虚热，12剂。

三诊（2018年01月30日）：患者诉偶有潮热，汗出明显减少，口干口苦较前减轻，无头晕、心慌，偶有耳鸣，未觉小腹发凉，食纳可，睡眠较前明显改善，可较快入睡，二便调，舌暗红，苔白，脉弦细。效不更方，继服12剂。

2月后随访，患者诉偶有耳鸣，余症皆除。

按：裴老师认为女子容易情绪波动，一旦情志不畅，引动肝火，火热循肝经而上，故口干、口苦，耳鸣，肝火上扰脑窍故而头晕，上扰心神，心神不宁而心慌、失眠，火热上行，上下不通，而致下焦发凉，肝火旺盛，煎熬肾水，致肾阴亏虚，阴阳失衡，故潮热、汗出，从而发为本病。病位在肝，涉及心、肾，虚实夹杂，肝火旺为实，肾阴虚为虚，治疗当虚实兼顾，治疗大法为清肝泻火，兼滋阴清热，方剂选用加味逍遥散化裁，丹皮以清肝经伏火，栀子善清三焦之火热，龙胆草长于清肝胆实火，共奏清肝泻火之功；郁金善疏肝解郁，凉血安神助眠，川芎长于行气活血，二药配伍，气血兼顾，使气机调和而脏腑安；肝火久久不散，必然伤阴耗液致阴虚内热，用知母以滋阴清热，以调和阴阳。二诊汗出明显，认为病久脏腑阴阳失衡，以阴虚为重，故去掉龙胆草，而地骨皮专入肝肾经，故加地骨皮以清透虚热，三诊病情明显好转，故效不更方。全方共奏清肝泻火，滋阴清热之功。

案61、耳聋病—肝郁化火案

初诊（2013年7月25日）：魏某，男，57岁，工人，陕西西安人。以突发性右耳听力下降半年为主诉就诊。患者平素性情急躁，半年前出现突发性右耳听力下降，伴眩晕，耳鸣，恶心，曾于外院口服“强的松”1月，无效。症见：右耳听力下降，伴眩晕，耳鸣，恶心，纳差，夜休可，二便调。查其舌红，苔白厚腻，诊其脉弦。辨为肝气郁结、肝火上扰所致耳聋病，法当清肝泻火，方用丹栀逍遥散加味。

处方：丹皮15g，焦栀子6g，当归10g，白芍10g，柴胡10g，白术15g，茯苓15g，炙甘草10g，姜半夏10g，炒山药40g。7剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟，晚睡前温服。禁忌：外感发热、咳嗽停用此药，及时就诊。嘱其畅情志，慎起居，饮食有度，适度活动。

二诊（2013年8月1日）：诉药后大便偏稀，口苦，余症明显缓解，于上方去丹皮栀子，加金钱草30g，炒山药50g。

三诊（2013年8月7日）：继服7付，诸症消失。

按：患者平素性情急躁，郁怒不畅，使肝失调达，气失疏泄，而致肝气郁结，气郁日久可以化火，火性炎上，循肝脉上行，则眩晕、耳鸣，肝火上扰清窍，致耳窍功能失司，听力障碍。《素问•脏器法时论》说：“肝病者……气逆则头痛，耳聋不聪”耳属少阳，少阳经气阻滞，则耳聋。肝郁及脾，脾失健运，运湿生痰，则纳差、咯痰。本方既有柴胡疏肝解郁，又有当归、白芍养血柔肝。尤其当归之芳香可以行气，味甘可以缓急，更是肝郁血虚之要药。白术、茯苓健脾去湿，使运化有权，气血有源。炙甘草益气补中，缓肝之急，虽为佐使之品，却有襄赞之功。丹皮能入肝胆血分，以清泄其火邪。黑山栀亦入营分，能引上焦心肺之热，屈曲下行，合于前方中自能解郁散火，火退则诸病皆愈耳。半夏温中化痰，降逆止呕。山药健脾补气。服药后肝火减轻，故去丹皮栀子之泻火之效，加金钱草以清肝火余热，加强山药健脾止泻功效。

案62、口疮案—肝郁化火案

初诊（2019年08月26日）：刘某，男，34岁。以“反复口腔溃疡2月余”为主诉来诊。患者2月前无明显诱因反复出现口腔溃疡，疼痛剧烈，难以消退，曾于外院口服中汤药治疗，效果不佳，严重影响生活质量。现症见：口腔溃疡，疼痛剧烈，伴口干，烦躁，夜梦多、易惊醒，舌红，苔黄厚，脉弦数。本案由肝郁化火所致，治疗当以疏肝解郁、健脾和营、清郁热为主，方用丹栀逍遥散加减。

处方：牡丹皮15g，焦栀子6g，醋柴胡10g，当归12g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，甘草6g，厚朴10g，连翘10g，知母15g，郁金15g，6付，水煎服，早晚饭后半小时温服。嘱患者：放松情绪，忌食辛辣刺激之品。

二诊（2019年09月02日）：患者诉服药6付后，口疮明显减少，未有新发，口干、烦躁症状好转，夜梦多、易惊醒，舌偏红，苔薄黄，脉弦数。效不更方，上方去厚朴、牡丹皮，加姜半夏、川芎，继服6付。

三诊（2019年09月09日）：患者诉口腔溃疡已消退，上述症状基本消失，稍觉腹胀，舌偏红，苔薄白，脉弦细。效不更方，上方去焦栀子、川芎，加厚朴、玄参，继服6付以巩固治疗。

药后随访1月，口腔溃疡未再复发。

按：口疮即西医学的“复发性口腔溃疡”。复发性口腔溃疡，是一种常见的发生于口腔黏膜的溃疡性损伤疾病，具有周期性、反复发作的特点，可发生在口腔黏膜中任何部位，多为口角、舌尖、舌体两侧、牙龈及颊黏膜处，发作时局部灼痛明显，甚者可影响食欲、说话和情绪。流行病学调查显示，本病发病率在20%左右，多见于青壮年。西医研究认为复发性口腔溃疡的发生可能与免疫、遗传、内分泌、感染、维生素缺乏等多种因素有关。由于具体病因及发病机制尚未研究明了，缺乏针对性的治疗，导致临床治疗效果较差，难以根治，反复发作，迁延难愈，对患者情绪、饮食、语言和营养都存在较大的影响。裴老师认为口疮多由压力过大、情志不调、饮食不节、熬夜、过度劳累等诱发。病机以气郁及阴虚为本，火热上炎为标。病变脏腑主要在于肝、脾、心、肾。治疗上，常以疏肝解郁，清热泻火，滋养阴液为主。

本案患者为青壮年，长期工作压力大、熬夜，口腔溃疡反复发作，缠绵难愈。情绪不畅，则肝郁气滞，气机不畅，郁而化火，一方面暗耗阴血，阴虚火旺烧灼口舌而致口疮；另一方面“肝足厥阴之脉……其支着，从目系下颊里，环唇内”（《灵枢•经脉》），肝经经舌体绕颊环唇，肝火循经上炎，灼膜生疮。且患者病情反复、长期情志不遂，导致肝胆气滞，郁而化热，口舌生疮。如《医方考•口病方论》言：“盖肝主谋虑，胆主决断。劳于谋虑决断……故令舌疮”。肝郁化火，火热上扰心神，则烦躁；火热伤津，则口干；肝胆互为表里，肝胆不疏，则梦多、易惊醒。故本案患者辨证为肝郁化火证，治疗当以疏肝解郁，健脾和营，兼清郁热为主，方用丹栀逍遥散加减。方中柴胡，作为君药，具有疏肝理气解郁、清热的作用；当归、白芍，作为臣药，具有补血、活血、敛阴柔肝的功效；白术、茯苓，作为佐药，具有健脾益气、和营、化气生血的功效；牡丹皮、栀子，作为佐药，可以清热凉血，其中栀子能够泻心火、除心烦，牡丹皮能够入肝胆的血分、清血中之浮火；甘草，作为使药，具有调药和中的作用。方中加入厚朴理气健脾化湿；连翘，素有“疮家圣药”之称，具有清热解毒，散结消肿的作用；郁金、知母清热解郁，清心凉血除烦。诸药合用共奏疏肝解郁，健脾和营，兼清郁热之功。

案63、湿疮案—湿热蕴脾案

初诊（2018年3月12日）：张某，男，30岁，公务员。以全身多处丘疹瘙痒半年为主诉就诊。症见：胸背部丘疹，色红伴有瘙痒，肢体困重，痰多、色白，纳佳，夜休可，二便调。察其舌红苔白厚，诊其脉沉濡。形体肥胖，喜食肥甘厚味、醇酒辛辣之品。此为湿热蕴脾所致，法当和解少阳、健脾燥湿。方用小柴胡汤合二陈汤。

处方：柴胡6g，甘草10g，姜半夏10g，陈皮15g，茯苓15g，北沙参15g，薏苡仁30g，白扁豆30g，厚朴10g，山药30g，6剂，日一剂，水煎取400ml，分早餐后30分钟、晚睡前温服。禁忌：外感发热、咳嗽停用此药，及时就诊。嘱其慎起居，避风寒，畅情志，饮食有节，适度运动。

二诊（2018年3月19日）：诉服用前方后胸背部未见新发丘疹，原丘疹数量未减少，颜色渐淡，瘙痒稍有减轻，痰多，控制饮食，夜休可，二便正常。舌红苔薄白，脉沉濡。此乃痰湿减轻，仍有热象，故前方去白扁豆，加连翘15g、白芷10g、厚朴10g，12剂。

三诊（2018年4月9日）：诉服用前方后瘙痒消失，丘疹及痰量均明显减少。舌淡红苔薄白，脉沉。继续使用上方，6剂，以善其后。

按：“有诸内者，必形诸外”，人体外部的异常形式表现则提示人体内部的脏腑功能失调。本病发病，裴老师认为素体虚弱，脾为湿困，蕴久化热，或嗜酒伤及脾胃，脾失健运，湿热内生所致。该病病位主要在脾胃，脾胃为仓廪之官，主化主升，主纳主降。脾主太阴湿土，得阳始运，胃属阳明燥土，得阴则安。脾胃为人体生化之源，脾胃升降适宜，则阴阳冲和，否则诸恙丛生。本例属湿热蕴脾，故以小柴胡汤和解少阳，合二陈汤以健脾燥湿，薏苡仁、白扁豆、山药、厚朴增补脾和中、行气化湿之功，佐以连翘、白芷以清热止痒。全方简明扼要而药力专注，故而效佳。

案64、白驳风—脾胃虚弱案

初诊（2019年07月31日）：马某，男，4岁5月。以发现后背部白斑1年为主诉就诊。1年前发现后背部出现散在白斑，范围约2cm×3cm左右，于西安交通大学第二附属医院就诊，无明显效果。现症见：后背部散在白斑，范围约2cm2×3cm，纳食一般，二便可，察其舌淡红，苔白，脉沉细。白小林主任医师辨为白驳风，证属脾胃虚弱，治疗当以健脾和胃为主，方剂以白术厚朴汤加减。

处方：白术10g，厚朴8g，麸炒枳壳6g，山药30g，僵蚕6g。6付，日1付，水煎200ml，分早晚饭后半小时温服。嘱患者：服药期间忌食生冷食物。

二诊（2019年08月06日）：6剂药后，后背部白斑范围较前有所缩小，纳食较前好转，二便可。舌淡红，苔白，脉沉细。患者症状较前明显减轻，故守法继用，根据目前情况，上方山药减量至20g，加麦冬8g、竹茹6g，6剂，服法同上。

三诊（2019年08月13日）：患者后背部白斑进一步减轻，范围缩小，纳食尚可，精神可，二便调。舌淡红，苔白，脉沉。病情进一步好转，上方去僵蚕，加地骨皮8g，继服12剂。

四诊（2019年08月27日）：后背部白斑不明显，大便3日未解，故上方枳壳换为枳实6g，加玄参15g，继服6付。

五诊（2019年09月08日）：后背部白斑已完全消退，纳眠可，二便调。舌淡红，苔薄白，脉沉。根据目前情况，去上方玄参，加石斛10g，继服6付，不适随诊。

半年后电话随访诉全身皮肤未再出现白斑。

按：白驳风也称白癜，首见《诸病源候论•白癜候》中：“白癜者，面及颈项身体皮肤肉色变白，与肉色不同，亦不痛痒，谓之白癜”，发病多由先天不足、情志不畅、外伤所致，以气血失和，脉络瘀阻为基本病机。白小林主任医师认为本病发病是以情志不畅、肝肾不足、脾胃虚弱为基础，本案患者为幼儿，根据四诊合参资料，以脾胃虚弱为主，食欲不振，气血化生乏源，故气机不畅，血脉运行不利，肌肤腠理失养，故出现局部皮肤白斑。故治疗当以调和脾胃气机为主，治法以健脾和胃为主，选用白术厚朴汤，出自《黄帝内经宣明论方》，具有利胸膈、除寒热、美饮食之效，在此只取白术、厚朴以求美饮食之效，白术甘温，入肺胃经，为补气健脾第一要药，为全方君药；炒山药不仅补脾益气，又能滋养脾阴，为臣药；厚朴功善下气除满，枳壳行气宽中除胀，二药联合以行中焦脾胃气机，使得脾胃健运，为佐药；方中僵蚕可祛风通络，意在通络和血，使得血脉流通，白斑消退，为全方使药。故药后患者白斑明显消退，考虑患者病程较长，伤及脾胃之阴，故后期治疗阶段均在健脾和胃的基础上，配合养阴合营之法后，显见疗效。

白小林主任医师认为临证时一定要学会见微知著，司外揣内，正如《素问•阴阳应象大论》中：“以我知彼，以表知里，以观过不及之理，见微得过，用之不殆”，即通过表面的现象挖掘内在核心病机，对症下药才能疗效凸显。白驳风乃皮肤科常见疾病及难治性疾病，实际是因脏腑功能紊乱，气血失和引起，故而外病内调才能解决根本问题。这也彰显了秦晋高氏内科学术流派在诊疗疾病时的特色，把握核心病机，从病机入手，选方经典，用药精准，方达良效。

案65、粉刺—肝脾不调案

初诊（2018年11月01日）：张某某，女，30岁。患者以面部反复痤疮4年为主诉来诊。现症见：皮疹满布颜面，皮疹凸起，痘疹呈白色，毛孔粗大，纳眠可，大小便调。末次月经2018年10月31日。舌淡，苔薄白，脉弦细。本案由肝脾不调所致，治疗当以调和肝脾为主，方选逍遥散化裁。

处方：柴胡10g，当归15g，白芍15g，白术15g，茯苓15g，姜半夏10g，炙甘草6g，牡丹皮15g，郁金10g，连翘10g，厚朴10g，薏苡仁30g，12付，日1付，水煎400ml早晚饭后温服。嘱患者：服药期间禁辛辣刺激食物，生活规律，避免熬夜及长时间日晒。

二诊（2018年11月15日）：患者诉服药后症状较前好转，额部及面颊部痘疹较前好转，左侧面颊皮肤较前光滑，毛孔缩小，口唇周围痘疹仍存在，皮疹凸起不显，纳眠可，二便调。舌淡，苔薄白，脉弦细。守方去牡丹皮，加黄连6g6，继服6付。

三诊（2018年11月22日）：患者诉服药后症状均较前明显好转，纳可，眠安，二便调。舌淡，苔白厚，脉弦细。守方去姜半夏、黄连，加黄芩、苍术，继服6付，不适随诊。

3月后随诊患者颜面皮肤光滑、无痘疹。

按：粉刺是一种以颜面、胸、背等处见丘疹顶端如刺状，可挤出白色碎米粒样粉汁为主的毛囊、皮脂腺的慢性炎症，为临床常见皮肤病证之一。相当于西医学的“痤疮”。该病虽表现多样，但主要病机在于肝气郁结，气郁化火，湿、热、痰、瘀阻滞于面部、颈、胸、背等部位经络而成。对于本病的治疗，裴老师认为遵循内、外治结合为原则，同时应注意不同的年龄阶段其辨证有所侧重。青春期痤疮，多从肺、胃论治；女性青春期后痤疮患者，多从肝、肾论治；久治不愈者，多存在本虚标实，应注意补泻兼施。本按患者为青春期后女性，平时生活、工作压力大，致情志不舒，继而肝脏失养，肝为风木之脏，脾为湿土之脏，五行生克制化，肝与脾相辅相成，肝之疏泄不及，致脾失运化，湿气内生，湿易阻滞气机，加重脾失建运，脾失健运，导致气血生化不足，则肌肤失养，故而出现皮疹布满颜面、毛孔粗大、皮疹凸起、痘疹呈白色。故裴老师认为本例患者当属肝脾失调之证候，治疗当以调和肝脾为主，方选逍遥散化裁。方中柴胡、郁金疏肝解郁，以顺肝木之性；白芍、当归养血柔肝，助柴胡恢复肝顺达之性，兼制柴胡疏泄太过；白术、茯苓、姜半夏、厚朴、薏苡仁以理气健脾，促进气血生化，使肝有所藏，可实土以抑木；丹皮性苦辛微寒，入心、肝、肾经，主要用于清热凉血，活血散瘀；连翘性苦寒，主入心经，既能清心火，解疮毒，又能消散痈肿结聚，素有“疮家圣药”之称；炙甘草调和诸药，且能益气健脾。全方共奏调和肝脾之功，收效甚佳。

案66、粉刺—肝郁脾虚案

初诊（2019年06月10日）：刘某，女，29岁。以“反复颜面部出现红色丘疹3年，加重2周”为主诉就诊。患者3年前因工作压力大，出现颜面部红色丘疹，未予重视。2周前症状加重，稍觉痛痒不适，经前加重，微感灼痛，手足心热，伴汗出，受凉或进食寒冷食物后大便不成形，纳食一般，夜休可，小便调。舌质红，苔薄白，脉弦细。本病由肝郁脾虚、阴虚内热而致，治宜疏肝健脾、滋阴清热，方用逍遥散化裁。

处方：醋柴胡10g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，当归身15g，甘草10g，醋郁金15g，盐知母15g，厚朴10g，砂仁6g^后下，地骨皮15g，连翘10g。6付，日1付，水煎400ml，分早晚饭后30min温服。嘱患者服药期间禁食辛辣刺激油腻之品，保持心情舒畅。

二诊（2019年06月17日）：药后颜面红色丘疹明显减轻，偶有新发痘疹，手足心热、汗出明显好转，大便仍不成形，故去掉盐知母，加炒薏苡仁以增强健脾祛湿之力，继服6付。

三诊（2019年06月24日）：颜面无新发痘疹，皮疹颜色渐淡，手足心热、汗出消失，大便较前成形，舌质淡红，苔薄白，脉弦细。上方去地骨皮，加枳壳12g。效不更方，嘱其继服上方12付以巩固之。

半年后电话随访诉无新发痘疹，嘱患者畅情志、调饮食，不适随诊。

按：《临证指南医案》中载：“女子以肝为先天”，肝藏血，主疏泄，调节气机，调畅情志。裴老师认为现代人因工作、生活等压力巨大，易致情志不畅，首犯肝气，肝为木，喜条达，恶抑郁，肝郁气滞，则影响脾胃运化，水谷精微物质以及水液运化失调，形成内湿，故大便不成形，郁久化火上蒸头面，若热入血分，蕴结肌肤，则发为粉刺；或食辛辣刺激油腻之品，则助长热邪；或为阳热体质，阳盛则热，更诱发、加重粉刺。本案患者因长期工作压力大，气机不畅，肝郁气滞，肝木克脾土，故出现大便不成形；脾虚生痰湿，湿热内蕴上蒸颜面而表现出颜面痘疹显著；湿浊内生，郁久化热，邪热伤阴，阴虚日久，阳气不能内守，虚浮于外，故而出现手足心热、伴汗出。方中逍遥散为基础方，奏以调畅气机、调和肝脾之功；醋郁金辅助增强疏肝解郁之力；厚朴、砂仁行气健脾除湿；盐知母、地骨皮相合以增强滋阴清热；连翘为疮家圣药，不仅能清热解毒，又可散结消肿，为裴老师治疗痘疹要药。二诊时，热邪渐退，湿热留恋，仍有新发痘疹，去盐知母以减轻寒凉药物的用量，加炒薏苡仁健脾除湿兼清热。三诊时，诸症显减，大便较前成形，阴虚之象已然不显，此时当加强行气健脾之力，故去地骨皮，加枳壳宽胸理气。全方重在透解肝经郁热，调整脏腑，调和阴阳，辨证精确，用药灵活。

案67、发蛀脱发—肝郁肾虚兼血瘀案

初诊（2019年09月02日）：罗某，男，25岁，以“脱发2年余”为主诉就诊。患者2年前因工作压力大出现脱发，曾于外院口服中汤药治疗，效果一般。现症见：脱发，前额明显，头发油腻，脾气急躁，食欲一般，夜休可，二便调。舌暗红，苔白厚略腻，脉弦细。中医辨为发蛀脱发（肝郁肾虚兼血瘀证），治疗以疏肝补肾、清热活血为原则，选方以逍遥散加减。

处方：炒白术15g，茯苓15g，醋柴胡10g，白芍15g，当归15g，炙甘草6g，郁金15g，姜半夏10g，厚朴10g，连翘15g，薄荷6g^后下，墨旱莲15g，取颗粒剂6付，日1付，开水冲服，分早晚饭后温服。

二诊（2019年09月09日）：服药后脱发量减轻，头发油腻减轻，轻度胃胀，纳眠可，二便正常。舌红，苔白厚，脉弦。上方去姜半夏，加玄参20g，继服6付。

三诊（2019年09月16日）：患者诉脱发较前明显改善，头发轻度油腻，胃胀基本消失，纳眠可，大便偏稀，小便调。舌淡红，苔白，脉弦。方剂不变，于上方去薄荷，加姜半夏10g，嘱其继服12付。

2周后复诊，诸症消失，嘱患者：坚持门诊中汤药治疗，3月后毛发生长接近正常，无脱发表现。

按：《灵枢•经脉》载“肝足厥阴之脉……上出额，与督脉会于巅”，肝气循经直达巅顶，荣养头发。肝失疏泄，肝气郁结，或肝的升发太过，气火上逆，导致情志异常活动，可影响毛发的生长。患者为青年男性，随着工作、生活压力增加，致使精神疲惫，情志怫郁，肝失疏泄，气机失调，无以正常调节气血的运行，气滞则生瘀血，瘀血阻络，毛发失养而发为本病。根据《内经》“木郁达之”的原则，在治法上应该首先顺其条达之性，开其郁遏之气，佐以养血而健脾土，滋肾以达到治疗脱发之目的。四诊合参，将其辨证为肝郁肾虚兼血瘀证，选用逍遥散加减以疏肝行气。方中柴胡疏肝解郁，使肝气得以条达，当归补血和营以养肝；白术苦甘扶脾，白芍酸寒泻肝，取“土中泻木”“健脾抑肝”之意；茯苓健脾除湿，水行则气血顺畅，有助于新血生成，且无生痰之虞；王清任《医林改错》曰：“皮里内外血瘀阻塞血络，新血不能养发，故发脱落。”久病必瘀，故加郁金，以行气活血化瘀；正所谓“四季脾旺不受邪”，用姜半夏、厚朴理气健脾化湿以扶脾制木；肝郁则心易生热，加连翘以解郁热；薄荷，质轻走上，不仅可疏达肝气，而且能清利头目，载药上行；墨旱莲甘酸性寒，归肝肾二经，具有补肝益肾、乌须黑发、滋养精血之功效，精足血充则毛发生长；最后以甘草调和诸药。二诊脱发减轻，油脂减少，偶感胃胀，结合舌脉，裴老师认为当去姜半夏以减轻温燥之性，加玄参以滋肾清热凉血；三诊症状明显好转，去掉薄荷，加姜半夏健脾除湿以顾护中焦脾土。上药合用共奏疏肝行气活血，健脾滋肾，共达治疗脱发之目的。

案68、黧黑斑—肝郁肾虚兼血瘀案

初诊（2018年10月23日）：张某某，女，47岁，以面部出现黄褐色色斑1年来院就诊。1年前无明显诱因面部开始出现黄褐色色斑，散在分布两颊，平素急躁易怒，善太息，口干，纳眠可，大便偏干，2-3日行1次，月经量少，经前易腹痛，夹血块。舌暗红，苔薄白，脉弦细。末次月经：2018年10月06日。本病为中医黧黑斑，证属肝郁肾虚兼血瘀证，治疗当疏肝解郁、补肾活血为主，方剂为逍遥散加减。

处方：炒白术15g，茯苓15g，醋柴胡6g，白芍15g，当归12g，甘草6g，郁金15g，丹皮15g，炒栀子6g，地骨皮15g，白芷15g，连翘10g。6剂，日1剂，水煎服400ml，分早晚2次服用。嘱患者：保持情绪愉悦。

二诊（2018年10月30日）：诉服药后，自觉情绪好转，口干减轻，大便较前改善，2日1次，余症状同前。舌暗红，苔薄白，脉弦细。去掉丹皮、栀子，用益母草以活血调经，砂仁以行气和中。共15剂，日1剂，水煎服400ml，分早晚2次服用。

三诊（2018年11月13日）：患者诉服药后自觉黄褐斑有减轻，面颊部出现皮损颜色变淡，范围缩小，经前腹痛明显减轻，情绪较稳定，无明显口干，大便正常，1-2日1次，纳眠可。舌暗红，苔薄白，脉弦细。效不更方，守方继服15剂。

2月后随诊，患者自诉黄褐斑范围较前明显缩小，余症皆除。

按：黄褐斑是一种临床常见，多发于中青年女性颜面部的局限性、黄褐色或淡黑色斑的皮肤病。黄褐斑为现代名词，中医古代文献中并无确切名称，常把此病归为“黧黑斑、妊娠斑、面尘”等范畴，最早的相关记载为《黄帝内经》中“面尘”，《灵枢》曰：“肝足厥阴之脉……是动则病腰痛不可以俯仰，丈夫颓疝，妇人少腹肿腰痛，甚则嗌干面尘脱色。”

黄褐斑病机虽复杂难定，但中医认为，究其根本乃气血失和、不能濡泽面部。《外科正宗•女人面生黧黑斑第九十五》云：“黧黑斑者，水亏不能制火，血弱不能华肉，以致火燥结成黑斑，色枯不泽”，“五七”女子，冲任渐虚，冲任受损，全身气血虚弱，肌肤失养。因此本病与肝、脾、肾功能失调，情志失调，阴阳失衡及其他各种原因有很大关系。

裴老师辨证黧黑斑时，多从肝郁、脾虚、肾虚入手。本案患者平素情志不佳，致肝郁气滞，肝失疏泄，肝肾同源，影响肾精藏泻，阴阳失衡，加之年近五十，天癸渐竭，肾阴亏虚，不能化为经血，故经量偏少，阴虚津液不足，故口干、便干，加之肝郁日久，气滞血瘀，瘀血阻于面部，则发为肝郁肾虚兼血瘀之黧黑斑。治宜疏肝解郁，补肾活血为主，方选逍遥散加减，方中丹皮、栀子清肝经郁火，地骨皮清透虚火，三药联用虚实兼顾，清散体内火热，郁金增强全方疏肝解郁之功，连翘、白芷乃裴老师治疗黧黑斑常用药对，连翘长于疏散风热，白芷辛温，善于辛散，多用为引经药，裴老师认为白芷能行能散，做为引经药，与连翘配伍增强引药上行之功。二诊结合四诊合参，认为热象不显，故当去掉丹皮、栀子，用益母草以活血调经，砂仁以行气和中。三诊色斑有所缩小，经前腹痛减轻，辨证方向准确，故效不更方，守方继服。2月后随诊，色斑明显减小，余症皆除。

裴老师认为面部变化与内脏疾病密切相关，当内脏发生病变，面部也会有所反映。因此，“看五官，观气色，辨脏腑之病”为黄褐斑辩证内容的高度概括。裴老师治疗黄褐斑常从肝入手，肝气不舒、肾虚血瘀为黄褐斑常见病因，临床应用时也每多效验。当然临证时，但不同患者证治亦会有所调整，故在临床遣方用药过程中，更应注意患者个体的差异性，灵活掌握。

案69、消渴病—气阴两虚案

初诊（2019年04月25日）：左某，男，46岁。以发现血糖偏高2年为主诉就诊。患者2年前体检时查空腹血糖（末梢血）：6.8mmol/L，餐后2小时血糖：12.7mmol/L，于当地医院行糖耐量实验以及胰岛素释放，未诊断糖尿病。2周前查静脉血空腹血糖：6.3mmol/L，餐后2小时血糖：12.2mmol/L，为求中医治疗慕名而来。症见：全身乏力，汗出明显，动则加剧，纳眠可，大便干，1次/日，小便可。察其舌质红，苔薄少，脉沉细。裴老师辨病为消渴病，气阴两虚证，治疗当益气养阴，方剂选用小柴胡汤合生脉散加减。

处方：北沙参15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草6g，麦冬15g，五味子6g，黄芩10g，黄连10g，盐知母15g，醋郁金15g，厚朴10g，川芎10g。12剂，日1剂，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。嘱患者：低盐低脂糖尿病饮食，适度运动，调节情志，监测血糖。

二诊（2019年05月13日）：服药期间监测空腹血糖：5.7-5.8mmol/L，餐后2小时血糖：7.8-8.1mmol/L，诉乏力、汗出基本消失，大便仍干，上方去五味子，加广藿香6g，12剂，日1剂，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。

三诊（2019年06月03日）：患者近日空腹血糖：5.6-6.1mmol/L，餐后2小时血糖：7.6-8.3mmol/L，未诉特殊不适。病久津伤明显，故去掉麦冬，加天花粉20g以生津止渴，12剂，日1剂，水煎400ml，分早晚饭后半小时温服。此后仍坚持服药2周，血糖达标，嘱患者可暂时停用中药，保持心情愉悦，低盐低脂糖尿病饮食，适度运动，监测血糖，不适随诊。

2020年01月20日患者已停服中药半年，因他症就诊时测空腹血糖：5.5mmol/L，餐后2小时血糖：8.0mmol/L。

按：裴老师认为消渴病多因情志不畅，影响肝气条达，或饮食不节，损及脾胃，二者共同致脾胃运化失常，枢机不利，气血津液运化失常，湿热以及积滞阻滞中焦，热灼津液或积滞郁久化热伤阴，阴虚生内热，反之伤阴劫液，病久耗气伤阴，成气阴两虚之证。本案患者治疗以益气养阴为主，行气活血为辅。方剂选用秦晋高氏内科学术流派治疗消渴病经验用方小柴胡汤合生脉散加减。方中以北沙参替换原方中人参，取清胃热、养胃阴之效，与五味子、麦冬取“生脉散”之义，共奏益气养阴之功；方中柴胡疏散郁热，配合知母清胃火，滋胃阴；虽为气阴两虚之证，但病久脾胃损伤、湿热、积滞阻于中焦，故用黄芩、黄连清热燥湿，姜半夏、厚朴二药联用以防胃中湿热碍胃运行，使得枢机上下通畅，气血津液输布如常；方中郁金、川芎用以行气解郁，活血通络，防止病久入络；生甘草在此取清热之功，同时调和诸药。

裴老师治疗糖尿病前期时，有四大特点：一是注重“治未病”，对于糖尿病前期患者，主张中医药治疗。在此阶段往往患者脏腑失和，才会出现气血津液、阴阳失调，故而善以调和之法，来调整患者体质，达到阴平阳秘的状态；二是强调“既病防变”，对于糖尿病前期患者，多为气分热盛证，因此当在此阶段给予清热滋阴，防止传变至血分；三是身心兼治，在调整患者体质的同时，注重对患者心理的调节，做到天人合一。四是整体辨证，内外兼顾，病证结合，选方经典，处方简洁，加减有度，常获良效。

案70、鼻渊—脾虚痰浊兼肺经风热案

初诊（2020年11月05日）：吴某，男，34岁。患者以“反复鼻塞流涕14年”为主诉就诊。患者14年前受凉后出现鼻塞流涕，伴咽喉及食道异物感。1996年于当地医院行“左耳鼓膜穿刺术”，1997年再次于当地医院行“右侧咽鼓管扩张术”，2007年于西安某医院行“下鼻甲切除术”，效果均不理想、痛苦不堪。今年10月25日于耳鼻喉专科医院检查提示：变异性鼻炎，鼻中隔偏曲，慢性咽喉炎。经人推荐来裴老师门诊就诊。现症见：鼻塞流涕，量多色白，质地清稀，咽喉及食道异物感，痰多，色黄，纳眠可，二便调。察其舌质红，苔白，脉沉细。中医诊断：鼻渊(脾虚痰浊兼肺经风热证)，梅核气（肝郁痰结证），治则：健脾化痰，疏风散热，方选小柴胡汤合二陈汤加减。

处方：北沙参15g，柴胡10g， 姜半夏10g，甘草6g，黄芩10g，厚朴10g，连翘10g，金银花20g，细辛3g，郁金15g，陈皮15g，茯苓15g，6付颗粒剂，每日1付，分2次开水冲服。嘱患者忌辛辣及热性食物，多饮水，畅情志，避风寒。

二诊（2020年11月12日）：患者诉服药后鼻腔干爽舒适，无流涕，咽喉及食道异物感已消失，痰量较前减少，纳眠可，二便调。舌红，苔白，脉沉细。效不更方，继续守方12付以巩固疗效。

按：慢性鼻炎属中医“鼻渊”范畴。鼻渊，首见于《内经》，《素问·气厥论》曰：“胆移热于脑，则辛頞鼻渊，鼻渊者，浊涕下不止也。”这是对鼻渊病因病机最早的描述。《素问·阴阳应象大论》中云：“肺……在窍为鼻。”是指若肺受邪侵袭，功能失调，津液疏布失常，邪热熏蒸津液化为浊涕，正如《辨证录》云：“肺本清虚之府，最恶者热也。肺热则肺气必粗，而肺中之液必上沸而结为涕，热甚则涕黄，热极则涕浊，败浊之物，岂容于清虚之府，自必从门户出矣”。另外，《医学摘粹·杂证要法·七窍病类》中载：“如中气不运，肺金壅满，即不感风寒，而浊涕时下者，此即鼻渊之谓也，而究其本原，总由土湿胃逆，浊气填塞于上，肺是以无降路矣。”，可见脾胃虚弱，致痰浊上逆，亦会发为鼻渊。综上所述，鼻渊的形成与脾、肺二脏关系密切。

裴老师认为本案患者病久失治，肺气虚弱，一旦感受外邪，宣发功能失常，则会出现鼻塞流涕等症状。肺开窍于鼻，在液为涕，若肺罹疾患，易犯于鼻，加之患者脾虚运化失常，津液聚而成痰，结于咽喉，故而出现咽喉不适、痰多，痰浊阻滞，故而产生食道异物感。裴老师认为，本病为本虚标实之证，脾肺二脏虚弱为本，感受外邪为标，治疗当标本同治，治宜健脾化痰，疏风散热。选方为小柴胡汤合二陈汤加减。

小柴胡汤为仲景名方，治疗外感病及内科杂症屡见奇效。二陈汤具有燥湿化痰、理气和中之功效。方中柴胡苦辛，疏风退热，升清举阳；黄芩苦寒，清热燥湿，泻火解毒；柴胡升清阳，黄芩降浊火，二药合用，升清降浊、调和表里。同时，柴胡长于开郁，黄芩善于泄热，两药合用，能清泄内蕴之湿热。方中连翘性凉味苦，长于清热解毒散结，金银花清热解毒、消炎退肿，二药连用共奏疏散风热、清热解毒之功。细辛善于祛风而通窍。姜半夏、陈皮、茯苓、甘草取“二陈”之义，并联合厚朴以健脾燥湿化痰。患者病久情绪难免抑郁，裴老师善用郁金助柴胡以疏肝解郁，加之痰湿等有形之邪、外感等无形之邪容易耗伤阴津，故用北沙参以滋阴清热。全方重在健脾化痰，疏风散热，既除有形之邪，又散无形之邪，标本同治，疾病自然向愈。

作为秦晋高氏内科学术流派第四代代表性传承人，裴老师在“和法”基础上，重视脏腑辨证、气血津液辨证；二是治病必求于本，抓住关键病机，分清主要症状和次要症状，善用经方，巧妙配伍，直达病所，力求药到病除；三是以人为本，注重精神调摄，心理疏导，缓解患者焦虑情绪，助患者建立治疗信心，往往收获良效。

案71、瘿病—气阴两虚案

初诊（2019年09月30日）：吴某某，女，33岁患者以“发现甲功异常20天”为主诉前来就诊。2019年09月10日体检时发现甲功异常，TSH：12.24 u IU/mL，TPOAb：584.5 IU/mL，未予系统诊治。现症见：全身乏困，咽干，皮肤干燥，纳眠可，二便调，舌红，苔少，脉弦细。平素月经周期规律，末次月经：2019年09月13日，行经6日，量少色淡。裴老师认为西医诊断为：桥本氏病，亚临床甲状腺功能减退症，中医辨为瘿病（气阴两虚证），治法以益气养阴，行气健脾为主，方选小柴胡汤合生脉散加减，处方：北沙参15g，醋北柴胡10g，姜半夏10g，甘草6g，麦冬15g，五味子6g，地骨皮15g，丹皮15g，黄芩6g，醋郁金15g，厚朴10g，麸炒枳壳12g，12付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。嘱患者：低碘饮食，畅情志，勿劳累。

二诊（2019年10月14日）：患者前来复诊，诉服药后全身乏困明显好转，仍然皮肤干燥，咽干稍痛，未诉其他不适，纳眠可，二便调，舌红，苔少，脉弦细。上方去掉丹皮、枳壳，加连翘10g、玄参20g，12付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。嘱患者：择期复查甲功。

三诊（2019年11月07日）：患者再次复诊，未诉特殊不适，皮肤较前有光泽，舌红，苔薄白，脉弦细。查甲功（2019年10月31日）：TSH：3.53 u IU/mL。四诊合参，当守方继服12付，水煎400ml，分早晚饭后半小时服用。

四诊（2019年12月02日）：患者第3次复诊，无特殊不适，皮肤有光泽，舌红，苔薄白，脉弦细，复查甲功（2019年12月01日）：TSH：1.59 u IU/mL，TPOAb：6.04 IU/mL，TGAb：47.35IU/mL。经过两个月的中医药治疗，患者临床症状消失，TSH恢复到正常水平。继服上方15付，定期复查甲功。不适随诊。

本案例中患者为年轻女性，平素脾气急躁，《诸病源候论》中载：“瘿者，由忧恚气结所生”，患者情志不遂，导致肝郁气结，郁久化火，火热耗气伤阴，加之肝郁脾虚失运，气血化生不足，气虚不能濡养四肢肌肉，故出现全身乏力，病久阴津耗伤，故不能滋养濡润全身皮肤，则出现皮肤干燥，患者阴虚生内热，故表现为舌红，苔少，脉弦细的一派气阴两虚之象。裴老师辨为瘿病（气阴两虚证），病机核心为“肝气不和”，又因肝气不和导致阴阳失衡，故而治疗总则为调畅气机、调整阴阳，治法为益气养阴，行气健脾，方选小柴胡汤合生脉散加减，小柴胡汤为和解方，生脉散为气阴两虚之代表方，二方合用以取“益气养阴、行气健脾”之功。方中以北沙参代替原方中人参，用以滋阴清热，与五味子、麦冬联用取“生脉散”之义，以求益气养阴。方中醋北柴胡苦辛微寒，可疏肝解郁散热，黄芩苦寒，功善清火泄热，二者相合，一散一清，相使为用，以增清热之功。丹皮苦辛微寒，入心、肝、肾经，既可清肝泻火，又可清营分、血分之内火，地骨皮甘寒，归肝、肾、肺经，善于清泄肝肾虚火，二者为裴老师常用药对，合用既可清实火，又能去虚火，相使为用，全面兼顾。本病发病因肝郁而致，故多用醋郁金可疏肝解郁，郁解则气行。《金匮要略–脏腑经络先后病脉证》中载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，可见疏肝一定不忘健脾，故而联用厚朴、枳壳、姜半夏用以行气健脾化痰，以防脾胃虚弱，影响中焦气机运行，甘草用以调和诸药，全方以益气养阴、行气健脾为主。

二诊时患者症状较前有所好转，故方剂不变，用药稍作修正。关于连翘，《神农本草经》中云：“主寒热，鼠瘘、瘰疬、痈肿、恶疮、瘿瘤、结热、蛊毒”，加之《珍珠囊》中载：“连翘之用有三，泄心经客热，一也；去上焦诸热，二也；为疮家圣药，三也”，故去掉丹皮，加用连翘以清热散热。《医学心悟》中提到了玄参可以联用连翘、贝母、牡蛎等治疗痰火郁结之证，故玄参、连翘合用以求滋阴清热，解毒散结之功。

患者三诊时全身乏困已消失，皮肤逐渐有光泽，考虑患者以阴虚内热为主，治则方药对症，重在益气养阴，清热凉血兼理气。四诊时患者临床症状消失，实验室指标恢复正常水平。故守方继服。

《诸病源候论·瘿候》曰：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久，常饮令人作瘿气，动气增患”，可见瘿病发病与水土因素、情志因素密切相关。但是随着人们经济、生活水平不断提高，生活、工作环境发生巨大改变，情志因素已经成为瘿病发病主要因素，尤其是本案中患者年轻女性，工作压力较大，脾气急躁，情志不遂，容易发为本病。病机主要为肝失疏泄，郁久化火，耗气伤阴，或脾虚失运，气血痰凝阻滞颈前发为本病。主要病理产物为血瘀、痰凝。临床分型有肝郁气滞、阴虚火旺、气阴两虚、冲任失调等四种，兼加血瘀、痰凝阻滞，治疗方法以疏肝理气、滋阴降火、益气养阴、调摄冲任、活血化瘀、化痰软坚等为主。

裴老师通过跟随恩师全国名中医高上林学习，继承其“和法”重要思想，并以自身独特学术理念，认为“气机失和”为该病病机核心，认为情志不畅导致肝气失和，阴阳失衡，脾胃以及气血津液均运行失常，故发为本病，因而治疗时善于把握病机核心，总体原则为“调和”，以“调畅气机”为主，“调整阴阳”为辅，经治疗，人体气机调畅，阴平阳秘，脏腑功能正常，气血津液充足，运行如常，人体则和，疾病则愈。

案72、阳厥—肝气郁结、化火伤阴案

初诊（2020年10月15日）：张某某，女，16岁，主诉：手脚冰凉1月。该患者为一名正就读于某重点中学的学生，平素学习压力较大，1月前开始出现手脚冰凉，夜间尤甚，添衣加被均不能改善，影响日常生活及学习。现症见：手脚冰凉，伴双脚汗出较甚，颜面痘疹，食纳可，夜休可，二便调，舌红赤，苔厚，少津。脉弦细。月经史：11岁初潮，周期规律，色、量、质均正常，末次月经2020年09月20日。辨为肝郁气结，化火伤阴之阳厥病。治当以疏肝调气，滋阴降火为法。方选小柴胡汤加减，处方：北沙参12g，醋柴胡6g，姜半夏12g，甘草6g，地骨皮15g，黄芩6g，白芍15g，牡丹皮15g，厚朴10g，砂仁6g（后下），连翘10g，炒山药15g。6剂，水煎400ml，分早晚饭后30分钟温服。

二诊（2020年10月29日）：患者诉服药后手脚冰凉、双脚汗出等症缓解，颜面痘疹较前减少，食纳可，夜休可，二便调。舌红赤，苔白，脉弦。上方去地骨皮、黄芩、山药，加地黄12g，川牛膝10g，炒栀子6g，继服6剂，服法同前。

三诊（2020年11月12日）：患者诉手脚冰凉、双脚汗出，颜面痘疹较上周明显好转，偶有双下肢腿窝部红疹伴瘙痒，无痛（仅出现1次，现已消退），纳眠可，二便调。舌红，苔白，脉弦细。上方去川牛膝、连翘，加地骨皮15g，知母10g。9剂，水煎服，分早晚饭后30分钟温服。

患者症状明显改善，现仍坚持门诊就诊，以期彻底痊愈。

按：《素问•阴阳应象大论》早有提出：“治病必求于本”之治疗观。裴教授遵仲景之学，继承秦晋高氏流派“和法”之思想，认为本病的发生是因肝郁气结，郁而化热，阳热郁闭于内，不达四末所致。裴教授言：“该病本质为气机阻滞不通、阴阳失衡、不相顺接、阳郁而热厥，故治疗时当用和解，调和的手段论治，气机调畅，阴阳自和则百病不生。此外，还应注重整体审查，辨证论治，分清虚实，抓住病证的本质，准确辨析病因病机，切勿见是症便用是药，被患者病情假象误导，从而失治、误治”。本案患者为某高校学生，平素学习压力较大，加之近期准备考试，继而肝气郁结，气机不畅，壅遏阻塞于内，日久化火伤阴，邪热郁闭于内，阳气被阻，阴阳逆乱，阳气不达四末，脏腑之气与四末之气不相顺接，故见手脚寒凉如冰。气机郁滞，化火生热，火热迫津外泄，而见汗出。气郁化火，循经上炎头面，故见颜面痘疹。结合患者舌苔脉象，可知患者此时阴津已伤，虚火旺盛。故治疗以疏肝调气，滋阴降火为法，方选小柴胡汤加减。考虑该患者阴液耗伤较甚，故用北沙参代替原方中的人参以达养阴生津之效；山药补脾养胃，与北沙参合用可增其养阴生津之力；柴胡为“升阳之佳品，厥阴之妙剂”，可疏泄气机之郁滞，升散内郁之阳气，使内郁之阳气布散于四肢，则手足渐温；肝疏泄不利可导致脾不能正常运化水湿，肝火可炼液成痰，故加黄芩、半夏、厚朴、砂仁等以燥湿化痰、理气健脾，从而恢复中焦脾胃升降之职，中焦道路通畅，有利于肝气之升发，继而阳气自升，不得郁闭。柴胡升散，黄芩、半夏苦燥，故加白芍酸甘敛阴，以防阴液被伤；丹皮、地骨皮、连翘同用，清热泻火解毒；诸药合用，使肝气舒，气机畅，气血和，阴阳平，疾病向愈。裴教授指出只有抓住并解决病变的根本机理，才能做到治病求本。正所谓“直取其本，则所生诸病，无不随本皆退”。

案73、内伤发热—阴虚内热案

初诊（2020年8月24）：王某，女，38岁，近2年来总感觉夜间发热，自测体温正常，2年来曾多次于外院行中西医结合治疗（具体不详），无明显效果，2天前无明显诱因自觉发热加重，感觉似有火热自骨内向外透发至皮肤表面的感觉，手足心热，严重影响睡眠，食纳可，二便调，舌红，苔白，脉沉。末次月经：2020年8月5日，行经2天，量少，色正常，夹杂有少量血块，经期伴腰部酸困。中医辨为内伤发热（阴虚内热证），治以滋阴清热，平调阴阳为法，方选小柴胡汤加减，具体药物如下：北沙参15g，醋北柴胡10g，姜半夏10g，酒黄芩10g，甘草10g，牡丹皮15g，白芍15g，地骨皮15g，盐知母15g，醋郁金15g，生地黄12g，山药30g，共6剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后30分钟温服。

二诊（2020年8月31日）：服药后自觉发热较前缓解，夜休差，眠浅易醒，食纳可，二便调，舌红，苔白，脉沉。上方去酒黄芩、生地黄、醋郁金、山药，加红花6g，醋香附15g，川芎10g。共6剂，日1剂，分早晚饭后温服。

三诊（2020年9月14日）：患者诉服药后觉皮肤表面发热减轻，睡眠较前明显改善，末次月经：2020年9月1日，行经2天，量少，伴有血块，行经期间小腹不适，无腰痛，食纳可，二便调，舌红，苔白，脉沉。上方去红花、醋香附、川芎，加酒黄芩10g，醋郁金15g，连翘10g。继服6剂，用法同前。

此后，该患者坚持定期门诊就诊，直至11月16日复诊时自述全身发热减轻，睡眠食纳均可。12月14日就诊时，患者诉已无身热，夜间多梦，末次月经：2020年11月20日，月经量少，色、质正常，余无不适，食纳可，二便调，舌红，苔薄白，脉沉。结合舌脉及患者具体情况，调整方药为逍遥散加减，具体药物如下：生地黄12g，当归12g，醋北柴胡10g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，甘草10g，砂仁6g（后下），牡丹皮15g，醋香附15g，盐知母15g，川芎10g。中药6剂，日1剂，分早晚饭后30分钟温服。

按：早在《黄帝内经》中就有关于内伤发热的记载。《素问·调经论》曰：“阴虚则内热，……有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。”《类经》云：“阴不足则阳有余而为热。”由于阴虚不能制阳，阳气相对有余，热邪郁闭机体不能透发，故而出现一系列阴虚的症状，因此阴虚发热之因亦是气郁生热。故而，裴瑞霞主任医师认为，内伤发热以脾胃阴虚为根本，气机不畅，脏腑功能失调，阴阳失衡是其总的病机特点。本案患者素体本虚，加之长期劳倦过度，使脾胃受损，水谷精气不充，不能化生阴血，阴火内生而发热。脾主运化，以升为常，胃主受纳，以降为顺，脾胃的纳运，既靠阳气的推动，又赖阴气的滋润，功能才能正常，若脾阴不足，则中焦运化功能减弱，脾胃升降失调，脾气不升，则上焦无以宣发而精气不行；胃失和降，则下脱不能疏通而浊气不降。清浊相乱，气机阻滞，胃气郁而为热，热气上熏胸中，则为内热。此外，该患者自觉有热自骨内向外透发的感觉，此乃骨蒸潮热的典型表现，是因人体阴液亏虚，阴阳不相匹配而出现的相对失衡的状态，体内阳气偏盛，阳盛则热，故患者自觉体内发热，面部潮红，五心烦热，而体温无明显升高。之所以在夜间加重，是与阴阳的消长有关，夜间卫阳当行于里，若阴虚不能敛阳，则里阴尤虚无以配入里之阳，盛阳无配则外浮，故里阳相对亢盛而热象明显，且热由里向外而透发。脾阴不足，水谷不化，气血生化乏源，故月经量少。针对本病，裴主任从病因病机的角度行辨证施治，方选小柴胡汤加减，结合舌脉可知，该患者阴虚之象明显，故用北沙参替代原方中的人参以发挥其养阴益胃生津之效，柴胡轻清升散，疏泄郁热，黄芩苦寒降泄，与柴胡相配，以增其清散郁热之效；半夏、甘草调中和胃；知母苦寒能滋阴降火，以清气分之热。牡丹皮泻阴中之伏火，火退则阴自生。《本草纲目》曰：“牡丹皮，治手足少阴、厥阴四经血分伏火。”地骨皮甘寒，能清虚热善治骨蒸潮热，生地黄甘寒质润，养阴生津而泄伏热；郁金性寒苦泄，辛散行气，能清降火热，解郁顺气；白芍养血敛阴，以防伤本。山药补脾养胃，补益后天，以资化源。诸药合用，既滋阴清热，又能疏调气机，平调阴阳，则邪热可退。此后二至三诊，该患者热势仍较为明显，故治疗继以滋阴清热为主，兼以疏畅气机，平调阴阴，并结合患者具体情况随症加减，直至最后一次就诊时患者热势已退，故转以理气健脾为主，滋阴清热为辅，方选逍遥散加减，这恰合中医“以人为本，因人制宜”的思想。裴教授认为，中医在诊治内伤发热时有一定的优势，治疗时当从气血阴阳、脏腑功能等方面进行综合分析，准确辨证病因病机，紧紧抓住脾胃阴虚为本，气机不畅，脏腑功能失调，阴阳失衡这一基本病机，治疗以滋阴清热为主，兼顾其他复合病机，就能获得良效。

案74、瘿病—肝郁气滞、痰瘀互结案

初诊（2020年08月06日）：刘某某，女，64岁，自诉6年前体检时发现甲状腺结节并伴有甲状腺功能减退，曾口服“优甲乐”（具体剂量不详）治疗，结节未见明显消退，后自觉无明显临床症状，故停药，期间先后多次于外院口服中汤药治疗，结节未见明显消退。近1月开始出现全身乏困无力，精神差，后听人推荐，遂至裴主任门科就诊，初诊时症见：全身乏困无力，颈前可触及结节，质软不痛，无明显憋胀感，食纳可，夜休可，二便调。舌红，苔白厚，脉沉细。3天前复查甲功提示：TSH：5.71 uIU/ml，TPOAb：518.56pg/ml，TGAb：31.17 IU/ml，T3、T4均正常，空腹血糖为6.27mmol/L，肝功、血脂、电解质等均未见明显异常，甲状腺超声提示：甲状腺左侧叶中上部结节，TI-RADS 4A类，甲状腺双侧叶结节，TI-RADS 3类，甲状腺弥漫性改变，请结合甲功。依据检查结果，西医诊断：甲状腺结节伴亚临床甲减，中医诊断：瘿病（肝郁气滞、痰瘀互结证）治则：疏肝理气，化痰散结，方选逍遥散加减，具体药物如下：炒白术15g，茯苓15g，醋柴胡6g，白芍15g，当归12g，炙甘草6g，佛手12g，连翘10g，厚朴10g，玄参20g，半枝莲15g，薄荷6g，取颗粒剂6付，每日1付，早晚饭后30分钟冲服。并嘱患者调畅情志，忌食生冷、辛辣、油腻食物，多食新鲜蔬菜、水果；注意休息，避免劳累；1月后复查甲功、甲状腺超声。

二诊（2020年08月13日）：服药后，患者乏困较前改善，未诉其余不适，纳眠可，二便调，舌红，苔稍厚，脉沉细，裴主任结合患者舌苔脉象，在上方基础上去佛手，加郁金15g，并将薄荷药量调整为3g。取颗粒剂6付，日一剂，分早晚饭后冲服。

三诊（2020年08月20日）：患者诉乏力明显减轻，食纳可，夜休可，二便调，舌红，苔白，脉沉细。上方去薄荷，加炒薏苡仁30g，继服6付。

四诊（2020年08月27日）：患者诉服药后精神较前好转，无明显乏力，纳眠可，二便调，舌红苔白稍厚，脉沉细。患者症状明显好转，效不更方，嘱患者继服12付。

五诊（2020年09月10日）：患者未诉不适，基本如常人，并于2020年09月09日复查甲功提示：TSH：4.02 uIU/ml（恢复正常），TPOAb：456.96pg/ml，T3、T4均正常。甲状腺超声示：甲状腺左侧叶钙化斑，甲状腺双侧叶结节，TI-RADS 3类，甲状腺实质光点增粗，请结合甲功。舌红，苔白，脉沉细，在上方基础上去薏苡仁、连翘，加姜半夏10g，知母15g，共12付，日1付，分早晚饭后30分钟冲服。

甲状腺结节属中医学“瘿病”之范畴，《三因极一病证方论》云“坚硬不可移者，名曰石瘿；皮色不变，即名肉瘿；筋脉露结者，名筋瘿；赤脉交络者，名血瘿；随忧愁消长者，名气瘿”，并由此提出“五瘿”的概念。陈实功在《外科正宗.瘿瘤论》曰:“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，言明本病主要由气、痰、瘀壅结而成。由此可见气滞、痰凝、血瘀是瘿病的基本病机。痰、瘀等病邪既是病理产物也是致病因素，日久入络，形成有形之邪，结于颈前，而成瘿病。裴瑞霞主任医师，遵仲景之学，继承全国名中医高上林老先生“人体失和，百病由生”、“八法皆归于和”之学术思想，认为本病的发生，多与情志密切相关，正如《诸病源候论•瘿候》说：“瘿者，由忧恚气结所生”，“动则增患”，情志内伤使肝气失于条达，气机郁滞，则津液输布失常，易于凝聚成痰，气滞痰凝，血行不畅，气、血、痰蕴结颈前而成瘿病，本案患者平素性情急躁，易伤于肝，致使肝郁不舒，气机阻滞，加之病程日久，血脉瘀阻，进而气、痰、瘀三者合而为患，壅于颈前，则见颈前肿大结节。治宜疏肝理气，化痰散结，方选疏肝解郁之代表方逍遥散加减，方中柴胡辛散疏肝解郁，为君药；白术、茯苓、炙甘草益气健脾，使脾土健旺以防肝乘，薄荷辛散达郁以助柴胡疏泄调达；佛手辛香行散，味苦疏泄，既能疏肝理气，又能燥湿化痰；当归、白芍同用以养血敛阴，柔肝缓急，防辛味药发散太过损伤正气；痰气郁结日久易化火伤阴，故加玄参以滋阴清热，并兼以解毒散结；痰凝气滞，痰郁化火，或痰湿内蕴皆易导致热毒内生，故加半枝莲、连翘以清热解毒，化痰散结；诸药合用以疏肝理气为主，化痰解毒散结为辅，如此可使诸证自愈，肿块渐消。气郁日久可引起血脉瘀阻，故二诊时加郁金既能活血通络，又能疏肝行气以解郁。古语有云：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”故三诊时加薏苡仁，既能健脾渗湿，又能解毒散结，直至五诊，此时患者热毒已去，故加姜半夏以增化痰散结之效，又恐热毒耗伤阴液，故加知母以滋阴润燥，并兼清余热。

裴教授为秦晋高氏内科学术流派代表性传承人，临证善用“和法”治疗多种内科疾病。其主要诊疗特色如下：①善用经方，临证配伍精简，方药柔和，处处体现“调和”思想。②认为“气郁”是导致甲状腺疾病发生的始因，故在临床辨证选方用药时多注重“气郁”这一重要环节。③辨证论治，注重人体气血阴阳平衡，临床善用小柴胡汤、逍遥散、地黄汤等以平衡阴阳，调和人体脏腑气血。④临证用药加减灵活，气机郁滞可致津液输布失常，凝聚成痰，故临证常加用郁金、枳壳、半夏、厚朴等理气化痰；气为血之帅，血为气之母，若气机郁滞致使血行不利或瘀血产生，临证则常加用川芎、丹参等行气活血；气郁日久易化火伤阴，故临证用药常加玄参、生地黄等滋阴清热之品。

案75、便秘—气机瘀滞案

初诊（2020年09月24日）：王某某，女，76岁，主诉：便秘20余年，患者诉20多年来大便质硬难解，伴排便费力，初服用中成药“麻仁丸”及西医缓泻药（具体不详）可排便，后症状逐渐加重，服西医缓泻药物及外用开塞露均无明显效果。现症见：粪质干结如羊屎，排便费力，1-2次/日，伴见怕热，汗出，头晕，走路摇晃不稳，食纳可，夜休差，入睡困难，小便调。平素易生口腔溃疡。既往有“脑梗死”病史3年。舌红，苔白，脉弦细。中医诊断：便秘，辨为气机郁滞，化火伤阴证，治以行气通便，滋阴润燥为法。方选小柴胡汤合小承气汤加减，具体药物如下：北沙参15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草6g，枳实15g，厚朴10g，白芍30g，大黄6g，知母15g，郁金10g。12剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后30分钟温服。并嘱患者适度活动，避免久坐少动，多吃蔬菜、水果，避免辛辣刺激食物，保持心情舒畅。

二诊（2020年10月15日）：患者诉服药后头晕、汗出明显减少，出现口唇溃烂，大便仍干结难下（质地较前稍改善），走路摇晃不稳，食纳可，夜休可，小便正常，舌红，苔薄白，脉弦细。上方去知母，加黄芩10g，并将上方中白芍用量调整为20g，大黄用量增加至10g。共6剂，水煎服，分早晚饭后30分钟温服。

三诊（2020年10月22日）：服药后大便正常，质地不干，1-2次/日，口唇溃烂明显好转，食纳可，夜休可，小便调。舌红，苔薄白，脉弦细。患者大便正常，守上方继服12剂，服法同前。

四诊（2020年11月05日）：患者诉走路摇晃较前减轻，余无不适，食纳可，夜休可，二便调。舌红，苔薄白，脉弦细。上方加丹皮15g，川芎10g，继服12剂。

五诊（2020年11月19日）：患者诉走路摇晃明显好转（偶有行走不稳），余无不适，食纳可，夜休可，二便调，舌红，苔薄白，脉弦细。上方去黄芩，大黄减为6g，加玄参20g，继服12剂，服法同前。

按：裴瑞霞教授从中医整体观念出发，认为便秘不是一个独立的症状，其病

位虽在大肠，但与脾胃肝肺等脏腑气机功能失调密切相关。《金匮翼•便秘》云“气内滞而物不行”，明确提出了便秘的发生与气机壅滞有关，基于此，裴教授认为，引起便秘的原因虽各不相同，但究其本质乃是大肠传导功能失司，气机不畅，糟粕内留所致。肝主疏泄，调畅气机和调节情志，情志不遂则肝气郁结、气机升降失常，以致“诸气怫郁，则气壅于大肠，而大便乃结”；脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾胃虚弱，失于运化，则清气不升，水谷精微不能输布，浊阴不降，糟粕不能下行，肠腑传化失常，故而便秘；《血证论》云:“肺气不降则便结。”肺主一身之气，若肺不得宣，则气不能下、肠腑不通，故而便秘。肺失肃降，则津液不能下达，亦致便秘发生。故而，裴教授在治疗本病时尤为注重调畅气机。裴教授言“中医治疗便秘，并非简单的攻下而已，一定要审证求因，仔细辨明病因病机，切中病机，直达病所，其中尤其要重视气机和津液在便秘发病中的作用，切不可一味通里攻下。”

本案患者病程日久，经久不愈，致其忧思过度，肝气不舒，气机阻滞，裴教授指出大肠的传导，有赖于气机的升降功能，清气升、浊气降，大肠方能通降有常。若肝胆疏泄失常，脾胃升降无功，影响脾的升清功能，在上则为眩晕，故患者出现头晕、走路摇晃不稳。影响胃的降浊功能，在下则为便秘。大肠主津液，气郁久而化火，火热耗津灼液，则见大便干结。《内经》云：“年四十，则阴气自半，起居衰矣……年六十，则阴痿，气大衰，九窍不利，下虚而上实，涕泣俱出矣。”由此可见，随着年龄的增长，人体脏腑机能逐渐减退，阴阳气血，日渐虚衰，尤以阴虚为主。本案患者年逾七旬，本为阴液渐亏之体，加之年高而脏腑功能减退，无力化生阴液，故阴愈不足；津伤液耗之下，大肠失于濡润，故糟粕燥结如羊屎。加之滥用泄下之品易伤阴液。长此以往，阴液枯涸，无水行舟，粪便更是难以得下。患者阴精被耗，虚火内生，阴津被扰，不能自藏而汗泄。患者平素易发口腔溃疡，乃虚火循经上炎于口所致。故治疗以行气通便，滋阴润燥为法，方选小柴胡汤合小承气汤加减。二诊时患者头晕、汗出减少，见口唇溃烂，故加黄芩重在清上焦之热，并重用白芍以加强养血敛阴止汗之效。三诊后患者大便正常，阴火渐消，故而口腔溃疡未在发作。裴教授指出本病可归属为“气”病，《素问•举痛论》有言：“余知百病生于气也。怒则气上......思则气结”。气机失调可生百病，是以治疗“气病”须调气机，使气机升降出入有序而百病无所生。纵观全方，以疏肝理气解郁为主，滋阴降火为辅，疏肝不忘调脾和胃，使全身气血通畅，阴阳调和，脏腑功能得以正常运行，则清气自然上升，浊气自然下降，故五诊时患者行走不稳明显好转，诸症皆消。

案76、消渴病—肝郁脾虚兼有湿热案

初诊（2020年7月28日）：李某某，女，12岁，自诉年前因睡眠差、脱发，于“西安交大二附院”就诊，查空腹血糖为9.6mmol/L,行相关检查后确诊为“1型糖尿病”，后予以“门冬胰岛素注射液早2u、中2.5u餐前皮下注射，（晚餐前不用），地特胰岛素注射液1-1.5u、睡前皮下注射”近期监测空腹血糖为：6-10mmol/L，餐后2小时血糖8-11mmol/L。就诊时症见：夜休差，入睡困难，眠浅易醒，头昏沉，注意力不集中，情绪低落，颜面部痘疹，脱发，夜间血糖波动较大，并多次出现夜间低血糖，末次月经：2020年07月02日，行经4-5日，量多，周期不稳，偶有推迟。食纳可，二便调，舌暗红，苔白厚，脉沉细滑。西医诊断：1型糖尿病。中医诊断：消渴病（肝郁脾虚兼有湿热证）方选逍遥散加减，治以疏肝解郁，健脾除湿，兼清内热为法。具体药物如下：炒白术12g，茯苓12g，醋柴胡6g，白芍12g，当归10g，炙甘草6g，郁金10g，知母10g，厚朴10g，连翘10g，盐黄柏5g，炒薏苡仁15g。共6剂，日1剂，分早晚饭后30分钟温服。此外裴教授耐心为笑笑讲解本病的日常生活注意事项，鼓励其树立积极、乐观、坚强的生活态度，并举例既往门诊案例，帮助笑笑建立治疗疾病信心。并嘱其适度运动，合理、规律饮食、切勿担心忧虑。

二诊（2020年08月04日）：患者情绪转佳，愿与人交谈，自诉近一周偶有夜间低血糖症状，无头昏沉，测空腹血糖为5-6mmol/L，餐后2小时血糖小于10mmol/L，眠浅易醒，食纳可，二便调，舌尖红，苔白稍厚，脉沉细滑。上方去郁金、知母、黄柏，加香附10g，红花5g，黄连5g，共6剂，日1剂，分早晚饭后30分钟温服。

三诊（2020年08月11日）：患者近1周测空腹血糖为4.8-6.4mmol/L，餐后2小时血糖为7.3-11.7mmol/L，诉夜间血糖不稳定（未出现低血糖症状），余无明显不适，纳眠可，二便调，舌红，苔白稍厚，脉沉细。月经：2020年08月10日，量适中，色正常。上方去红花、薏苡仁，加知母10g、黄芩6g。继服6付，用法同前。

此后2周（2020年08月11日-2020年08月25日）患者血糖控制平稳，测空腹血糖为4.4-5.9mmol/L，餐后2小时血糖为9.3mmol/L左右，夜间血糖不稳，但未出现低血糖症状。嘱患者停用地特胰岛素，并调整门冬胰岛素用量为早、中各1.5u，餐前皮下注射。中汤药继以逍遥散为基本方加减。

六诊（2020年09月01日）：患者精神可，情绪佳，无头昏沉，生活态度乐观，学习成绩上升，近1周测空腹血糖为4.0-6.3mmol/L，早餐后2小时血糖为4.9-8.4mmol/L，（仅一次因饮食不当餐后血糖升高为12.2mmol/L），中餐后2小时血糖为5.0-10.6mmol/L，晚餐后血糖为5.2-7.5mmol/L，夜间2-3点出现1次低血糖症状（测血糖为2.6mmol/L）。食纳可，夜休可，二便调，舌红，苔白，脉沉细。依据患者血糖波动，减少门冬胰岛素用量为早0.5-1.5u、中午1u，餐前皮下注射。中汤药以逍遥散加减，具体方药如下：炒白术12g，茯苓12g，醋柴胡6g，白芍12g，当归10g，炙甘草3g，郁金10g，砂仁6g，黄芩5g，连翘10g，黄连5g，山药15g。患者目前血糖控制平稳，故给予12剂，服法同前。

之后笑笑坚持定期门诊复诊，9至11月份期间空腹血糖基本稳定在4-7mmol/L左右，餐后血糖基本稳定在6-8mmol/L左右，未诉有夜间低血糖症状。

按：儿童1型糖尿病属于中医“消渴病”范畴，发病时多数有典型多饮、多食、多尿等表现。目前西医治疗儿童1型糖尿病，胰岛素是唯一可行手段，单独胰岛素治疗时，患者血糖波动大，症状改善不明显，加之胰岛素需每日数次注射，严重影响少年儿童的生理及心理健康。该病例中医治疗前胰岛素用量虽不大，但患者血糖波动大，高血糖及低血糖频繁出现，而在胰岛素治疗的基础上加用中药辨证施治，不但能够更加有效、更加平稳地控制血糖水平，减少胰岛素用量，还能改善患者的临床症状，促进少年儿童的身心健康。

本案患者为少年儿童，后天失养，脾胃虚弱，此为引起消渴病的重要内在因素，加之正处于青春期，性情敏感、多思多虑，导致气机运行不畅，肝横逆犯脾，脾失运化，导致气血生化功能失常，出现头昏、失眠等表现。气滞则痰凝，痰气交阻，上犯心脑，最终导致机体精神活动异常故而初诊时患者情志抑郁，沉默少言。《丹溪心法》谓:“气血冲和，百病不生。一有怫郁，诸病生焉。”故以疏肝理气解郁，怡情易性为基本治疗原则，此病初多为气郁，随着病情进展可兼见湿热内生、痰浊瘀血阻滞、化火伤阴、食积内停等。患者初诊时，根据四诊合参，辨证为肝郁脾虚兼有湿热证，故治当以疏肝解郁，健脾除湿，兼清内热为法，方选逍遥散加减，加薏苡仁、厚朴等以燥湿健脾，以培补后天脾胃，纵观患者舌苔脉象，虚火已生，故在疏肝健脾的同时佐以黄柏、知母以滋阴降火。加郁金行气解郁，清降火热，与连翘相配以增其清热散结之效。二诊时患者情绪好转，四诊合参，考虑其月经将至，故去郁金、知母、黄柏等性寒之品，加香附、红花等性温药物，且红花辛散温通，活血通经，为妇科调经要药。此后患者坚持定期门诊就诊，裴教授以逍遥散为基本方加减，依据患者具体情况，灵活用药，治病全程注重整体辨治，遵循中医学中“五脏一体、形神合一”之治疗观，临床诊察疾病，不仅注重患者临床症状，更重视其心理调适，面对病人，常以朴素言语对患者进行心理疏导，鼓励进步。经治疗，患者血糖渐趋平稳，不仅减少了胰岛素用量和注射次数，精神情绪也明显好转，现该患者精神状态良好，学习成绩上升，进一步证明了“身心同治”对青少年1型糖尿病患者的重要意义。

案77、瘿病—心肝火旺、气阴两虚案

初诊（2020年07月22日）：李某，男，32岁。患者以“发现甲功异常2年，全身乏困1月余”为主诉前来就诊。患者2年前体检时发现甲功异常（具体数据不详），于当地医院就诊后诊断为“甲状腺功能减退症”，给予优甲乐治疗，患者未按要求服药。1月余前因精神差、全身乏困于外院复查甲功提示TSH6.35，FT3 、FT4 正常，TGAb>1000U/m L，开始口服左甲状腺素钠片（优甲乐）25ug、1次/日。后因患者不愿长期服药，经人推荐慕名而来裴老师门诊求助。现症见：全身乏困，精神差，偶感心慌，纳食可，白日困倦思睡，夜间入睡困难，眠浅易醒，醒后不解乏，二便正常。舌红，苔少，脉弦细。西医诊断：甲状腺功能减退症（轻度）。中医诊断：瘿病、虚劳，辨证为心肝火旺、气阴两虚证。治疗以清肝降火、滋阴养心、行气健脾。方以小柴胡汤合生脉散加减，具体药物如下：北沙参15g，醋北柴胡10g，姜半夏10g，甘草10g，麦冬15g，醋五味子6g，熟地黄12g，玄参20g，醋郁金15g，厚朴10g，麸炒枳壳12g，川芎10g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。嘱患者停服优甲乐，仅予以口服中汤药治疗，同时注意调畅情志，禁食海产品、高碘食物及辛辣刺激物和煎炸食物，规律作息。

二诊（2020年08月03日）：患者诉心慌明显改善，自觉精力较前略胜，乏困较前好转，纳食可，入睡较前容易，眠浅，二便调。舌红，苔白，脉弦细。效不更方，上方去玄参、川芎，加薄荷6g，酒萸肉15g。12剂，煎服法同前。

三诊（2020年08月17日）：患者诉服药后无明显心慌，稍觉乏困，纳食可，睡眠转佳，可较快入睡，二便调。舌红，苔白厚，脉弦细。上方去熟地黄、酒萸肉，加天花粉30g、生地黄15g。12剂，煎服法同前。

2020年10月12日复诊，患者自诉精神佳，性情急躁，口干咽干，无其他不适。舌红，苔薄白，脉弦细。四诊合参，此时辨证为肝郁气结、阴虚火旺证，治疗上当以疏肝行气，滋阴清热为法，及时调整方为丹栀逍遥散加减，牡丹皮15g，当归12g，醋柴胡6g，炒白术15g，茯苓15g，白芍15g，甘草10g，焦栀子6g，醋郁金15g，盐知母15g，玄参20g，薄荷6g。6剂，水煎服，每日1剂，早晚饭后温服。

此后复诊均以逍遥散为基本方随证化裁，直至11月09日复诊，患者无明显不适，复查甲功提示TSH 3.43。

经过3个月的中医药治疗，患者临床症状消失，TSH已恢复到正常水平，嘱患者停药观察，定期复查甲功，畅情志，调饮食，若有不适请随诊。

按语：《严氏济生方》中记载：“夫瘿瘤者，多由喜怒不节，忧思过度，而成斯疾焉。”清代林佩琴在《类证治裁·郁证》中言：“七情内起之郁，始而伤气，继必及血，终乃成劳。”明确指出本病的发生是因情志不舒，肝失疏泄，气机郁结，致气血失调所致。本案患者为青年男性，因长期生活、工作压力大，导致肝气郁滞、气机不畅，郁久化火，火热耗气伤阴，故而形成心肝火旺、气阴两虚之候。肝木克脾土，脾虚失运，气血化生乏源，水谷精微不能濡养脉络，故而出现全身乏困；脾失健运，清阳不升，则会见精神疲惫；心为肝之子，肝气郁结日久，火热内生，耗气伤阴，热邪扰动心神，心神无以濡养，故而眠差，入睡困难；肝胆互为表里，肝胆不舒，则多梦、眠浅易醒；结合舌红，苔薄少，脉弦细，辨证为心肝火旺，气阴两虚证。裴老师认为基本病机在于“肝气失和、阴阳失调”，故治疗的关键在于调畅中焦气机、调整脏腑气血阴阳，活用秦晋高氏内科学术流派“和法”“调和”思想，通过调畅中焦气机、调和脏腑阴阳之原则，进行遣方用药，选方用药循古而不泥古，运用小柴胡汤、逍遥散二方加减辨治，每获奇效。

初诊时以小柴胡汤为基本方加减，方中取北沙参替换原方中人参，以达滋阴清热之效，与“麦冬、五味子”合用取生脉散之义，取其益气养阴之功；久郁耗伤阴津，因而加用玄参以清热滋阴；肝喜条达而恶抑郁，肝气郁结，故“肝欲散”，当“急食辛以散之”，方中醋柴胡苦辛微寒，疏肝解郁散热，通调气机，开郁行气，枳壳宽胸行气、畅达中焦气机；气病日久恐入血分，故加川芎、醋郁金，既入气分善于疏肝解郁，复入血分以行气活血，且能入心经，具有清心凉血解郁，改善睡眠之效，两药相合更进一步加强疏肝行气之力，符合“木郁达之”之法；肝肾同源，肝郁日久会导致肾精不足，用熟地以补益肾精；“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”，疏肝不忘健脾，用厚朴、姜半夏用以行气健脾，以防脾胃虚弱，影响中焦气机运行，甘草用以调和诸药，诸药合用，共奏调畅中焦气机、调整阴阳之效。

直至2020年10月12日复诊，患者症状已消大半，裴老师根据“治病必求其本”的思想，及时调整方为加味逍遥散，用以调畅脏腑气机，调整气血阴阳，使得气机畅通，阴阳平衡，疾病乃愈。

裴老师在治疗甲状腺疾病的临床中积累了丰富的经验，临证用药有以下特点：一是遵循观其脉证、知犯何逆、随证治之的原则，认为本病因中焦气机功能失调，进而造成人体气血阴阳失衡而发病，同时发病过程中又会伴随痰饮、瘀血等病理产物的出现，治疗上尤为重视疏肝、健脾、行气、活血之法以预防疾病传变；二是治疗本病时如临证遇有甲状腺肿大者加连翘、半枝莲、姜半夏等软坚散结消肿；三是根据久病入络的理论，在治疗过程中常加用行气活血通络的药物，如郁金、川芎、丹参等常获良效；四是强调从整体出发，审证求因，全面辨证，充分掌握病人的寒热、虚实、气血、阴阳之偏颇，精准施治。

案78、便秘—寒热并见、虚实夹杂案

初诊（2020年11月19日）：彭某，女，45岁。主诉：便秘5年，加重3年。该患者5年前开始出现大便长时间不得解（每周排便次），伴排便困难，后因滥用泻药，导致便秘加重，影响患者生活质量。2月前因胃部胀痛不适，曾于我院脾胃病科住院治疗，诊断为：慢性胃炎、结肠多发息肉。予口服“替普瑞酮胶囊、复方嗜酸乳杆菌片、雷贝拉唑钠肠溶胶囊”等西药及中汤药治疗，后胃部胀痛改善，仍便秘，患者痛苦难耐，遂至裴主任门诊。现症见：大便数日不行，伴排便困难，食后胃腹部胀满，后背疼痛不适，畏寒、怕冷，自诉平素易反复感冒。末次月经为2020年11月18日，周期规律，量多，色质正常，常有经期畏寒加重、头痛及小腹痛，纳呆，夜休差，眠浅多梦易醒，小便正常，舌质暗红，苔白厚腻，脉沉细无力。中医诊断：便秘（寒热并见，虚实夹杂证），治以攻补兼施、寒热并用。方选黄芪建中汤合小承气汤加减，具体药物如下：炙黄芪30g，桂枝6g，白芍20g，炙甘草6g，生姜10g，厚朴10g，砂仁6g（后下），醋郁金15g，连翘10g，麸炒枳实10g，酒大黄6g（后下），盐知母15g。中药3剂，水煎服，日1剂，分早晚饭后30分钟温服。嘱患者建立良好作息习惯，调整健康饮食结构，多饮水，多食新鲜蔬果，每日适当运动，以增加胃肠道的蠕动能力。

二诊（2020年11月26日）：患者诉服药后大便通畅，胃腹部胀满不适明显改善，睡眠质量显著提升，夜得安寐，一身轻松。背部疼痛不适减轻，食纳可，小便调，舌暗红，苔薄白，脉沉。患者药后大便通畅自解，效不更方，守方继服6剂，并嘱患者继续坚持药后调理以巩固疗效。

按：本案患者年逾四十，脏腑功能开始衰退，细究患者平素体质较差，脾胃虚弱，致气机运行无力，清气不升，浊阴难降为其病本。脾主运化，为气机升降之枢纽，具有消化饮食及输布水谷精微之功能。中老年人由于年龄缘故，身体渐衰，加之久坐不动、疾病缠身、情绪抑郁，均可导致脾气虚弱，脾不健运，运化失职，气机不畅，继而饮食停滞，糟粕不行，故见胃腹部胀满、纳呆、久不排便等表现。气机阻滞，腑气不通，阳气郁闭于内，卫外功能失司，故患者常有畏寒、怕冷。脾胃受损，酿生湿热，壅遏于内，痰热上扰，胃气失和，而见舌苔厚腻，不得安眠。结合该患者舌脉及具体临床症状，行整体把握，知其为寒热并见，虚实夹杂之证。故治疗以黄芪建中汤合小承气汤加减，方中黄芪为君药，补中益气，升阳固表；桂枝温扶脾阳以助运化，使机体阳气升，畏寒、怕冷诸症皆退；白芍配甘草，酸甘化阴，缓肝急而止腹痛，佐以生姜温胃散寒、炙甘草益气和中，调和诸药。大黄邪热通便，荡涤肠胃，厚朴、枳实行气散结、消痞除满，并助大黄推荡积滞，通降腑气；郁金性寒苦泄，辛散解郁，能清降火热，解郁顺气；连翘清内热、散痰结。纵观全方，寒热并用，攻补兼施，益气健脾，升清降浊，升降相宜，补中有通，补中有清，虚实兼顾，便秘自除。此外，裴教授考虑该患者患病年月日久，故治疗后虽立竿见影，大便通畅，然不能一见效则骤然停药，应是见效后再继续坚持调理1～2个月，待脾胃健运，生化有源，血气充足，气畅肠润，脏腑功能恢复后，不仅病可痊愈，同时相关伴随症状亦可一并治好，使患者真正身心安康。

案79、不寐—肝郁化火案

初诊（2020年11月19日）：杨某，女，48岁。主诉：入睡困难1年，加重4天。患者1年前因工作压力较大，导致入睡困难，眠浅易醒，伴头胀闷疼痛，平素性情急躁易怒，4天前再次因工作原因致上述症状加重，患者自诉近4天彻夜难眠，总计睡眠时间不足3小时，伴头胀闷疼痛，严重影响正常生活及工作，患者痛苦不堪，遂至裴主任门诊。现症见：入睡困难，彻夜难眠，伴头胀闷疼痛，潮热汗出，偶有心慌，食纳可，二便调，舌暗红，苔白厚，脉弦细。中医诊断：不寐（肝郁化火证），治以疏肝解郁，兼清郁热，方选丹栀逍遥散加减。具体药物如下：牡丹皮15g，焦栀子6g，当归12g，醋北柴胡10g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，丹参20g，醋郁金15g，盐知母15g，川芎10g，酒黄芩6g。共6剂，水煎服，日一剂，分早晚饭后30分钟温服。并告知患者若服药后出现大便溏稀，次数增多，切勿担忧疑虑，继续服药。

二诊（2020年11月26日）：患者诉服药第3天，夜间进入深睡眠，睡眠时长可达10小时以上，继服3剂后，诸症皆消，精神状态良好，食纳可，大便2-3次/日，小便调。舌暗红，苔白，脉弦。上方去丹参加砂仁6g，继服6剂，以巩固之。

按：《成方便读》有云：“夫相火寄于肝胆，其性易动，动则猖狂莫制，挟身中素有之湿浊，扰攘下焦，则为种种诸证。”不寐亦为肝火妄动之重要表现。本案患者因工作压力较大，长期情志不遂，加之平素性情急躁易怒，郁怒伤肝，肝气郁结，郁而化火，肝火上炎，扰动心神而见入睡困难，彻夜难眠，头胀闷疼痛。火热伤阴，致阴虚内热，虚阳上亢，津液不固，而见潮热、汗出。患者长期肝郁不舒，病久而瘀故舌暗红。当前阶段应属肝郁化火，心神被扰，兼有瘀阻。故以疏肝解郁，兼清郁热为主，并兼以活血祛瘀。方选丹栀逍遥散加减，经云：“木郁则达之，遂其曲直之性，故名曰逍遥”。方中醋柴胡辛散疏肝解郁为君药；郁金与柴胡合用，可增其疏肝行气解郁之效，并能清降火热；肝木之所以郁，一为土虚不能升木也，一为血少不能养肝也，故用白术、茯苓，助土得以升木；当归、芍药，荣血以养肝；栀子、丹皮泻肝火，清热凉血；黄芩苦寒善清上中焦之热；丹参、川芎行气活血祛瘀，裴老师考虑肝郁化火，阴液被耗，故加知母既清热泻火，又滋阴润燥。诸药合用，使肝气得疏，肝火得泻，肝脾自和，心神得安，则诸症自愈。裴教授将“治病求本”之理念贯穿于治疗始终，辨证中肯，纵观全方，虽无一味镇静安眠药而治失眠症药到病除，疗效极佳。裴瑞霞教授言：“该患者失眠主要因为肝郁化火，内里有郁热，故用丹栀逍遥散加减，使肝郁得舒，邪热得清，阴平阳秘，脏腑气血调和，所以就睡眠安稳了，不必刻意治失眠，而要强调有是证用是方”。

案80、胸痹—气滞血瘀案

初诊（2020年11月30日）：患者，男，60岁，主诉：反复胸前区憋闷、疼痛不适6年，加重1年。现病史：患者6年前因劳累开始出现胸前区憋闷、疼痛不适，严重时胸痛彻背，于外院就诊，行相关检查后，确诊为“冠心病、心绞痛”，给予口服“尼可地尔片、阿司匹林肠溶片、阿托伐他汀钙片，氯吡格雷片”等药物治疗，症状未见明显改善，病情反反复复。近1年来自觉胸前区憋闷、疼痛不适加重，每次持续2-5分钟，须安静平卧休息后症状方可缓解，天气变化、劳累或情绪激动时症状明显。现症见：胸前区憋闷、疼痛，频繁发生，严重时心痛彻背，食纳可，夜休可，二便调。既往有吸烟史40余年。舌暗红，苔白厚腻，脉弦细。诊断:胸痹病（气滞血瘀证）。治法:疏肝理气解郁，活血宣痹止痛。方选柴胡疏肝散加减，具体方药如下：醋北柴胡10g，白芍15g，麸炒枳壳12g，炙甘草6g，川芎10g，醋香附15g，陈皮12g，醋川楝子10g，醋郁金15g，丹参20g，牡丹皮15g，厚朴10g。6剂，水煎服，日一剂，分早晚饭后30分钟温服。

二诊（2020年12月15日）：服药后胸前区憋闷、疼痛明显改善，（近半月疼痛仅出现1-2次，且疼痛时间缩短），精神明显好转，一身轻松舒适，食纳可，夜休可，大便稍干，小便正常，舌暗红，苔白厚，脉弦细。患者药后诸症明显改善，效不更方，继服12剂，服法同前。1月后电话随访，患者诉无明显胸痛，可从事轻体力劳动，余无不适。

按：《难经·十难》有云：“假令心脉急甚者，肝邪干心也”，也就是说肝邪受累于心可使心脉气血犯逆而作胸痛的临床表现。可见胸痹病位在心，责之在心脉不通，与五脏相关，尤以肝失调畅联系密切，故临床从肝论治胸痹常获良效。

本案患者近1年因劳累，加之工作压力较大，致使思想负担过重，常有情志不舒，情绪宣泄不及时而致肝之疏泄不畅，在五行学说中，肝属木，心属火，肝为心之母，心为肝之子，肝病则母病及子，心病则子病及母。情志抑郁，郁怒伤肝，肝气郁结，疏泄失职，气机不畅，气滞则心肝血瘀，痹阻心胸，心脉不和，发为胸痹，故每于情绪激动时症状明显。因此针对气滞血瘀证型胸痹患者，治疗上以疏肝理气解郁、活血宣痹止痛为法，方选柴胡疏肝散加减，方中以柴胡、枳壳、香附、郁金等疏肝理气解郁；佐以丹参、川芎以行气、活血、通气滞、散瘀血；川楝子行气止痛，白芍养肝敛阴，避免柴胡及活血之品行散太过伤阴；“痰之为物，随气升降，无处不到”，作为致病因素，易凝结于脏腑经络，痰瘀交结，加重心脉痹阻。故用厚朴、陈皮健脾消痰；恐肝郁日久，化火伤阴，故加牡丹皮既清热凉血，又可活血化瘀，两善其功。全方合用，共奏疏肝理气解郁、活血宣痹止痛之功效。

案81、脱发—肝郁肾虚、阴血不足案

初诊（2020年11月9日）：杨某，女，28岁。自诉8年前无明显诱因开始出现脱发，未重视，未系统治疗。平素因工作原因经常熬夜，3月前因工作压力较大，开始出现脱发加重，表现为头顶、前额部头发大量脱落，头皮易出油，伴头皮瘙痒，情绪低落，食少，夜休一般，二便调。月经周期正常，末次月经：2020年10月25日，月经量少，色黑有血块，伴经行腹痛。舌红，苔白厚，脉沉细。中医诊断为：脱发（肝郁肾虚、阴血不足证）。治疗以疏肝调气、补肾养血为主。处方：黑逍遥散加减，具体药物如下：熟地黄12g，当归15g，醋北柴胡10g，白芍15g，炒白术15g，茯苓15g，甘草10g，砂仁6g（后下），醋郁金15g，酒女贞子15g，墨旱莲15g，厚朴10g，共6剂，水煎服，日一剂，分早晚饭后30分钟温服。

二诊（2020年11月16日）：患者诉服药后精神较前改善，情绪转佳，头皮出油较前缓解，食纳一般，夜休可，舌红，苔白厚，脉沉细，患者症状较前改善，继服6剂，用法同前。

三诊（2020年11月30日）：患者诉服药后食量明显增加，仍有掉发，末次月经：2020年11月23日，月经量少，色黑有血块，无痛经，夜休可，二便调，舌红，苔白厚，脉沉细。上方去甘草，加焦栀子6g，嘱患者继服6剂。水煎服，日一剂，分早晚饭后温服。

四诊（2020年12月14日）：患者诉药后，头顶、前额部脱发减少，头皮出油进一步改善，舌红，苔白，脉沉细。上方去女贞子，加连翘12g，继服12剂。服法同前。

五诊（2020年12月28日）：患者诉服药后掉发明显减少，前额部有少量绒毛长出，纳可眠安，末次月经：12月21日，无不适。舌红，苔白，脉沉细。上方去熟地黄、焦栀子，加制何首乌15g，薄荷3g（后下），并将连翘用量减至10g，继服12剂，水煎服，日一剂，分早晚饭后温服。

六诊（2021年1月11日）：患者诉无明显脱发、掉发，头顶、前额部有毛发生出，舌淡红，苔白，脉弦细。上方去薄荷，加醋香附12g。患者脱发已明显好转，继服12剂以巩固疗效，并嘱其规律饮食，保证充足睡眠，保持心情舒畅，注意生活调护。

按：《内经》有云“肾藏精，主骨生髓，其华在发。”发的生长，有赖于精和血的滋养，肾藏精，肝藏血，乙癸同源，精血互生，精充血旺，荣养有源，方能使须发乌黑，根基坚固不脱，精血又可互化，发的生长与脱落，润泽与枯槁，和精血的盛衰密切相关，故称“发为血之余，肾之华也”。肝肾同源，头发的状态同样可以反映肝脏血气的盛衰。就经脉循行而言，“肝足厥阴之脉……上出额，与督脉会于巅”，肝气循经直达巅顶，可荣养头发。正如《千金方》所言“忧愁早白”，若肝气郁结，肝失疏泄，或肝之升发太过，气火上逆，导致情志异常活动，皆可影响毛发的生长，可见，脱发与肝肾密切相关。裴教授认为治病重在求其本，发为肾候，亦为血余，乙癸同源，精血互化，故而从肝肾论治乃为治本之法。

《黄帝内经》认为，百病皆生于阴阳不和，“凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏，因而和之……阴平阳秘，精神乃治；阴阳离决，精气乃绝。”故而提出了“损其有余，补其不足”的治疗大法，以期恢复“阴阳和合”的平衡状态，为“和法”思想的形成提供了理论基础，使其成为中医治法的精髓。

本案患者因工作压力较大，久之肝郁气滞，肝气不舒，久郁化火，灼伤阴精，至肝肾亏虚，津血不足，不能荣发，加之情志抑郁不舒、思虑过度，阴血暗耗而致脱发；肝之阴血不足，不能充盈冲任，又因气滞而生瘀血，故月经量少伴血块，并兼有行经腹痛；肝气郁结，肝失疏泄，影响脾胃的运化功能，则见纳少，苔白厚。裴教授根据患者的病史、临床症状，以及舌象、脉象，中医诊断其为脱发，证属肝郁肾虚、阴血不足。治以疏肝调气、补肾养血为法，故方用黑逍遥散加减，方中柴胡疏肝解郁，且引药入少阳经，可促进局部头发新生；加郁金增其疏肝解郁之力；墨旱莲，甘酸性寒，归肝肾二经，具有补肝益肾、乌须黑发之功效，《唐本草》谓其“汁涂发眉，生速而繁”；女贞子，味甘性凉，功善滋补肝肾，名目乌发，又兼清虚热，补中有清，《扶寿精方》记载：女贞子治肝肾阴虚、壮筋骨、乌发、止血，二者均归肝肾经，共奏补肝益肾、固本以助发生长之功效；同时配伍熟地黄、白芍等使作用更强。茯苓、白术具有健脾祛痰湿之效，可减轻患者头皮出油症状。厚朴、砂仁行气健脾，助其化源，与当归相配补血之中又兼行血，能促进气血的畅通，促进发之生长，甘草调和诸药。纵观全方，具有疏肝理气、补益肝肾阴血、调理脾胃之气的功效。

裴教授切合该病肝郁肾虚的病机，提出以疏为主，疏中寓补、补中寓疏、疏补结合的治疗思想，从肝肾进行论治，整个治疗过程中，注重整体调理，肝肾兼顾，气血同调，临床效果显著。

案82、哮喘—外寒内饮案

初诊（2019年10月15日）：张某某，女，61岁。主诉：反复发作气短、气喘10年。患者10年前无明显诱因开始出现气短、气喘，后于当地医院就诊，确诊为“支气管哮喘”，予以吸入舒利迭，症状缓解后自行停药，此后上述症状反复发作，每遇粉尘刺激及天气变化等症状加重。期间先后多次因气短、气喘加重，于当地医院住院治疗（具体治疗方案不详），治疗后效果不甚明显。现症见：气短、气喘，发作时伴喉中痰鸣，无咳嗽，每遇受凉、刺激性气味、粉尘等症状加重，伴畏寒怕冷，腰背部尤甚，全身乏困，易汗出，时有左下腹疼痛，偶有心慌及胸前区不适，无咳嗽、咳痰，食纳可，夜休欠佳，时有入睡困难，多梦易醒，大便干，小便调。舌淡暗，苔白厚，边有齿痕，脉沉细。西医诊断：支气管哮喘，中医辨为外寒内饮证，治以温肺解表化饮为法，方选小青龙汤加减，具体药物如下：蜜麻黄6g，桂枝6g，炙甘草6g，干姜3g，细辛3g，姜半夏10g，白芍15g，五味子6g，厚朴10g，紫苏子10g，蜜桑白皮15g，黄芩6g，中药6剂，日1剂，分早晚饭后30分钟温服。嘱患者服药期间忌服辛辣刺激之品。

二诊（2019年10月22日）：患者诉仍有气短、气喘，左下腹疼痛减轻，乏困较前稍改善，食纳可，大便偏干，小便调。舌淡暗，苔白，边有齿痕，脉沉细。用药后患者气短、气喘等症未见改善，结合患者具体情况，转变诊疗思路，辨证为气机阻滞，脏腑失和，调整方药为小柴胡汤加减，具体用药如下：北沙参15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草6g，蜜麻黄6g，炒苦杏仁10g，地骨皮15g，牡丹皮15g，厚朴10g，郁金15g，蜜桑白皮15g，蜜款冬花15g，共6剂，水煎服，日一剂，分早晚饭后30分钟温服。

三诊（2019年10月29日）：服药后患者诉气短较前缓解，仍有气喘，腰背怕冷较前减轻，乏困明显减轻，左下腹疼痛未再发作。食纳可，夜休欠佳，大便次数增多，质可，小便调。舌淡暗，苔白，脉沉细。上方去丹皮、郁金，加干姜6g，川芎10g。共6剂，日1剂，分早晚饭后30分钟服用。

四诊（2019年11月05日）患者诉气短、气喘等症均较前好转，乏困消失，腰背畏冷较前缓解，夜休改善，食纳可，二便调。舌淡，苔白，脉沉细。上方继服6剂。

五诊（2019年11月12日），患者诉咽痛、牙龈肿痛，已无气短，气喘进一步改善，怕冷明显好转（仅夜间出现），二便调，舌淡，苔白，稍厚，脉沉细。上方去苦杏仁、干姜、桂枝，加五味子10g、麸炒枳壳12g、薄荷3g。共6剂，服法同前。

该患者依存性良好，此后坚持每周门诊复诊，直至2019年12月03日来诊时自诉呼吸平稳、无气短、气喘，食纳可，夜休可，二便调，舌淡，苔白厚，脉沉细。结合舌脉，方继以小柴胡汤加减，具体药物如下：北沙参15g，醋柴胡6g，姜半夏10g，甘草6g，蜜麻黄6g，炒苦杏仁10g，地骨皮15g，厚朴10g，蜜桑白皮15g，知母10g，川芎10g，黄芩6g。共6剂，日1剂，分早晚饭后30分钟服用。并嘱患者继续门诊服药1-2月，待疗效巩固后停药，至今1年，未见复发。

按语：《金匮要略》35条言：“咳逆倚息不得卧，小青龙汤主之”。本案患者年逾六旬，肺脾肾三脏渐亏，常于受寒后出现气短、气喘等症，考虑因其素体本虚，宿有水饮，复感外邪，表寒引动内饮，阻塞气道，肺失宣降所致，故首诊时选小青龙汤以温肺解表化饮，然患者服药后气短、气喘未见明显改善。《素问·举痛论篇》有云“百病皆生于气也”，也就是说临床诸多疾病的发生多与气化不利、气机紊乱有关。肺主一身之气，《素问·六节藏象论》说：“肺者，气之本”，肺系疾患发病首先在于“气机失和”。思及此，裴教授转变诊疗思路，认为该患者久病不愈，年老体弱，继而气虚，影响一身之气的运行，导致各脏腑经络之气的升降出入运动失调，脏腑功能失和，阴阳失衡，进一步影响肺的宣发肃降功能，致使气机逆乱，清气不升浊气不降。正如《济生方•喘》所言“将理失宜，六淫所伤，或堕惊恐，渡水跌扑，饱食过伤......遂使脏器不和，荣卫失其常度，不能随阴阳出入以成息，促迫于肺，不得宣通为喘也”。故二诊时调整方药为小柴胡汤加减，以调和脏腑气机，平衡阴阳，肺脾肾三脏同治。恐患者表寒未散，入里化热，故加蜜桑白皮、款冬花、郁金以清肺化痰平喘，苦杏仁具有苦降之性，既能降泄上逆之肺气，又兼宣发壅闭之肺气，配合厚朴以降逆肺气，从而达下气平喘之效。本案患者哮喘发病常因外邪引触而起，虽然体质等内在因素不可忽视，但主导因素仍在于外邪，故加入蜜麻黄宣畅肺气，促气机发散升越的同时兼以润肺平喘，则肺气宣利，哮喘自平。气机不畅，日久化火伤阴，故加牡丹皮、地骨皮滋阴降火。诸药合用，共奏畅气机、理脏腑、和阴阳、降逆平喘之功，使阴平阳秘、脏腑健运，升降相宜，喘促渐平，充分体现出裴教授“和解”之学术思想以及脏腑气机学说的具体运用。二诊后患者症状改善，故之后继以小柴胡汤为基本方，结合患者具体表现，随症加减，继续治疗2月余，患者呼吸平稳，诸症悉除。

案83、唇风—脾胃郁热、化火伤阴案

初诊（2020年10月12日）：马某，女，60岁。主诉：口唇破溃、脱屑伴红肿疼痛8月。患者8月前无明显诱因出现口唇破溃、脱屑伴红肿疼痛，后辗转于多家医院行中西医治疗，无明显效果，患者日夜痛苦难耐，故遂至裴主任门诊就诊，现症见：口唇破溃、脱屑伴红肿疼痛、瘙痒，唇角开裂，附有鳞屑结痂，疼痛时张口困难，妨碍饮食，口干较甚，夜休差，眠浅易醒，大便1次/日，小便调。舌暗红，苔薄白、少津，脉弦细。辅助检查：空腹血糖：5.8mmol/L，中医诊断：唇风（脾胃郁热、化火伤阴），西医诊断：脱屑性唇炎。治疗以调脾和胃，清热滋阴为主，方选小柴胡汤加减，具体药物如下：北沙参15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草6g，黄芩10g，连翘10g，白芍15g，牡丹皮15g，蝉蜕5g，郁金15g，麦冬15g，丹参15g，共6剂。日1剂，分早晚饭后30分钟温服，并嘱患者放松心情，调整心态，保持饮食均衡，多饮水，忌热辣食物，勿舔唇、咬唇、勿自行撕扯口唇部鳞屑结痂。

二诊（2020年10月19日）：服药后，患者诉口唇红肿疼痛缓解，下口唇破溃、脱屑减轻，唇角结痂，食纳一般，夜休差，眠浅易醒，二便调。舌暗红，苔薄白、少津，脉弦细。上方去黄芩、连翘、蝉蜕、郁金，加玄参20g，知母10g，砂仁6g，香附15g，继服6付，服法同前。

三诊：（2020年10月26日）：服药后，患者诉口唇疼痛消失，稍红伴肿胀、瘙痒，上下口唇部大片结痂，食纳可，夜休改善，二便调，舌暗红，苔薄白，脉弦细。上方去香附、砂仁、牡丹皮、白芍、丹参，加黄芩6g，薄荷6g，郁金15g，厚朴10g，地骨皮15g，继服6剂。

四诊：（2020年11月02日）：服药后，患者诉口唇红肿明显减轻，上、下口唇可见局部结痂脱落（结痂脱落部位口唇粘膜光亮、稍干），口唇瘙痒，食纳可，夜休可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉弦细。上方去地骨皮、厚朴、玄参、麦冬，加白芍15g，丹参20g，砂仁6g，牡丹皮15g，并将薄荷用量调整至3g，嘱患者继服6剂，服法同前。

五诊：（2020年11月09日）：患者口唇红肿渐消，口唇结痂明显脱落（范围缩小，口唇皮肤较上周好转），偶有瘙痒，纳眠可，二便调，舌暗红，苔薄白，脉弦细。上方去砂仁、丹参，加赤芍15g，天花粉30g，继服6剂。

该患者目前仍坚持每周门诊就诊，以期进一步改善症状，继而彻底治愈本病。

按:《疮疡全书》有云:“唇风皆由六气、七情相感而成。”《灵枢·经脉》曰:“唇舌者, 肌肉之本也”，《素问·六节藏象论》曰:“脾胃……，其华在唇四白”。裴教授认为，唇部疾患主要责之于脾胃，可兼及心肝肾。并指出本病发生与脾胃脏腑功能失调关系密切。正如王孟英所言:“人身之气贵流行，百病皆由愆滞”，中焦尤其如此，脾胃位居中央为气机升降之枢纽，升清降浊相互为用，机能失常则中气内郁，日久气有余而化火。内火郁于中土，炽热炎灼，侵入肌肤，火热蕴结，逆于腠理，唇部肉腐血败，则发为本病。故裴教授认为脱屑性唇炎的基本病机为气机升降失常所致的脾胃郁火内生。《黄帝内经·至真要大论》中的 “谨察阴阳所在而调之，以平为期”和《温病条辨》中的 “治中焦如衡, 非平不安”均提及了中医调理脏腑之气和中焦脾胃应以“平”为期、以“和“”为贵的法则。基于此，裴教授提出治疗本病当以“和”为贵。本案患者因病多思，忧愁日久，导致脾胃受损，加之近期饮食不规律，中焦之气郁遏于内，日久而致郁火内生，内生之火又加重中气升降不利，唇部肿胀开裂，伴有鳞屑结痂附着，口干渴甚皆为脾胃郁火内生之症。此外，脾胃虚弱，健运失司，郁而化热、化火酿毒，久而耗气伤阴、化燥。故治疗时当以调和脾胃，清热滋阴为法，方选小柴胡汤加减，因该患者津伤明显，故用北沙参、麦冬养阴润燥，姜半夏、甘草入脾胃经，既助脾胃运化，又能调中和胃；柴胡既有轻清升散之能，又能行疏泄之职，除肝脾胃中结气，推陈致新，乃从太阴地土、阳明中土而外达于太阳之药也。配合郁金加强疏肝解郁之力，以使脏腑气机调畅。脾胃郁热，恐火毒内盛，故加黄芩、连翘、丹皮、白芍、丹参以清热凉血解毒，另取蝉蜕轻清灵动之性宣散开窍、透发郁热，协同诸药使升降复常同时使药力可达唇部。全方共奏调脾和胃、清热滋阴润燥之功。二诊时予玄参、知母加强滋阴降火之力，配伍砂仁以行气和中，并能固护脾胃。三诊时加薄荷既疏肝行气，畅达气机，又能清热疏风止痒。肝脾胃脏腑功能失司，气机不畅，可引起人体血液、津液代谢紊乱，气血运行失常，淤血内生，故四诊、五诊时用白芍、丹参、砂仁、赤芍、天花粉以调气和血、益胃养阴生津而致“平和”。

裴教授治疗脱屑性唇炎从“脾胃和”角度切入，初步探讨了其病因病机及其治疗，并提出其治疗当以“和”为法的观点，具体治疗思路如下：首先根据患者症状结合舌脉准确辨证，分清主次，用药时在滋养阴液与清泄郁热之间加以平衡；其次谨记中焦“脾胃”为五脏中心，升降润燥相济，故无论清热还是滋养，均应时时兼顾运脾和胃，切勿过分寒凉以败脾损胃，或滋腻太甚而阻滞脾胃。最后，调脾治胃而不忘疏肝，注重肝、脾、胃三脏同治。