吉某，男，58岁，农民。于20187年4月无明显诱因出现咳嗽咳痰，痰中带血，无胸闷、气短气喘，在西京院查胸部CT及支气管镜检查，诊断为：中央型肺癌（鳞状细胞癌II级）并左肺上叶不张，阻塞性肺炎。患者不愿意接受放化疗，在我院门诊口服中汤药治疗。2019年6月下旬因咯血加重，在我科住院经抗感染止血治疗后症状缓解出院。2周后患者咳嗽、咳痰加重伴发热，体温最高38.4℃，自服“布洛芬、头孢噻肟”（具体不详），症状未见明显好转，遂于2019年7月4日门诊以肺癌并阻塞性肺炎收住院。入院时症见：发热、咳嗽、咳中量白痰，无痰中带血。入院查血常规：白细胞21.46×109/ L,中性粒细胞比率91.1%，红细胞3.77×1012/ L，血红蛋白106g/L，C反应蛋白307.08mg/L。胸部CT：1、考虑左肺中央型肺癌并阻塞性肺炎、上叶阶段性不张，左肺下叶空洞伴气液平形成2.左侧胸腔积液。 舌暗红，苔黄厚，脉数。入院诊断：中医诊断：内科癌病（肺脾气虚，痰瘀互结）西医诊断：肺癌并左肺肺不张 左侧阻塞性肺炎。入院后予静滴舒普深抗感染、发热时口服塞来昔布对症退热治疗，每次使用解热镇痛药后，患者大汗淋漓，需更换衣物，体温稍有下降，2-3小时后体温再次升高。中药以辛凉宣泄、清肺平喘为治法，方用麻杏石甘汤加减，治疗4天后复查血象无明显变化，患者体温仍在38-39.3℃之间，后更换抗菌素为泰能1000mg，每8小时一次静滴加强抗感染，口服奈普生2片，每日3次，一周后，复查血常规：白细胞12.89×109/ L,中性粒细胞比率86.8%，红细胞3.32×1012/ L，血红蛋白91g/L，C反应蛋白244.8mg/L。患者血象较前明显下降，但仍有发热，体温在36-39.5℃之间变化，伴神疲乏力、咳嗽、咳白痰、咳时气短气喘、纳差、眠差、二便调。舌质淡红，苔白腻，脉细滑数。白丽君主任医师查房后认为：结合患者舌脉症四诊合参，属中医“内伤发热”范畴，证属“中气不足，气虚发热”，方用补中益气汤加减，具体处方如下：
黄 芪30 g 党 参15 g 升 麻6 g 炒白术10 g
醋北柴胡15g 陈 皮12 g 麸炒山药15 g 当 归12 g
桂枝10 g 白 芍10 g 炙甘草6 g
4剂，每剂水煎400ml，分早晚两次口服
4剂后患者体温可下降至38℃左右，但仍需口服奈普生1片 3次/日，患者诉大便3日未解，上方改炒白术为生白术30 g后继服3剂。患者体温逐渐下降，偶有夜间发热，最高37.8℃，咳嗽明显减轻，痰量较前减少，气喘减轻，纳可，眠可，二便两日一行，每天晚上口服奈普生1片，患者体温明显下降，要求出院，出院带药上方6付口服。出院两周后门诊复诊，诉6剂药后未在出现发热，已经停用奈普生。
按：发热分为内伤发热和外感发热，内伤发热以内伤为病因，起病缓慢，病程较长，多为低热或自觉发热，少数表现为高热。虽有畏寒，得衣被则减，常兼见头晕、神疲、自汗、盗汗、脉弱等症。一般有气、血、水壅遏或气血阴阳亏虚的病史，或有反复发热的病史，多属虚证。外感发热起病较急，病程较短，发热多伴有恶寒，其恶寒得衣被不减，常兼头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等症，由感受外邪、正邪相争所致，属实证者较多。本案中，患者肺癌病史1年余，久病体虚，并伴乏力、纳差等症，应归为内伤发热之气虚发热范畴。
《灵枢•九针论》云：“积聚者，乃阴阳不合，脏腑虚弱，受于风邪，搏于脏之气所为也。”《灵枢•百病始生》曰：“壮人无积，虚则有之。”《黄帝内经》云：“邪之所凑，其气必虚”说明肺中积块的产生与正虚邪侵有密切关系。《虚劳客热候》说：“虚劳之人，血气微弱，阴阳俱虚，劳则生热，热因劳而生，”指出了热因劳而生的特点。人身之气，升降出入运行不已，则生机不息，气机郁滞则疾病生。而中焦脾胃为气机升降的枢扭。若脾胃气虚，运化失常，当升者不升，当降者不降，则气机滞涩，郁而生热；脾胃虚弱，中气不足，阴火内生亦可引起发热。
《脾胃论》说：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤其外为有余，有余者泻之；伤其内为不足，不足者补之。内伤不足之病，苟误认作外感有余之病而反泻之，则虚其虚也。”惟以甘温之剂，补其中而升其阳，甘寒以泻其火。故气虚发热的治疗宜补益脾胃中气，升提中阳，举其下陷以退虚热。方中重用黄芪，味甘微温，入脾肺经，补中益气，升阳固表，为君药。配伍人参、炙甘草、白术补气健脾为臣，与黄芪合用，以增强其补中益气之功。血为气之母，气虚时久，营血亏虚，故用当归养血和营，协人参、黄芪以补气养血；陈皮理气和胃，使诸药补而不滞，共为佐药。并以升麻、柴胡升阳举陷，协助君药以升提下陷之中气，为佐使药。《本草纲目》曾说：“升麻引阳明清气上行，柴胡引少阳清气上行，此乃禀赋虚弱，元气虚馁，及劳役饥饱，生冷内伤，脾胃引经最要药也。”炙甘草调和诸药，亦为使药。加减以桂枝、白芍调和营卫，敛阴收汗，麸炒山药补益脾胃。诸药合用，使气虚得补，气陷得升，气虚发热者，得此甘温益气而除之，元气内充，清阳得升，则诸证自愈”。因此本案选用补中益气汤治疗，取得了满意疗效。
