程某某，男，52岁。

初诊：2011年1月4日以“间断右上腹痛10天，巩膜皮肤发黄4天”为主诉就诊。患者10天前感乏力、右上腹胀痛、纳差、恶心、口苦、烧心、皮肤瘙痒、皮肤黄、尿黄如浓茶、大便颜色变浅、秘结、心烦、失眠。予“马来酸鲁苯那敏”、“奥美拉唑”、“甲氧氯普胺”、“果胶铋”、“熊去氧胆酸”等治疗效果不佳，黄疸加深。初诊证见皮肤、巩膜重度黄染，无出血点及瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，查其心肺无异常。腹软，上腹有压痛，肝、脾肋下未触及，无移动性浊音，肠鸣音正常。双下肢不肿。诊其舌红，苔黄厚，脉弦滑。实验室报告为：B超：肝、胰、脾图像未见异常，胆囊已切除，胆总管内径正常。胃镜：胆汁反流性胃炎。肝功：TBIL319.7umol／L，DBIL 212.0umol／L，ALT 456u／L，AST 356u／L，ALP 207u／L，GGT 132u／L，TBA 319u／L,；凝血：PTA96%；抗-HAVIgM、抗-HCV、抗-HEV均阴性；乙肝五项：HBsAg、HBeAg、HBcAb均阳性；HBV-DNA 6.37×10⁹COPies／L。西医诊断为急性重型肝炎，中医诊断为黄疸，此为少阳枢机不利，胆腑热壅气滞所致，治以利胆、通腹，方选大柴胡汤加口服50%硫酸镁溶液30ml口服，3次/日治疗。

二诊：治疗当日大便2次，恶心、口苦、烧心缓解，夜间睡眠改善，3天后右上腹胀痛不明显，食欲改善，大便转黄，小便颜色变浅，皮肤瘙痒减轻，精神好转。效不更方，继服7剂。1月27日，黄疸明显消退，其余症状基本消退，复查肝功：TBIL 84.0umol／L，DBIL59.8umol／L，ALT 64u／L，AST 37u／L，ALP 154u／L，GGT 79u／L TBA 35u／L。

按：大柴胡汤在张仲景《伤寒论》（103）中记载：太阳病，过经十余日，反二三下之，后四五日，柴胡证仍在者，先与小柴胡。呕不止，心下急，郁郁微烦者，为未解也，与大柴胡汤，下之则愈。大柴胡汤主证除少阳病之胸胁苦满、喜呕等表现外，更见呕不止，郁郁微烦，心下痞满拘急硬痛，腹气不通，舌苔黄燥，脉弦等。其病机是：少阳枢机不利，胆腑热壅气滞。由于肝虚胆实，魂不归肝则心烦、失眠，疏泄失司则胆汁排泄不畅，出现黄疸；少阳胆热郁甚，失却通降之权，横逆犯胃，致使胃气不和上逆，则纳差、口苦、恶心；实邪结滞在里，腹气不通则腹胀、便秘。足少阳和手少阳合为一经，气化相通，故在病理上存在相互影响关系。《经》云六腑以通为用，胆气郁结，必定影响肠、胃气机的升降，而肠、胃气机壅塞又可影响胆气的升发而加重胆气的郁滞，大柴胡汤方有胆、胃同调之功效。口服50%硫酸镁溶液，可刺激十二指肠黏膜，反射性引起总胆管括约肌松弛，胆囊收缩，促使胆汁排泄，胆汁可中和胃酸避免胃黏膜受损，也可促进脂肪的消化和吸收，还可刺激胃肠运动，并且胆汁中的胆汁酸可刺激肝胆汁分泌发挥利胆作用；而另一方面，由于高浓度硫酸镁口服难以吸收，使肠道内渗透压升高，从而保留大量水分，使肠道扩张，肠壁牵张感受器受刺激而使肠蠕动增加，肠道压力减轻，缓解腹胀，也有利于胆汁的排泄，同时由于其有较强的导泻作用，阻断了胆红素的肠-肝循环，有利于黄疸的消退。大柴胡汤合硫酸镁同时具有疏胆、通腹之功，大柴胡汤有少阳阳明双解之效，胆、肠并调，直达病位，正中病机，治疗胆汁淤积型肝炎简、便、廉、验。