典型医案7
发布时间:2021-08-04 本文来源:万强工作室

窦某,男,34岁,陕西榆林人定边县人。初诊2019年11月13日。诉腹部冰凉10年,以少腹为主,偶有腹痛、肠鸣,矢气不多。脉沉缓,苔薄白,舌中有裂纹。追问病史,患者10年来无明原因肠梗阻反复发作,每年发生3到5次,均保守治疗好转。近4、5年未再发生肠梗阻。2017年因阑尾炎行阑尾切除手术。检查报告:2006年3月2号X线透视:肠管胀气;2006年5月9号定边县医院X线报告:小肠梗阻;B超:不全肠梗阻、阑尾炎;2009年7月5号,X线透视:不全肠梗阻;2010年1月1号X线透视:肠梗阻;B超:肠管胀气(肠梗阻?)、腹腔积液少量;2011年8月15至23日西安交通大学医学院第二附属医院住院,出院诊断:不全肠梗阻。该患者中医诊断:腹冷(凉),因患者偶尔轻微腹痛,故不诊腹痛,辨证:寒疑气滞,治法:调节气机,温中暧下,方药半夏泻心汤加味:黄连6g、黄芩10g、姜半夏10g、干姜5g、厚朴10g、白及10g、枳实12g、连翘12g、桂枝19g、小茴香6g、党参12g、防风10g,桃仁10g、甘草6g。免煎颗粒剂14付。

2019年11月27日二诊。诉腹凉减轻十分之七,大便头干,左肩疼痛,枕部有2x2厘米脱发,后项有痘痘,于上方加木香10g、土茯苓15g、川芎10g、白芷10g,仍免煎剂14付。

2019年12月25日三诊,腹凉症去十之八九,肩痛消失,后项部痘痘减少,于原方加肉豆蔻10年,免煎剂14付巩固,并嘱其药后若无其他不适它感即可停药观察,定期汇报情况。

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