治病须有次第案
撰稿人：胡兴律
刘某，女，34岁，陕西西安人，2018年11月30日因“乏困伴胸闷6月余。”就诊，6月前无明显诱因出现乏困伴胸闷，服中药（具体不详）后缓解，无心慌、心悸、气短。10年前曾有“盆腔炎”病史，经治疗后痊愈。于2017春，曾有阴道间断出血40天，自诉妇科B超未见异常（未见报告）。孕5产3，宫外孕1，自然流产1。末次月经2018.11.9-11.15，量大，色暗红，有血块，初诊症见：乏困伴胸闷，例假前后腰部酸困、头晕，伴小腹疼痛、心烦不寐，食纳可，小便黄，大便调。舌淡苔薄黄，根腻，脉弦涩略沉。查妇科超声：子宫内膜厚度13mm。唐远山主任医师辨证为腰痛（肾精不足兼瘀血内阻证），拟以疏肝解郁、活血通经之法，予以逍遥散加减，醋柴胡10g、当归10g、茯苓15g、炒白芍10g、炒白术15g、炙甘草10g、熟地15g、鸡血藤30g、红藤15g、枳壳10g、香附15g、炒山药30g、姜半夏10g，上药6付，水煎400ml，早晚于饭后半小时各温服200ml，并嘱若遇月经期则将枳壳取出不煎。
二诊（2018年12月07日),服药后腰部酸困乏力症状稍缓，余症未见明显改善。现症：小腹右侧持续性胀痛，腰部酸困乏力，夜休时腰及双腿冰冷。夜休可，纳食可，大便偏干，不利，每日一次，小便调。白带量多，色黄，质稠。舌红苔薄黄，脉弦涩略滑，脉弦涩。唐远山主任医师考虑患者近日内月经期临近，当抓住时机，故拟以活血逐瘀通经之法：海螵蛸15g、茜草10g、锻牡蛎30g（先煎）、丹参30g、川牛膝15g、刘寄奴15g、姜半夏10g、柴胡10g、炒山药30g， 5付水煎400ml，早晚于饭后半小时各温服200ml。并拟以益气固涩止血之法，炙黄芪50g、熟地32g、仙鹤草30g、枳壳20g、炒山药50g、地骨皮15g，4付，嘱患者于月经末期如前法服用。
三诊（2018年12月18日）：腰部酸困症状明显改善，尤以肩背部改善明显，现症：四肢不温，腰部畏风，月经于12月12日至今未净，量正常，色红，血块减少，经前肢体疼痛，经期右侧少腹坚，善太息，头晕，食纳可，夜休可，二便调。舌暗苔薄黄。脉涩略弦。仍考虑肾精不足，下焦虚寒，瘀血内停之证，因月经未净，先以益气固涩止血之法，黄芪30g、熟地32g、炙甘草15g、山萸肉15g、枳壳20g、仙鹤草30g、炒山药60g、阿胶、15g（烊化） 3付。后拟以温肾暖宫、活血通经之法，葫芦巴6g、巴戟天15g、小茴香3g、吴茱萸3g、路路通10g、莪术15g、柴胡10g、白蒺藜10g，炒白芍10g、姜半夏10g、炒山药30g、生白术15g ， 6付煎服法同前，嘱患者于月经干净后48小时开始服用。
四诊（2018年12月28日）：服药后诸症明显好转，现症：气短，右侧小腹部胀疼，腰困，头晕多梦，易醒，口干，急躁易怒，左侧乳房部偶有疼痛，饮食可，二便调，舌苔薄黄，脉细缓。拟以温补肝肾、养血通经之法，菟丝子15g、枸杞子15g、补骨脂15g、仙灵脾15g、当归10g、川芎10g、炒白芍10g、姜半夏10g、没药10g、元胡15g、桂枝6g、炒山药30g，9付煎服法同前。
服药后感诸症逐渐消失，后又连服18剂，随访诉周身痛快，无不适。
按：《西游记》中唐僧师徒四人修成正果须经历九九八十一难，讲的是脚踏实地、实事求是，排除一切困难而最终获得成功，而佛法中的“戒、定、慧”同样是讲修行的步骤和方法，治病亦如是，必须有次第，必须有先后缓急，必须有不同阶段的重点，如同剥茧抽丝，层层深入才能达到目的，否则面对纷繁复杂的病情当无处下手。另一方面，疾病是复杂多变的，从来不会按教科书发病，必定是错综复杂的病机，虚实真假，难以用一理一法解释和治疗，这就需要医者能有抓住主线，化繁为简的能力，又必须有把握全局，统筹兼顾的本领。在治疗中扫清路障而逐渐接近疾病的真相，有步骤有先后的进行遣方用药。
业师唐远山主任医师便是这样的大家。本案中患者三十四岁便怀孕五次，肾精肝血必定亏损之极，连续流产二次而未妥善调养致使瘀血停留宫中，病久肝郁气滞，冲任虚寒又兼瘀血内停而发为本病，所以本案患者病机错综复杂，虚实夹杂，其本为肝血不足、肾精亏虚，其标有瘀血内停，有肝郁气滞，有下焦虚寒，而女性因有生理周期，用药更得兼顾时机问题。唐师在本病的治疗过程中充分体现了“治病须有次第”的理念，总的原则仍是先祛邪后扶正，先用逍遥散疏肝解郁以打通道路，而兼以活血通经，而后因患者临近月经期，是活血祛瘀的大好时机，所以二诊给予大剂量的活血化瘀通经药，目的是为了使瘀血随月经祛除，然而却又不能一昧的活血，需要在适当的时机（月经末期）进行益气固涩止血，防治出血太过更伤肝血。待疏肝、活血、祛瘀等前期完成后，治疗的重点则应调整到补虚扶正上来，因此治疗后期方法调整为以葫芦巴方温暖下焦，以补肾四味补肾填精为主，而后取得良好的疗效。磨刀不误砍柴工，由于前期的疏肝、活血、、祛瘀、通经等治疗的铺垫，才使得后期的补肾能够直达病所。这就是唐师常说的道路通了，治疗才会有效。
治疗上直奔主题固然没错，但病情繁巨，需要迂回包抄，曲径通幽，更要讲究次第先后，循序渐进。所谓“草蛇灰线伏千里”便是这个道理。
