浅谈对叶天士“先安未受邪之地”的认识

撰稿人：胡兴律

叶天士的温病学说十分注重“治未病”的指导思想，他直接继承了《黄帝内经》中“上工治未病”，以及《金匮要略》中“见肝之病，知肝传脾，当先实牌”的观点，并进行了发展创新，在有关温病的病因病机分析以及对温病的治疗中，处处注意运用，叶天土在《温热论》中提出并强调预防发病，即“务先安未受邪之地”以预防病情进一步加重。

一、先安未受之地”的原义

叶氏《温热论》中论述邪入营血，斑出热不解的治疗时，提出“先安未受邪之地”的观点。原文“若斑出不解者，胃津亡也。主以甘寒，重则如玉女煎，轻则如梨皮、蔗浆之类。或其人肾水素亏，虽未及下焦，先自彷徨矣，必验之于舌，如甘寒之中加入咸寒，务在先安未受邪之地，恐其陷入易易耳。”。原义指温病邪入中焦，出现斑疹、发热等，今斑出热不解，这是由于胃中阴津亏虚，阴虚无以制阳热，火旺而热势燎原，治宜甘寒之剂清热生津。轻者用梨皮，蔗浆之类甘寒滋养胃津，重者用玉女煎之类清气凉营，泄热生津。在这种情况下如果病人平素有肾阴亏虚的表现，热最易乘虚而入下焦，劫烁肾阴而加重病情，故应在病邪还在中焦末传至下焦之时，扶助下焦之阴。在甘寒之中加入咸寒之品兼补肾阴，使肾阴充足则邪热不易下传而致病情恶化，起到未病先防的作用

叶氏全面的望承前人对疾病的病因病机、防治方面的认识，并不断地总结和创新发展，他提倡的“先安未受邪之地”与《内经》、《金匮要略》中有关“末病先防，已病防传”的思想一脉相承，是控制疾病发展的一种积极措施。

二、“先安未受邪之地”时间与空间的统一

“先安未受邪之地”包含着时间和空间两层意思，首先，“先安”着重强调在时间上要具有提前性和预知性，即对疾病要有全面的认识，对疾病的发展趋势和传变方向有明确判断，在病邪尚未传变深入时，就能够有所预见，及时采取积极有效的措施，阻止传变甚至扭转趋势，控制病情。叶天土在《温热论》中论湿的条文中认为，湿热交蒸于中焦，其病理变化既能化燥伤阴，亦可损伤阳气，因此在充分认识疾病的病因病机的基础上，再结合患者的体质，做出明确判断，提前做好预防。若患者素体阳气不足，感湿邪易伤阳气，治疗上应注意固护阳气。若患者素体阴虚火旺，再感湿邪则易湿从热从燥而更伤阴液，治宜护阴液。达到“先安”的目的。

其次，“未受邪之地”着重在空间上强调病邪有侵入之象面又未达之处，叶氏主要针对肾水素虚的温病患者，温邪尚未传至下焦，将其范围扩大以后，可以理解：素有肺阴虚或肺气虚，邪虽在卫表，在辛凉解表中宜加入养肺阴或补肺气之品，以防从卫表入肺。胃阴素亏者，病在上焦肺的时候，即应驱邪养肺的时候兼补胃阴。心阴素亏者，病在卫分时，即宜兼补心阴，防邪气内陷心包，以及脾气、肝阴等平素亏虚，当于病邪未至时先予补益。如平素未虚，病邪未至也可提前给予固护。

二、“先安未受邪之地”的具体体现

根据疾病的传变趋势和有可能发生转变的部分，及时有效地采取措施阻止疾病的进一步发展和传变，所谓“恐其陷入耳”，是叶天土学术思想的一大特点。叶氏“先安未受邪之地”见解，虽然是针对肾水素虚的温病患者所立，但是在他对温病卫气营血的各个过程中处处有所体现。在《温热论》的开篇，时氏就指出“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”，温病邪在肺卫。病情较浅。及时而有效的治疗，即可外解。若手太阴肺经之邪热不解，传至阳明气分，称为“顺传”也可直接内陷心包，而出现神昏谵语等危重症候，称为“逆传”。开章明义地指出了温病的感邪途径与传变规律，提示人们“温邪”传遍迅速，病情转变急剧，应引起我们足够的重视。

1、温邪在卫：肺主气属卫，指温邪初犯人体肌表，导致卫气功能失调而引起的证候类型。以发热与恶寒并见，口微渴为辨证要点，治宜凉解表，选用辛轻剂，疏散腠理，透邪外出。温病由外感温邪所致，温性炎热，易耗伤津液，在治疗的过程中必须注意保护阴液，切忌辛温发汗，以免助热耗阴。同时不宜过用寒凉，以免凉抑邪气，否则均可伤及正气，导致病情加重。若兼夹风，则在辛凉轻中加入薄荷、牛蒡等辛散之品，“透风于热外”。夹湿者，加入芦根、滑石等甘淡渗湿之品，“渗湿于热下”，使湿从下泄。不论风邪还是湿邪，都容易与温热之邪相合，而使致病因素更加复杂化，加重病情，因此必须采取及时有效的治疗措施，“先安未受邪之地”，防止病邪化热入里伤及津液，而起到阻止疾病传变的目的。

2、温邪入气：病邪入里，影响了人体气的生理功能所产生的一类病变。若初入气分，表现为发热不恶寒，口渴，苍黄，治用轻清宣透之品，清热透表，祛邪外出。另一方面叶氏说“到气才可清气”，“才可”二字强调清气之品不可早投滥用，以防寒凉太早，凉遇邪热不解。及至邪热入腑内结，而致明热炽盛，劫烁律液，燥尿搏结于肠胃，以大便轻结为特征，故应急下存阴，阻止疾病进一步发展和传变。正如叶氏所说“但伤寒邪热在里，劫烁律液，下之宜猛”。因为有形之邪与湿热互结停聚于肠胃，必将损伤人体正气，同时影响气机通畅，继面引起一系列的病理变化，导致疾病的恶化。

3、温邪陷营血：初入营分以身热夜盛，心烦谵语，舌质红绛为证要点，用透热转气之法，若营热炽盛，则用清营救津之法，以轻请之品，使营热得解。若温邪继续深入，迫及血分，热毒炽盛，耗血动血，热瘀互结。而见各类出血之症，此期病情危重，病势凶险，“入血就恐耗血动血，直须凉血散血”，叶天士确立了“凉血散血、活血止血”的治疗原则。同时强调在甘寒之中加入咸寒之品，使肾阴得以充盈而邪热不易下陷，起到末病先防的作用，达到“先安未受邪之地的目的。

综上所述。“先安未受邪之地”，就是以预防为主，祛邪与扶正相结合应用，其日的是防止病情传变，对“治未病”思想的进一步发展起到了承前后的作用，这一治病原则对提高临床疗效必将发挥其积极作用。