老年慢性肾衰竭的中医认识及治疗
一. 病因病机
1．肾精亏耗，肾气衰退是基础
肾藏先天之精，为元气之根，主强弱寿夭，司水液代谢。“是故肾气盛则寿延，肾气衰则寿夭。”随人体年事增高，生理机能减退，元气渐伤，肾精暗耗，元阴元阳亏损，致肾之封藏失职，气化无权，下关不固，水湿内聚，壅滞气机，瘀阻脉络，诚为发病之内因，只因素体禀赋不同，内在病变的程度有所差异。正如俆灵胎言“终身无病者，待元气之自尽而死，此所谓终其天年也。至于疾病之人，若元阳不伤，虽病甚不死。元气或伤，虽病轻亦死，……先伤元气而病者，此不可治也”。
2 .久病缠身，疾病所伤是主因
水肿、腰痛、淋证、消渴、眩晕等病，迁延难治，经久不愈，伤及五脏，其中以肺、脾、肾三脏虚损为主，旁及肝、心、脑，五脏功能失常产生湿、浊、毒、瘀，水滞为湿，湿郁为浊，浊化为毒，三者本为一源，只是程度差异。久病入络，气滞血瘀，因虚致瘀，瘀血存在于本病之始终。病位偏脾肾者，或脾肾两虚，以脾为主，则脾虚失运，水反为湿，谷反为滞，清气不升，浊气不降之症多见。以肾为主，则肾虚失司，阳气不温，气化不行，水无所主，浊毒内生之症多见。或脾肾虚衰，水无所化，湿郁为浊，浊化为毒，聚于上焦，凌心射肺之症多见。或脾肾亏损，化源不充，髓海空虚，气血不生之症多见。病及肺、脾、肾者，体虚易感，卫表不固之症伴见。病及肝、脾、肾者，阴虚阳亢，虚热浊毒并行，或逆而冲脑动风；或伤及脉络动血，此二症伴见，最为危险。正如何廉臣言“溺毒入血，血毒上脑之侯，头痛而晕，视力朦胧，耳鸣耳聋，恶心呕吐，呼吸带有溺臭，间或猝发癫痫状，甚或神昏惊厥，不省人事，循衣摸床撮空，舌苔起腐，间有黑点”。临床所见，数证相兼，虚实错杂，湿、浊、毒、瘀使正气更虚，五脏愈虚而使邪气更实，正愈虚而邪愈实，互为因果，交错致病，变证峰起，病情反复缠绵，呈螺旋上升趋势。
3. 饮食不当，药物所伤是辅因
常言道“是药三分毒”，说明任何药物都有副作用。老年患者，多病染身，长期服用多种药物，毋庸置疑加重肾之负担，直接损害肾之本脏。或名为保健，滥用药物，轻者无效，中者犯虚虚实实之诫，重者则伤及生命。或本有肾疾，尿蛋白持续，误以为应当大量补充蛋白质，长期过量食用植物蛋白，加速肾脏损害，快速进入肾衰阶段。
4. 气血亏虚，湿瘀交阻是特点
慢性肾衰患者均有程度不同的贫血，肾功能越差，贫血越重，且是极为重要的并发症，这种现象在老年慢性肾衰病人中表现尤为突出。不少老年慢性肾衰患者，起病隐匿，发病之初，多因“面色萎黄”或“贫血”就诊。究其病因，作为慢性肾衰的病机特点即脾肾虚衰为本，浊瘀壅盛为标，本虚标实已成为业界之共识，而脾作为气血生化之源，肾藏精为生髓之处，气血两亏始终是脾肾虚衰的并证，只是因病情变化在某个阶段表现突出被重视罢了。湿、浊、毒、瘀作为病理代谢产物，作为标证，同样因正邪消长变化而变化，伴随在疾病的全过程。综而述之，老年慢性肾衰以脾肾虚衰，气血双亏为本；湿浊壅滞，瘀血阻络为标，随正邪消长，本虚标实相互交错，互为因果，形成基本病机。
二．辩证论治
慢性肾衰，病程冗长，病情反复，症状多样，兼证纷杂，临证应紧抓病机，权衡气血、阴阳损伤的程度，水湿、浊毒、湿热、瘀血的轻重，辩证加辨病，急治其标或标本兼治，防变证丛生。
1.基本证型
脾肾不足，湿浊壅滞。主症：神疲乏力，面色萎黄，少气懒言，夜尿频多，头晕眼花，纳呆少食，舌淡胖，苔腻，脉滑。治法：健脾益气，化湿行滞。方药：芪苡四君子汤或合黄连温胆汤化裁。
脾肾虚衰，湿瘀交阻。主症：面色萎黄，畏寒肢肿，胸闷气短，恶心呕吐，小便短少，舌胖暗，苔白厚腻，脉沉弦或沉涩。治法：温阳益气，泄浊化瘀。方药：附子大黄汤加减。
脾肾两虚，湿热互结。主症：头晕目眩，心烦躁动，口中尿臭，恶心呕吐，口舌糜烂，大便秘结，或粘腻不畅，舌苔黄腻，或少苔而干，脉弦数。治法：清热泄浊，和胃通腑。方药：黄连温胆汤合小（大）承气汤加减。
2 .变证
除以上最常见三种证型，以下四种证型在疾病发展过程中亦常合并或单独出现，均属急治其标范畴。
水气凌心。主症：胸闷气急，咳喘不卧，夜间加重，痰白不利，舌淡，苔白腻，脉滑数。治法：心肺同治，降气逐水。方药：葶苈大枣泻肺汤合苏子降气汤加减。
胃气上逆。主症：恶心呕吐，食入即吐，纳呆腹胀，偶作烧心，舌淡，苔腻黄，脉滑。治法：寒温同用，和胃降逆。方药：苏叶黄连温胆汤加味。
浊毒冲脑。主症：神识昏蒙，谵语妄言，嗜卧或烦躁不安，头晕头痛，四肢抽搐，大便臭秽，舌红，苔厚腐，脉滑弦数。治法：心脑同治，开窍醒脑。方药：安宫牛黄丸，醒脑静，清开灵等。
虚热动血。主症：烦躁不安，渴而欲饮，吐血便血，舌淡好，苔黄，脉洪数或细数。治法：清解热毒，凉血和营。方药：清开灵，清营汤加减。
认为中药多因素、多靶点，动态的、多向调整作用，恰好能针对虚、湿、浊、毒、瘀的病理特点及正邪消长变化状况，不断地重新辩证论治，努力使病情以平为期，能达到最大限度保护肾功能的目标。
