姚树锦主任医师通补学说临床应用解析

导论

引言------------------------------------------- 我跟师的收获和学习方式

通补学说的缘起------胆胃通降片的由来

引文：因“世”制宜话通补---姚树锦

笔者以往崇尚东垣学术，重视补中益气之法。近年来却动辄枳实、大黄、胆草、半夏，而疗效较之往昔，亦有过之而无不及，

回首窃思，确非有意弃东垣而效于和，欲以攻下派自诩，实乃时世不同，使余不得不改弦更张。简言之，因“世”制宜而然。

欣逢盛世，国富民殷。人民生活迅速提高，饮食成分显著改变，肉蛋乳酪日见增加，粗粮野菜无人问津。饮食习惯的变化己经导致病证类型发生改变，为医者自不能充耳不闻，熟视无睹,胶柱鼓瑟，作茧自缚。

近年来，恣食厚味所致的食滞中阻、郁热内伏、痰浊壅塞，比比皆是。由于气机升降受阻，常见胆胃不降之口苦、呕恶，中焦壅滞之胀满痞痛，腑气不通之烦扰便结等证。此与现代医学之胆胃疾病关系密切。

六腑以降为和，以通为补。上述病证之治自宜通降。以泻促降、以降达升，清升浊降，六腑自和。

通降之法，有辛开苦降、通里攻下、消痞散结、导滞涤痰、利胆疏肝、理气解郁、活血化瘀之异，临床若运用得当，自可亊半功倍。笔者因 “世”制宜，本通补治腑之法，与西安国药厂合作研制成胆胃通降片。经临床320例验证，对胆胃等消化疾病总有效率达99.6%！。该药已通过技术鉴定，投放市场。临床效果证明了通补治腑之法于今世的确具有旺盛的生命力。------------------------------------------------------------------------(选编自《黄河医话》〉

一.什么是姚氏通补学说（内在含义和外延引申）-----------------从清宁丸到通补丸说起-

通补一词，初以治疗腑证疾病，以通为补之意（脏腑体用关系简析）；后已引申为补脏通腑之意，为姚树锦导师对脏腑辨证在临床治疗中应用的治则大法。

补脏与通腑的关系

通补学说的理论基础：病理状态下人体内部的虚实关系是通补学说的根基

1从“物质基础”之不足和“功能活动”的低下来理解“本虚”。

当精气血津液不足则脏腑虚失所养；脏腑功能低下则精气血津液生化乏源。此为本虚！

2从“功能活动”的“代谢障碍”来认识标实。

“邪之所凑,其气必虚”。中医生理学的核心 是脏腑学说,脏与脏，脏与腑，腑与腑彼此间通 过气机之运动，相互协调。当精气不足时，各脏腑功能活动低下，升降出入的气机运动出现障碍而失调，气滞血瘀痰凝水停络阻等先产生于局部，若治不及时，波及它脏它腑，因虚致实,虚虚实实，胶结难解，疾病遂进展恶化。

总之，“正虚”不管是因于“先天不足”或是 “后天”疾病所伤，总为“本虚”。“邪实”不论 “实”到何种程度，皆为“标实”。而由功能性“代谢障碍”所造成的“标实”，在很大程度上是因于 脏腑功能不足之“正虚”形成的。同样“标实”日久可以导致“正虚”。通常的情况是“正愈虚”，所 表现的是“标愈实”，显示了“标本虚实”的二重 性。

结论：扶正得当不但固本，且能祛邪；祛邪得法，功同扶正！通补学说对人体这一复杂系统的复杂问题的正确干预思路与方法。

引申：现代医学发展，逐步会了解此道理并向之靠拢。如休克、心衰、性激素水平调节等治疗方案的变更。

二.解剖姚氏消胀理气汤

仲景名方：厚朴生姜半夏甘草人参汤+沉香、大腹皮、莱菔子。

原适应症：脾气虚弱所致虚滞之证。

机理：伤寒原文为“发汗后，腹胀满者，厚朴生姜半夏甘草人参汤主之”，其“发汗后”已示人寓“攻后正虚”之意，以健脾温运，宽中除满为法，行气消满与健脾温运之品和于一方，用于虚中之滞，对脾虚痞满效佳。然原方消胀理气之力略嫌单薄，伤寒误汗过汗者尚可，对各杂病所致虚滞胀满重者则力有未逮。姚师师其虚滞之病机，酌加行气止痛、温中降逆之沉香，行气导滞利水之大腹皮，消食降气除胀之莱菔子以增广其用，常应用于各种胃炎、肝炎、肾炎等杂症之中焦枢机不利者，无论其气滞、食积、水停者均有效验。

食积重者：生山楂、砂仁、内金以增消导之能；

便秘者： 当归、瓜蒌仁、大云等润肠通便；

腹胀满痛泻：痛泻要方；

胃气不降而见呃逆者：四逆散及苏子；

胃中嘈杂者：酌配左金丸；

气阴不足：生脉散为朋；表虚不固：合玉屏风为友；

气虚湿停：四君子汤加黄芪、生薏仁联用。

拓展应用：中焦和降失常之各种病症。

理论阐微：脾胃气机为全身升降枢纽，脾升胃降则全身气机通利，升降和调；六腑以通为用，胃气不降则百病丛生。本方以通降胃气为主，然通降之中则兼寓补脾升清之意，姚师称其为通补之法。此方以降促升，与补中益气汤之甘温补中升清降火，以升促降法遥相呼应，二者立法虽升降迥异，然构思成方则有异曲同工之妙。

三.通补在姚树锦主任三大学术思想中的位置和注意事项

姚师具体治疗大法，常以“扶正固本”为治疗目的，以顺应“脏腑升降”为理论指导，而以“通补”为具体手段。即以扶正固本为治疗出发点和旨归，而具体运作手段则以通行周身气血经脉而达到调整补益身体的目的。由于脏腑功能分工的不同，故通补一法，更常用于腑证的治疗为多。但“祛邪勿伤正气，治病勿犯胃气，扶正勿忘祛邪，顺应脏腑升降之性”的原则，力求以平为期。临床应用中基于多数疾病属于虚实夹杂、正虚邪实、因虚致实的认识，所以常以“扶正固本”为治疗大则之下，以通补为其基本手段，以调节脏腑气机升降出入为入手点，以脏腑辨证为落实处，通过补脏通腑达到恢复人体机能的目的。

四.通补学说的临床应用

1.养生原则层面的应用

气脉常通，受益无穷--------------------------调身调心，惟以条畅为宜

姚师年已75，然思维敏锐，动作灵活，鹤发童颜，可谓养生有道。具体思路，如下几条。姚师自《内经·上古天真论篇》所言人能长寿的三大因素“天寿过度、肾气有余、气脉常通”几条推演其养生理论，并经实践多年而获益良多。其中天寿者，自然寿命也，个体差异，生后已定，人类暂时无所作为。肾气有余，则提示保肾气是养生第一大法。肾气者，鼓动一身脏腑精气血津液的运行化生过程。生后劳身费心之事，均需消耗肾气。如能节制，则肾气常盈而健康长寿可期也。因此生活规律的调整，尤其减少劳心是养生第一大法。内心的各种冲突最为消耗人体机能，因此调整心态，平和面对生活各种变化，不以物喜不以己悲，最为有利养生。饮食适宜，按时作息，起居有常，心态平和是保持肾气的基本法则。最后气脉常通一条，人所共知，但所奉之法，常有失宜。人之劳力或锻炼如果适当，即“五体欲使其劳动而不欲使其过极也”则是保持气脉常通的有效办法。但锻炼方法不当，“力不足强举之”，反倒有害于养生。养生锻炼则以通过疏通经脉气血的手段达到增强五脏六腑功能的协调平衡为目的，而不以锻炼筋骨皮为标准。以此推断，各种竞技体育手段多数并不利于养生。

姚师生于名门望族，自幼胸襟宽广，不以外物挂怀，不以小事劳心，以恬淡自娱乐生为务，宽厚待人忠恕为怀，故心中颇少烦恼；又天资过人，博闻强记，敏而能文，虽终生穷究业务，但绝无劳神费力之感；工作之余，按时作息，饮食以自身脾胃体质需要为度，闲时以读书远游为乐。虽从不以锻炼为目的，实有陶冶情操疏通气脉之功效。故姚师以此“不养之养，不练之练”为其养生之道而获益匪浅！

2.治疗原则层面的应用

姚师认为，人体成年所患之病，多以虚损为本，而邪实为标。尤其久病重病杂病者更是如此，而新发外感者或虫刃所伤之辈例外。故多数之疾病，当以扶正固本为治疗基本大法，方能从根本上祛除发病之根源。扶正固本之时，却非一味补益，而当根据疾病肯綮所在，疏理气机则自身修复之能必愈。而人体气化过程顺利，即气机条畅则百病自愈。气机运行主要形式为“升降”，姚树锦老师认为，“升”就是精微物质的吸收过程，“升清”则水谷精微入脏；“降”就是代谢产物的排泄过程，“降浊”则糟粕自腑而出。例如“肝主疏泄”，其“疏”主要体现为疏利气机，表现为升；而“泄”则表现为排泄糟粕而表现为“降”。所传姚氏家传歌诀曰“百病生于气，医者必识气，治病才有据，初病伤气血，理应先调气”“久病若不愈，升降必失序，气血生凝聚，开郁调气机”，并据此常选明清名家名方升降散、温胆汤、升清降浊汤之类而达到疏理气机之目的。

另外姚师深究经典，从《素问·至真要大论》“病机十九条”最后一段所述“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”出发，认为中医诊疾、问病、立法、处方、用药，每一环节必须有理有据，病位病性明晰，方能见效，否则立法处方必然失误。尤其脏腑辨证明确，虚实寒热清晰，方能制定正确的医疗大法而指导处方用药。姚师认为最后一段其实是本篇的核心所在，详尽解释了寻找病机的思路、方法与流程。开局即以“谨守病机，各司其属”八字提出必须根据“病机”的特点，首先明确疾病的病位，如十九条所示例的五脏、六气、上下等定位。其次“有者求之，无者求之”八字，言尽“治病求本”的精义所在。五版《内经讲义》解释“求”为探求、辨别之意，“责”为追究分析。课本解释此句意为“有外邪者，应辨别是什么性质的邪气，没有外邪的，应该寻找其他方面的病因”。此解倒也言之成理，但究之临床应用，似乎过于局限。如理解为对疾病过程中各种现象背后原因的推究更为合理并有更大的指导价值。个人意见应理解为“出现一个外在征象（有者），必须详细追究其背后形成的根本原因何在；当疾病正常发展过程中应该出现的征象而未出现（无者）的也要寻求其根本的原因；两种情况背后的因素其实就是“病机”，而详细推究病机就是明白了疾病的“是什么和为什么”，从而得出“怎么办”的治疗原则和方法。这便是“审证求因”的方法论，也只有这样的解释似乎更能体现出“治病求本”的治疗原则。而“盛者责之，虚者责之”八字则是对虚实二纲病机的根本分析手段，其邪气盛者必然有其邪盛背后的关键，其虚损也必然有其背后的理由，只有详加追究分析，找出关键点也就是“病机”的所在，方能制定合理的治疗方案，其意义与“有者求之、无者求之”相同。而“必先五胜”则是五脏生克制化规律在疾病病机分析与治疗方案制定中重要性的高度概括，“必”字之用，极言其必要性。后续之“疏其血气，令其调达”则是后世各种治疗方法的鼻祖之言，说明各种治疗方法的根本目的只是令人体气血调达，五脏六腑气机和畅则百病自去。

姚师具体治疗大法，常以扶正固本为治疗原则，而以“通补”为具体手段。以扶正固本为治疗出发点和旨归，而具体运作手段则以通行周身气血经脉而达到调整补益身体的目的。他曾提出，30年来，社会经济发展，民众饮食习惯改变，体力活动日渐减少，脾胃功能减退，食滞中阻、郁热内伏、痰浊壅塞证，比比皆是。故此胆胃不降之证日多，而六腑之病，以通为用，以通为补。浊气通降则升清功能自复，可达以泻促降，以降达升，清升浊降，六腑自和的目的。并以此而治名方“胆胃通降片”而推广（详见后）。

3.立法处方层面的应用

执中央驭四旁，立足脾胃写文章；重调补善通降，奠基平衡立处方！

单方偏方多失正，偶以霸道奇兵治怪病；经方复方需平衡，常以王道正兵愈顽疾！

王道缓，霸道急，王霸杂揉愈顽疾！

4.临床药物理解方面的应用

三七：田七不仅活血而且养血；活血即生血，养血即活血；

红花：量效关系不同，药源不同，效果不一。

五.姚氏通补常用处方应用解读

补虚之法，甚易理解，故不冗述；通补之理，容示以例。

1.胆胃通降片：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满”。六腑之病，多以实、滞为主要表现，其中胆、胃更是如此。胆秉肝木之气，其性刚直，以疏降为常，胆失降泄，则郁而上炎化火为病。胃者，水谷之海，通降之枢纽，胃气不降，变证丛生。常见胃脘胀满疼痛，呕吐反酸，大便不爽干结，胁肋胀痛、嗳气呃逆等均是此类证候，故六腑以通降为顺。

适应症：胆胃气机上逆之疾。

处方：半夏、大黄、枳实、木香、黄连。

方解：半夏降逆止呕、消痞散结，尚可化痰燥湿；大黄苦寒通降，可通腹泻浊清降促六腑通利；广木香顺气利胆行气止痛；枳实行气消积散结消痞，合大黄配伍尤其善于治疗热结便秘之腹满腹痛；黄连苦寒，有清热泻火解毒燥湿之功，善清胃热止呕。

临床应用，屡屡见效。后经西安国药厂开发成新型中成药制剂，取名曰“胆胃通降片”。

2.消胀理气汤 本方以通降胃气为主，然通降之中则兼寓补脾升清之意，姚师称其为通补之法。此方以降促升，与补中益气汤之甘温补中升清降火，以升促降法遥相呼应，二者立法虽升降迥异，然构思成方则有异曲同工之妙。

3.芪苡四君子：

组成：四君子汤+黄芪、薏苡仁

功能：益气健脾利湿

方解：脾虚而挟湿者居多，且脾喜燥恶湿，湿滞气更虚，脾虚湿更盛，而四君子汤补气之力亦较弱。故选补气作用较强，尚有利水之故的生黄芪和健脾益气、滲湿利水的生薏仁与四君子汤组方，有补气不忘利湿之意。全方益气健脾，补而不滞，虚实兼顾，且防因虚致实，效力更宏。

4.定眩饮

主治：擅治湿痰阻滞、清阳不升、浊阴不降、胆胃不和的眩晕，常见于西医美尼尔氏综合征、肾性高血压或高血压病等。

来源：此方为姚师家传，以半夏白术天麻汤、升降散、吴茱萸汤、宣清导浊汤、龙胆泻肝汤化裁而成。

理论基础：以朱丹溪“无痰不作眩”为理论基础，根据“六腑以通为用”“以降促生”之个人体会为指导，认为此病病位在脾胃肝肾诸脏腑，针对痰湿中阻、风痰上扰、清阳不升、浊阴不降、胆胃失和、三焦不利之病机而设。

处方：僵蚕蝉衣片姜黄天麻半夏白术各10克 茯苓12克 晚蚕砂6克 寒 水石10克 陈皮 甘萆各6克 枳实10克 吴萸 焦山栀 龙胆草各3克

功效：暖肝和胃，清胆安中，升清降浊，理气化痰

方解：本方以半夏、天麻配合二陈汤为主以健脾祛湿、理气和胃、化痰熄风。而升降散为清代杨粟山治疗火郁三焦，寒遏于外之湿热名方，其中僵蚕、蝉衣升轻宣散，姜黄大黄泻热导浊，姚师以枳实易大黄，通腑降浊兼燥湿化痰以助中焦健运。伺二升二降并用，清升浊降、内外通达、气机条畅而阴阳得谐。肝经达于巅顶，寒湿上逆或痰热蒙蔽则动而为眩，吴茱萸辛热下气降逆，暖肝和胃，可助温化痰湿。而龙胆、山栀清利肝胆，蚕沙、寒水石宣清导浊、分利湿热，可助升降散之功。全方合用，有暖肝熄风、和胃安中、升清降浊、理气化痰之效。

加减：湿邪化火不显则去龙胆草、焦栀子；血压偏高则加生杜仲、白芍；头痛剧则加川芎、白芷、细辛、升麻；纳呆食少则加山楂、内金、砂仁；夜寐不安则加炒枣仁、远志等；大便不爽则加川军。

5.沉苏四逆汤即四逆汤加沉香、紫苏子。四逆散乃仲景名方，长于疏肝理气、解郁和营。为疏肝解郁，调和肝脾的祖方，常主治阳郁厥逆，肝郁脾虚等症。而对于逆气上冲重者，则姚师以散改汤以增强疗效，同时另加沉香以降气镇逆，紫苏子温中化痰降逆。常可使嗳气泛酸、反胃、呃逆等以中焦气机不降之症迎刃而解。伴胸骨后灼痛者，常加吴萸黄连；泛酸反胃明显者，常和浙贝、乌贼骨、煅瓦楞同用；已纳呆食积者，则加山楂、砂仁、内金。

6.消滞芙蓉糕：黑白二丑，此二药泻水通便、消痰涤饮、杀虫攻积，常用于水肿胀满，二便不通，痰饮积聚，气逆喘咳，虫积腹痛，蛔虫、绦虫病。但药力峻猛，临床用之不便。姚师常以铁锅文火翻炒，待发黄焦脆为度；然后以等量之红白糖入锅，糖化药中起锅备用。形如芙蓉，遂称消滞芙蓉糕。各种疾病常以中焦壅滞阻滞不通，大便不爽，烦躁不宁，苔腻脉滑，但无明显痞满燥实坚，非腑实之承气类方可用。姚师以此消滞芙蓉糕每日空腹嚼服15g，连用1~3天，服后多当日大便意外之多、腐臭异常，随之诸证缓解。此亦“六腑以通为用”之妙用也。

总结

挂一漏万，难求完全。导师才学高妙，本晚辈所不及，故以上见解，也是妄揣上意。管窥之见，还望指正。