脑鸣临床辩证思路

病例分享：孙某某，男，84岁，

高龄男性，多病共存，慢性病变，渐进性加重。

现患有糖尿病、冠心病、腔隙性脑梗、高血压、前列腺增生、睡眠障碍等多种疾病。长期口服多种西药控制血压血糖及对症治疗。

双耳听力极差10余年，未诊治。

初次就诊时间2018.05.29

主诉：脑鸣1周。

现病史：1周前因劳累，后出现头昏脑鸣，轰鸣不止，夜间尤甚、不能入寐，周身乏力，腰膝酸软、四肢欠温、纳食可、大便稍干，尿频数7-10次/夜。

望诊：面色晦滞、反应欠灵敏、体型稍胖。

闻诊：语声高，但欠连续性，后劲不足。

问诊：脑鸣，轰鸣不止，夜间尤甚、不能入寐等。

舌：质暗淡、苔白腻。

脉：寸涩、关滑、尺沉取无力。

中医辨证：患者年高肾衰，髓海空虚，不能上营清窍或无根之火上浮，引起脑中鸣响。剧则见脑中如击雷，静时如中空冥音不绝。肾阳不足，周身失于温煦，腰膝酸软，四肢欠温；肾阳不足，气血津液失于推动则周身乏力，大便偏干；肾阳不足，失于固摄，小便频数；肾阳不足，阳不入阴，故夜不入寐，脉无力。

治则：补肾固精、养心息风。

选方：四逆法加减。

处方（2018.05.29）

附    片60g先煎生姜50g炙甘草12g

淫羊藿15g砂仁15g后下茯神15g

天麻15g生山楂15g柏子仁15g

7付，水煎服，日一剂，分早晚饭前温服

上剂3剂后脑鸣明显减轻，7剂后脑鸣基本消失，守原方微调服药1月，改善睡眠、尿频等问题而愈，日常生活可自理。1年余病情平稳，无反复。

2次就诊时间：2019.12.17

再次因劳累反复，头昏脑鸣，轰鸣不止，夜间尤甚、不能入寐，伴周身乏力，腰膝酸软、四肢欠温、牙痛、小便清长频数，9-15次/夜。

望诊：面色晦滞、反应迟钝、体型稍胖。

闻诊：语声高，但后劲不足。

问诊：脑鸣，轰鸣不止，夜间尤甚、不能入寐等。

舌：质暗淡、苔白腻。

脉：寸涩、关滑、尺沉取无力。

处方（2019.12.31）

附片60g先煎  炮姜50g炙甘草12g

淫羊藿15g砂仁15g后下茯神15g

天麻15g生山楂20g       覆盆子15g

益智仁15g生白术30g桂枝30g

细辛15g

7付，水煎服，日一剂，分早晚饭前温服

对西医脑鸣的认识：现代医学对本病少有研究，其在任何年龄均可发病，可单独发病，也可与耳鸣同时存在，故有医者将其归为耳鸣。脑鸣则涉及整个头部，多声高音强，耳鸣之部位较局限且响声低弱。本病40 -70 岁的中老年人多见，女性多于男性，多数是由于紧张、压力等精神因素引起的，大部分属于功能性疾病。多数认为脑鸣由脑供血不足，或神经调节系统紊乱所致，将其归为神经官能症的范畴，亦有认为是延髓的耳蜗神经核至大脑皮质听觉中枢的通道中任一部位病变所致的耳鸣，治疗上多应用扩张血管药物改善循环，效果不佳，但病情易反复。

对中医脑鸣的认识：患者自觉脑中有声鸣响，或如虫鸣，或如蝉叫，或如雷轰，音调可高可低，发作时间与频率因病情不同而各异，常伴有头痛、眩晕、耳鸣、不寐等症状，严重影响患者日常生活。

《杂病源流犀烛·头痛》“有头脑鸣响，状如虫蛀，名曰天蚁者”，

《证治准绳杂病》“雷头风，头如雷之鸣也，为风所客，风动则作声也”

《灵枢·海论》“髓海有余，则轻劲多力，自过其度，髓海不足，则脑转耳鸣”。

《名医类案·首风》“头鸣耳鸣，顶疼目眩……气夹肝火”。

脑鸣之症，虚者不外乎脾肾亏虚，运化无权，脑髓失养，不荣而致；实者不外乎火扰、痰阻和血淤，致清窍被扰所致，其以虚为主者十之八九，实者仅十之一二。其中肾精亏虚为主因，病位主要责之于心、肝、脾、肾脏。

《医学衷中参西录》“脑为髓海，乃聚髓之处，非生髓之处，究其本源，实由肾中真阴真阳之气，酝酿化合而成，缘督脉上升而贯注于脑。”肾精化生脑髓，为脑提供物质基础，因此肾阳是否充实，肾精是否充盈，与本病密切相关，临床应用注重肾阳。