案例1 胸痹（PCI术后）
程某，男，58岁，退休干部。因“劳力性胸闷痛2年，加重7天”之主诉，于2010年4月9日就诊。
患者于2008年3月出现胸痛憋闷，持续数分钟后自行缓解，但一天中反复加重，于”西京医院”就诊，诊断为冠心病（急性冠脉综合征），行PCI手术治疗，术后继续常规服药，2年中症状基本消失。2周前因家务劳累再次出现胸闷不适，自行含服”丹参滴丸”后缓解，其后上楼或后餐后症状会加重，1周内多次发作，发病以来，易疲劳，食欲低，晨起口微苦。睡眠欠佳，多梦早醒，小便正常，大便稍干。查：BP：130/88mmHg,，面色无华，体型中等，心率65次/分，心律齐，心音可。舌暗，苔白黄腻，脉沉。心电图示：窦性心律，ST-T段改变，心肌酶谱、血脂检查指标正常。诊断为冠心病（不稳定性心绞痛），中医胸痹，证属心气虚，痰浊瘀滞。拟瓜蒌薤白桂枝汤和四君子汤化裁。
桂枝12g 法半夏15g 瓜蒌15g 薤白12g
茯苓15g 白术30g 太子参30g 石菖蒲15g
枳实12g 川芎12g 赤芍15g 地龙12g
甘草6g
二诊：服药5剂后，患者胸闷症状减轻，睡眠欠佳早醒。舌暗苔白腻，脉沉。方中予以柏子仁30g养心安神。
三诊：继续服药12剂后，患者胸闷症状未再发作，睡眠较前改善。舌淡暗，薄白，脉滑。去瓜蒌，继服12剂。
按：《金匮要略》“夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也，今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”笔者认为胸痹病因病机较为复杂，发病必有心气不足，与脾胃功能关系也最为密切。情志异常、劳逸失调、饮食不节等因素，导致脾虚失运，聚生痰浊，痰阻气机，痰瘀交阻，致心脉痹阻，使胸阳失展，出现胸闷胸痛，劳累及饱餐后加重；气血生化无源，心失所养，故见面色无华，失眠多梦。治疗温通心阳、健脾豁痰。故在仲景先生瓜蒌薤白桂枝汤基础上，加四君子，方中桂枝、薤白、半夏宽胸理气、通阳心阳；太子参、茯苓、白术、甘草健脾益气，石菖蒲、瓜蒌、枳壳理气化痰，川芎、赤芍、地龙化瘀通络，邪去正安而愈。
案例2 心悸（冠心病）
李某，女，69岁，退休工人，以“发作性心慌伴气短4年加重2周”之主诉，于2015年6月2日。
患者4年前在过度劳累后出现心慌，气短，经查确诊为心律失常，频发房性早搏。服倍他乐克47.5mg，每日一次。病情逐渐加重，出现胸闷、气短、肢体水肿。1年前住院诊断为冠心病、心律失常、心功能3级。1周前，受寒感冒后，心慌、胸闷、气短症状加重，夜间阵发性呼吸困难，无头晕、黑朦、晕厥，自服“丹参滴丸”后不能缓解。恶寒，食纳差，伴恶心，无呕吐，睡眠差，小便量少。双下肢轻度水肿。查：BP：120/80mmHg HR76次/分。神志清，精神差，慢性病容。双肺（—），心率65次/分，心律不齐，心音可。舌淡胖，苔白腻，脉沉细滑，结代。BNP：4120 ng/L。心电图：频发房早，ST-T改变。诊断冠心病、心律失常，中医诊断心悸，证属脾肾阳虚，水饮内停。
炙甘草15g 太子参30g 山药50g 桂枝18g
生地12g 川芎 12g 赤芍15g 枳壳12g
丹参30g 茯苓皮30g 泽泻30g 葶苈子30g
砂仁6g（后下）
二诊：服药3剂后，患者心慌、胸闷症状好转，仍恶寒、乏力、汗多。舌淡胖，苔白滑，脉濡结代。前方去太子参，赤芍，泽泻，山药；加红参10g（炖服），黄芪30g，白术15g，生姜15g。并增强温阳益气活血利水作用。
三诊：服药6服后，症状明显好转，继服上方12剂，症状消失后停汤药。
按：《证治准绳·惊悸恐》：“心悸之由，不越二种，一者虚也，二者饮也。气虚由阳气内虚，心下空虚，火气内动而为悸也。血虚者亦然。其停饮者，由水停心下，心为火而恶水，水即内停，心不自安故为悸也”。心悸多因体质、饮食、七情、外邪等引起气血阴阳亏虚，心神失养，心主不安，或痰饮火瘀，阻滞心脉，扰乱心神。本虚标实。本患者，脾虚失运，水湿内停，肾阳虚衰，不能调节水液输布，导致水饮内停，上凌于心，扰乱心神；脾虚失运，水谷不运，气血生化乏源，气血两虚，故见神疲乏力，面色晦暗无华，舌淡胖，苔白腻，脉细滑。证属脾肾阳虚，水饮内停。当振奋心阳，行气利水。方用苓桂术甘汤化裁。炙甘草、桂枝通阳化气，太子参、山药、枳壳补气行气，茯苓皮、泽泻、葶苈子淡渗利水，丹参、川芎、赤芍活血通络。
案例3 心悸（心律失常）
齐某，男，48岁。因“发作性心慌伴头晕1年”之主诉，于2017年元月5日就诊。
患者2年前劳累后出现心悸，间断发作，发作时持续数秒至数分钟后自行缓解，无胸闷胸痛，无头晕、黑朦、晕厥等，经查确诊为心律失常，频发室早。发作频繁，症状时轻时重。伴有乏力，五心烦热，多汗，饮食欠佳，睡眠欠佳，二便正常。查：BP：110/80mmHg，HR76次/分。神志清，精神差，慢性病容。双肺（—），心率55次/分，心律不齐，心音可。BNP：4120 ng/L。心电图：频发室早。舌淡红少津，苔白，脉结代。心电图：窦性心律，电轴左偏，室性早搏。HOTER结果提示:室早9232次。早搏证属气阴两虚，心脉失养。当益气养阴，通阳复脉。
炙甘草15g 生地黄20g 太子参30g 桂枝 12g
川芎12g 赤芍15g 酸枣仁30g 麦冬12g
生龙骨30g 阿胶6g（烊化） 生牡蛎 30g （先煎）
陈皮9g 生白术15g
二诊：服药7剂后，患者心悸发作持续时间减短，自觉精神转好，仍有手足心烦热，汗多，睡眠较前改善。舌淡红少津，苔白，脉结代。守方仅微调整药量，桂枝9g，
三诊：服药12剂后，患者心悸发作次数明显减少，舌淡红少津，苔白，脉缓。复查心电图：偶发室早。再服15剂，HOTER结果提示:室早1957次。
按：汉代张仲景在《金匮要略》中提出“动即为惊，弱则为悸”的观点，认为因惊而脉动，因虚而心悸。唐代孙思邈所著《千金要方》中也认为“阳气外出，阴气内伤，伤则寒，寒则虚，虚则惊。”。笔者以为，“脾为后天之本”，与心为母子相系。心悸、怔忡的发生与心虚胆怯、心气不足、肝肾阴虚、痰阻、血瘀等多种病理因素相关，根本当责之于心、脾功能。本患者，恰因劳倦太过伤脾，脾是运化，生化之源不足，气血不足，心失滋养，日久阴阳具虚，心神不守，搏动紊乱。治疗以炙甘草汤为主方，配合健脾益气之品，益气养阴，通阳复脉。方中生地滋阴养血，炙甘草、太子参补心脾气，阿胶、麦冬滋心阴，桂枝温心阳通血脉，酸枣仁、生龙、牡安神，川芎、赤芍活血化瘀。白术、陈皮健脾理气。治疗使心之脾气血阴阳恢复，心神内守，早搏减少。
病案4 心悸、水肿（重度心衰）
患者马某，男，56岁，已婚。以“心慌气促、颜面下肢水肿加重1周”之主诉。于2012年10月8日由子女陪同就诊。风心病史十余年，劳力性胸闷心慌进行性加重，西医建议手术治疗。因经济窘迫拒绝，选择保守治疗。接诊时心慌气短，咳喘不得卧，咯少量白稀痰，形寒肢冷，腹胀，颜面肿胀，纳差，小便少。不吸烟,不饮酒,家族史无特殊。 常规服用阿司匹林、雷米普利、倍他乐克、呋塞米、螺内酯。查体：脉搏106次/分，血压86/60mmHg。营养差，端坐呼吸，“二尖瓣面容”,唇绀，颈静脉怒张，双肺呼吸音粗，心尖在左锁骨中线外呈弥漫性搏动。心率106次/分，心率不齐，心音强弱不等，心尖区有4/6吹风样收缩期杂音，并向左腋下传导。主动脉瓣区,亦可听到收缩期及舒张期杂音。腹部稍隆起，肝左肋下可及，肝颈征阳性，双下肢凹陷性水肿。舌质淡暗，舌体胖，苔少，脉沉细数。生化检查：BNP：2644pg/ml（余略）心电图：快速房颤，X线：球形心,呈普遍性增大，心横径增宽，肺动脉段稍鼓隆，心腰平直，主动脉弓影相对缩小。超声诊断:风湿性心脏病,二尖瓣狭窄（中度)并关闭不全，三尖瓣返流（中度）肺动脉高压,左右心房大。诊断：风湿性心脏病（联合瓣膜病变、心律失常、心功能4级）中医诊断：心悸、水肿，属脾肾阳虚证，自拟益心附葶饮化裁。
处方：太子参30g 炙甘草15g 炒白术30g 黑附片30g（先煎）
葶苈子24g 桂枝15g 茯苓皮 30g 大腹皮15g
山药30g 陈皮9g 丹参15g 生龙骨30g
生牡蛎30g 3剂 水煎 300ml 频服
二诊：心慌气短好转，颜面肢体水肿稍有减轻。仍气短而喘。口微渴，喜饮。舌体胖，苔少，脉沉细数。效不更方，继用原方11剂、
三诊：病去五成。舌质淡暗，苔白滑，脉沉细。上方黑附子15g减量，隔日一剂与芪葶强心胶囊交替使用，返乡调养
按：慢性心力衰竭为多种心脏相关疾病发展的最后阶段。《素问•逆调论》曰:“夫不得卧，卧则喘者，是水气客也”，病系日久耗伤，心、脾、肾阳虚,水气不化而内停，成痰成饮,上凌无制为患。心脾阳虚，坐镇无权，水气上冲。益心附葶饮系笔者通过多年的总结，在真武汤的基础上，制定的一个治疗晚期心衰的方剂，意在增加温补、化瘀之品，达到温补心脾、化气利水、活血通络的功效。
