【前言】

冠心病是临床常见病、多发病，该病是因为冠状动脉(供应心脏自身的血管)粥样硬化斑块使血管腔狭窄或者闭塞，影响心脏血液循环导致的自身缺血现象，引起心绞痛症状甚至威胁生命。目前随着医疗保障体系的不断完善和医疗技术的进步，冠脉支架植入术（PCI）的临床应用不断增多，其是在狭窄或者闭塞处安置支架挤压血管壁的斑块，从而保持有斑块的冠状动脉节段血管通畅，让血液正常流动，但术后仍有心绞痛发作的患者在不断增多。术后冠脉造影显示仍有部分患者心肌组织水平的血流并未完全恢复，即经过PCI术后，虽然较大的冠状动脉血管再通，但由于冠脉微循环功能障碍，心肌水平并未实现真正的再灌注，心肌细胞仍然处于缺血、缺氧的状态。其主要临床症状有心前区压榨样疼痛、闷痛，乏力以及心悸气短等，发病原因主要与患者术后血管弹性回缩、手术支架內急性再狭窄、血管炎症、血小板聚集等原因相关。从目前看，药物治疗是基础，但严重的狭窄采用支架治疗的方式效果明显。但是，支架术不是“一劳永逸”，支架手术后的再狭窄率大约在5％左右。冠脉支架术后心绞痛在中医当属“胸痹心痛”的范畴，血瘀证贯穿胸痹心痛始终，同样支架术后心绞痛也以血瘀证为基础。支架术后心绞痛虽病机复杂，但直接病机是心脉瘀阻，“久病入络”，“久痛多瘀”，于是出现“不通则痛”之症状。梁君昭老师将其主要病机归纳为正气不足、气机失调、痰瘀阻络，治疗时突出调理气机、疏通心络、祛瘀化浊。笔者作为梁君昭老师的临床研究生，跟师学习实践，受益匪浅，现就临床验案一则进行报道，以供学术交流。

【典型病案】

患者郑某某，女，70岁，以“冠脉支架术后2月，胸闷气短10天。”为主诉就诊，初诊时间为2020年9月8日。患者于2020年7月5日在当地某三甲西医医院行“冠脉支架植入术”，共2枚，术后时常感觉心烦易燥，常规服用西药抗凝、调脂、改善心肌代谢等药物。10天前无明显诱因出现胸闷气短，以胸骨下隐痛为主，就诊前夜间曾出现2次胸闷痛加重。伴眠差多梦，小便黄，大便干，偶有腰痛。患者既往有高血压病史14年，血压最高160/100mmHg，平素常规服用“非洛地平缓释片”，血压控制良好。有糖尿病史13年，平素常规注射胰岛素，血糖控制尚可。查体：血压160/70mmHg，舌暗红，苔黄腻，舌下脉络迂曲，脉沉涩。心脏超声提示：心内结构及各心腔大小未见异常。左室舒张松弛性减低，收缩功能正常。二尖瓣少量返流，三尖瓣、肺动脉瓣微量返流。中医诊断为胸痹，证属痰瘀交阻，气机不畅，治宜祛痰化瘀，理气活血。中药汤剂为梁老师经验方半夏血藤通脉汤加味，方药组成：法半夏9g，鸡血藤30g，炒白术、天麻、佛手、刘寄奴、制远志、醋延胡索各12g，桑枝、桑寄生、茯神、合欢皮、麸炒枳壳各15g，厚朴10g。药用7剂，自觉胸闷气短较前缓解，但仍觉头晕不适，上方予以调整，加葛根15g、钩藤12g（后下），继服12剂，症状明显好转，但收缩压仍偏高，故去炒白术、厚朴，加赤芍、白芍各15g，并嘱平时调畅情志。后持续服药2月余，胸闷痛症状基本缓解，血压平稳，病情较为稳定。

    【病案分析】

患者老年女性，病程日久，且支架术后耗伤正气，心脾双亏，心脉失养；脾失健运，痰浊内生；加之心情烦躁，肝失疏泄，肝郁气滞，化火灼痰，痰阻血行，血脉痹阻，久之痰瘀交阻，血脉不畅。中医诊断为胸痹，证型为痰瘀交阻，气机不畅，故治疗以祛痰化瘀，理气活血为法。方中法半夏燥湿化痰，鸡血藤养血活血，二者为君药；天麻平抑肝阳，炒白术健脾益气以助化痰，佛手疏肝理气，桑枝上通血脉，桑寄生补肾兼以疏通上下，通补结合，通络止痛；刘寄奴通瘀止痛；合欢皮合制远志以交通心肾、宁心安神；醋延胡索行血中气滞，气中血滞，专治一身上下诸痛；厚朴合炒枳壳行气宽中，消积导滞。二诊为加强通痹止痛、平肝潜阳作用，于首方加葛根、钩藤，以达通经活络，平抑肝阳之意。三诊根据患者症状，去炒白术、厚朴，加赤芍、白芍，增强散瘀止痛之力。梁君昭老师认为，痰浊、瘀血和气滞可相互影响、相互交结而成致病因素，痰浊阻于经脉，使经脉痹阻不通；而瘀血日久停滞，则会阻滞人体气机不畅，导致痰瘀气滞。因痰瘀最易相互交结而为患，故临床常一并论治，而痰瘀致病多属实证或本虚标实证。因此在治疗时着重于祛痰化湿和活血化瘀相结合的治疗大法，不通则痛，通则不痛。在疾病的预防与治疗上，要注重辨病与辨证相结合，灵活运用活血化瘀、祛痰通络等药物，真正做到病、证、法、药四者相统一。同时要重视整体观，病位实质在脏，病程日久，“久病入络”，而形成脏络并病，治疗方面应脏络同治，以扶正通络，祛瘀化浊。

【名医简介】

梁君昭，陕西省第三届名中医，西安市首届名中医，国家级名老中医学术经验继承人，省市级名中医师承指导老师。西安市中医医院主任医师，西安市中医医院（西安市中医药研究院）实验中心主任；陕西中医药大学硕士研究生导师、中医内科教授。从事临床医疗和科研教学工作30余年，擅长中医和中西医结合治疗胸痹、心悸、眩晕、头痛、不寐、健忘、郁证、咳喘、痞满、便秘、腰痛、汗证、虚劳等内科病证和杂症。西医冠心病、高血压病、高血压性心脏病、高脂血症、高黏血症、心律失常、心肌炎、慢性心功能不全、疲劳综合征、亚健康状态等。 发表论文60余篇，出版专著4部，主持课题近10项，荣获科技成果奖6项。研究方向：中医药治疗心血管疾病的临床与药效学研究。