（1）、郝伟教授对冠心病病因病机的认识

冠心病相当于中医胸痹、心痛、短气、真心痛等范畴。《内经》中就有关于心痛的病因病机及临床表现的明确记载。张仲景在《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治第九》中有详细论述。在开篇就有高瞻远瞩的论述“师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、心痛者，以其阴弦故也。”制定了9张治疗胸痹心痛的方剂。郝伟教授认为其中的“阳微”、“极虚”就是心阳气虚的明证，而“阴弦”就是瘀血的脉象表现。他强调本病病机有虚实之分，实多为寒凝、气滞、血瘀、痰阻等痹阻胸阳、阻滞心脉；虚多为心阳气虚、心肾气血亏虚，阴阳平衡失调，而致心失煦养。临床由实转虚者较多见，多因气血亏虚，气机阻滞，瘀血痹阻，气血不通，不通则痛，故临床常出现胸闷憋气，重则出现胸痛不适；在劳累时气血更加不足，故上症加重；或在情绪波动，生气或激动后突发气血阻滞不通，故也可见上症加重。临症中，郝伟教授特别重视正邪虚实的轻重关系及气血理论的应用，活血兼以益气，气行则血行，气虚则无力生血、行血，气滞则血行不畅，活血同时注重益气药物的共同使用。

（2）、郝伟教授对冠心病治疗的基本原则

郝伟教授认为，针对冠心病治疗的关键是活血化瘀，临证中强调益气活血化瘀为法则。活血化瘀法不仅在治疗胸痹、心痛等病证具有重要意义,在整个中医内科学领域亦具有不可替代的作用。清代王清任对活血化瘀法的临床应用达到了一个巅峰。目前中医内科学的诸多病证的辨证分型中均有血瘀证这一临床分型。郝伟教授多次强调“气血相关”理论是祖国医学理论体系的重要组成部分，气行则血行，气虚则血瘀。

目前常用治疗冠心病的中成药“通心络胶囊”“速效救心丸”“参松养心胶囊”“复方丹参滴丸”“稳心颗粒”“银杏叶片”等均是以活血化瘀贯穿冠心病治疗的始终。郝伟老师认为活血化瘀法是治疗胸痹的一个重要途径，其常选用血府逐瘀汤。胸痹病机常表现虚实夹杂，切不可不辩证施法，一味地活血化瘀。郝伟老师根据自己多年临床经验，发现接诊患者多以气虚、阴虚、气阴两虚为主，遂配以补气、养阴、双补气阴之品，辩证用药。气虚型胸痹常以血府逐瘀汤合四君子汤、当归补血汤加减；气虚型胸痹以补气为宜，酌减养阴之品，遂去生地；气当升提，牛膝引药下行，亦酌减之。阴虚型胸痹常以血府逐瘀汤为基本方，阴虚较重加养阴药，热盛酌加清热之品。气阴两虚型胸痹多以血府逐瘀汤合人参芍药散加减，气虚甚者，重黄芪、党参用量，阴虚多伴虚火，牛膝可引火下行，遂保留用药；阴虚甚者，因黄芪性燥，易伤阴，遂去黄芪，并酌减党参用量。

同时近年来，郝伟老师在临症中发现，对于胸痹程度较剧烈，冠心病血管病变较重的患者，临症中酌情加用破血药，如水蛭、三棱、莪术等，可行破血通络之效，但破血药物耗伤气血，临症中药量要具体斟酌。

（3）、郝伟教授对冠心病并发症的治疗原则

①标本兼顾治疗冠心病心力衰竭

冠心病心力衰竭型分属于中医心悸、喘证、水肿、胸痹、痰饮、积聚、瘀证等范畴。见于各种病证阴阳气血衰败的晚期，或心本脏虚损所致，或他脏病久累及于心。临床可见喘促肿满、阴阳离决等危候，其病机如《内经》曰:“诸湿肿满，皆属于脾。诸气膹郁，皆属于肺。”浮肿之由，脾虚不运，肺郁不通，肾气开阖不利，以致水渍三焦，其本在肾，其标在肺，其制在脾。水肿有阴水阳水之分，阴水小便清长，口不渴属寒，五皮饮加干姜、肉桂、附子之类。阳水小便短涩，口渴属热，五皮饮加木通、防己、赤小豆之类。年老体衰，脉虚之人，可加人参、黄芪、白术补元气助气化。若喘急短气，气促雍塞，不得呼气，为有余之实证，宜泻肺降逆，化痰利水，葶苈大枣泻肺汤加瓜篓、竹沥、车前子之类。若气短不得接续，为不足之虚证，治宜益气敛气，保元汤加五味子、杏仁。宗气外泄，耗伤心气，气虚无力运血，血不养心，则悸动不安，益气养阴，生脉散加黄芪、生地、枣仁、炙甘草。综上，心力衰竭以阴阳气血亏虚为本，水湿瘀血为标，虚实错杂.标本相互转化，互为因果。治疗应以温阳益气、活血利水为基本。

②病证结合，虚实兼顾治疗冠心病心律失常

冠心病心律失常型可见数(促)、迟(结代)脉以及各种心电图表现，一般具有热数寒迟之特性，数脉多见阴虚火旺者，治以养阴清心、安神宁心为主，迟脉多见阳虚寒凝气滞者，治以温阳散寒行气为主。冠心病心动过缓中医谓之“迟脉证”，临床主要症状有胸闷、心慌、气短、头晕、乏力、一过性黑朦甚至晕厥。郝教授认为迟脉证其病位在心，涉及脾肾。因心肾气虚，心阳不振，推动气血运行无力，心脏搏动失其常度，久病累及脾，痰浊阻遏，经脉不畅，瘀血内阻，心失所养，搏动无力。阳虚、痰阻、血瘀三者互为因果，缠绵反复。郝伟教授常用红参、鹿角胶、天竺黄等药物配伍，红参益气健脾强心，鹿角胶温肾助阳，养血复脉，天竺黄化痰散结，配以活血化瘀之品，标本兼治，相得益彰。对早搏、逸搏的治疗要辨证施治，审气血阴阳之虚，以及痰、火、饮、瘀之实。郝伟教授认为房性早搏为正邪相争相峙期，因人体禀赋强弱不同，故有虚实表现之不一，可表现心虚胆怯之虚证，或表现痰火扰心之实证，故房性早搏以虚实分治；室性早搏为正虚邪进期，邪气内扰，阴阳失衡，可表现阳虚或阴虚证，室性早搏虚证居多，阴阳辨证为要；逸搏为邪进正衰期，邪入血脉，邪伤气血，可表现气虚或血虚证，所以逸搏以气血虚辨证。脏腑阴阳失衡，气血流通不畅是心律失常发病的根本，阴阳失衡主要是心肾不能上下交通，心火不能潜降以温肾，肾水不能上升以滋心阴，而致阴虚阳亢，或心阳无肾阳之温补而成无根之阳，火有余或不足均能导致心律失常。而凡脉结代，必有气血流通不畅，故郝伟教授强调补肾、活血在治疗心律失常中的作用，将补肾、活血法贯穿于治疗的始终，因切中病机，用时每获良效。

③补通结合治疗冠心病PCI术后

郝伟老师经过临床发现很多患者冠心病冠脉支架植入术后，仍有心绞痛发作，多因体质虚弱气阴两虚、情志失调、脾虚痰浊，致血行不畅，瘀阻血脉、心失所养而发病，仍属中医之“胸痹、心痛”范畴，“不通则痛，通则不痛”的病机，对于实邪致痛者，病理产物已形成，管腔严重狭窄，PCI术立竿见影，挽救生命，但以此法解痛，开通血管后如不后期加以调整，则继之病变再犯，对于PCI术后患者的治疗，不辨标本虚实，就可能犯虚虚实实之戒，也正如张景岳所言“有曰通则不痛，又曰痛随利减，不知此为治实痛者言也”，“其有因虚而作痛者，则此说更加冰炭”。郝伟教授认为通法不能狭义的理解，凡能使气血平和调达之法均可称通法。调气以和血，调血以和气，通也；下逆者使之上行，中结者使之旁达，亦通也；虚者助之使通，寒者温之使通，皆通法也。人体是一个有机整体，脏腑之间互相联系、互相影响。行PCI术患者多病变已久，年久病理产物堆积，病变复杂，治疗不能局限于“心”，肾为五脏阴阳之根本，且心肾同属少阴，两者相互依存又互相制约，心肺分主气血，且同居上焦，郝伟教授在冠心病治疗中尤其重视心肾、心肺功能，在“本虚”时，当心阳虚、心阴虚或阴阳两虚时，常心肾同治；在“标实”时，即表现为气滞、血瘀、痰浊为主时，常心肺同治。而对每因情绪或饱餐诱发胸闷胸痛者，往往心肝、心胃同治。

郝老师在诊治各型冠心病及并发症时，注重辨证与辨病结合，本虚与标实兼顾，祛邪不伤正，补虚不恋邪。

（4）、郝伟教授对冠心病治疗的补充

针对冠心病的治疗，郝伟教授主张以益气活血为主要治疗法则，但并非唯一准则。他在临床中注重以中医经典为指导，灵活应用。通过近年临床经验总结，辨治冠心病患者仍多伴有气阴两虚、肝气郁滞证及痰瘀阻络等证型。方选自拟加味生脉饮、柴胡疏肝散、瓜蒌薤白半夏汤加减。根据患者舌脉症，仔细辨证，按此思路遣方用药，每获良效。

气阴两虚，瘀血阻络证：气虚推动无力，则气血运行不畅，瘀血内阻；阴津不足则血液不充，血行涩滞，不通则痛，发为胸痛；方选自拟加味生脉饮。加味生脉饮中人参改为太子参，加沙参，两药益气养阴，补而不燥。其中太子参，甘微寒，补益阴气、生津止渴、调肺润燥，丹参，活血凉血除烦清心。麦冬甘寒，润肺生津，为臣，中药药理显示麦冬具有抗心肌缺血和免疫调节作用。五味子酸温，益气生津，补肾养心，收敛固涩，龙齿，性凉味甘涩，清热除烦，镇惊安神；两药为佐，增强益气养阴之效。茯苓健脾宁心；枳壳开胸顺气并引诸药到达胸部，合五味子一开一阖，开阖有司，升降气机有权，茯苓、枳壳共为使药。加三七、延胡索、赤芍以活血止痛，黄连、淡竹叶清心除烦，柴胡、白芍舒肝缓急，炒酸枣仁宁心安神，诸药合用，共奏益气养阴、活血通络之效，有补有通，气阴得复，瘀血得通，胸痹自除。

肝气郁滞证：患者本属气郁体质，心理负担加重，情志愈加不畅，肝气郁结，气滞血瘀，心之血脉受阻，不通则痛，发为胸痛。方选柴胡疏肝散加减。方中柴胡疏肝解郁，为君；香附理气疏肝而止痛，川芎活血行气以止痛，二药相合，助柴胡以解肝经之郁滞，并增行气活血止痛之效，为臣；陈皮、枳壳、枳实理气行滞，芍药、甘草养血柔肝，缓急止痛，均为佐药；甘草调和诸药，为使药；诸药相合，共奏疏肝行气、活血止痛之功。加天花粉益气生津以治口干；加瓜蒌宽胸理气通便；加三七、葛根以增强活血行气止痛之效；加炒酸枣仁宁心安神。此类患者平素情志不畅，冠脉支架植入术后，加重原有的情志失调，既有因郁致病又有因病致郁，皆应从肝论治，通过疏肝理气，症状自然减轻或消失。

痰瘀阻络证：现代社会经济条件改善，人们生活水平提高，饮食过于肥甘厚腻，此类食物又黏又腻，易损伤脾胃，脾虚酿湿生痰，痰浊阻滞气机，气血运行不畅，停而为瘀，痰瘀互结，致心脉痹阻不通，发为胸痛。对于此类患者，宜选瓜蒌薤白半夏汤加减。瓜蒌薤白为主药，化痰通阳，开痹散结；清半夏化痰去浊。患者舌苔腻，合二陈汤燥湿化痰；夜卧不安，合定志丸（石菖蒲、远志、党参、茯苓）开窍宁神定志；加生龙齿镇心安神；血脂较高，加荷叶、决明子、生山楂降脂；胃胀，加焦槟榔、香附、紫苏梗理气消胀。诸药合用痰祛瘀消，诸症得解。

（5）、郝伟教授对冠心病治疗的典型医案

李某，女，48岁，以“发作性胸闷、气短7天”来诊，7天前在与他人争执后出现胸闷、气短，伴有心前区不适，持续1-3分钟，休息后逐渐缓解，就诊于西京医院，运动平板试验示运动前Ⅱ、Ⅲ、avF、V5、V6导联T波低平倒置，运动后Ⅱ、Ⅲ、avF、V6导联ST段下移0.05-0.1mv，T波低平倒置，心肌酶、心肌损伤标志物未见明显异常，既往无高血压、吸烟等心血管危险因素。为求中西医结合诊治来我院，行冠脉造影示左、右冠状动脉系统无明显病变。现仍有发作性胸闷、气短及心前区不适，纳眠差，二便尚可，患者平素情绪急躁易怒，盗汗明显，经期紊乱，查舌红苔厚腻，边有齿痕，脉弦滑。中医诊断：胸痹 肝肾不足，痰湿阻络；西医诊断：1、冠心病 微血管性心绞痛 心功能Ⅱ级；2、围绝经期综合征。

姚X，男，49岁，以“发作性胸闷痛2年，再发1周”来诊，患者2年前无明显诱因出现胸闷痛、气短不适，与活动量增加有关，持续数分钟至十余分钟，休息后可缓解。后上述症状反复出现，于西京医院行冠脉造影及PCI术，置入一枚支架，术后症状缓解。1周前再次出现胸闷痛，活动后气短，再次就诊于西京医院，复查冠脉造影提示支架内未见狭窄，嘱继续服药治疗。现患者仍反复有胸闷、气短不适，纳可，眠差，出汗多，动则汗出，夜间尤甚，大便干。舌苔薄黄，脉沉弦。中医诊断：胸痹 气虚血瘀证；西医诊断：冠状动脉粥样硬化性心脏病不稳定性心绞痛PCI术后 心功能II级。

一诊处方：1、炒桑枝12g，太子参12g，夏枯草12g，元胡15g，全瓜蒌12g，苏木12g，       丹参12g，红花12g，佛手12g，泽泻12g，路路通12g，知母9g，灵芝12g，夜交藤15g，7剂，煎服法：上方头煎加水300ml，煎至200ml，二煎加水200ml，煎至100ml，两煎混匀，早晚温分服。2、冠心香丹片，2粒，3次/日，口服。

二诊：服药后胸闷痛发作减少，气短减轻，出汗较前减少。舌苔薄白，脉沉弦。方药：按上方加炒枳壳12g，路路通12g，7剂，煎服法：上方头煎加水300ml，煎至200ml，二煎加水200ml，煎至100ml，两煎混匀，早晚温分服。治疗2月，上方随症加减调整，患者胸闷痛基本缓解，出汗减少，病情相对稳定。

按语：患者西医为冠心病、支架植入术后病例。中医属胸痹范畴，证属气虚血瘀证，本方重点益气活血、化瘀止痛。本方灵芝、太子参健脾益气，丹参、红花、路路通活血通络，柴胡、郁金、佛手宽胸理气，元胡理气止痛，夜交藤宁心安神，疗效满意。郝伟老师认为冠心病病性为本虚标实，冠心病病程较长时常耗伤正气，导致心气不足，常出现气短、心痛、少寐、汗出、乏力等症，治疗时强调益气扶正，补益正气。本例患者经益气活血等治疗后症状明显缓解，病情稳定。

（6）、郝伟教授对益气活血法治疗冠心病研究的展望

郝伟教授强调上医治未病，诸如冠心病等疾病，在病情发展的早期即出现动脉粥样硬化不稳定斑块是即应早期干预，而这正是中医发展的优势，我们在临症中也因此诸多获益，同时对中医药学进行现代化、系统的研究，丰富发展中医理论的科学内涵，让中医药走向世界、被世界认可是我辈中医人不懈努力的方向。

近年来众多实验研究表明益气活血中药通过调节脂质代谢、抑制血管平滑肌增殖、保护血管内皮细胞、抑制炎症反应等方面干预斑块的稳定性，中医学针对易损斑块以益气活血法为基本治法，益气活血药可干预TLR4 /NF-κB 信号转导途径，降低易损斑块相关炎性因子的水平，进而提高动脉粥样硬化斑块的稳定性。［23］姜华，姜玉姬等，益气活血复方对Toll 样受体4信号转导通路及下游炎症因子的影响［J］．中国中西医结合杂志， 2012， 32 ( 2) : 219-223． ［24］贾连群，冯峻屹，杨关林等，丹参酮ⅡA 对 EA hy926 细胞 TLR4/NF-κB 炎症信号通路的影响［J］．中国生化药物杂志，2011，32( 5) : 337-340． 由于中药及复方汤药有效成分的复杂性，目前尚不能明确此过程是直接作用于TLR4 /NF-κB 信号转导通路，还是可直接降低相关炎性因子水平，因此应进行系统的拆方研究，以及大样本、大数据、多中心对照的临床及基础研究。综上所述，应进行相关基础及临床研究，探索出益气活血药通过干预TLR4 信号转导途径治疗易损斑块的具体作用机制，一方面有利于证明益气活血法治疗动脉粥样硬化易损斑块的科学性，另一方面可以为不稳定斑块的治疗提供新的治疗靶点和思路，优化出中西医结合治疗本病的最佳方案。