西安市中医医院
西安市中医医院
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功能介绍 西安市中医医院成立于1955年，是一所中医特色浓厚、医学人才济济、设备先进齐全、集医教研为一体的，具有未病先防、已病救治、病后康复、功能齐全的现代化三级甲等中医医院。
2019-06-05
中毒性肝炎是由化学毒物（如磷、砷、四氯化碳等）、药物或生物毒素所引起的肝炎或所致的肝脏病变。临床表现常有黄疸、肝肿大、压痛及胃肠道症状等，且有血清转氨酶增高，严重者出现急性肝坏死。临床病情进展快，治疗难度大。西医常规予保肝降酶、解毒、退黄、对症及营养支持治疗。中医药的应用对缓解症状、控制病情有至关重要的作用。
典型病例：季某，女，58岁，华阴某农场职工。发病前1周曾长时间在农田喷洒农药作业，期间未采取有效防护措施。后突感胃脘堵闷，恶心，尿黄，伴乏困，2天后迅速出现全身黄染，到华阴市人民医院检查示肝功明显异常。遂前来我院就诊，经门诊收住入院。
入院时症见：身黄、目黄，小便浓茶色，大便通畅，深黄色。纳食减退，胃脘胀闷，略感乏困，周身燥热。无胁痛、瘙痒，无发热，无鼻衄、齿衄等。查体：全身皮肤、双侧巩膜明显黄染。未见肝掌及蜘蛛痣。心肺（-）。腹部平软，全腹无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未及，肝区叩击痛（+），移动性浊音（-）。舌质红，苔黄腻，脉弦滑。辅助检查：乙肝表面抗体阳性。肝功：TB 328umol/L，DB 185.6umol/L，IB 142.5umol/L，ALT 1266U/L，AST 1769U/L，AKP 322U/L，GGT 122U/L，ALB/GLO＝38/32=1.2。上腹部CT：脂肪肝，胆囊炎。（2013年9月5日 华阴市人民医院）
入院初步诊断:中医诊断：黄疸阳黄（湿热蕴结）；西医诊断:1.急性黄疸型肝炎 2.脂肪肝。
郝建梅主任医师带领袁超主治医师详查病人，分析病情，查阅相关文献后指出，患者急性起病，近期有农药接触史，高度怀疑急性中毒性肝炎。患者病情重，综合判断，制定系统的中西医结合治疗方案。嘱患者清淡、富有营养饮食，严格卧床休息；在给予西药保肝、降酶、预防感染、营养支持治疗的基础上，结合中医辨证综合治疗。依据舌脉症，中医认为本病属于“黄疸”、“阳黄”、“急黄”范畴。湿热、疫毒为其致病因素，致邪阻中焦，脾胃运化失职，熏蒸肝胆，郁而不达，肝失疏泄，胆汁外溢，浸淫肌肤、巩膜致身目发黄。治疗以清热利湿、利胆退黄为法，方以蒿芩清胆汤合用茵陈蒿汤加减。青蒿30g 酒黄芩12g 姜半夏10g 茯苓15g 陈皮10g 枳实10g 竹茹15g 郁金15g鸡内金15g 金钱草30g 白茅根30g生大黄15g 茵陈30g 焦栀子15g。3剂，水煎至400ml，分多次少量频服，每日一剂。并配合静滴清开灵注射液清热解毒、化痰通络，予科室经验方“通腑泻热灌肠液”每天一次保留灌肠，利湿退黄、通腑解毒。
治疗后，患者身目尿黄继续加重，食纳减退，恶心，周身燥热，心烦不安，大便通畅。查体：口唇暗红，舌质红，苔黄腻，脉弦数，两关大，稍滑。复查肝功：TB604.1umol/L，DB322.9umol/L，IB 281.2umol/L，ALT756U/L，AST 1090U/L，GGT 60U/L，ALB/GLO＝35.1/22.0=1.6。凝血：PT-% 51%、INR 1.60。丙肝抗体、戊肝抗体、甲肝抗体回报：均阴性。
郝建梅主任医师结合患者病情变化指出：患者已排除常见病毒性肝炎，考虑西医诊断为中毒性肝炎（急性黄疸型）。目前肝功胆红素明显上升，凝血功能差，提示肝损害严重，恐有重型肝炎倾向。重型肝炎因肝细胞发生广泛性及大量的坏死，使得其肝功能出现严重的障碍，病症复杂，病情极其凶险，若不积极治疗，病死率极高。分析病机，初病在气，久病入血，湿热熏蒸，热耗阴液，必致血瘀。目前患者处于病情进展阶段，治疗须加大清热利湿力度，给病邪以出路，截断病势。上方将青蒿、金钱草各加量至50g，加地锦草30g、虎杖20g清热解毒利湿，加水牛角30g先煎、茜草20g、板蓝根30g、赤芍20g凉血散瘀解毒。4剂，水煎400ml，早晚空腹服，日一剂。
上方加减服用27剂，患者症状逐渐减轻，黄疸已明显减退，诉晨起口苦，胃中发热，纳食可，小便淡黄。查：面色晦滞，轻度黄染。舌红，苔白厚腻，脉沉弦，两关大。复查肝功：TB 74.8umol/L，DB 35.9umol/L，IB 38.9umol/L，GGT 63U/L，ALB/GLO＝38.1/22.4=1.7。腹部B超：肝胆胰脾双肾未见明显异常。患者病情好转，目前病机已变，湿热征象减轻，瘀血征象显现，中药调整为杨震经验方“桃红化浊汤”加减，炒桃仁10g 茜草15g 虎杖15g 金钱草30g 郁金15g 赤芍15g 红花6g 佩兰15g 广藿香10g 茵陈15g 板蓝根15g 鸡内金15g 醋鳖甲15g（先煎）白茅根30g 青皮10g 茯苓15g 炒薏苡仁15g。6剂，水煎服，每日一剂。
服上药后，患者症状基本缓解。复查肝功：TB 55.9umol/L，DB 24.9umol/L，IB 31.0umol/L，ALT 12U/L，AST 24U/L，GGT 50U/L，ALB/GLO＝38.2/22.5=1.7。带药出院。随访2月，临床症状消失，肝功完全恢复正常。
医案分析：
本例患者因感受湿热疫毒，阻滞中焦，脾胃升降功能失调，肝胆气机受阻，疏泄失常，湿热毒邪不得泄越，同时又瘀结于血，瘀热互结，逼迫胆汁外泄所致。表现为突发目、身、尿黄，中医根据临床症状可归为“黄疸”“急黄”等病证中。古书中早有相关记载，如《素问·六元正纪大论》中早有记载:“溽暑湿热相搏，争于左之上，民病黄瘅而为跗肿”。《金匮要略》提出“黄家所得,从湿得之”。隋朝巢元方《诸病源候论·黄病诸候》云:“脾胃有热，谷气郁蒸，因为热毒所加，故卒然发黄，心满气喘，命在顷刻，故云急黄也。”后世医家不断完善丰富其病因病机。清代唐容川《金匮要略浅注补正》云:“瘀热以行，一瘀字，便见黄皆发于血分，凡气分之热，不得称瘀，小便黄赤短涩，而不发黄者多矣……”
用药治疗体会：
“蒿芩清胆汤”治疗少阳三焦湿热痰浊，有很好的清透及清泻的作用，尤其在肝病治疗中非常常用，是治疗湿热相火的常用方。因少阳三焦实乃相火联系五脏六腑的通道，湿热相火羁留三焦，可通过膜腠玄府孔窍侵犯任何脏腑，导致疾病。故用本方清热除湿，使湿热相火，上下分消之。现用于感受暑湿、疟疾、急性黄疸性肝炎等证属湿热偏重者。
“茵陈蒿汤”《伤寒论》用其治疗瘀热发黄，《金匮要略》以其治疗谷疸。病因皆缘于邪热入里，与脾湿相合，湿热壅滞中焦所致。该方临床多用于各种急慢性肝胆病所导致的阳黄证，为治阳明湿热相火之黄疸要方，苦寒直折，服之随手见效，但应注意黄疸退后，不可过用，防苦寒败胃。
“桃红化浊汤”为杨震教授治疗肝胆湿热型肝病的经验方。肝病迁延反复，易出现肝郁挟湿，郁久化热。湿热是病因，肝脏是病位，“热得湿而愈炽，湿热两合，其病重而速。”湿热缠绵，如油入面，胶结难分，治疗较难。调治宜采用利湿不伤阴，清热不助湿之芳香化浊，辛开苦降之法。方中藿香、佩兰、香薷芳香化浊以醒脾困；茵陈、白茅根、板蓝根清热利湿以清相火；薏苡仁、茯苓健脾化湿以助脾运；桃仁、红花疏通肝络以防瘀结，兼作引经以清血分湿热。该方方义正是仲景黄疸“瘀热以行”病机理论的体现。
杨震老师临床带教，要求做到“治危重病要有胆有识，治慢性病要有法有守”。该患者病机辨证准确，选方用药精当，用量不拘常法，重拳出击，力挽患者于危难，临床取得显著疗效。
西安市中医医院肝病科2004年被陕西省中医药管理局批准为“省级中医重点专科”，2012年被中国中医药管理局批准为“国家级中医重点专科”。专科建设历史悠久，是西北地区第一个中医肝病专科。多年来在著名中医肝病学专家、国家级名老中医继承人导师黄保中、全国名中医杨震主任医师的带领下，科室以中医肝病为主要研究方向，形成了独特的学术观点和中医特色突出的专科专病诊治体系，临床疗效显著，享誉省内外。
