王某花，女，63岁。初诊2018年01月17日
患者慢性咳嗽、咳痰病史30余年，一直未彻底治愈。近3年来咳喘加重，并伴有心悸、腹胀、水肿，在西京医院诊断为“慢性肺源性心脏病”。近因咳喘、心悸加重并双下肢重度水肿，遂来我院。入院诊断为“慢性阻塞性肺疾病急性加重 2型呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病 心功能4级”，经用哌拉西林钠他唑巴坦、多索茶碱、速尿等药物治疗3天，症状缓解不理想。故请白丽君主任医师给予汤药治疗。刻诊：心悸，咳喘，胸闷气促，呼多吸少，张口抬肩，不能平卧，面唇青紫，双下肢浮肿，腹胀、纳差，眠差，小便少，大便无力。舌暗红，苔薄少滑，脉细滑。查BNP：2282.10pg/ml。血气分析（未吸氧）：PH 7.31,pCO2 76.7mmHg,pO2 59mmH。西医诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重 慢性肺源性心脏病 2型呼吸衰竭；中医诊断：肺胀，证属为肺脾肾虚、水瘀内阻；治以健脾益气补肾、滋阴温阳利水，佐以活血化瘀。予破格救心汤合血府逐瘀汤化裁，处方：
黑附片30克先煎 黄芪30克 酒萸肉15克 丹参30克
太子参30克 麦冬10克 醋五味子10克 醋北柴胡10克
当归12克 川芎10克 生龙骨30克先煎 生牡蛎30克先煎
茯苓皮30克 川牛膝15克 白术12克 炙甘草10克
桂枝10克 炒葶苈子15克
7剂，嘱浓煎服用，必要时可2日服用3剂，配合低流量吸氧。
二诊（2017年12月25日），复查BNP：1082pg/ml。血气分析（未吸氧）：PH 7.36,pCO2 52.5mmHg,pO2 67mmHg。症见：心悸、咳喘明显减轻，胸闷气促改善，呼吸稍急促，下肢水肿消去大半，可平卧，腹胀减轻、纳食可，睡眠渐佳，小便增多，大便成形。经服方后诸症好转。前法有效，继用上方化裁，上方加用泽泻12g，7剂继服。
三诊(2018年01月3日) : 复查BNP：520pg/ml。血气分析（未吸氧）：PH 7.37,pCO2 50.2mmHg,pO2 69mmHg。患者诸证悉平。上方继服。此后数次复诊，病情稳定，守方加减，多次复查BNP波动在118-390pg/ml。
按：
肺心病属于中医学“肺胀”范畴，是多种慢性肺系疾病反复发作，迁延不愈而致肺气胀满、不能敛降的一种病证。“虚、斜、痰、瘀、饮”缠绵于一体是发病的主要原因，病情较重，病机多变，多属本虚标实；从脏腑辨证来说，首先病位为肺，病程缠绵不愈，日久伤及脾肾，肺虚不能布津，脾虚不能运化，肾虚不能气化，形成痰浊，久致阳虚阴盛，气不化津，痰浊从阴化为饮、化为水，饮留上焦，迫肺气上逆发为咳喘，凌心则心悸气短，饮溢肌肤则为水肿。心脉上通与肺，肺气辅佐心脏治理，调节心血的运行，心阳根于命门真火，故肺肾阳虚，均可病及于心，心气无力推动血脉，则血行涩滞，可见唇、舌、甲紫绀等淤血之表现。故本病病理性质为肺气、脾阳、肾阳虚为本，痰浊、水饮、瘀血为标的本虚标实。主要症见心悸，气促，胸闷，上腹胀满，水肿，紫绀，脉细数无力，或结代。《灵枢·胀论》谓：“肺胀者，虚满而喘咳。”《金匮要略》谓“咳而上气，此为肺胀，其人喘，目如脱状，脉浮大者，越婢加半夏汤主之”；“肺胀咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，小青龙加石膏汤主之”等。细读经文，深研经方要旨，不难发现《金匮要略·肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中的众多汤方与肺胀急发期内外合邪、以邪实为主的病机甚为契合。肺胀缓解期的病性是虚实兼杂，以虚为主，广泛存在脾肾阳虚，水饮未尽的病机。治疗应以扶正为主，兼祛余邪。根据这一基础理论，笔者采用以益气温阳、活血利水为主，佐以补肾、摄敛、宣肺。选用李可破格救心汤合血府逐淤汤化裁。李老破格救心汤脱胎于《伤寒论》四逆汤类方，四逆汤合参附龙牡救逆汤及张锡纯氏来复汤，破格救心汤重用附子、山萸肉加麝香而成。本案中因患者久用利尿剂，伤及津液，舌苔薄少，兼阴虚，故减去破格方中干姜、麝香等辛温之品，单用附子以温肾阳补脾阳，辛热之品，使肾阳得复、气化得行，还可温肺化饮。水为阴邪，“阴得阳助则化”，此即“壮元阳以消阴翳”；酒萸肉一味，大能收敛元气，固涩滑脱，收涩之中，兼条畅之性，故又通利九窍，流通血脉，敛正气而不敛邪气，可助附子固守已复之阳，挽五脏气血之脱失；而龙牡二药，为固肾摄精，收敛元气要药；生脉饮为益气复脉、养阴生津之意；合用醋北柴胡、当归、川芎、川牛膝以达血府逐瘀汤之功；佐以桂枝、葶苈子温经祛寒、复阳固卫、泻肺逐饮、涤痰定喘，白术，甘苦而温，燥湿健脾，颇合“脾喜燥恶湿”之性，附子振肾阳于先，白术复脾阳于后，故此本方之要不仅在于散外寒、温阳气，而且滋补肝肾、益气复脉，使阳气得复，水饮得散，兼以活血化瘀，使血络得行，则咳喘肿悸自消。川芎为“血中之气药”，气行则血行，则瘀血自除，丹参助川芎活血化瘀。佐以桂枝、葶苈子温经祛寒、复阳固卫、泻肺逐饮、涤痰定喘，故此本方之要不仅在于散外寒、温阳气，而且滋补肝肾、益气复脉，使阳气得复，水饮得散，兼以活血化瘀，使血络得行，则咳喘肿悸自消，现代临床研究和动物实验表明葶苈子对于心肺疾病疗效显著，经药理研究证实，葶苈子具有显著的止咳平喘强心利尿，抗感染作用，诸药合用共奏温阳化瘀利水之功，而且方中加用黄芪，有芪参苓术草为补中益气汤的基础方，补益后天之本，使肺脏得以濡养，则卫外固，“正气存内，邪不可干”，预防疾病反复发作。二诊加用泽泻健脾利湿，淡渗利水，使水气从小便而出之功加强。总之，临床遵先贤“谨守病机”、“调和阴阳，以平为期”之古训，针对病机广泛灵活遣方，确能收到良效。
