案1、消渴病—肝胃郁热案
初诊（2019年03月11日）：孟某，男，59岁。以“发现血糖升高半年”为主诉来诊。患者半年前体检时发现血糖升高，一直未口服西药降糖，仅饮食、运动控制，自行监测空腹血糖6.9-7.1mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L左右。现症见：口干、口渴，咽干，双眼肿胀感，疲乏无力，晨起胃脘部胀满不适，纳差，夜休差、入睡困难，大便调，小便色黄。舌暗红，苔白厚，脉弦滑。既往有“脂肪肝”“胆囊息肉”病史。辅助检查：空腹血糖（静脉血）：7.2mmol/L，餐后2小时血糖12.0mmol/L，糖化血红蛋白（色谱法）：6.5%。本案由肝胃郁热导致，治疗当以滋阴清热，疏肝和胃为法，方选小柴胡汤化裁。
处方：北沙参15g，醋柴胡10g，姜半夏10g，甘草10g，麦冬15g，玄参20g，牡丹皮15g，白芍15g，厚朴10g，盐知母15g，郁金15g，黄连10g，12付，每日1付，水煎400ml，分早晚餐后30分钟温服。嘱患者：按时服药，监测血糖，清淡饮食。
二诊（2019年03月25日）：患者诉空腹血糖5.5-6.4mmol/L，餐后2小时血糖6.0-10.0mmol/L，口干、口渴较前减轻，咽干好转，双眼肿胀感较前缓解，疲乏无力减轻，胃脘部胀满改善，食欲转佳，夜休好转，二便调。舌暗红，苔白厚，脉弦滑。效不更方，上方去麦冬、玄参，加薄荷、桑叶、砂仁，继服6付。
三诊（2019年04月04日）：患者诉空腹血糖5.6-6.7mmol/L，餐后血糖6.1-9.1mmol/L，上述症状均较前明显缓解。舌暗红，苔白腻，脉弦滑。在上方基础上去掉桑叶，加盐知母，继服6付。
1月后随诊患者上述症状均消失、血糖控制平稳。
按：《黄帝内经》中有云：“年四十而阴气自半也”，说明人在四十岁后，阴气逐渐亏虚。本案患者年过四十，阴液本虚，以及消渴病亦煎熬阴液，阴液亏虚，则口干、口渴、咽干；脾胃为气血生化之源，脾气亏虚，无法为胃行其津液，四肢不得禀水谷之气，故疲乏无力、精神欠佳；胃主受纳、腐熟水谷，胃气不和，则受纳受阻，故纳差食欲减；脾胃为气机升降之枢纽，脾升胃降功能障碍，则胃脘胀满不适；目为肝之官窍，目之清明与肝密切相关，若肝血不足则目视不明，若肝火亢盛则双眼干涩、肿胀不适，正如《灵枢•天年》中所言“人生十岁，五脏始定，血气已通，其气在下，故好走……五十岁，肝气始衰，肝叶始薄，胆汁始减，目始不明”。阴虚则虚火上炎，扰乱神明，而心主神明，故睡眠差。热趋下焦，则见小便色黄。脉证合参，辨证为肝胃郁热证，治以滋阴清热、疏肝和胃为主，方选小柴胡汤化裁。方中醋柴胡疏肝抑木以健脾，推陈致新，清除邪热。该患者口干、口渴、咽干，阴虚津液亏虚症状表现较明显，故于方中加入北沙参、玄参、麦冬、知母以增强滋阴清热之功；大队滋阴药恐滋腻碍胃，故予姜半夏、厚朴行气和胃，且厚朴能下气而除胀满；黄连清心胃之火，安神和胃；丹皮、白芍清泻肝火，柔肝缓急；郁金醋制以行气解郁且能清心凉血；生甘草调和诸药，为使药。诸药合用，共奏滋阴清热，疏肝和胃之功。二诊时患者仍双眼肿胀感，故于方中加入薄荷、桑叶引药入肝经，以清肝明目、利水消肿。
案2、瘿病案—肝肾阴虚案
初诊（2014年3月26日）：黄某，女，30岁，干部，陕西西安人。以颈前肿大、手抖1年为主诉就诊。患者1年前出现颈前肿大、手抖、心烦，在外院诊断“甲亢”，曾先后口服“甲巯咪唑片”、“丙硫氧嘧啶片”等药物后白细胞下降明显，不能继服西药治疗，故要求口服中药治疗。症见：颈前肿大，心烦，无明显心慌，手抖，纳食可，夜休可，大便干，1-3次/日，小便调。舌尖红，苔薄白，脉弦。辨证为肝肾阴虚所致的瘿病，治当补益肝肾，滋阴降火，方用北沙参小柴胡汤加减。
处方：北沙参15g，麦冬15g，五味子10g，柴胡10g，姜半夏10g，黄芩6g，甘草10g，厚朴10g，炒白术15g，玄参20g，生地12g，郁金15g，7剂，日1剂，水煎服。
二诊（2014年4月3日）：服药后手抖减轻，仍觉心烦。舌尖红苔薄白，脉弦细。上方加竹叶6g、青皮6g。继服7剂。
三诊（2014年4月11日）：颈前肿大减轻，手抖减轻，心烦好转。夜休差。舌淡苔薄白，脉细。原方加煅龙齿、煅牡蛎各30g以平肝潜阳，继服7剂。
按：高老认为本病发生主要与先天体质因素、饮食水土失宜以及气、火、痰、瘀关系密切。由于素体阴虚，饮食失宜，情志失调而致肝旺克脾、脾不运化，疏泄失常，气机郁滞，气郁化火，津烁痰结，痰气交阻，壅结于颈前而成瘿瘤；气凝日久，使血行受阻而产生血行瘀滞；病久则阴亏气耗，气阴两虚。其病位在颈前，与肝关系最为密切，与心、脾、肾三脏有关。治以补益肝肾，滋阴降火。方用北沙参小柴胡汤加味，加生地“滋水涵木”以滋阴降火，加龙齿、煅牡蛎以平肝潜阳。高老认为辨证准确是治疗的关键所在。瘿瘤的辨证首先要明确标本，即紧抓阴虚为本，气、火、痰、瘀为标这个基本病机；其次，要辨病情轻重、病程长短、脏腑偏重。养阴清热、解郁化痰是治疗本病的基本治则。
案3、胃痛—肝气郁滞、胃失和降案
初诊(2013年4月12日)：杨某，女，40岁，干部。以胃脘胀痛1月余为主诉就诊。患者近1月出现胃脘胀痛，做胃镜检查示：浅表性胃炎，十二指肠溃疡。症见：胃脘胀痛、痛连两胁、胸闷嗳气、喜叹息，口粘，口臭，无泛酸，心烦急躁，乏力，背凉，大便秘，小便调，舌质略暗，苔白厚，脉沉弦。诊为肝气郁滞，胃失和降，治以疏肝理气、调和气血、和胃降逆，方用柴胡疏肝散加味。
处方：柴胡10g，白芍15g，枳壳15g，川芎15g，陈皮10g，香附6g，姜半夏10g，炙甘草10g。7剂，水煎服，每日1剂，分2次服，每服200ml。
二诊(2013年4月19日)：胃脘胀好转，口粘、口臭、心烦急躁均减轻，无泛酸，精神好转，大便通畅，舌质略暗，苔白厚，脉沉弦，上方加厚朴10g，砂仁3g后下，继服7剂。
三诊(2013年4月30日)：患者胃脘胀痛，口粘，口臭等症均大减，纳可，二便调，舌质淡红，苔白稍厚，脉沉弦。效不更方，继服上方14付，并嘱其调畅情志，节制饮食。
按：高老认为肝胃之间木土相克，本病的发生多与情志不遂，肝失疏泄有关，其病机为肝气郁滞，疏泄失职，横逆犯胃而痛。临床多见胃脘胀痛、痛连两胁、胸闷嗳气、喜叹息等；另一方面，脾气的升发，胃气的通降，都有赖于肝气的疏泄条达。脾胃同居中焦，脾气主升，胃气主降，共奏受纳运化之力，然使脾胃之气升降自如者肝也，所以肝之疏泄失常，不仅出现肝郁之胁肋胀，而且还出现胃脘憋闷、疼痛、嗳气、恶心、腹痛、腹泻等肝胃不和及肝脾失调的症状。若肝郁化火，灼伤胃阴，则胃阴不足，络脉失养，而致胃脘疼痛；或肝郁气滞，胃络瘀阻，导致血瘀气滞之证。故临床多应用疏肝理气药物，以柴胡疏肝散为基础方加减。方中柴胡苦辛之味，归肝胆经，条达肝气，疏肝解郁，为君药。《滇南本草》：“能行肝经逆结之气”，《本草经百种录》曰：“柴胡，肠胃之药也。《经》中所言治效，皆主肠胃，以其气味轻清，能于顽土中疏理滞气，故其功如此。天下惟木能疏土。”香附能疏肝解郁，行气止痛。王好古曰：“凡气郁血气必用之”。陈皮性温，味辛苦，入脾、肺经，具有理气、调中、燥湿、化痰的功效，常用于治疗胸腹胀满、不思饮食、呕吐秽逆、咳嗽痰多等症。两者共为臣药，助柴胡疏肝理气解郁。枳壳长于宽中除胀；川芎行气活血，《本草经》称：“川芎，其性善散，又走肝经，气中之血药也”；白芍柔肝止痛，与柴胡相伍，补肝之体，助肝之用，疏肝而不劫阴，养血以利疏肝，常加半夏、厚朴、砂仁等燥湿和胃之品。全方共达疏肝理气，调和气血，和胃降逆之功。
案4、紫斑—肝火旺盛、血热妄行案
初诊（2019年10月29日）：吴某，女，84岁，离退休人员，陕西西安人。以“双下肢皮肤出现紫斑1年，加重半年”为主诉就诊。患者1年前无明显诱因出现双下肢紫红色瘀斑、斑点，压之不褪色，抚之不碍手，于西安交大二附院就诊，考虑为“过敏性紫癜”，给予抗过敏及局部药物外敷（具体不详）治疗后，症状无明显改善。半年前上述症状加重并伴有局部皮肤红肿疼痛，为进一步明确诊断遂于西京医院就诊，行皮肤组织病理切片活检提示（未见原报告）：白细胞碎裂性血管炎，予以对症治疗，患者症状未见好转。患者病情反复，发作频繁，现症见：双下肢大片紫红色大小不等的瘀斑、瘀点，颜色鲜红，压之不褪色，局部皮肤肿胀，剧烈疼痛，伴头晕、心烦口渴，胃胀、胃痛、反酸、烧心，大便正常，小便色黄，食纳可，眠差，多梦易醒，舌红，苔黄，脉弦数有力。辨为紫斑（肝火旺盛、血热妄行），治疗以清热泻火、凉血止血为主，选方为龙胆泻肝汤加减。
处方：龙胆10g，车前草15g，当归10g，生地黄15g，盐泽泻10g，柴胡10g，甘草10g，丹皮15g，赤芍15g，厚朴10g，黄芩10g，川牛膝15g，中药6剂，每日1剂，分早晚饭后30分钟温服。
二诊（2019年11月5日）：患者局部皮肤肿胀、疼痛有所缓解，双下肢仍可见片状分布紫红色瘀斑、瘀点，夜休改善，仍胃胀、烧心，胃痛、反酸有所减轻，大便正常，小便色黄，舌红，苔白，脉弦数。上方，患者胃胀烧心，湿热阻滞中焦脾胃，故去黄芩、牛膝，加砂仁6g、竹茹10g，用以行气除湿化痰。继服6剂。嘱患者：清淡饮食，情绪放松。
三诊（2019年11月12日）：双下肢紫斑较前减轻，未见新发出血点，皮肤干涩不荣，胃胀减轻，仍反酸、烧心，食纳可，夜休可，二便调。舌红，苔白，脉弦数。上方去砂仁，加生姜10g、盐知母15g，继服6剂。
四诊（2019年11月19日）：双下肢紫斑进一步减少，颜色变暗，皮肤干涩不荣，乏力，偶有头晕，食纳可，夜休可，舌暗红，苔白，脉弦细。依据患者四诊合参资料，调方为四物汤加减，处方：生地黄12g，白芍15g，当归15g，川芎10g，党参15g，砂仁6g后下，厚朴10g，紫草15g，茜草15g，牡丹皮15g，地骨皮15g，龙胆6g，继服6剂。
五诊（2019年11月26日）：双下肢瘀斑、瘀点逐渐消退，疼痛消失，乏力减轻，纳眠可，二便调，舌暗红，苔白，脉弦细。患者热已消退大半，以气血两虚兼血瘀为主，故去党参、牡丹皮、龙胆，加丹参20g、生姜10g、川牛膝15g，继服6付。
六诊（2019年12月03日）：患者病情平稳，未见新发出血点，皮肤留有色素沉着斑，斑色淡暗，效不更方，继服上方6付以巩固之。并嘱患者畅情志，清淡饮食，注意防护，避免受凉。
按：传统中医学认为本病是由感受外邪、情志过极、饮食不节、劳倦过度、久病或热病等多种原因所导致，将病机归结为火热熏灼、迫血妄行，气血亏虚、血溢脉外两大类。裴老师认为治疗该病应注重分期论治，平调人体脏腑气血阴阳使之正常运行，以达彻底治疗疾病的目的。
本案患者急性发病，基本病机为肝火旺盛、血热妄行，故用龙胆泻肝汤加减以清肝泻火，凉血止血。热盛伤阴，导致阴血亏损，加之病久出血过多，营血虚滞所致，故当所处恢复期时，当调整治疗方向，以补血活血为主，选方为四物汤。裴老师指出，急性发作期多因感受风热毒邪，或先天脾胃虚弱又嗜食肥甘厚味，致湿热内蕴，郁而化火，火热毒邪郁蒸肌肤，灼伤血络而发为紫癜。正如《诸病源候论》所言：“斑毒之病，是热气入胃，而胃主肌肉，是热挟毒蕴积于胃，毒气熏发于肌肉，状若蚊蚤所啮，赤斑起，周匝遍体”。《金匮要略》有云“风伤皮毛，热伤血脉……热之所过，血为之凝滞”，表明热盛灼伤血络，血不循经而成瘀血，瘀血留滞，阻碍脉络，湿热瘀毒相互搏结，合而为患，而发本病。
此外，现代人群因工作、生活等各个方面压力较大，常使人产生焦虑、抑郁、情绪低落等表现。裴老师认为五志过极皆为热，情志不畅首犯于肝，肝郁化火，火热炽盛，火热之邪灼伤脉络，迫血妄行，渗于皮下，故可见皮下瘀斑、瘀点，故该病在急性发作期治疗以清热解毒、凉血止血为法，故选用龙胆泻肝汤以清肝泻火，丹皮、赤芍用以清热凉血，川牛膝引火下行，厚朴以顾护中焦脾胃。恢复期多见于疾病中后期，因病久耗气伤阴，脏腑失养，气血化生乏源，演变为气血两虚兼血瘀证，加之久病血热，故后期治疗多以补血养阴、凉血活血为主，故用四物汤以补血养阴，病久阴虚血热，故仍加龙胆、丹皮、地骨皮等清热养阴之品，加紫草、茜草以清热凉血止血，瘀血不祛，新血不生，不能濡养四肢肌肤，故当用川芎、丹参等活血通络，气能行血，用少量党参补气以推动血脉流通，最后用厚朴、砂仁防止滋腻之品碍胃运化。全方补中有疏，一补一疏，内外兼顾，诸证悉除。
案5、绝经前后诸证—肝肾亏虚、阴虚火旺案
初诊（2019年10月14日）：强某，女，54岁。患者以“潮热、出汗、烦躁、失眠4年余”为主诉来诊。现病史：患者近4年来反复出现潮热，出汗，烦躁易怒，失眠，口苦，偶有心慌、胸闷、气短，胃脘部嘈杂，纳可，大小便正常。舌红，苔白厚，脉弦滑。本案由肝肾亏虚、阴虚火旺所致，治疗当以滋肝益肾、养阴清热为主，方选丹栀逍遥散加减。
处方：柴胡10g，当归15g，白芍15g，白术15g，甘草6g，牡丹皮15g，焦栀子6g，郁金15g，知母15g，黄芩6g，川芎10g，12付，日1付，水煎400ml早晚饭后温服。嘱患者：畅情志，调饮食，勿劳累。
二诊（2019年10月28日）：患者诉服药后偶有潮热、出汗，睡眠可，烦躁易怒减轻，胃脘部嘈杂稍减轻，纳可，大便不太成形，小便正常。舌红，苔白厚，脉弦滑。守方去牡丹皮、焦栀子、知母、黄芩，加姜半夏、厚朴、玄参、黄连，继服6付，不适随诊。
1月后随访患者上述症状均消失。
按：绝经前后诸证是指妇女在绝经前后，出现烘然而热，面赤汗出，烦躁易怒，失眠健忘，精神倦怠，头晕目眩，耳鸣心悸，腰背酸痛，手足心热，或伴有月经紊乱等与绝经有关的症状。本病证候参差出现，发作次数和时间无规律性，病程长短不一，短者数月，长者可迁延数年以至于十数年不等。相当于西医学的“围绝经期综合征”。本病的主要病机为肾阴阳失调。本案患者年逾七七，正是冲任二脉虚衰，五脏功能衰退，气血阴阳失调之际。正如《素问•上古天真论》云：“女子七岁，肾气盛，齿更发长；二七而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，肾阴渐衰，阴血不足，难以涵养肝木，肝阳偏亢，虚热内扰所致。阴虚生内热，则出现潮热、出汗；肝阴不足，导致肝失疏泄，情志失调，则烦躁易怒；火热上扰心神，则失眠。本案患者辨证为肝肾亏虚、阴虚火旺之证，治疗当以滋肝益肾，养阴清热为主，方选丹栀逍遥散加减。方中牡丹皮、焦栀子、黄芩以清热凉血以养阴；知母入肾经，清虚热，退潮热；川芎、郁金透达木郁，加之柴胡善能调达肝胆，升发火郁，相合成方，符合木郁达之之法。服药后患者症状均较前明显减轻，仍有胃脘部嘈杂不适，故二诊时于方中加入健脾理气之药以顾护胃气，加入黄连以清心安神，正如《本草分经》中所言：“黄连一味，入心则泻火，镇肝凉血”。诸药合用共奏滋肝益肾，养阴清热之功。药尽肝肾之阴得滋，虚热悉去，诸症皆瘥。
