第一节糖尿病辨治经验

糖尿病属中医“消渴病”范畴，临床易将“消渴”与“消渴病”混为一谈，前者主要强调多饮、多尿、多食、消瘦等症状，包括现代医学的尿崩证、甲状腺功能亢进、神经性口渴症状等；后者指以“消渴”为主要症状的病名，与西医的糖尿病相接近。因此，糖尿病的中医病名应为“消渴病”。

一、对病因病机认识

糖尿病属中医“消渴病”范畴，高上林主任医师认为消渴病的发病主要病因有先天禀赋不足，饮食不节，过食肥甘，情志过极，房事过劳等。其发病病机是人体失和，枢机不利，致使脏腑、阴阳、气血津液失调。病性为本虚标实，本虚包括气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚，标实有气滞、水湿、燥热、血瘀、痰浊等。病变部位与五脏有关，但主要在肺，脾，肾三脏，临床表现复杂多变，虚中夹实，阴阳失调，三消症状兼见，而且在患病早期常常无明显症状，晚期则变证百出。

高老认为中医和西医两种医学对于糖尿病病因病机的认识，既有共同之处，又各有侧重。

1.先天禀赋不足、脏气虚弱先天禀赋不足，五脏虚弱，尤以肾脏素虚，脾气不足，与本病的发生有一定的关系。因肾为“五脏阴阳之本”，脾为“后天之本，气血生化之源”，肾主藏精，包括先天之精和后天之精。先天之精来源于父母的生殖之精，是秉受于父母的生命遗传物质，与生俱来，藏于肾中。后天之精来源于脾胃化生的水谷之精。精为人生之本，肾又受五脏六腑之精而藏之，若五脏虚弱，则精气不足，气血虚弱，肾亦无精而藏，复因调摄失宜，终至精亏液竭而发为消渴。故高老更加重视脾肾亏虚在糖尿病发病中的重要性。“五脏柔弱者，善病消瘅”，明确地指出了糖尿病的发生与秉赋不足有关，这与现代医学认为糖尿病与遗传因素密切相关的病因有共同之处，体现其发病的病理基础是“本虚”。

2.饮食不节，积热伤津长期过食肥甘醇酒厚味，炙煿之品，损伤脾胃，脾胃运化失司，积滞胃中酿成内热，因此，消谷耗液，津液不足，脏腑经络皆失濡养发为消渴。这与现代医学认为高能量饮食导致肥胖、体内代谢失调、内分泌紊乱、胰岛素分泌减少、靶细胞受体减少、胰岛素利用率降低，而发生糖尿病的观点是一致的。

3.情志失调，郁火伤阴 长期过度的精神刺激，情志不舒，如郁怒伤肝，肝气郁结，郁久化火，火热炽盛，不仅上灼胃津，下耗肾液，而且肝之疏泄太过，肾之闭藏失司，则火炎于上，津液泄于下，三多之症随之而起，发为消渴。另外，心气郁结，郁而化火，心火亢盛致心脾精血暗耗，肾阴亏损，水火不济，亦可发为消渴。

4.房劳过度，肾精亏损 房室过度，导致肾精亏损，精伤津枯，又可引起阴虚阳亢，热盛则津液被灼而耗伤，因此阴虚燥热互为因果，形成恶性循环，终至肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。或因肾气不足，固摄无权，小便频数，津液大量下渗膀胱，而流失体外；肾阴亏损日久损及肾阳，肾阳亏虚，温煦无力，不能化气行水、蒸腾上布，故口干咽燥，发为消渴。

5.过服温燥药物，耗伤阴津长时间服用温燥壮阳之剂，或久病误服温燥之品，致使燥热内生，阴津亏损，发为消渴。

6.其它因素如孕妇生产巨大婴儿而耗伤大量津液气血，可诱发糖尿病的发生；如感冒发烧或腹泻，均可耗伤体内津液，使阴津耗伤，气血受损而诱发糖尿病；或因创伤及手术而损伤气血，脏腑失养，功能失调，亦可发生糖尿病；或因操劳过度，思虑伤脾，耗伤心脾；或因突发事件，惊恐不能自持，精神过度紧张；或因父母患有糖尿病，而有遗传因素；或因长期服激素类药物者等等。

高老指出尽管现代医家秉承前贤，对消渴理论多有发挥，拓宽了辨治思路，但单一的病机理论不能完全解释糖尿病的发生、发展及转归。说明糖尿病不是某个单一方面或单一的致病因素所引起的，它的病因是由多种因素共同作用于人体，或正气虚衰，引起正邪斗争，打破了机体的阴阳平衡，即“失和”，导致人体失和，枢机不利，发为消渴。

糖尿病早期，由于各种原因枢机不利，阳气在表的升降出入受到影响，使气机郁滞；气滞日久，郁而化火，木火刑金，使肺失清肃，肺脏功能失司则不能布散水津以润脏腑而口渴引饮；枢机不利，脾胃升降失和，脾虚不能为胃行其津液，不能输布水谷精微滋养全身，从而出现消渴，加之则木郁克土，使脾失健运加重，使湿热内生，积滞胃中酿成痰浊，痰浊郁久，化火伤阴，使胃腐熟水谷的功能过于亢进，故消谷善饥。此阶段，主要为脾肺、肝胃功能失和，病变过程均以实证为主，气滞、水湿、痰浊、郁热兼夹为病，可兼虚（气虚、阴虚）、痰浊化热与否决定血糖是否升高。

糖尿病中期，气滞、水湿、痰浊、郁热等病理产物使枢机不利加重，气滞、水湿、痰浊、郁热郁久化火化燥，加之燥热伤阴，阴虚则气无所附，运血无力，津液滞行，炼津为痰；或脾虚失运，水湿内生，聚而为痰；且脾虚不能散精，精微蓄积而为痰浊，既可直接耗伤阴液，使津气亏损；又可痰郁化火，火盛伤阴，使阴津更亏；且痰浊能闭阻经络，使气血津液不得输布，导致脏腑组织失于濡养而现消渴之证。气虚、阴虚、阳虚与血瘀、痰浊互为因果，同时并存，瘀血、痰浊痰浊内蕴，阻滞脉络，气血津液失布，脏腑组织失养，导致消渴渐甚，乃生变证。此阶段，病变以涉及气血津液，脏腑，气血失和，病机复杂，脏腑功能衰退，气血不足，燥热、痰浊、瘀血日甚，阻滞脉络，气血津液失布，导致消渴渐甚，变证百出。

糖尿病中、晚期期，少阳枢机不利日久必然导致少阴枢机不利，阳气在里的升降出入受到影响，则水火失和，阳气被郁。正如柯琴所云“少阴为水火同处之脏，水火不和，则阴阳不相顺接。”肾中的元阳不能上济于心，心之君火不明，神失所养，则神疲嗜睡；若君火虚而不安本位妄动，则烦躁失眠；在下之元阳失于温煦，则出现四肢厥冷，恶寒蜷卧，肢体浮肿，小便不利，下利清谷，脉微细欲绝等危候等症；肝肾亏虚，精血不能上承于目，目无所养，可导致雀盲、内障，甚至失明。肾阴不足，阴损及阳，脾肾阳衰，水湿泛滥，成为水肿，温煦不足，大肠功能失司，导致腹泻便秘交替。此阶段，病变以虚为主，包括气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚，与气滞、水湿、燥热、血瘀、痰浊等交织为患，病机更为复杂，脏腑功能衰败，气血阴阳亏虚，虚中夹实，阴阳失和，病情加重。

高老认为人体失和，百病由生，乃中医发病之机，糖尿病的核心病机在于枢机不利，疾病早、中期以少阳枢机不利为主，晚期以少阴枢机不利为主。

二、诊疗思路

典型的糖尿病患者并非三消并存，互为因果的，临床难以截然分开，只不过是各有偏重而已。对于确有其病，而又无证可辨者（如患者无任何临床症状，只是在查体发现的糖尿病，或有的是经过治疗后症状已消失，但血糖仍高者），这就明显地看出了三消辨证论治的局限性和不足。所以糖尿病的辨证施治不能继续停留在上、中、下三消的水平上，突破传统的三消辨证分型方法，高老指出：糖尿病发病病机是人体失和，枢机不利，致使脏腑、阴阳、气血津液失调。病性为本虚标实，本虚包括气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚，标实有气滞、水湿、燥热、血瘀、痰浊等。病变部位与五脏有关，但主要在肺，脾，肾三脏，临床表现复杂多变，虚中夹实，阴阳失调，三消症状兼见，而且在患病早期常常无明显症状，晚期则变证百出。糖尿病的病机演变涉及气血、津液、阴阳，治疗应以辨证为先导，以整体观念，动态把握，紧扣病机，发挥中医药治疗的精髓和优势，消除和减轻症状、改善脏器功能，延缓并发症的发生和发展，而不能单以血糖指标和西医争高低，更不能仅以血糖、尿糖一时之变化否认和怀疑中医辨证治疗；须从患者整体之虚实、邪正之盛衰、病位之深浅、病性之寒热及脏腑间阴阳平衡、气血盈亏及有无兼夹症等方面综合分析，紧抓病机关键，同时亦须学会在部分糖尿病患者看似无症 中寻求病之根本，辨证的关键着重在求证，证之本乃病之本，治病必求于本，其治疗当遵循有是证便用。高老指出：治疗应遵循《内经》“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”之旨 (《素问·至真要大论》)，坚持“八法之中，以和为主”为中医治疗之要。临证时审证求因，协调阴阳，调和脏腑，或清而和者，或温而和者，或消而和者，或补而和者，或燥而和者，或润而和者，或有兼表而和者，或下而和者，随证化裁，达到调整机体功能，恢复生理运转秩序，从而治愈疾病的目的。

糖尿病早期表病变过程均以实证为主，初始多气滞、水湿、痰浊、郁热兼夹为病，可兼虚（气虚、阴虚），治宜调达枢机，行气化痰，开郁清热；气滞、水湿、痰浊、郁热郁久化火化燥，燥热必伤阴津，宜润其肺胃，以防耗伤肺胃之阴；糖尿病中期病变以涉及气血津液，脏腑、阴阳失和，气血不足，燥热、痰浊、瘀血日甚。治宜调和气血，益气养阴，郁久化热，宜养阴清热，宜滋其肾，以防阴虚而内热生；瘀血阻滞脉络，则须活血化瘀；晚期病变以虚为主，包括气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚，与气滞、水湿、燥热、血瘀、痰浊等交织为患，病机更为复杂，脏腑功能衰败，气血阴阳亏虚，虚中夹实，阴阳失调，病情加重。治宜调和阴阳，益气养阴，阴虚而内热生，宜清浮游之虚火，以防耗伤元阴；阴损及阳，脾肾阳衰，则须滋肾温阳。

三、中医辨证论治

在糖尿病的诊断方面，中西医的诊断标准是一致的。高老通过多年的临床观察，突破了传统的三消辨证方法，充实了阴阳，脏腑、气血津液辨证内容，根据枢机不利之病机演变，将糖尿病辨证分为湿热郁阻、肝郁脾虚、阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚五型，根据气滞、水湿、燥热、血瘀、痰浊兼夹不同，随证化裁。

1.分证论治

1）湿热郁阻型：证候：形体肥胖，腹部胀大，口干口渴，喜冷饮，饮水量多，脘腹胀满，易饥多食，心烦口苦，大便干结，小便色黄，舌质淡红，苔黄腻，脉弦滑。治法：调达枢机，行气化痰，开郁清热。代表方剂：柴平饮加减。常用药物：党参、柴胡、黄芩、姜半夏、陈皮、苍术、厚朴、丹皮、白芍、山药等。

2）肝郁脾虚型：证候：面色萎黄、口苦咽干、心烦易怒、口渴目涩、心悸怔忡、心神不宁、眩晕健忘、两胁隐痛，倦怠乏力、大便溏稀，舌质红，苔薄白或黄，脉弦细。治法：调和肝脾，清热凉血。代表方剂：丹栀逍遥散加味。常用药物：丹皮、栀子、当归、柴胡、白芍、炒白术、茯苓、炒山药、苍术、姜半夏、玄参。

3）阴虚燥热型：证侯：头晕目眩，口干唇红，渴喜冷饮，失眠多梦，手足心热，小便赤黄，大便燥结，舌红少津或少苔，脉细数。治法：调和津液 滋阴清热。代表方剂：小柴胡汤加味。常用药物：北沙参、柴胡、黄芩、姜半夏、丹皮、白芍、花粉、地骨皮、山药等。

4）气阴两虚型：证侯：头晕耳鸣，心悸气短，消瘦疲倦，动则气急汗出，手足心热，多饮多尿，口干咽燥，舌质红，苔薄白，脉细数。治法：调和气血 益气养阴。代表方剂：消渴Ⅱ号方加味。常用药物：黄芪、山药、知母、白芍、生地、花粉、五味子、牡蛎等。

5）阴阳俱虚型：证侯：头晕耳鸣，潮热盗汗，腰膝酸痛，畏寒肢冷，遗精阳痿，夜尿频多，便溏肢肿，舌胖苔白，脉沉细无力。治法：调和阴阳 滋肾温阳。代表方剂：金匮肾气丸加减。常用药物：熟地、山药、山芋肉、茯苓、丹皮、泽泻、白芍、制附子、桂枝、牛膝等。

2.兼证治疗：

1）消渴日久多伴瘀血，若见胸协疼，肢痛麻木，感觉异常，血液变异常，舌质紫暗有瘀斑，舌苔白，脉沉涩或结代。酌加丹参、川芎、郁金、红花、赤芍、当归。

2）消渴常因肺脾气虚发病，初期多见形体肥胖，口渴不多饮，胸痛痞闷，肢体困倦，恶心呕吐，痰多易咳，头眩心悸，舌苔白润，脉滑或沉涩等痰瘀互结表现。酌加健脾益气，祛湿化痰：陈皮、姜半夏、茯苓、白术、苍术、黄芪、山药等。

四、诊疗特点

1、善用清法

高上林主任医师认为消渴病的发病主要病因有先天禀赋不足，饮食不节，过食肥甘，情志过极，房事过劳等。其发病病机是人体失和，枢机不利，致使脏腑、阴阳、气血津液失调。在病变过程中气滞、水湿、燥热、血瘀、痰浊兼夹，早期郁热内蕴，中后期燥热内盛，中晚期虚热内生，其“热”为病机转化之关键，而气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚在不同阶段轻重不一，清其热不伤其正则难。高老以“八法之中，以和为主”为宗旨，采用“清而和之”之法，力求补泻温凉之用，无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵。临证每以丹皮、栀子清郁热，桑白皮、知母清肺胃之热，麦冬、地骨皮清虚热，丹皮、玄参，牛膝清浮游之火，避免过于寒凉，尽现和法之妙。

2、重视保胃气，存津液

高老精通仲景之学，深明其义，尤重《伤寒论》“保胃气，存津液”的学术思想，认为人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。脾胃为后天之本，气血生化之源，人体的水谷精微之气有赖于“胃气”的作用而化生。胃气充足，则脾胃运化功能正常，人体水谷精微之气化源充足，则对机体起着输送营养物质、濡养脏腑百骸，保护体表、抗御外邪侵袭的作用。若胃气损伤，中州阳气亏虚，则一身之气虚弱，脏腑功能失常，防御功能减退，百病丛生，变证叠起。故保胃气对扶助正气、调整脏腑功能、抵御外邪、祛除外邪、维持人体正常生命活动有着十分重要的意义。把保胃气学术思想贯穿于糖尿病辨证论治中，并将其升华到具体的理法方药中，处处以脾胃为本，诸般治法均无损脾胃。方中山药，炙甘草用之最多，或用之甘缓补中、扶正祛邪，或用之健脾益胃、补中益气，其最终目的乃在于保养胃气。以小柴胡汤达阳明之气于外，更能调和上下之气，流通内外之津液也；在治疗过程中不同阶段，采用“清而和之”之法，善清“郁热、燥热、虚热”以防伤阴耗津；善用白芍、甘草酸甘以化阴，配伍牡蛎，五味子以酸涩滋阴。另如半夏、白芍的应用更为绝妙，高老认为：半夏生当夏半，值阴阳交换之时，故能引阳入阴，通阴阳和表里。其“燥”、“润”之性，全在乎用。如半夏与麦冬配伍，麦冬滋养肺阴，半夏化痰又制约麦冬之滋腻，又可助行药力，布散津液；与干姜、芩连配伍，辛开苦降，寒热平调，使升降调，寒温平，阴阳和而痞满消。每以山药伍之，山药液浓滋润，既能润半夏之燥，又能补脾肾以敛冲，二药相伍，既协同增效以降逆，又相互制约，不燥不腻，以成佳对。

3、注重肾气，善用六味地黄汤

高老根据中医基础理论，结合临床经验，在张仲景金匮肾气丸中所载八味减去桂、附，加减化裁，寓通补开合、滋阴补肾于一体，诸药合用，益气养阴、补脾、滋肾、益肝以治其本，活血化瘀以治其标，相辅相成，成为老师治疗糖尿病的常用方。肾内寄真阴真阳，真阳即肾内所寄之阳气，包含命门之火与肾间阳气所指内容。盖肾内寄真阴真阳，为水火之脏，若用大剂量桂枝、附子温肾阳，补命火，其燥热之性必耗及肾阴，或火热扰及精室迫精外泄，或燥化太过，使心火偏亢，心肾不济，亦即《内经》的“壮火食气”之理。黄芪首见于《神农本草经》，列为上品，名戴糁。至《本草纲目》始称黄芪(芪又同耆)，“耆，长也，黄耆色黄，为补药之长，故名，今俗称作黄芪。本品味甘，性微温，主入脾肺二经。汪昂曾指出其有“炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃”之功效。高老在张仲景金匮肾气丸中所载八味减去桂、附，加黄芪。补元气以生肾气，促使肾阳化生，阳生则精血泉源不竭，亦即《内经》“少火生气”之理，而无燥热耗阴之弊。肾者水脏，主宰机体水液气化排泄，当肾阳虚亏时，必有水液气化排泄失调，如《素问·水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿”，胕肿即肾虚水液气化排泄失调的明证。高老每以半夏、白芍配伍，使升降调，阴阳和，开通水道，以消除肾阳虚所产生的水湿痰浊，此二味当为佐药。因此方中扶正之举，祛除水湿浊邪使阳气通畅，故有利于肾阳的复苏，即利水以通阳之法，正如叶天士所说：“通阳不在温，而在利小便”是也。肝主藏血，主宗筋，其经脉抵少腹绕阴器，肾主藏精，主前后二阴与水液，为作强之官。肾虚之人往往肝肾精血俱亏，经脉涩滞或瘀阻，阳气通行受阻，故宗筋血脉难以充盈作强。《金匮·水气病》云：“经为血，血不利则为水”，“经水前断，后病水”，揭示了水气与经血互为因果的病理关系，即：经血瘀阻，血脉不通，可致水气停留，水气停留，使血脉不通，可致经血瘀阻。如肾气丸治虚劳、痰饮、消渴、妇人转胞，就不能排除肾与督带经脉、肾与膀胱经脉、肺肾经脉瘀阻不通之病理联系。高老在补益肾气时，用大量黄芪，盖气属阳而主动，血属阴而主静，血不能自行而赖于气的推动，气虚则推动无力，血行迟缓而形成血瘀，甚则阻滞脉络，结成瘀血。气为血之帅，气旺则血行，佐以牛膝，以活血通脉，血脉通则阳气亦通。

综上所述，高上林教授治疗糖尿病，立足于和法思想，善用清法，把保胃气、存津液学术思想贯穿于糖尿病辨证论治中，并将其升华到具体的理法方药中，处处以脾胃为本，诸般治法均无损脾胃。其魅力在于其赋予了“和”的广泛思维适应性，其和法思想不仅是一种治法，而且是一种医学思维方法，这种古朴的医学思维方法，不仅指导着对疾病的认识与治疗，而且熔铸了中国古代哲学等传统文化的思想内容，是自然科学与人文文化相互交融的产物；高上林主任和法思想追求和谐之大美，充满魅力，是中华医道的本质所在；“和”法运用的灵活性，在一定程度上充分体现了中医特色，启迪我们用“和”的境界去认识中医。

第二节不寐的辨治经验

不寐，又叫失眠，指的是入睡困难、睡眠中间易醒及早醒睡眠质量低下、睡眠时间明显减少，有严重的患者还彻夜不眠。长期失眠易引起心烦、疲乏无力，甚至头痛、多梦、多汗、记忆力减退，还可引起一系列其他临床症状，并诱发其他疾病。中医称之为不寐，失眠在《内经》中称为“目不瞑”、“不得眠”、“不得卧”。在临床上，失眠可以独立地以病的形式出现，亦可以症状的形式兼见于其它疾病中，如神经官能症、高血压病、脑动脉硬化、贫血、肝炎、消化不良、更年期综合征等，以及某些精神疾病。

一、对病因病机认识

失眠属中医“不寐”范畴，最早在《黄帝内经》既对睡眠形成的正常生理机制进行论述，如阴平阳秘、营卫协调、脏腑气血安和等，同样也阐述了失眠形成的病理机制，依据其病因病理不同分为卫气不入阴，久留于阳，阳气满则阳踐脉盛；营气衰少，卫气内扰，营卫不和；胃不和则卧不安；肝郁气逆等。《伤寒论》更是依据分经论治分为太阳热郁胸膈致失眠；阳明里热内盛热扰心神而致失眠；少阴阴虚火旺，水热互结致失眠；阴血亏虚致失眠；阳虚致失眠等。继《黄帝内经》、《伤寒杂病论》之后，历代诸多医家对不寐的辨证体系的发展都有所创见，但对本病的病因病机的观点庞杂，各有偏主。高老结合数十年临床经验，寓繁于简，秉承《黄帝内经》、《伤寒杂病论》之理，从肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚等四方面对失眠病的病因病机进行阐述。

1、肝郁化火

肝藏魂，肝血不足，魂不安藏，肝魂不安，则思虑过度。思则气结，肝气郁滞，疏泄失职，扰乱心神。且木郁克土，后天之本气血生化乏源，则引起脏腑阴血的亏耗。现代生活的快节奏，纷繁复杂的社会及人际关系，情志因素和过度疲劳导致是导致不寐的重要因素。这正应“肝藏血，血舍魂”（《灵枢·本神》）之说。过度疲劳，暗耗阴血，使脏腑气血亏虚，尤其是肝肾阴虚，肝血不足，血不舍魂，魂不守舍，阴不敛阳，阳不入于阴，则不寐。清•唐容川云“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝。若阳浮于外，魂不入肝则不寐。”对于魂不安藏的原因，明•秦景明《症因脉治》认为：“恼怒伤肝，肝气怫郁，或尽力谋虑，肝血有伤，肝郁化火。”故可魂不守舍。高老认为不寐之证，与情志因素密切相关，情志为病，无不伤肝，肝郁气滞，郁而化火，进而生痰成瘀，魂不安藏，扰乱神明，病发不寐。

2、痰热内扰

随着生活水平的提高，人们摄入过量的肥甘厚味，烟酒过度，加之今人自觉“多虚”而崇尚“补益”，各种保健品和温补性质药物的滥用，以及工作压力增加、夜生活的延长都导致脾胃运化受损和邪热内生，脾胃运化失司，水液精微输布失常，聚而成痰，痰阻经络，经气不通，气机阻滞，郁久化热，痰热胶结，随气流行，阻于心窍则心神不宁，“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，或痰热阻滞气机，气机升降失调，枢机不利，阳不入阴而致失眠不寐。

3、阴虚火旺

临床中，诸多医家均认可火为失眠的最常见病因，因为睡眠本身是由阳转阴，由动转静，由开转合的过程，而火为阳邪，其性炎上，主躁动而升腾上炎，故体内有火者最易导致失眠。故多从实火出发论治失眠，高老结合临床实际，认为实火可致失眠，虚火同样可致失眠。如《灵枢·口问》所言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”人的正常睡眠是阴阳之气自然而有规律的转化的结果。肾中之阴，又称元阴、元阳，为一身阴阳之根本，《景岳全书·传思录》：“五脏之阳气，非此不能发，五脏之阴气，非此不能滋。”故肾阴肾阳是维持全身阴阳动态平衡、保证人体正常睡眠的根本。《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血之不足，阴阳不交而神有不安其室耳”。《清代名医医案精华·陈良夫医案》曰“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣”。阴血损耗，心火上炎，心肾水火不交，心神不安，导致不寐。

4、心脾两虚

心脾两虚亦是不寐中的常见病因，诸如久病失调、思虑过度、长期饮食不节、手术中大量失血等，皆可致气血生化之源不足，营血耗损、心失所养、神失所藏。脾失健运，胃气失养致脾胃不和，营血亏虚，无以上奉于心，则心失所养，夜不能寐。正如《景岳全书·不寐》中说：“无邪而不寐者，必营血之不足也，营主血，血虚则无以养心，心虚则神不守舍”。日久则蕴湿生痰，呈现气滞痰郁血瘀。痰湿上扰，则心烦不安。血瘀气滞，则心血更少。

二、诊疗思路

高老指出，治疗失眠的关键在于调整脏腑气血阴阳，“补其不足，泻其有余，调其虚实”，使气血调和，阴阳平衡，脏腑的功能得以恢复正常，达到治愈失眠的目的。清•陈良夫亦认为：“五志之火无制，而君火更亢，致有阳不入阴”。高老认为临证治疗应从心入手，考虑到相关脏腑的影响，尤其重视调肝、健脾、和胃、清热、祛痰等多方面兼顾。

三、中医辨证论治

在失眠的治疗方面，高老通过多年的临床观察，继承内径伤寒之理，运用阴阳，脏腑、气血津液辨证内容，将失眠辨证分为肝郁化火、痰热内扰、阴虚火旺、心脾两虚四型，根据不同证型，随证化裁，确立魂不安舍、宜从肝治；痰热内扰，宜从痰热治；阴虚火旺，宜从虚火治；意不能藏、心神所伤，宜从心脾治等分证治疗大法。

1、分证论治

1）肝郁化火型：证候：不寐，急躁易怒，不思饮食，口渴喜饮，目赤口苦，小便黄赤，大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。治法：疏肝解郁，清热泻火。代表方剂：丹栀逍遥散加减。常用药物：柴胡、白术、当归、茯苓、甘草、牡丹皮、山栀、芍药等。

2）痰热内扰型：证候：失眠，头重昏闷，纳呆泛酸，心烦，口苦，目眩，苔黄而腻，脉滑数。治法：化痰清热，和中安神。代表方剂：温胆汤加减。常用药物：姜半夏、陈皮、竹茹、枳实、生姜、炙甘草等。

3）阴虚火旺型：证侯：心烦不寐，五心烦热，盗汗，咽干，或头晕耳鸣，健忘，腰膝酸软，舌尖红，脉细数。治法：滋阴清热，清心安神。代表方剂：生脉散加减。常用药物：北沙参、麦冬、五味子、姜半夏、丹皮、白芍、花粉、地骨皮、山药等。

4）心脾两虚型：证侯：心神不安，多梦易醒，心悸健忘，头晕目眩，肢倦神疲，面色少华，舌淡苔薄，脉细弱。治法：补益心脾，养血安神。代表方剂：归脾汤加味。常用药物：白术、当归、茯苓、黄芪、龙眼肉、远志、酸枣仁、木香、甘草、人参等。

2、兼证治疗：

1）如火热盛者，加龙胆草，胸闷脘胀，善太息者，加郁金、陈皮之类以疏肝开郁。

2）如不寐迁延，顽固不愈，依久病必瘀和久病入络之思想，加用活血通络之品，如丹参、赤芍等。

四、诊疗特点

1、善用清和法

清·林佩琴《类证治裁·不寐论治》中说：“阳气自动而之静，则寐；阴气自静而之动，则寤” 。由此可见，人的正常睡眠机理，是阴阳之气自然而有规律的转化的结果。如果这种规律一旦被破坏，就可导致失眠的发生。高老认为失眠的发病主要病因有情志过极，过劳等多种原因。其发病病机是人体失和，枢机不利，致使脏腑、阴阳、气血津液失调。在病变过程中气滞、痰热、阴虚、血瘀兼夹生患为病作乱，其“失和”为病机转化之关键，也是其治疗的关键。高老以“八法之中，以和为主”为宗旨，采用“清而和之”之法，力求补泻温凉之用，无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵。临证每以清郁热，清肺胃之热，清虚热，清浮游之火等祛除为患之邪，力求和而为之，又注重避免用药寒凉，尽现和法之奥义。

2、善从肝论治

五脏之中，肝为刚脏，体阴而用阳，生理状态表现为阴揉、调达，病理状态表现为急躁、亢奋。人之有生，皆赖于气，气机升、降、出、入有序，脏腑功能活动才能保持协调稳定。《素问六微旨大论》：“出入废，则神机化灭：升降息，则气立孤危。故非出入，则无以生、长、壮、老、巳；非井降，则无以生、长、化、收、藏。是以升降出入，无器不有”。肝主疏泄，调节一身气机。肝主疏泄功能正常，气机通畅，气能行血，经络通利，脏腑功能才能正常发挥。肝疏泄气机通畅，能推动血液正常运行，配合心阳推动血液在脉道正常运行：肺位上焦，其气以下降为顺，肝位下焦，其气主升，肝升肺降，共同维持人体气机调畅：气机调畅，使中焦脾胃升降有序，正常运化和输布水谷精微：肝藏血，肾藏精，肝血有赖于肾精的资助，肾精亦有赖于肝血的滋养，血的化生，有赖于肾中精气的气化，肾中精气的充盛，亦有赖于血液的滋养，且精血同源于水谷精微，荣则共荣，衰则同衰。故心、肺、脾、肾的功能均受肝主疏泄功能的调节，共同影响卫气的正常循行。肝主疏泄功能失常，必会导致心、肺、脾、肾功能异常。《知医必辨》：“人之五脏，惟肝易动而难静。肝气一动，即乘脾土，作痛作胀……又或上而冲心，致心跳不安；又或上而侮肺，……致肺之清肃不行而哈咳不已，……又或疏泄太过，致肾不闭藏” 。又肝藏魂，肝血不足，魂不安藏，神明扰乱，可致不寐。不寐常会与异常情志相互伴随，进而诱发和加重肝失疏泄，脏腑气机失常，使不寐持续出现。正如秦伯未在《谦斋医学讲稿》中言“肝疏泄太过，其性横逆……”故本病发病与情志因素密切相关，情志为病，无不伤肝，肝郁气滞，郁而化火，火热上扰心神而发不寐。治宜疏肝解郁，清热泻火。高老在用药精益求精，很少使用合欢皮、夜交藤、珍珠粉等镇静安神之品。对于远志的用量问题：小剂量远志交通心肾而宁心安神，用于心悸、怔忡、失眠、健忘等，但是用量大则反可致心悸诸证，在临床上应引起注意。

3、注重虚火，关注体质

高老结合临床实际，认为实火可致失眠，虚火同样可致失眠。如《灵枢·口问》所言：“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣。”人的正常睡眠是阴阳之气自然而有规律的转化的结果。肾中之阴，又称元阴、元阳，为一身阴阳之根本，《景岳全书· 传思录》：“五脏之阳气，非此不能发，五脏之阴气，非此不能滋。”故肾阴肾阳是维持全身阴阳动态平衡、保证人体正常睡眠的根本。《景岳全书·不寐》曰：“真阴精血之不足，阴阳不交而神有不安其室耳”。《清代名医医案精华·陈良夫医案》曰“心火欲其下降，肾水欲其上升，斯寤寐如常矣”。阴血损耗，心火上炎，心肾水火不交，心神不安，导致不寐。高老认为治病必求之于本。失眠乃外在表现，为标；体质偏颇系内在基础，为本。不寐亦为阴虚质易患疾病之一，而阴虚质又为其发生发展的重要体质因素之一。临床尤以“少阴阴虚之人，体质虚弱，平素怕热，喜思考，有失眠倾向，性功能虚性亢奋，发病易表现为发热、心烦、失眠、五心烦热、遗精等证(少阴热化证)。故治宜滋阴清热，清心安神，在临床上每获良效。

4、脏腑同调、以和为贵

意不能藏、心神所伤，心藏神，阴阳失调，阳不入阴，心神不宁，神不守舍，可发生不寐。而脾藏意，意不能藏，思想多变，则心神扰乱而不寐。在五神的整体协调关系中，脾胃起着“枢纽”的作用，凡影响中焦脾胃升降失常的因素，或脾胃虚弱，或湿邪中阻，气机不畅，均可致心神失用而不寐。诚如清·马培之所云：“脾处中州，为化生气血之脏，脾虚不能布津于胃，子令母虚，神不归舍，彻夜不寐”。治宜补益心脾，养血安神。此为心脾同治之法，此外亦有心肝同治、心肾同治等在临床用药中体现，以期达到脏腑同调、和而为贵之目的。

5、身心同治

当今社会发展迅速，生活节奏加快，竞争强烈，生活压力、工作压力较大，心情抑郁，忧思恼怒，肝失疏泄、肝气郁结或升泄太过，横逆犯胃，引起肝胃不和，郁久化热，木旺克土，发为本病。高氏注意精神情志治疗，悉心体察，尽量消除患者的顾虑及紧张情绪，保持心情舒畅，往往言语之间洞察患者心结，寥寥数语，开导无数，令患家心宽，医患和谐，身心同治，收效甚佳。例如鼓励患者修身养性，勿躁、勿怒、勿暴悲暴喜，心境平和，则气清精生神安。建议老年朋友或游山玩水，书画怡情，或良朋益友，叙旧聊天，或花鸟鱼虫，怡神悦目。指导家属积极参与失眠患者的护理工作，疏导患者焦虑、失落情绪，尽量创造安静舒适的睡眠环境等。

综上所述，高上林教授治疗失眠，立足于和法思想；善从肝论治；注重虚火，关注体质；脏腑同调、以和为贵；身心同治等贯穿于本病的辨证论治中，将“和”的广泛思维适应性得到极大的延伸。

第三节 咳嗽病的辨治经验

咳嗽是肺失宣肃，肺气上逆，冲击气道，发出咳声或咳吐痰液的一种肺系病证。《素问·病机气宜保命集》有：“咳谓无痰而有声，肺气伤而不清也；嗽是无声而有痰，脾湿动而为痰也。咳嗽谓有痰而有声，盖因伤于肺气动于脾湿，咳而为嗽也”，故将有声无痰称为咳，有痰无声称为嗽，有痰有声谓之咳嗽。临床上多为痰声并见，很难截然分开，故以咳嗽并称，是内科中最为常见的病证之一，发病率甚高。咳嗽既是多种肺系疾病的一个症状，又是一种独立的病证。临床医者常有“百病惟咳嗽难医”之感慨。

一、对病因病机认识

“咳嗽”的病名最早见于《内经》，《内经》已对本病的成因、症状及证候分类、病理转归及治疗等进行了较为详细的论述。此后历代医家如汉代张仲景的伤寒杂病论中阐述的对咳嗽进行辨证论治，隋朝巢元方又在《内经》脏腑咳的基础上，论述了风咳、寒咳等不同咳嗽的临床证候。明代医家张景岳首次在《景岳全书·咳嗽》中将咳嗽归纳为外感、内伤两大类，论述了外感咳嗽和内伤咳嗽的病理过程，丰富了辨证论治的内容，书中指出“咳嗽之要，止惟二证，何为二证？一曰外感，一曰内伤而尽之矣”。至《明代杂著》指出咳嗽“治法须分新久虚实”，至此咳嗽的理论日臻完善。高老在继承前人先贤大成的基础上，结合临床实际对本病的病因病机有了新的发展。

高老指出肺为娇脏，易受内外之邪侵袭为病，导致肺失宣降，肺气上逆，发为咳嗽。高老认为外感咳嗽属于邪实，为外邪犯肺，肺气壅遏不畅所致；若不能及时驱邪外出，可进一步演变转化，表现风寒化热，风热化燥，或肺热蒸液成痰，痰热蕴肺等情况。而内伤咳嗽多属邪实与正虚并见。诚如《医学三字经·咳嗽》所云：“肺为脏腑之华盖，呼之则虚，吸之则满，只受得本脏之正气，受不得外来之客气，客气干之则呛而咳矣；只受得脏腑之清气，受不得脏腑之病气，病气干之，亦呛而咳矣”。《医学心悟》亦云：“肺体属金，譬若钟然，钟非叩不鸣，风、寒、暑、湿、燥、火六淫之邪，自外击之则鸣；劳欲情志，饮食炙煿之火，自内攻之则亦鸣”。

高老还认为咳嗽的发生虽主要由肺的功能失常引起，但与五脏六腑功能的正常与否关系亦非常密切。《素问·咳论》明确指出：“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”。故其病位主要在肺，与肝、脾、肾密切相关，其病理因素主要为痰、火、风、燥、湿。与肝心脾肾密切相关，即“五藏六腑皆令人咳，非独肺也”（《素问•咳论》），更结合内经五行学说，以五行生克制化关系阐释说明脏腑、经络之间以及各种生理特性之间的相互关系；用五行乘侮及母子相及来阐释分析脏腑病变的相互影响，运用母病及子、子病及母、木火刑金、心肺相依等传统理论，结合临床经验，阐述内伤咳嗽病因病机，观其治疗咳嗽不拘俗见，临证不仅限于止咳化痰之药，而是察病而知其源。

二、诊疗思路

高老临证不拘泥于古法，强调西为中用，首先通过现代检查手段明确是否存在肺结核、肺部肿瘤、肺部感染等疾病存在，以便对治疗方案及效果做出评估。其次排除药物性致咳。才能更深一步明确病因病机特点、所累及脏腑、传变规律，进行针对性治疗，提高临床疗效。

高老认为咳嗽的中医治疗，要立足经典理论，结合临床实际，应当首辨虚实，邪实者祛邪，本虚者扶正，“损有余，补不足”，如程国彭“医者不去其鸣钟之具，而日磨锉其钟，将钟损声嘶而鸣之者如故也，钟其能保乎？”之言，要注意祛除导致咳嗽的内外因，外感咳嗽多实证，以祛邪利肺为治疗原则，选用散寒、清热、祛风、润燥之法。内伤咳嗽，多属邪实正虚，以祛邪扶正，标本兼顾为治疗原则，分别采用益气养阴、化痰清火之法。除了直接治肺外，还应从整体出发，注意治肝、治脾、治肾等。临证用药时不仅限于止咳化痰之药，而是察病而知其源，达药而精其方，调达五脏气机，而咳喘自愈。

比如现代人多食“膏粱厚味”，痰易内生于脾胃，贮于肺，再加外感袭肺，则肺内外交困，故治法应循母病及子之理，用培土生金之法，兼顾脾胃，肺脾并调。又如今人生活的快节奏，纷繁复杂的社会及人际关系，情志因素和熬夜劳倦导致是导致肝脏条达之性受到抑制而致肝气不疏，肝属木，肺属金，肝气不疏日久可因“木火刑金”而影响及肺，肝气冲肺，影响肺之宣发宿降功能而致咳嗽，如《临证指南医案》所云：“肝气一动，上而侮肺，肺属金，原以制肝木，而肝气太旺，不受金制，反来侮金，致肺清肃不行而呛咳不已所谓木击金鸣也。” 故高老指出对此类病人用佐金平木之法，先清肝平木、兼行滋养肺阴之法。

三、中医辨证论治

1、外感

1）风寒袭肺型：证候：咳嗽声重，气急咽痒，咳痰稀薄，色白。治法：疏风散寒，宣肺止咳。代表方剂：三拗汤合小青龙加减。常用药：炙麻黄、桂枝、白芍、五味子、细辛、干姜、姜半夏、桔梗、厚朴、陈皮等。

2）风热犯肺型：证候：咳嗽频剧，气粗或咳声音哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰粘稠或稠黄。治法：疏风清热，宣肺止咳。代表方剂：板蓝小柴胡汤加减。常用药：板蓝根、柴胡、姜半夏、金银花、连翘、玄参、山药、甘草等。

3）风燥伤肺型：证候：干咳，连声作呛，无痰或有少量粘痰，不易咯出。治法：疏风清肺，润燥止咳。代表方剂：北沙参小柴胡汤加减。常用药：北沙参、柴胡、姜半夏、桑白皮、厚朴、玄参、山药、甘草等。

2、内伤

1）痰湿蕴肺型：证候：咳嗽痰多，咳声重浊，痰白黏腻或稠厚或稀薄，每于晨间咳痰尤甚，因痰而嗽，痰出则咳缓。治法：燥湿化痰，理气止咳。代表方剂：二陈汤合三子养亲汤加减。常用药：白芥子、苏子、莱菔子、葶苈子、茯苓、姜半夏、陈皮、干姜、细辛、厚朴、杏仁、甘草等。

2）痰热郁肺型：证候：咳嗽气息粗促，或喉中有痰声，痰多、质粘厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或吐血痰。治法：清热化痰，肃肺止咳。代表方剂：知母石膏汤加减。常用药：生石膏、知母、桑白皮、茯苓、姜半夏、陈皮、厚朴、杏仁、甘草等。

3）肝火犯肺型：证候：气逆作咳振作，咳时面红目赤，咳引胸痛，可随情绪波动增减。治法：清肺泻肝，化痰止咳。代表方剂：逍遥散加味。常用药：丹皮、栀子、当归、白芍、茯苓、白术、柴胡、薄荷、郁金、浙贝母等。

4）肺阴亏耗型：证候：干咳，咳声短促，痰少粘白，或痰中夹血，或声音逐渐嘶哑。治法：养阴清热，润肺止咳。代表方剂：沙参麦冬汤加减。常用药：北沙参、柴胡、姜半夏、桑白皮、厚朴、麦冬、玄参、山药、甘草等。

四、诊疗特点

1、早利咽喉

外邪袭肺，发为咳嗽，高老认为其侵入途径不外乎有二：其一从皮毛侵入，因肺之合皮毛，外邪从所合到肺；其二从口鼻通过咽喉犯肺，肺之门户为咽喉。症见：咽痒、咽干或咽痛、呛咳为主，治疗以解表利咽止咳为法。若为脏腑失调，久咳老嗽，迁延伤及正气，致阴虚肺燥，津液被灼，肺失滋润，致肃降无权，肺气上逆发为咳嗽者，症见：咽喉干涩，频频清嗓作咳，干咳无痰为特征，治疗以润肺利咽止咳为法。随证及早加入利咽之品，止咳疗效显著。

2、宣肃有度

宣法适用于外感之邪犯肺所致咳嗽，高老认为此时邪气轻浅，应以疏散外邪、宣通肺气为法，因势利导，予邪有出路，开门逐寇，邪去则肺复清虚，咳嗽止。常在方中加入桔梗等轻宣肺气之品，不可宣肺太过避免伤及正气。此时忌敛肺止咳，若过早适用收涩镇咳之品，势必引邪入里，闭门留寇，反使咳嗽经久不愈。宣法同样可用于内伤咳嗽，即咳嗽日久，由实转虚者，可加入少量宣肺之品，顺势以助肺之力，达到较好疗效。若表证已解，咳嗽不止，甚则肺胀胸满，咳喘痰多，气逆上涌，呛咳频作，脉多见弦滑，多由脏腑失调，影响肺气肃降所致。此时当用肃肺降气之法，使上逆之肺气得以下降。肺为娇脏，用清灵之药才不致损伤肺系。高老常少用苏叶、薄荷治疗咳嗽，亦合“上焦如羽，非轻不举”之意。此外，肺气不宣常导致肺气不能肃降，宣与肃是紧密联系的。肺以降为顺，升则为咳，故其常用杏仁、桔梗等以宣肺降气，使气行常道，则咳嗽自平。使宣肃之法相辅相成，主次有序。又如《金匮要略》言：“夫诸病在脏，欲攻之，当随其所得而攻之，如渴者，与猪苓汤，余皆仿此。”高老由此认为治咳亦是如此。肺主行水，肺失宣肃，水液不循常道，停聚于肺则生痰、致饮。且气为血帅，肺脏气机逆乱，影响血液正常运行，导致肺络血瘀。所以治疗咳嗽时，要察邪之所在，攻其藏薮，消除肺脏有形之邪，即“痰、饮、瘀”等病理产物，治以化痰、逐饮、消瘀之法，应用清肺、润肺、化痰、化痰血之品，如半夏、桑白皮等药，有形之邪得除，则气机运行无碍，咳嗽可愈。

3、不忘健脾

脾胃与肺具有土金相生母子关系，机体气得生成主要依赖于肺的呼吸功能和脾的运化功能。这说明脾运化功能的强弱决定里肺气的盛衰，肺气不足多与脾气虚弱有关。所谓肺不伤不咳，脾不伤不久咳。如陈士铎《石室秘录》中所载“治肺之法，正治甚难，当转治以脾，脾气由养，则土自生金”。肺与脾在病理上相互影响，主要表现在气的生成不足与津液的代谢失常。其一，脾胃为人体气机升降之枢，脾胃升降与肺主宣发肃降功能的相互影响。其二，土能生金，当脾受病时，脾土不能生养肺金，则可导致肺气不足，皮毛不固，易感受外邪而引起咳嗽等。其三，在津液输布和代谢方面，脾失健运，津液代谢障碍，水湿停滞，则聚而生痰成饮，多影响肺的宣发和肃降，可出现咳痰喘等临床表现。故前人云“脾为生痰之源，肺为贮痰之器”。赵献可在《医贯》中说：“咳嗽治之之法，不在于肺而在于脾”。高老常说痰由脾生，脾病及肺；咳嗽日久亦可损伤脾胃，致正气亏虚。故临证既注重痰浊阻肺、肺失宣肃之标，更需兼顾脾虚痰湿内生之本。选用健脾渗湿之品以振脾运，脾旺则湿气不留，痰无从以生；脾旺则正气充足，方能驱邪外出。临床常用四君子汤合二陈汤化裁，常用药物由北沙参、党参、茯苓、白术、姜半夏、陈皮、薏苡仁等，体现高老“治病必求于本”的观点。

4、久咳宜行

咳嗽日久不愈，导致络脉瘀阻，究其原因有三：其一久咳脏腑失调，痰浊内生，痰浊痹阻，气机壅遏，血行瘀滞；其二久咳由肺及肾，耗气伤阴，气不煦血不濡，阴不足血不畅；其三久咳之疾，痰热内蕴肺管，肺管不利，久病及肝，肝气怫逆，肺气膹郁，痰气互结。对此久咳顽疾者，仍用常法，多为治肺理脾纳肾，未涉肝木，效果欠佳。高老认为肝为刚脏，有因内寓风火，每易激动升腾，上干肺脏，肺体清虚，娇嫩柔弱，不耐邪侵，犯之则鸣，为咳为嗽。正如叶天士所云：“肝风妄动，旋扰不宁，致呛无平期”。有因肝气郁结而致肺气不利而发咳嗽。有因肝郁化火，木火刑金，呛咳频作。而阴阳是相互生长维系平衡的，肝郁、肝热、肝火、肝风等均可耗伤阴血，阴血不足，肺失濡润，致咳嗽难已。故在临证中，高老随证酌情加用郁金、丹皮、川芎、当归等活血化瘀行气之品，使气血畅通，脉络宣达，痰浊随之而化，达通瘀止咳之效，临床疗效显著。

5、止咳固本

肺主气，脾为气之源，肾为气之根，故脏腑传变而言，主要是肺脾肾三脏之间的相移。《景岳全书·咳嗽》中提及“五脏皆有精气而又惟肾为元精之本，肺为元气之主，故五脏之气分受伤，则病必自上而下，由肺由脾以极于肾。”故此可推知，由肺及脾至肾的传变是病情由轻转重的过程。高老在治疗外感或内伤咳嗽均以扶正固本为基本大法，喜在方中加用山药平补肺脾肾三脏之气，脾肾旺盛，正气充足，驱邪外出。

综上所述，高上林教授治疗咳嗽，以早利咽喉、宣肃有度、不忘健脾、久咳宜行、止咳固本等主旨要义贯穿于本病辨证论治中，临证不拘俗见，不仅限于止咳化痰之药，而是察病而知其源，在行用药，用药精而不杂，分而调之，合而治之，临床往往取得满意效果。