一、亚急性甲状腺炎中医辨治
亚急性甲状腺炎（subacute，SAT，简称为亚甲炎）系由病毒或病毒产生变态反应引起的非化脓性甲状腺炎症，表现为腺体肿大、疼痛，又称De Quervain甲状腺炎、肉芽肿性甲状腺炎、巨细胞性甲状腺炎。因不同于病程较短的急性化脓性甲状腺炎，也不同于病程漫长的淋巴细胞性甲状腺炎，故称之为亚急性甲状腺炎。SAT是最常见的一种甲状腺炎性病变，发病率约占所有甲状腺疾病的0.5％-2.0％，仅次于桥本甲状腺炎而居第二，主要见于30-50岁的女性，女性发病是男性的3-6倍。亚甲炎通常有上呼吸道病毒感染史，出现甲状腺肿痛及甲状腺功能异常的相关症状。随着社会的发展，生活节奏的加快，工作压力的增大，近年本病发病率明显上升，许多病人病情缠绵，经久难愈，严重影响了患者的工作和生活。
一、对病因病机认识
亚急性甲状腺炎属于中医学“瘿痈”范畴，是“瘿病”的一种。瘿痈的病位在颈前喉结两侧，足厥阴肝经之脉布两胁循咽喉，高老师指出该病的发生发展与肝的关系密切。《诸病源候论·瘿候》中言：“瘿者由忧恚气结所生”。肝主情志，焦虑、抑郁或突发的精神刺激等情志异常而致肝失疏泄，进而影响津液之输布，凝而化为痰浊；或气郁日久而化火，火热炼液为痰；或肝郁犯脾，脾失健运，聚湿成痰，痰气交阻，痰热蕴结，气血凝滞而发病。
二、诊疗思路
临床中青年女性好发本病，这因为冲任二脉与足厥阴肝经紧密相连，而女性的经、带、胎、产、乳等特殊的生理活动能够影响肝脏的功能。高老根据本病的病因病机，以祛邪扶正为原则，采用分期辨证施治，确定了扶正祛邪的治疗大法。亚急性甲状腺炎的病因与外感、内伤均有关系。外感多与感受风温、风热、风毒等有关；内伤多与肝经、胃经郁热，肝胆湿热，气机郁滞，痰饮凝结，瘀血阻络或脾肾阳虚等有关。
三、中医辨证论治
初期：突然发病，可见发热多汗，颈前肿痛，查体颈前可触及包块，可随吞咽上下活动，包块压痛明显，疼痛向颌下、耳后放射，伴心慌心烦，咽干口苦，舌红苔黄，脉弦滑数。辅助检查：血沉加快，T3、T4、FT3、FT4 正常或升高，甲状腺摄131I率降低，甲状腺扫描图像示稀疏或不显影。根据临床特点分为热毒壅盛、肝胃郁热及肝胆湿热三型。
1、热毒壅盛型：风热毒邪内侵，并与痰瘀壅滞于颈前，则见瘿肿坚硬而痛；邪侵肺卫，营卫失和，肺失宣肃而见发热、恶寒，出汗，咽干而痛，咳嗽、咯痰，头痛，周身酸困。舌红，苔黄，脉浮数。治以清热解毒，化痰散结。方用柴葛解肌汤合贝母瓜蒌散加减。
2、肝胃郁热型：情志失常，肝气不舒，郁而生热，热扰心神，见心烦失眠；木火刑胃，胃热则多食而消瘦；火热内盛，迫津液外泄而多汗；肝阳上亢，阳亢风动可见双手颤抖、急躁易怒；证见颈前肿痛，结块较硬，心悸多汗，多梦不寐，消谷易饥，双手细颤，烦躁易怒，大便或干，舌红少苔或苔薄黄，脉弦数。治宜疏肝清热，养阴和胃。方用丹栀逍遥散合玉女煎加减。
3、肝胆湿热型：湿热蕴结，肝胆疏泄不畅，邪在少阳，头痛多汗、颈前肿痛；热蒸胆气上溢则口苦喜饮，湿热下注膀胱，出现小便短赤不利等，舌红苔黄腻，脉弦数。治宜疏肝利胆，清热止痛。予龙胆泻肝汤加减。
中期：进入中期，由于病程初期阳热太盛，耗气伤津，或肝木郁久，必克脾土，故脾虚失运，水湿痰饮内停，脾阳不振诸症在此期表现突出，出现倦怠乏力、畏寒、纳差甚或水肿等症状，舌胖有齿痕，舌质红苔白，脉沉细。甲状腺肿痛减轻，T3、T4、FT 3、FT 4均降低，而TSH升高。治疗以温运脾阳，化湿利水为大法，治宜温补脾肾，化气行水，方用苓桂术甘汤为主。亚甲炎属脾阳不足者极易反复，高老师认为这类病人扶正健脾尤为重要。
恢复期：此期以正虚为主，兼有痰瘀，甲状腺肿块或结节逐渐消失，亦可在颈前留有小结节，随吞咽动作上下活动，时有胸闷胁胀，舌质红，苔白，脉弦。血清T3、T4水平基本恢复正常。证属肝郁脾虚证，治宜疏肝解郁，养血健脾。方用逍遥散加减。
亚急性甲状腺炎的病因未明，尚无特殊治疗措施。西医治疗时多选用激素，能够迅速控制病情，缓解症状。然而临床实践证明，激素并不能改变亚甲炎的病变过程，在治疗的过程中容易出现病情反弹或复发，反而延长了甲状腺功能的恢复时间。并且激素用量越大，用药时间越长，其副作用也越明显。从文献资料上分析，根据中医病因病机特点进行辨证论治，用中药治疗具有疗效显著、毒副作用小、复发率低等特点，可以成为治疗SAT的首选方案。中医药治疗本病疗效可靠，现代药理证实，采用中药治疗本病具有调节免疫、抗病毒、抗炎的作用，可谓治病求本。中医辨证治疗可作为亚甲炎的首选疗法。因此， 为了避免西药激素的副作用，缩短亚甲炎的病程，中医中药不失为治疗亚甲炎的一种理想的方法，并且应用越早，临床疗效越显著。
四、诊疗特点
综上所述，高老治疗亚急性甲状腺炎的经验包括以下几个方面：
1、分期辨证施治亚急性甲状腺炎的自然病程中可分为初期、中期和恢复期，高老在疾病的不同发展时期，根据病情的虚实，采用相应的中医药治疗方法，辨证施治，是治疗亚急性甲状腺炎基本治则。在患病初期，以邪实为主，而正未虚衰的实证，故治疗注重祛除邪气。中期和恢复期以正虚为主，或虚实夹杂，治疗宜扶正祛邪，攻补兼施。
2、从肝论治肝的功能失调与亚急性甲状腺炎的发病密切相关肝主疏泄，情志异常，肝具有疏通、调畅全身气机，使气血通而不滞、散而不郁的作用。肝与精神情志密切相关，情志不畅，气血不和，肝气抑郁，气滞血瘀，致脾胃升降失常，脾失健运，气虚血少，水湿凝聚。瘿痈的主要病理是由气、痰、瘀壅结所致。故高老师指出，应从肝论治亚急性甲状腺炎。
3、突出中医优势治疗亚急性甲状腺炎时尽量不使用激素。激素治疗亚急性甲状腺炎疗效迅速，然而病情易反弹和复发，故在治疗中高老师很少使用激素。高老师认为，中药治疗亚急性甲状腺炎疗效可靠，具有很大优势，能够避免激素的副作用，缩短疾病的病程，降低甲减的发生。
二、甲状腺结节中医辨治
甲状腺结节是临床常见病多发病，2011年7月中华医学会内分泌学分会公布中国首次甲状腺疾病流行病学调查结果：甲状腺结节患病率高达18.6%，意味着每5人中就有近1人存在甲状腺结节的问题。有人报告，近几年在体检中发现有50%-70%的人有甲状腺结节。非手术治疗中，应用左甲状腺片抑制TSH水平，只有17%-25%的结节缩小达50%以上。高上林教授应用中医辨证治疗该病显示出独特的优势。
一、对病因病机认识
本病属中医瘿瘤范畴，高老认为其发生主要与先天体质因素、饮食水土失宜以及气、火、痰、瘀关系密切。由于素体阴虚，饮食失宜，情志失调而致肝旺克脾、脾不运化，疏泄失常，气机郁滞，气郁化火，津烁痰结，痰气交阻，壅结于颈前而成瘿瘤；气凝日久，使血行受阻而产生血行瘀滞；病久则阴亏气耗，气阴两虚。其病位在颈前，与肝关系最为密切，与心、脾、肾三脏有关。《外科正宗•瘿瘤论》认为，瘿瘤乃气痰瘀郁结而成，谓：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成。”清代《杂病源流犀烛•瘿瘤》曰“瘿瘤者，气血凝滞，年数深远，渐长渐大之症。……”
二、诊疗思路
高老认为辨证准确是治疗的关键所在。瘿瘤的辨证首先要明确标本，即紧抓阴虚为本，气、火、痰、瘀为标这个基本病机；其次，要辨病情轻重、病程长短、脏腑偏重。养阴清热、解郁化痰是治疗本病的基本治则，具体运用时应根据具体症候、病位、病程、年龄、体质等情况来区别对待。
三、中医辨证论治
1、气郁痰结 此型多见于疾病初期，由情志内伤，肝气郁结，疏泄失常，气机郁滞，津液不运，壅滞成痰结于颈前，病变脏腑主要在肝胆，与脾胃有关。症见：颈前肿胀，有憋胀感，可触到结节，咽中异物感，精神抑郁，纳呆，或胸胁胀痛、或双乳胀痛，舌淡苔白或厚腻，脉弦滑。治以疏肝解郁，化痰散结。方用逍遥散加减：当归15g，柴胡10g，白术15g，白芍15g，茯苓15g，甘草10g，薄荷3g，郁金10g，姜半夏10g，陈皮15g，厚朴10g。方中柴胡、郁金疏肝解郁，当归、白芍养血调肝，白术、茯苓、甘草理脾运湿，姜半夏、厚朴、陈皮宽胸理气、行气开郁、化痰散结。胸胁胀痛重者，加枳壳、川芎；口渴者去半夏加天花粉；若恶热汗出、心悸失眠，舌红苔黄，脉弦或弦数者为气郁痰结化热之征，治宜用丹栀逍遥散加玄参、生地等。
2、肝火旺盛 此型多合并甲亢，病位在肝，与心、胃有关。由痰气郁结，郁而化火，肝火炽盛所致。症见：颈前肿胀，烦躁易怒，恶热多汗，消谷善饥，手指振颤，伴口苦咽干、头晕目眩、心悸失眠、大便秘结，舌红苔黄，脉弦数。治以清肝泻火。方用龙胆泻肝汤加减：龙胆草10g，黄芩6g，栀子6g，柴胡10g，当归15g，生地15g，甘草10g，夏枯草15g，郁金10g，山药15g。方中龙胆草泻肝火，黄芩、栀子清火泻热以助龙胆草之力；当归、生地滋养阴血，以助津液之源；柴胡、郁金疏达肝气；甘草调和诸药，与山药并用可防苦寒药物伤伐胃气；加用夏枯草以养阴清热、化痰散结。胃热盛者，加石膏、知母以清胃热。心悸失眠者加柏子仁、酸枣仁养心安神。
3、痰瘀互结 由于疾病失治、误治，气郁日久，津液不运，壅滞成痰，血行受阻，血瘀停滞而致痰瘀互结。症见：颈前肿大，触之坚硬，咽中异物感，伴面色晦暗，或胸胁刺痛、心悸，水肿，舌质暗，有瘀斑，脉结代或涩。治以化痰散结，活血化瘀。高老常用二陈汤合血府逐瘀汤加减：陈皮15g，姜半夏10g，茯苓15g，浙贝10g，当归15g，生地15g，桃仁10g，白芍15g，川芎10g，红花6g，川牛膝15g，枳壳12g，桔梗10g。方中二陈汤理气化痰，血府逐瘀汤活血化瘀，行气止痛。
4、气阴两虚此型由于病程的进展，气郁痰结热壅，伤阴耗气，而出现气阴两虚之证。病位可见于心、肝、脾、肾。症见：颈前肿大不显，扪之可及，或仅彩色超声可见，伴乏力、失眠，虚烦潮热，或渴不欲饮，腹胀便溏；或手足心热，头晕耳鸣，舌红或舌淡，苔少，脉细而无力，或细数。治以益气养阴。方用生脉散加味：北沙参（或党参）15g，麦冬15g，五味子10g，柴胡10g，姜半夏10g，黄芩6g，甘草10g，厚朴10g，炒白术15g，玄参20g，生地12g，郁金15g。高老临证时常于方中加入小柴胡汤以疏肝清热，若偏于脾气虚者用党参，加炒白术，偏于肾阴虚者用北沙参，加玄参、生地。
四、诊疗特点
高老认为甲状腺结节的发生，主要病因起于“气郁”，气机郁滞则津液不行，造成气郁痰阻，痰结血瘀；气郁化火则造成肝火旺盛；气郁日久则伤阴耗气，造成气阴两虚。故在辨病、辨证选方用药的同时，注重“气郁”这个重要环节，将行气开郁、宽胸理气、理气化痰、行气活血等法运用其中，常用药物有柴胡、郁金、枳壳、陈皮、半夏、厚朴、川芎、丹参、桔梗等。主要病机为“阴虚”，养阴清热之法贯穿于治疗的始终，临证时根据具体情况应用北沙参、玄参、生地等，或轻或重，灵活加减。另外，针对甲状腺结节患者的“恐癌”心理，在应用中药治疗的同时，进行必要的检查和随访，一方面观察疗效，根据复查结果确定下一步的治疗方法和措施；一方面进行心理疏导，以帮助甲状腺疾病患者缓解精神情志因素的影响。并嘱患者注意饮食清淡，不食辛辣刺激和高碘食物，减少讲话，注意情绪调节，保持心情舒畅，心态平和。
