更年期综合征辨治经验

绝经前后诸证即围绝经期综合征，又称更年期综合征，是指女性绝经前后因性激素波动或减少所致的一系列躯体及精神心理症状。其中包括血管舒缩症状，主要表现为潮热、潮红、出汗，或伴随头晕、耳鸣、血压波动以及自觉心慌、胸闷但心电图显示正常等；另外有的患者表现为情绪激动、急躁易怒、抑郁、多疑、睡眠障碍等；或骨量下降、骨质疏松。

有研究报道围绝经期间雌激素下降，会影响体内脂代谢、糖代谢，与心血管系统疾病有一定的相关性，增加心血管不良事件发生；同时雌激素下降会加快皮肤老化。因此对于本病的干预显得尤为重要。生活中，一部分中年女性到了这个生理转折期时可自行调节、平稳度过，但仍有一大部分人群症状明显，影响日常生活或工作，日久若不及时干预，可发展为郁病，即焦虑症或者抑郁症，严重者会有轻生念头。裴老师临证时善用中医药治疗本病，疗效颇显。

一、对病因病机认识

本病属中医“绝经前后诸证”。病因包括内因和外因，内因即肝肾亏虚。《素问•阴阳应象大论》曰：“年四十，而阴气自半也，起居衰矣”，即人过四十，肾中精气开始衰减，《素问•上古天真论》中载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，女子七七四十九之时，冲任二脉亏虚，天癸竭，肾水不足，而出现潮热、盗汗等，不能制约上焦心火，无以滋养中焦肝木，而致肝阴不足，虚火内生，则易发为本病。外因即情志因素。情志不舒，肝气郁结，影响气血运行，致脏腑失和，发为本病；或肝藏血，肾藏精，肝肾同源，肝血化生肾精，肝之疏泄功能可影响肾之封藏功能，又会影响肾中阴阳平衡，“肾为先天之本”，又“五脏相移，穷必及肾”，故肾之阴阳失调，每易波及其他脏腑。而其他脏腑病变，久则必然累及于肾，导致肝肾亏虚；或肝郁日久，影响心脾，气血失和，冲任失调，则发为本病。裴老师认为本病发病，往往内外二因共同致病，内由肝肾亏虚，外由情志不畅，病位在肝肾，常累及心、脾二脏。据本病的特点，总结出绝经前后诸病脾肾虚、肝火旺的病机特点，立足于肝脾肾三脏，以补肾健脾、养阴清热、解郁除烦为法辨证施治。

二、诊疗思路

裴老师首先辨脏腑，辨在肝、在肾、在心、在脾；其次辨气血，气滞、气虚、血虚、血瘀；最后辨阴阳，阴虚或阳虚。通过学习高老和法思想，裴老师认为本病乃脏腑失调，气血失和，阴阳失衡，故临证时常以调整脏腑、调达气血，调和阴阳。以恢复机体平和状态为最终目的。

三、中医辨证论治

1）肝气郁结型

症见：精神抑郁，情绪不宁，胸部满闷，胁肋胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，不思饮食，大便不调。舌苔薄腻，脉弦。

治则：疏肝解郁，理气畅中。

方药：柴胡疏肝散：柴胡、香附、枳壳、陈皮、川芎、白芍、甘草等。

加减：若见性情急躁易怒，嘈杂吞酸，口干而苦，大便秘结，或头痛、目赤、耳鸣。舌质红，苔黄，脉弦数等气郁化火之症，加丹皮、栀子、薄荷、黄连、吴茱萸以清肝泻火，解郁和胃。见胸胁刺痛，妇女月事不行。舌质紫暗，或有瘀斑，脉弦涩等气滞血瘀之症，加桃仁、红花、当归、川芎等以活血化瘀。见咽中不适，如有物梗阻，咯之不出，咽之不下，或兼胁痛，舌苔白腻，脉弦滑气滞痰郁之症，加厚朴、紫苏、半夏、茯苓以行气开郁，化痰散结。

2）心脾两虚型

症见：多思善疑，头晕神疲，心悸胆怯，失眠，健忘，纳差，面色不华。舌质淡，苔薄白，脉细弱。

治则：健脾养心，补益气血。

方药：归脾汤：党参、茯苓、白术、灸甘草、黄芪、当归、龙眼肉、酸枣仁、远志、木香、川芎等。

加减：精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲忧善哭，喜怒无常，或时时欠伸，或手舞足蹈，骂詈号叫。舌质淡，苔薄白，脉弦或弦细。加甘草、浮小麦、大枣以甘润缓急，养心安神。情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥。舌红少津，脉细数。加生地黄、天冬、麦冬、玄参、五味子、当归、柏子仁、酸枣仁、远志等以滋阴养血，补心安神。

3）肝肾亏虚型

症见：情绪不宁，急躁易怒，眩晕耳鸣，目干畏光，视物不明或头痛且胀，面红目赤。舌干红，脉弦细或数。

治则：滋养阴精，补益肝肾。

方药：滋水清肝饮：生地、山药、山萸肉、茯苓、泽泻、丹皮、栀子、当归、生白芍、柴胡、酸枣仁等。

四、诊疗特点

1.治病必求于本

本病本为肾虚，肾为先天之本，藏精主生殖。乃五脏之真，在妇科疾病中占有特殊地位，若禀赋不足、早婚多产、房劳过度、均可损伤肾气，影响冲任二脉。《素问•上古天真论》中载：“女子七岁，肾气盛，齿更发长……七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也”，女子七七四十九之时，冲任二脉亏虚，天癸竭，肾水不足，共同作用发为本病。

2.提出诸病多责之气机紊乱

现代人们生活工作压力增大、节奏加快有关，多伴随情志问题，故辨证时善从肝论，肝疏泄如常，肾中阴精则按时充溢，否则肾中阴阳失衡，继而影响心脾。在疾病治疗方面重视调畅气机、调和脏腑、调整阴阳，常以疏肝理气、滋阴清热、益气养阴、健脾和胃为法，善用经方，如小柴胡汤、逍遥散、柴胡疏肝散、生脉散、六味地黄汤等加减化裁。

3.强调平衡学说

裴老师提出平衡说，在高上林先生“人体失和，百病由生”基础上，认为平衡既是人体发病的基础，也是临床治疗的目标。人体内部平衡失调是发生疾病的根本原因，如阴阳失衡、气血失衡、脏腑功能失衡等，而治疗的目标就是恢复平衡，达到“阴平阳秘”的状态。本病乃肾中阴阳失衡，经过多年临床实践，肾阴虚、肝火旺者偏多，故多以滋阴清热，疏肝解郁，滋补肝肾等法治疗。裴老师以经典为基础，以流派学术理念为本，自身拓展流派学术思想，通过调畅肝脏，调和气血，最终使肾中阴阳平衡，以解中年妇人绝经前后诸证之忧，正所谓“和而治之”。