第一节糖尿病辨治经验

糖尿病属中医“消渴病”范畴，临床易将“消渴”与“消渴病”混为一谈，前者主要强调多饮、多尿、多食、消瘦等症状，包括现代医学的尿崩证、甲状腺功能亢进、神经性口渴症状等；后者指以“消渴”为主要症状的病名，与西医的糖尿病相接近。因此，糖尿病的中医病名应为“消渴病”。

一、对病因病机认识

糖尿病属中医“消渴病”范畴，流派第三代代表性传承人高上林认为消渴病的发病主要病因有先天禀赋不足，饮食不节，过食肥甘，情志过极，房事过劳等。其发病病机是人体失和，枢机不利，致使脏腑、阴阳、气血津液失调。第四代代表性传承人裴瑞霞，认为消渴病基本病机是“肝失调畅，气机紊乱”，阴虚燥热是气机紊乱的病理结果，是因肝失调畅，气机紊乱，气郁化火，火盛伤阴而致的阴虚燥热，常用小柴胡汤、柴胡疏肝散、逍遥散、生脉散、六味地黄汤等加减治疗。并提出了辨证、识病、治人“三位一体”的指导思想和中医为主、西医为辅、内外兼治、患者教育的“四联疗法”诊疗思维模式。本病病性为本虚标实，本虚包括气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚，标实有气滞、水湿、燥热、血瘀、痰浊等。病变部位与五脏有关，但主要在肺，脾，肾三脏，与肝密切相关，临床表现复杂多变，虚中夹实，阴阳失调，三消症状兼见，而且在患病早期常常无明显症状，晚期则变证百出。

中医和西医两种医学对于糖尿病病因病机的认识，既有共同之处，又各有侧重。

1.先天禀赋不足、脏气虚弱

先天禀赋不足，五脏虚弱，尤以肾脏素虚，脾气不足，与本病的发生有一定的关系。因肾为“五脏阴阳之本”，脾为“后天之本，气血生化之源”，肾主藏精，包括先天之精和后天之精。先天之精来源于父母的生殖之精，是秉受于父母的生命遗传物质，与生俱来，藏于肾中。后天之精来源于脾胃化生的水谷之精。精为人生之本，肾又受五脏六腑之精而藏之，若五脏虚弱，则精气不足，气血虚弱，肾亦无精而藏，复因调摄失宜，终至精亏液竭而发为消渴。故高老更加重视脾肾亏虚在糖尿病发病中的重要性。“五脏柔弱者，善病消瘅”，明确地指出了糖尿病的发生与秉赋不足有关，这与现代医学认为糖尿病与遗传因素密切相关的病因有共同之处，体现其发病的病理基础是“本虚”。

2.饮食不节，积热伤津

长期过食肥甘醇酒厚味之品，损伤脾胃，脾胃运化失司，积滞胃中酿成内热，因此，消谷耗液，津液不足，脏腑经络皆失濡养发为消渴。这与现代医学认为高能量饮食导致肥胖、体内代谢失调、内分泌紊乱、胰岛素分泌减少、靶细胞受体减少、胰岛素利用率降低，而发生糖尿病的观点是一致的。

3.情志失调，郁火伤阴

长期过度的精神刺激，情志不舒，如郁怒伤肝，肝气郁结，郁久化火，火热炽盛，不仅上灼胃津，下耗肾液，而且肝之疏泄太过，肾之闭藏失司，则火炎于上，津液泄于下，三多之症随之而起，发为消渴。另外，心气郁结，郁而化火，心火亢盛致心脾精血暗耗，肾阴亏损，水火不济，亦可发为消渴。

4.房劳过度，肾精亏损

房室过度，导致肾精亏损，精伤津枯，又可引起阴虚阳亢，热盛则津液被灼而耗伤，因此阴虚燥热互为因果，形成恶性循环，终至肾虚肺燥胃热俱现，发为消渴。或因肾气不足，固摄无权，小便频数，津液大量下渗膀胱，而流失体外；肾阴亏损日久损及肾阳，肾阳亏虚，温煦无力，不能化气行水、蒸腾上布，故口干咽燥，发为消渴。

5.过服温燥药物，耗伤阴津

长时间服用温燥壮阳之剂，或久病误服温燥之品，致使燥热内生，阴津亏损，发为消渴。

6.其它因素

如孕妇生产巨大婴儿而耗伤大量津液气血，可诱发糖尿病的发生；如感冒发烧或腹泻，均可耗伤体内津液，使阴津耗伤，气血受损而诱发糖尿病；或因创伤及手术而损伤气血，脏腑失养，功能失调，亦可发生糖尿病；或因操劳过度，思虑伤脾，耗伤心脾；或因突发事件，惊恐不能自持，精神过度紧张；或因父母患有糖尿病，而有遗传因素；或因长期服激素类药物者等等。

裴瑞霞认为尽管现代医家秉承前贤，对消渴理论多有发挥，拓宽了辨治思路，但单一的病机理论不能完全解释糖尿病的发生、发展及转归。说明糖尿病不是某个单一方面或单一的致病因素所引起的，它的病因是由多种因素共同作用于人体，或正气虚衰，引起正邪斗争，打破了机体的阴阳平衡，即“失和”，导致人体失和，枢机不利，发为消渴。

二、诊疗思路

典型的糖尿病患者并非三消并存，互为因果的，临床难以截然分开，只不过是各有偏重而已。对于确有其病，而又无证可辨者（如患者无任何临床症状，只是在查体发现的糖尿病，或有的是经过治疗后症状已消失，但血糖仍高者），这就明显地看出了三消辨证论治的局限性。所以糖尿病的辨证施治不能继续停留在上、中、下三消的水平上，突破传统的三消辨证分型方法，高老曾指出：糖尿病发病病机是人体失和，枢机不利，致使脏腑、阴阳、气血津液失调。病性为本虚标实，本虚包括气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚，标实有气滞、水湿、燥热、血瘀、痰浊等。病变部位与五脏有关，但主要在肺，脾，肾三脏，与肝密切相关，临床表现复杂多变，虚中夹实，阴阳失调，三消症状兼见，而且在患病早期常常无明显症状，晚期则变证百出。糖尿病的病机演变涉及气血、津液、阴阳，治疗应以辨证为先导，以整体观念，动态把握，紧扣病机，发挥中医药治疗的精髓和优势，消除和减轻症状、改善脏器功能，延缓并发症的发生和发展，而不能单以血糖指标和西医争高低，更不能仅以血糖、尿糖一时之变化否认和怀疑中医辨证治疗；须从患者整体之虚实、邪正之盛衰、病位之深浅、病性之寒热及脏腑间阴阳平衡、气血盈亏及有无兼夹症等方面综合分析，紧抓病机关键，同时亦须学会在部分糖尿病患者看似无症中寻求病之根本，辨证的关键着重在求证，证之本乃病之本，治病必求于本，其治疗当遵循有是证便用。高老亦指出：治疗应遵循《内经》“谨察阴阳之所在而调之，以平为期”之旨 (《素问•至真要大论》)，坚持“八法之中，以和为主”为中医治疗之要。临证时审证求因，协调阴阳，调和脏腑，或清而和者，或温而和者，或消而和者，或补而和者，或燥而和者，或润而和者，或有兼表而和者，或下而和者，随证化裁，达到调整机体功能，恢复生理运转秩序，从而治愈疾病的目的。

裴瑞霞在高老的基础上，强调糖尿病早期表病变过程均以实证为主，初始多气滞、水湿、痰浊、郁热兼夹为病，可兼虚（气虚、阴虚），治宜调达枢机，行气化痰，开郁清热；气滞、水湿、痰浊、郁热郁久化火化燥，燥热必伤阴津，宜润其肺胃，以防耗伤肺胃之阴；糖尿病中期病变以涉及气血津液，脏腑、阴阳失和，气血不足，燥热、痰浊、瘀血日甚。治宜调和气血，益气养阴，郁久化热，宜养阴清热，宜滋其肾，以防阴虚而内热生；瘀血阻滞脉络，则须活血化瘀；晚期病变以虚为主，包括气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚，与气滞、水湿、燥热、血瘀、痰浊等交织为患，病机更为复杂，脏腑功能衰败，气血阴阳亏虚，虚中夹实，阴阳失调，病情加重。治宜调和阴阳，益气养阴，阴虚而内热生，宜清浮游之虚火，以防耗伤元阴；阴损及阳，脾肾阳衰，则须滋肾温阳。

三、中医辨证论治

在糖尿病的诊断方面，中西医的诊断标准是一致的。通过多年的临床观察，突破了传统的三消辨证方法，充实了阴阳，脏腑、气血津液辨证内容，根据枢机不利之病机演变，将糖尿病辨证分为肝郁脾虚、阴虚燥热、气阴两虚、阴阳两虚等四型，根据气滞、水湿、燥热、血瘀、痰浊兼夹不同，随证化裁。

1.分证论治

1）肝郁脾虚型：证候：面色萎黄、口苦咽干、心烦易怒、口渴目涩、心悸怔忡、心神不宁、眩晕健忘、两胁隐痛，倦怠乏力、大便糖稀，舌质红，苔薄白或黄，脉弦细。治法：调和肝脾，清热凉血。代表方剂：逍遥散加味。常用药物：丹皮、当归、柴胡、白芍、炒白术、茯苓、炒山药、苍术、姜半夏、玄参。脾虚湿盛者，加薏苡仁、厚朴、砂仁、藿香等，肝郁明显者，加郁金、香附、川芎等。

2）阴虚燥热型：证侯：头晕目眩，口干唇红，渴喜冷饮，失眠多梦，手足心热，小便赤黄，大便燥结，舌红少津或少苔，脉细数。治法：调和津液，滋阴清热。代表方剂：小柴胡汤加味。常用药物：北沙参、柴胡、黄芩、黄连、姜半夏、丹皮、白芍、花粉、地骨皮、山药等。阴虚明显者，加麦冬、生地、玄参等，燥热、火热偏盛者，加知母、桑叶、桑叶、龙胆等。

3）气阴两虚型：证侯：头晕耳鸣，心悸气短，消瘦疲倦，动则气急汗出，手足心热，多饮多尿，口干咽燥，舌质红，苔薄白，脉细数。治法：调和气血，益气养阴。代表方剂：小柴胡汤合生脉散加味。常用药物：山药、知母、白芍、黄芪、生地、花粉、葛根、牡蛎等。气虚明显者，加党参、太子参等，阴虚明显者，加麦冬、五味子等。

4）阴阳俱虚型：证侯：头晕耳鸣，潮热盗汗，腰膝酸痛，畏寒肢冷，遗精阳痿，夜尿频多，便溏肢肿，舌胖苔白，脉沉细无力。治法：调和阴阳，滋肾温阳。代表方剂：金匮肾气丸加减。常用药物：熟地、山药、山芋肉、茯苓、丹皮、泽泻、白芍、制附子、桂枝、牛膝等。

2.兼证治疗：

1）消渴日久多伴瘀血，若见胸协疼，肢痛麻木，感觉异常，血液变异常，舌质紫暗有瘀斑，舌苔白，脉沉涩或结代。酌加丹参、川芎、郁金、红花、赤芍、当归。

2）消渴常因肺脾气虚发病，初期多见形体肥胖，口渴不多饮，胸痛痞闷，肢体困倦，恶心呕吐，痰多易咳，头眩心悸，舌苔白润，脉滑或沉涩等痰瘀互结表现。酌加健脾益气，祛湿化痰：陈皮、姜半夏、茯苓、白术、苍术、黄芪、山药等。

四、诊疗特点

1、善用清法

消渴病的发病主要病因有先天禀赋不足，饮食不节，过食肥甘，情志过极，房事过劳等。其发病病机是人体失和，枢机不利，致使脏腑、阴阳、气血津液失调。裴瑞霞尊崇“五志过极皆为热”理论，认为在病变过程中气滞、水湿、燥热、血瘀、痰浊兼夹，早期郁热内蕴，中后期燥热内盛，中晚期虚热内生，其“热”为病机转化之关键，而气虚、阴虚、气阴两虚、阴阳两虚在不同阶段轻重不一，清其热不伤其正则难。故以高老的“八法之中，以和为主”为宗旨，采用“清而和之”之法，力求补泻温凉之用，无所不及，务在调平元气，不失中和之为贵。临证每以丹皮、栀子清郁热，桑白皮、知母清肺胃之热，麦冬、地骨皮清虚热，丹皮、玄参，牛膝清浮游之火，避免过于寒凉，尽现和法之妙。

2、重视保胃气，存津液

裴瑞霞精研仲景之学，深明其义，尤重《伤寒论》“保胃气，存津液”的学术思想，认为人以胃气为本，有胃气则生，无胃气则死。脾胃为后天之本，气血生化之源，人体的水谷精微之气有赖于“胃气”的作用而化生。胃气充足，则脾胃运化功能正常，人体水谷精微之气化源充足，则对机体起着输送营养物质、濡养脏腑百骸，保护体表、抗御外邪侵袭的作用。若胃气损伤，中州阳气亏虚，则一身之气虚弱，脏腑功能失常，防御功能减退，百病丛生，变证叠起。故保胃气对扶助正气、调整脏腑功能、抵御外邪、祛除外邪、维持人体正常生命活动有着十分重要的意义。把保胃气学术思想贯穿于糖尿病辨证论治中，并将其升华到具体的理法方药中，处处以脾胃为本，诸般治法均无损脾胃。方中山药，炙甘草用之最多，或用之甘缓补中、扶正祛邪，或用之健脾益胃、补中益气，其最终目的乃在于保养胃气。以小柴胡汤达阳明之气于外，更能调和上下之气，流通内外之津液也；在治疗过程中不同阶段，采用“清而和之”之法，善清“郁热、燥热、虚热”以防伤阴耗津；善用白芍、甘草酸甘以化阴，配伍牡蛎，五味子以酸涩滋阴。另如半夏、白芍的应用更为绝妙，半夏生当夏半，值阴阳交换之时，故能引阳入阴，通阴阳和表里。其“燥”、“润”之性，全在乎用。如半夏与麦冬配伍，麦冬滋养肺阴，半夏化痰又制约麦冬之滋腻，又可助行药力，布散津液；与干姜、芩连配伍，辛开苦降，寒热平调，使升降调，寒温平，阴阳和而痞满消。每以山药伍之，山药液浓滋润，既能润半夏之燥，又能补脾肾以敛冲，二药相伍，既协同增效以降逆，又相互制约，不燥不腻，以成佳对。

3、注重肾气，善用六味地黄汤

裴瑞霞结合多年临床经验，在张仲景金匮肾气丸中所载八味减去桂、附，加减化裁，寓通补开合、滋阴补肾于一体，诸药合用，益气养阴、补脾、滋肾、益肝以治其本，活血化瘀以治其标，相辅相成，成为老师治疗糖尿病的常用方。肾内寄真阴真阳，真阳即肾内所寄之阳气，包含命门之火与肾间阳气所指内容。盖肾内寄真阴真阳，为水火之脏，若用大剂量桂枝、附子温肾阳，补命火，其燥热之性必耗及肾阴，或火热扰及精室迫精外泄，或燥化太过，使心火偏亢，心肾不济，亦即《内经》的“壮火食气”之理。黄芪首见于《神农本草经》，列为上品，名戴糁。至《本草纲目》始称黄芪(芪又同耆)，“耆，长也，黄耆色黄，为补药之长，故名，今俗称作黄芪。本品味甘，性微温，主入脾肺二经。汪昂曾指出其有“炙用补中，益元气，温三焦，壮脾胃”之功效。高老在张仲景金匮肾气丸中所载八味减去桂、附，加黄芪。补元气以生肾气，促使肾阳化生，阳生则精血泉源不竭，亦即《内经》“少火生气”之理，而无燥热耗阴之弊。肾者水脏，主宰机体水液气化排泄，当肾阳虚亏时，必有水液气化排泄失调，如《素问•水热穴论》云：“肾者，胃之关也，关门不利，故聚水而从其类也，上下溢于皮肤，故为胕肿”，胕肿即肾虚水液气化排泄失调的明证。每以半夏、白芍配伍，使升降调，阴阳和，开通水道，以消除肾阳虚所产生的水湿痰浊，此二味当为佐药。因此方中扶正之举，祛除水湿浊邪使阳气通畅，故有利于肾阳的复苏，即利水以通阳之法，正如叶天士所说：“通阳不在温，而在利小便”是也。肝主藏血，主宗筋，其经脉抵少腹绕阴器，肾主藏精，主前后二阴与水液，为作强之官。肾虚之人往往肝肾精血俱亏，经脉涩滞或瘀阻，阳气通行受阻，故宗筋血脉难以充盈作强。《金匮•水气病》云：“经为血，血不利则为水”，“经水前断，后病水”，揭示了水气与经血互为因果的病理关系，即：经血瘀阻，血脉不通，可致水气停留，水气停留，使血脉不通，可致经血瘀阻。如肾气丸治虚劳、痰饮、消渴、妇人转胞，就不能排除肾与督带经脉、肾与膀胱经脉、肺肾经脉瘀阻不通之病理联系。在补益肾气时，用大量黄芪，盖气属阳而主动，血属阴而主静，血不能自行而赖于气的推动，气虚则推动无力，血行迟缓而形成血瘀，甚则阻滞脉络，结成瘀血。气为血之帅，气旺则血行，佐以牛膝，以活血通脉，血脉通则阳气亦通。

综上所述，流派各代传承人在治疗糖尿病时，立足于和法思想，善用清法，把保胃气、存津液学术思想贯穿于糖尿病辨证论治中，并将其升华到具体的理法方药中，处处以脾胃为本，诸般治法均无损脾胃。其魅力在于其赋予了“和”的广泛思维适应性，其和法思想不仅是一种治法，而且是一种医学思维方法，这种古朴的医学思维方法，不仅指导着对疾病的认识与治疗，而且熔铸了中国古代哲学等传统文化的思想内容，是自然科学与人文文化相互交融的产物；高上林主任和法思想追求和谐之大美，充满魅力，是中华医道的本质所在；“和”法运用的灵活性，在一定程度上充分体现了中医特色，启迪我们用“和”的境界去认识中医。

第二节甲状腺功能亢进症辨治经验

甲状腺功能亢进症简称“甲亢”，由多种病因导致甲状腺激素分泌过多的内分泌代谢性疾病，涉及多个系统，临床表现为高代谢综合征（怕热多汗、心慌、手抖、多食易饥、大便增多、体重减轻、弥漫性甲状腺肿）、眼征（眼突、瞬目减少、眼裂增宽等）、失眠易怒、心率增快等一系列症状。

随着经济、社会发展，人们生活、工作、升学、就业等各种压力增大，甲亢的发病率日益增加，有研究统计，中国近5年的甲亢发病率为8.1-13.6/1000。甲亢可影响全身多个系统，有研究提出约50%的甲亢患者伴有空腹胰岛素、C肽等异常，有2%的甲亢患者患有2型糖尿病。再者本病易误诊漏诊，一旦误诊漏诊，治疗失宜，容易引起甲亢危象，危及患者生命。因此甲亢的早期诊断、治疗十分重要。

裴瑞霞临证时常中西医结合治疗甲亢，甚至对于西药不耐受的患者，可纯中药控制甲亢病情。经过多年的临床实践，裴老师在治疗甲亢疾病上，总结出了具有自身特色的诊疗理念。

一、对病因病机认识

本病属中医瘿病范畴，《诸病源候论•瘿候》曰：“诸山水黑土中，出泉流者，不可久，常饮令人作瘿故”，可见瘿病发病与水土因素、情志因素密切相关。裴瑞霞认为其发生主要与先天体质因素、饮食水土失宜以及气、火、痰、瘀关系密切。由于素体阴虚，饮食失宜，情志失调而致肝旺克脾、脾不运化，疏泄失常，气机郁滞，气郁化火，津烁痰结，痰气交阻，壅结于颈前而成瘿病；病久则阴亏气耗，气阴两虚。其病位在颈前，与肝关系最为密切，与心、脾、肾三脏有关。

二、诊疗思路

本流派认为辨证准确是治疗的关键所在。瘿病的辨证首先要明确标本，即紧抓阴虚为本，气、火、痰、瘀为标这个基本病机；其次，要辨病情轻重、病程长短、脏腑偏重。养阴清热、解郁化痰是治疗本病的基本治则，具体运用时应根据具体症候、病位、病程、年龄、体质等情况来区别对待。

三、中医辨证论治

1.分证论治

1）肝郁痰结

此型多由情志内伤，肝气郁结，疏泄失常，气机郁滞，津液不运，壅滞成痰结于颈前，病变脏腑主要在肝，与脾胃有关。症见：颈部瘿肿，质软不硬，喉中有堵塞感，胸闷不舒，性急易怒，心悸失眠，眼球突出，体颤动，倦怠乏力，善太息，大便溏薄或便后不爽，妇女月经不调，舌红苔薄腻，脉弦滑。治以疏肝理气，软坚散结。柴胡疏肝散合温胆汤加减：柴胡、黄芩、郁金、厚朴、青皮、浙贝母、枳壳、白芍、半夏、茯苓等。

2）肝经火旺型

此型多由痰气郁结，郁而化火，肝火炽盛所致。病位在肝，与心、胃有关。症见：颈前肿大，按之震颤，急烦易怒，身热多汗，心悸手抖，消谷善饥，身体消瘦，口干多饮，舌红苔黄，脉弦数。治宜清肝泻火，理气化痰。方药：龙胆泻肝汤加味：龙胆草、炒栀子、柴胡、泽泻、黄芩、生地、丹参、白芍、夏枯草等。

3）阴虚火旺型

由于疾病失治、误治，气郁日久，火热内蕴，耗伤阴津，虚火内生，气血壅滞成痰，痰凝颈前，发为本病。病位在肝，与心、肾有关。症见：颈前肿大，心悸不宁，烦躁失眠，双手颤抖，两目干涩，体倦，手足心热，口燥咽干，食多消瘦，月经不调，双眼突出，舌红苔少或苔剥，脉细数。治宜滋阴清热，化痰软坚。方药：知柏地黄汤加味：生地、熟地、知母、黄柏、麦冬、白芍、女贞子、夏枯草、山药、丹皮、泽泻等。

4）气阴两虚

此型由于病程的进展，伤阴耗气，而出现气阴两虚之证。病位可见于心、肝、脾、肾。症见：颈肿眼突，心悸自汗，腰酸，肢软乏力，多梦健忘，手足心热，而白唇淡，舌质红，脉细数结代。益气养阴，软坚化痰。方药：生脉散合四君子汤：北沙参、麦冬、五味子、黄芪、白术、茯苓、玄参、远志、赤芍等。

2.兼证治疗

1）眼突 ：主要与气、火、痰、瘀有关，酌加香附、钩藤、夏枯草、 龙胆草、炒山栀、女贞子、清箱子、谷精草、菊花、枸杞子等。

2）甲亢性心脏病：多与心血不足、心脉失养有关，酌加北沙参、玄参、麦冬、五味子、生地、茯苓、远志、丹参、当归、柏子仁等养心安神之品。

3）甲亢性周期性麻痹：病位在肝脾肾，与肺有关，酌加黄芪、郁金、白术、牛膝、杜仲、知母、熟地、龟板等。

四、诊疗特点

1.注重肝郁发病

裴老师认为甲亢的发生，主要病因起于“肝气郁结”，气机郁滞则津液不行，造成气郁痰阻；气郁化火则造成肝火旺盛；气郁日久则伤阴耗气，造成气阴两虚。故在辨病、辨证选方用药的同时，注重“气郁”这个重要环节，将行气开郁、宽胸理气、理气化痰、行气散结等法运用其中，常用药物有柴胡、郁金、枳壳、陈皮、半夏、厚朴、川芎、丹参、桔梗等。

2.强调阴虚为本

裴老师认为主要病机为“阴虚”，或素体阴虚，或肝郁日久，郁热伤阴；故养阴清热之法贯穿于治疗的始终，对于肝郁者，兼加疏肝解郁行气之品。临证时根据具体情况应用北沙参、玄参、生地等，或轻或重，灵活加减。

3.注重天人合一

在治疗的同时，嘱患者定期复查，进行心理疏导，以帮助甲状腺疾病患者缓解精神情志因素的影响。并嘱患者注意饮食清淡，不食辛辣刺激和高碘食物，减少讲话，注意情绪调节，保持心情舒畅，心态平和。即治病首先要治人，以人为本，注重心理健康，其次治病，最后调整生活习惯，做到天人合一，人体方和。