慢性胆囊炎辨治经验

慢性胆囊炎（chronic cholecystitis）是指胆囊持续的、反复发作的炎症过程，临床表现为右上腹疼痛，或伴右肩背部放射痛，可伴恶心、呕吐、嗳气、反酸、厌食油腻等消化不良症状。腹部检查可无明显体征，或仅有右上腹轻压痛，Murphy 征或呈阳性。B超检查显示胆囊壁增厚，欠光滑（甚至毛糙），或见强回声团及声影表现。中医虽无急性胆囊炎及慢性胆囊炎的病名，但早在《内经》便有相关论述。《灵枢·五邪》曰：“邪在肝，则两胁中痛。”《素问·缪刺论》曰：“邪客于足少阳之络，令人胁痛不得息。”《灵枢·本藏》谓“胆胀者，胁下满而痛引小腹。”故根据临床表现，急性胆囊炎可归于“胁痛”范畴，慢性胆囊炎归属于“胆胀”范畴。慢性胆囊炎日久迁延难愈，可致胆囊萎缩。西医常采用手术治疗或抗生素治疗，疗效不尽如人意。高上林教授从事消化系统疾病研究多年，博采众长，并结合自己长期的临床经验，在治疗慢性胆囊炎上颇有心得体会，疗效显著。

一、对病因病机的认识

高上林教授指出胆囊炎的病位主要在肝、胆，涉及脾、肾，《素问·六节藏象论》曰：“凡十一脏取决于胆也”，胆又为三焦阳气升降出入之枢纽，因此胆气疏泄不利可直接影响各脏腑尤其是脾胃功能活动，而见恶心、呕吐、嗳气、腹胀、厌食油腻等症状。胆属六腑之首，又隶属于奇恒之腑，胆与肝相连，有经脉相互络属而为表里。胆的主要功能是贮藏和排泄胆汁。《灵枢·本腑) 称“胆者，中精之府”，内藏清净之液，即胆汁，胆汁味苦，色黄绿，由肝之余气所生，汇集于胆，泻于小肠，以助饮食物消化，是脾胃运化功能得以正常进行的重要条件。肝与胆相表里，胆附于肝，有经脉互为络属。胆汁来源于肝之余气，胆汁能正常排泄和发挥全靠肝的疏泄功能，若肝的疏泄功能失常，就会影响胆汁的分泌与排泄；反之，若胆汁排泄不畅，亦会影响肝的疏泄。因此，肝与胆在生理病理上密切相关，肝病常影响胆，胆病也常波及肝， 最终则肝胆同病。正如《杂病源流犀烛·肝病源流》所云：“气郁，由大怒气逆，或谋虑不决，皆令肝火动甚，以致胁肋痛。”肝胆湿热常因饮食内伤，或湿热浸渍，壅遏阻滞，脾运失司，湿邪内生，疏泄不利，郁久化热，蕴结于中，肝胆失其疏泄，导致本病。本病病位在胆，与肝、脾、胃关系密切。

中医学称之胆胀病，始见于《内经》，清·叶天士《临证指南医案》首载胆胀医案。是指胆腑气郁，胆失通降所引起的以右胁胀痛为主要临床表现的一种胆病，病机是气滞、湿热、胆石等导致胆腑气郁，胆失通降，久郁蕴热，肝郁气滞和湿热蕴结于肝胆所致。久病则瘀，血运不畅，致胆囊壁充血增生变厚，肝胆郁热，化火伤阴，煎熬胆汁，而使胆汁黏稠，甚至成沙石。日久脉络受损，形成瘀血内阻，变为慢性炎症，肋痛反复发作，久治不愈。本病的基本病机是胆失通降，“不通则痛”。情志不遂、饮食失节、感受外邪、虫石阻滞，均致胆腑不通，发病多为实证。若久病体虚，劳欲过度，精血亏损，肝阴不足，胆络失养，则“不荣则痛”。本病病位在胆腑，与肝失疏泄、脾失健运、胃失和降密切相关。急性胆囊炎以实证为主，慢性胆囊炎以虚实夹杂证多见^[。急性胆囊炎因病情反复发作可以转化为慢性。肝胆湿热余邪未清， 湿热久壅胆腑伤阴而出现口干、低热等阴虚症状。

二、诊疗思路

胆属奇恒之腑，与三焦同属少阳。胆气疏泄正常，则三焦畅通，五脏六腑气机升降有常，故胆在人体的生理功能中，具有重要的地位。《素问.六节藏象论》说：“凡十一脏，取决于胆”。胆为中精之腑，司相火而主疏泄，与肝相表里，肝胆病变多为气机郁结、三焦失畅。对于本病的治疗，變理气机、疏泄肝胆、通利三焦是胆病的基本治则。由于本病的病机的关键是肝胆湿热，因此治宜疏肝利胆、调畅气机，以应肝喜条达之性，以顺胆腑贵在通降之机。然而本病病程长，病势缠绵，常常伤阴耗气，因此通利的同时更应该兼顾阴血，使利而不伤，刚柔并举。临床应分清气、血、虚、实，辨明主次。根据“痛则不通，通则不痛”的理论，治疗上以通为主，实证多采用理气、化瘀、清热、利湿等法；虚证以滋阴柔肝为主，同时适当加入理气之品，以疏通肝气，提高疗效。但切记理气不宜辛燥，以免更伤其阴，可选用辛平调气之品，只有在存阴的基础上，才能更好的治愈胆囊炎。

三、中医辨证论治

1、肝胆气郁：症状：右胁胀满疼痛，连及右肩，遇怒加重，胸闷善太息，嗳气频作，吞酸嗳腐，苔白腻，脉弦大。治法：疏肝利胆，理气通降。方药：四逆散加味。常用药物：柴胡、白芍、枳实，郁金、金钱草、山药、甘草。若大便于结，加大黄、槟榔；腹部胀满，加厚朴、枳实；口苦心烦，加黄芩、栀子；嗳气，呕吐，加代赭石、竹茹；伴胆石加鸡内金、金钱草、海金沙。

2、气滞血瘀：症状：右胁刺痛较剧，痛有定处，拒按，面色晦暗，口干口苦，舌质紫暗，或舌边有瘀班，脉弦细涩。治法：利胆通络，活血化瘀。方药：逍遥散加味。常用药物：当归、白术、白芍、茯苓、柴胡、郁金、金钱草、山药、甘草。口苦心烦者，加丹皮，炒栀子；脘腹胀甚者，加枳壳、木香；恶心呕吐者，加半夏、竹茹。

3、肝胆湿热：症状：右胁胀满疼痛，胸闷纳呆，恶心呕吐，口苦心烦、大便粘滞，或见黄疸，舌红苔黄腻，脉弦滑。治法：清热利湿，疏肝利胆。方药 ：金玉小柴胡汤加味。常用药物：党参、丹皮、白芍、柴胡、厚朴、半夏、甘草、薏米、金钱草、甘草。兼有发热者加黄芩10g，有结石者加枳壳15g。金钱草用量宜大，可用30-60g。

4、阴虚郁热：症状：右胁隐隐作痛，或略有灼热感，口燥咽干，急躁易怒，胸中烦热，头晕目眩，午后低热，舌红少苔，脉细数。治法：滋阴清热，疏肝利胆。方药：胆宁加减。常用药物：北沙参、柴胡、姜半夏、丹皮、白芍、郁金、金钱草、炒薏米、甘草。若心烦失眠者，加柏子仁、夜交藤、枣仁；兼灼痛者，加白芍、甘草；急躁易怒者，加栀子、青皮；胀痛者加佛手、香橼。

四、诊疗特点

1、疏肝理脾、肝脾同治擅用四逆散

高老认为胆为“中精之府，内藏精汁，胆又为六腑之一，以降为顺，以通为用。而肝居胁下，胆附于肝，互为表里，经脉同布胁肋，且胆汁为肝之”余气“所化，肝气条达，胆汁才能正常分泌与排泄，如遇情志不畅，饮食不节，过食油腻或虫积，均可导致肝郁气滞，肝胆湿热壅阻，影响肝的疏泄和胆的通降，使胆汁排泄不畅，造成气阻络痹而发生胁痛。故张景岳说：“胁痛本属肝胆二经，以二经皆循胁肋故也。”肝郁解才能胆汁利，所以疏肝解郁是治疗胁痛最基本和最常用的方法，在治疗过程中以疏肝理气为要务，贯彻始终。高老临床擅用四逆散加味治疗慢性胆囊炎，指出四逆散方源自《伤寒论伤寒大白》曰：“疏通肝胆血脉，调和胃家中气”，《血证论》云“此方与小柴胡转输外达相似，为疏平肝气，和降胃气之通剂。秦伯未亦指出其”既能针对疏肝，又无壅滞的流弊”。方中柴胡疏肝解郁，散肝邪，开郁滞。《本草经解》云“柴胡清轻，升达胆气，胆气条达，则十一藏从之宣化，故心腹胃肠中，凡有结气，皆能散。使肝气条达，阳郁得伸。白芍敛阴养血，缓急止痛。《本草备要》言其”补血，敛肝阴，以养肝体，助肝用，另能防柴胡，劫肝阴。枳实苦降辛行寒清，下气破结泄热。“破结实，消胀满。既助柴胡调畅气机，又合白芍调理气血。甘草调和诸药，健脾和中，并缓急助白芍止痛。综观本方，柴胡配白芍，一散一收，一疏一养，伍枳实一升一降，药亦肝亦脾，亦气亦血，合用散而不过，疏而无伤，肝脾同治，气血兼顾。此方是疏肝理脾、肝脾同治之方。有泻实和补虚两方面作用，实则疏肝清热，虚则柔肝养血，攻补兼施，全面照顾，所以临床上屡次运用皆取得满意疗效。

2、清利湿热、解郁和胃金郁小柴胡汤

肝脾两脏的关系，在于肝的疏泄功能和脾的运化功能之间的相互影响。脾的运化，有赖于肝的疏泄，若肝失疏泄就会影响脾的运化功能，从而引起肝脾不和。脾失健运，水湿不化，聚湿生痰，痰凝气聚，郁久化热，湿热互结，蕴于肝胆，发为胁痛口苦，胸闷纳呆，恶心呕吐，甚则目赤溲黄，舌苔黄腻，脉滑数。用清利湿热、解郁和胃及健脾法。治疗上可用健脾燥湿之品加清热利胆之药，脾健则湿去，湿无所生，热无所依，湿热除，则肝胆和。金郁小柴胡汤是高上林主任医师多年的临床经验而总结出来治疗慢性胆囊炎的验方。方宗小柴胡汤，高老认为邪犯少阳，枢机不利，胆火内郁，克犯脾胃，可见口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等症。因许多胆囊炎患者或多或少都有少阳病主症，而小柴胡汤的使用原则是“但见一症便是，不必悉俱”，故以小柴胡汤加味治疗慢性胆囊炎。方中柴胡气质清轻，归肝、心包、三焦经，气味俱薄，具有升发之性，以疏少阳之郁为君；伍以黄芩，清透并用，以解半表半里之邪，清胸腹蕴热即除烦满； 郁金、金钱草清热利胆、疏肝止痛；党参、半夏、厚朴、甘草和胃健脾，扶正祛邪；丹皮、白芍清理血分郁热；薏米利湿清热；生姜、大枣调和营卫方中柴胡解少阳之郁滞，黄芩清胸腹之热，大黄通里泄热解毒，枳实破结下气，芍药能和少阳，金草、鸡内金清热利湿，郁金、赤芍活血通络，延胡索气解郁止痛，谷芽、麦芽消食除满，诸药共奏清热利湿、活血行气、疏肝利胆、通腑泄浊、和胃止呕之效。柴胡根含柴胡皂甙、挥发油等，其中皂甙有抗炎及降低血浆胆固醇的作用，还有较好的利胆降酶作用。金钱草可利胆排石，促进肝细胞分泌胆汁，增加胆酸的生成和排泄，还可使胆道括约肌松弛，有利于胆汁的排泄。柴胡与金钱草在作用上相互辅佐，可疏肝气，利湿浊，化结石。郁金可促进胆汁分泌和排泄，有显著的利胆作用，还可抑制胆囊中的大部分微生物，有镇痛和抗炎的作用。赤芍活血破瘀，加速结石的排出，对于静止不动的结石加大赤芍用量可促其下降排出，配合枳壳，其效更佳。同时赤芍具活血功能，还能改善血液循环，有利于炎症的消失和恢复。善用柴胡，专入肝胆，疏肝解郁而止胁痛；金钱草，善清肝胆之火，除下焦湿热，亦能利尿通淋，排石解毒，助柴胡疏肝利胆，导火热下行从小便出。

3、滋阴柔肝、以助肝用创胆宁汤

高老认为在本病的早、中期其病机多为肝胆气郁、湿热蕴结。但由于病程长，或久病迁延不愈，或反复发作，或久用攻伐，损伤正气，导致阴阳气血的偏衰或不足，形成正虚邪实、虚实夹杂的病理变化。其中阴偏虚者可表现为肝阴不足证，气偏衰者可表现为脾气虚证，或二者并见，表现为肝脾两虚、气阴不足证。针对肝阴不足的病机，治以滋阴柔肝之法，可滋其源头之阴，柔肝体之本，应补中兼疏，寓祛邪于扶正之中，为标本兼顾之途。在此治疗思想的指导下，高老将张仲景芍药甘草汤、麦门冬汤与小柴胡汤结合起来，稍加变化， 组成胆宁汤。方中北沙参味甘，微寒，归肺、胃经。具有养阴清肺，生津益胃之功效。《本草汇言·引林仲先医案》：“治一切阴虚火炎，似虚似实，逆气不降，清气不升，为烦、为渴、为胀、为满、不食。用真北沙参五钱水煎服。”白芍味苦、酸，微寒。具有养血敛阴、调和血脉、柔肝止痛之功效。方中白芍药酸苦甘微寒，功能养血敛阴，柔肝止痛，配以炙甘草之甘平，补中缓急，二药合用，酸甘化阴，滋阴养血，缓急止痛。三药合用共成滋水以涵肝木之功，使肝体得养，肝气条达，自无横逆为害。又用甘寒质润之麦门冬、北沙参，补养胃阴，润降胃气，助脾胃生化之源，成肝气疏泄条达之性，共奏培土以荣木之用。配以辛温味甘之全当归，补血活血以调肝，借其辛散之性，使诸药补而不滞；更入少量川楝子，性寒而不燥，既疏泄肝气，又顺肝木条达之性，且制诸药滋腻碍胃之弊。全方酸甘化阴，滋阴养血，缓急止痛，滋水涵木，培土荣木，补疏兼施，如此则肝阴得复，肝体得柔，其症自除。